Examen vestibulaire

Examen VestibulaireEpreuves cliniques et instrumentales

Plan

Définition Rappel Examen clinique Epreuves instrumentales Conclusion Bibliographie

Définition

Recherche de : Signes vestibulaires spontanés Signes vestibulaires provoqués

RappelOrgane de l’quilibre

Macules otolithiques Crêtes ampullaires Nerf vestibulaire Connexions centrales

RappelOrgane de l’quilibre

RappelSystème vestibulaire

Examen cliniqueInterrogatoire

Nature : rotatoire, bascule, oscillopsies

Mode d’apparition : paroxystique, brutal

Durée et fréquence Facteurs déclenchants : mouvement, effort

ATCDs : infection, trauma, médicament, chirurgie

Signes associés : végétatifs, céphalée, cervicaux

Vertige : Préciser

Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-oculaire

Nystagmus

Définition : Mouvement conjugué rythmé involontaire des yeux, composé de 02 phases

Origine vestibulaire (éliminer : physiologique, regard extrème, congénital, oculaire)

Direction : horizontale, verticale, tortionnelle, mixte

Sens : celui de la phase rapide

Intensité : Fréquence (Nombre/30’’), Degré (1°= phase rapide,2°=face, 3°=phase lente)

Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-oculaire

Nystagmus Spontané

Regard : droit, latéral, haut et bas (<40°)

Lunettes de Frentzel : éliminer la fixation

Périphérique : unidirectionnel, jamais vertical, indifférent avec le regard, diminue avec fixation

Central : multidirectionnel ou vertical, s’accentue avec fixation, parfois gaze nystagmus (20° d’excentration)

Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-oculaire

Nystagmus Provoqué

Dix Hallpike : sujet assis, regard de face, tête tournée de 45° par l’examinateur, puis bascule en décubitus latéral >> Nystagmus durant moins de 20’’

Torsion du tronc: 60°, tête immobile, pendant 20’’ >> Nystagmus persistant à l’arrêt du mouvement

Signe de la fistule : Speculum de Seigle, ou pression sur le tragus >> Nystagmus (fistule du CSC)

Head Shaking Test : secouement de la tête dans le plan horizontal pendant 20``

Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-oculaire

Nystagmus Provoqué

Test de la fistule

Manœuvre de Dix et Hallpike

Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-spinale

Manoeuvre de Romberg

Technique : sujet debout, regard de face, talons joints, pointes écartées, yeux ouverts puis fermés >> stabilit/instabilité posturale

Sensiblisée: pied devant l’autre, aggrippement des mains

Atteinte périphérique : inclinaison du côté atteint, corrigée par l’ouverture des yeux

Atteinte cérebelleuse : instabilité non corrigée par l’ouverture des yeux

Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-spinale

Manoeuvre de Piétinement aveugle

Technique : bras tendu, yeux fermés, piétinement sur place >> angle de rotation

Asymétrie vestibulaire : rotation >30°, côté de la rotation non significatif

Ataxie centrale : après 5-6 piétinements >> incapacité et bascule vers l’avant/l’arrière

Simulation : instabilité exagérée dès les 1ers pas

Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-spinale

Manoeuvre de Marche aveugle

Technique : yeux fermés, quelques pas en avant puis en arrière >> déviation posturale

Asymétrie vestibulaire : démarche en étoile

Atteinte cérebelleuse : démarche ébrieuse

Examen cliniqueExamen de la fonction vestibulo-spinale

Manoeuvre des index

Technique : yeux fermés, index tendus, pointés vers ceux de l’examinateur

Asymétrie vestibulaire : déviation dans le sens de la secousse lente (1ère loi d’Ewald)

Lésion périphérique ancienne : disparition des troubles de l’équilibre

Examen cliniqueAutres

Otologique : acoumétrie, otoscopie, oto-endoscopie

Neuro-ophtalmologique : paires crâniennes

Examen général :

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Electronystagmographie Technique : enregistrement graphique des

mouvements oculaires (horizontal et vertical) par des électrodes

Principe électrophysiologique: dipole cornéo-rétinien parallele à l’axe de l’oeil

Paramètres étudiés : Nystagmus (spontané ou provoqué), étude fine de l’oculomotricité

