Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique...

Evaluation nutritionnelle

Marie-Astrid PIQUETPôle digestif - nutrition, CHU de Caen

CliniqueNutrition

CHU de CAEN

Pourquoi évaluer ?

1) la malnutrition est fréquente

2) la malnutrition se complique

Guy-Grand B et al. Rapport au ministre de la santé 1997.Giner M. Nutrition 1996;12(1):23-9.Évaluation de la dénutrition des adultes hospitalisés ANAES 2003.

Prévalence

0

10

20

30

40

50

60

ambulatoire hospitalisé réanimation

% m

aln

utr

itio

n

Conséquences

100 -

90 -

80 -

70 -

60 -

50 -

% d

u po

ids

de fo

rme

tempsadapté de Heymsfield SB et al. Ann Intern Med 1979 ; 90 : 63

diminution immunité cellulaire

Mort

Conséquences

100 -

90 -

80 -

70 -

60 -

50 -

% d

u po

ids

de fo

rme

temps

diminution immunité cellulaire

Mort

dénutrition rapide

Conséquences

dénutrition

diminution de l'immunitéanorexie

secondaire

pathologieinitiale infection

Impact de la malnutrition

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

% d

e m

ala

des a

vec

com

plicati

on

s

Non Légère Sévère

Complications infectieuses

Non Légère Sévère

Complications non-infectieuses

Dénutrition

Veterans Affairs. N Engl J Med 1991; 325: 525

n=395

chirurgie abdominale ou thoracique

Conséquences sur la survie

En cancérologie, à stade TNM égal, la dénutrition est un facteur pronostique de mortalité

Dewys et al, Am J Med 1980; 69: 491

Lanzotti et al, Cancer 1977; 39: 303

Conséquences sur le coût

complications post-opératoiresinfections nosocomiales

augmentation de la durée de séjour

surcoût

Méthodes d'évaluation

évaluation fine de la composition corporelle = inutile dans la plupart des cas (recherche)

dépistage de la malnutrition= toujours utile

???

10% évidentaspect clinique global

90% nécessitentstratégie de dépistage

méthode simple

jugement clinique global

Comment dépister ?

jugement clinique global perte de poids > 10 % IMC < 18,5 kg/m2

Comment dépister ?

retenu par la conférence de consensus sur la nutrition pré-opératoire

ANAES 1994

renutrition pré-opératoire

amaigrissement post-opératoire

Classification OMS

Classification

Dénutrition

Valeurs de référence

Surpoids

Obésité Type I (modérée)

Type II (sévère)

Type III (morbide)

IMC (kg/m2)

< 18,5

18,5 à 24,9

25,0 à 29,9

30,0 à 34,9

35,0 à 39,9

> 40

Risque de comorbidités

Augmenté

Légèrement augmenté

Modérément augmenté

Fortement augmenté

Très fortement augmenté

Cas du sujet âgé

0

1

2

3

20 25 30 35

IMC (kg/m2)

risque relatifmortalité

sujet âgé

sujet âgé > 65 ans : seuil IMC = 21

IMC population française (hommes)

IMC

Age

Leonardo da Vinci

Evaluation de la taillepar l'envergure

jugement clinique global perte de poids > 10 % IMC < 18,5 ou < 21 ingesta alimentaires (1/3…) circonférence du bras

Comment dépister ?

circonférence musculaire

d2

d1

c2

graissemuscle

c1PCT = d2 - d1

CMB = CB - 3,14 PCT

masse grasse

masse maigre

≤ 25 cm

malnutrition

100

courbe ROC0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 50 100

sen

sib

ilité

(vra

is p

osi

tifs

)

Une Circonférence Brachiale ≤ 25 cm est un marqueur sensible (se= 94%) et spécifique (spé= 82%) de la dénutrition

100 – spécificité (faux positifs)

Nutr Clin Metab 2003; 17 suppl 1: 32

jugement clinique global ingesta alimentaires (1/3…) perte de poids > 10 % IMC < 18,5 ou < 21 circonférence du bras < 26 cm critères biologiques

Comment dépister ?

Biologie Albumine < 30 g/l Préalbumine < 0,11 g/l

protéine de transport sécrétée par le foie demi-vie :

albumine 21 jours préalbumine 2 jours

limites variation du volume circulant insuffisance hépatiquesyndrome inflammatoire (coupler le dosage de la CRP)

bonne valeur pronostiqueseuils proposés par l'ANAES

Valeur pronostique

0

10

20

30

40

50

60

70

>35 30-35 25-30 20-25 <20

Mortalité à 30 jours (%)

Albuminémie (g/l) la + basse de l'hospitalisation

Reinhardt et al. JPEN 1980;4 :357-9

n = 2060

reflète la masse musculaire totale limites

insuffisance rénale, hépatique recueil des 24h

créatine

créatinine

élimination urinaire

créatininémie "anormalement" basse = dénutrition protéique

Index multivariés

Index de Detsky (approche subjective globale) = SGA

• perte de poids récente ?• diminution des apports oraux ?• symptômes gastro-intestinaux ?• diminution des capacités fonctionnelles ?• état de stress ?

Nutritional Risk Index

NRI = 1,519 x albumine (g/l) + 0,417 (poids actuel/usuel) x 100dénutrition modérée si < 97,5 et sévère si < 83,5

Mini Nutritional Assessment (MNA)

non validés en populationfaisabilité?

Méthodes moins accessibles

Impédancemétrie

I (connu) U (mesuré)

résistance (eau)

réactance (graisse)

impédance calculée (Z) = résistance + réactance

U = Z I

Evaluation de la masse musculaire à partir de la mesure de l’eau contenue dans les muscles

Limites

l'eau est mesurée, la masse maigre est calculée à partir d'hypothèses non vérifiables en

réanimation ou chez les patients sévèrement dénutris ou obèses

pas de gold standard simple pour valider cette méthode

DEXA

Absorptiométrie à double énergie X (DEXA) balayage du corps avec un faisceau de rayons X ce faisceau subit une atténuation qui dépend de la

composition de la matière traversée trois composants sont individualisés : la masse calcique, la

masse grasse et l'eau (évaluant la masse maigre) irradiation minime

Limites disponibilité de l'outil faisabilité mesure de l'eau

Résuméconsultation pré-anesthésique

% perte de poids > 10%ou IMC < 18,5 ou < 21

+ circonférence bras ≤ 25 cm+ albumine < 30 g/l+ pré-albumine < 0,11 g/l+ créatininémie basse

dépistage de la dénutrition

renutritionpré-opératoire

Renutrition pré-opératoire

oral si possible (le plus souvent)

entéral si tube digestif fonctionnel et anorexie et/ou dénutrition sévère

parentéral si tube digestif non fonctionnel

voie d'abord

7 à 10 jours (à augmenter si non oncologique)

durée optimale

suppléments nutritifs orauxClinutren, Nutrigyl, Delical… en général 300 kcal /200 ml3 à 5 par jour selon les apports spontanés

méthode la plus fréquente

Efficacité du pré-opératoire oral

Gianotti, Gastroenterology 2002:122;1763-70

0

10

20

30

40

50

60 contrôles

pré-op (impact)

% complications post-opératoires

*

Cas du patient de réanimation

Limites des méthodes classiques

rétention hydrosodée poids, IMC, plis cutanés, imprédancemétrie,

… catabolisme

hypoalbuminémie,…

"aucune mesure n'est suffisamment sensible et spécifique en cas d'agression" consensus "nutrition de l'agressé" ANAES 1997

mesure de l'adéquation apports / besoins

Bilan azotéBilan [entrée - sortie] pour les protéines

Entrée d ’azote= protéines ingérées (g/24h) / 6,25

Sortie d ’azote= azote urinaire = urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028 + 4

Positif = synthèse protéiqueNul = masse maigre stableNégatif = perte protéique

1 g azote = 6,25 g protéine

transformation de l'urée (mmol) en azote (g)limite = insuffisance rénale

azote dans les selles (2 g)azote urinaire non uréique (2 g)

Dépense énergétique

Calorimétrie indirecte évaluation de la dépense énergétique

de repos par la mesure des échanges gazeux résultants de l’oxydation complète des substrats

Substrats + xO2 = yCO2 + zH2O + énergie

peu disponible

y penser !