Inconvénients : artéfacts (clignement de l’oeil), activité électromyographique de base instable, impossibilité d’enregistrer les mouvements torsionnels

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Vidéonystagmographie

Technique : capture grâce à une caméra infrarouge reliée à un ordinateur des mouvements oculaires en 3D (horizontaux, verticaux et torsionnels)

Gaze Nystagmus

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Manoeuvres positionnelles

Dignostiquer un VPPB Préciser le siège de la lithiase

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Test de secouement de la tête

Nystagmus avec 02 phases (test qualitatif) Phase primaire : courte durée (<10 ``), battant du

côté intact (tracé en A)

Phase secondaire : durée prolongée (>60 ``), battant du côté atteint (tracé en B)

Déficit vestibulaire périphérique gauche

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Test vibratoire Technique : sur la mastoïde du côté atteint (figure A),

et du côté sain (figure B) de 0.5 mm d’amplitude, 100 Hz de fréquence

Origine : Voie cervico-vestibulaire

Nystagmus : vers le côté sain (test qualitatif)

Intérêt : complément du HST, lésion vestibulaire ancienne

Hyporéflexie vestibulaire droite

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Test d’Hamalgyi Technique : regard fixé sur cible (à moins de 1 m), tête

tournée de façon aléatoire dans le plan horizontal (CSC horizontal), ou vertical (CSC verticaux)

Saccades de refixation : diminution du gain du RVO à hautes fréquence

Inconvénient : difficile chez le sujet âgé

Intérêt : complément du test calorique

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Test calorique : Epreuves unilatérales Technique : irriguation par de l’eau pendant 30``(44°,

30°), réponse enregistrée par VNG (60ème-90ème min), valeurs reportées du le diagramme de Freyss

Intérêt : quantifier fonction du RVO à basses fréquences

Hypovalence vestibulaire : rapport de la différence sur la somme des réflectivités multiplié par 100 (<15%)

Prépondérance directionnelle : sens prédominant de la phase rapide (aucune valeur localisatrice, côté sain moins excitable ) =

[N.D(D44+G30)-N.G(G44+D30)] / [D44+G30+G44+D30]

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Test calorique : Epreuves bilatérales Technique : irriguations simultanée par de l’eau

pendant 30``(44°, 30°), réponse enregistrée par VNG (60``-90``), valeurs reportées du le diagramme de Freyss

Intérêt : plus sensibles que les épreuves unilatérales

Inconvénient : techniquement plus difficile (irriguations devant être symétriques)

Limites : perforation tympanique (intérêt:air), médications rendant les épreuves ininterprétables (intervalle de 2 jours)

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Tests rotatoires Définition : enregistrement par VNG des mouvements

oculaires induits par des mouvements horizontaux de la tête et du corps

Technique : sujet assis sur une chaise, tête penchée vers l’avant (30°), différentes stimulations rotatoires sinusoïdales

Intérêt : analyse des propriétés dynamiques du RVOH

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Epreuve pendulaire giratoire amortie Rotations : accélération initiale 18°/s2, période de

20``(0.05 Hz), amplitude 180°, amortissement en 15 périodes

Analyse : phase lente et gain du RVOH

Avantage : test rapide

Limites : réponses à basses fréquences

Atteinte aiguë unilatérale (récente) : gain < 0.6, surtout à la rotation du côté lésé

Atteinte ancienne : compensation centrale

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Epreuve pendulaire à balayage de fréquences Rotations : balayage de fréquences (0.05-0.5 Hz) en 2`

avec accélération sensiblement constante

Analyse : phase lente et gain du RVOH

Avantage : plus large étendue de fréquences

Intérêt : fonction du CSC horizontal résiduelle (cellules phasiques de l’épithélium sensoriel stimulées à + de 0.1 Hz)

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction canalaire

Epreuve impulsionnelle Technique : accélération (0°/``à 100°/``), vitesse

constante pendant 01 minute, décélération symétrique

Constante de temps : de disparition du nystagmus per-rotatoire = temps au bout duquel le nystagmus a diminué de 63%. Valeur normale : 20``

Lésion ampullaire/canalaire CSC horizontal : diminution de la constante de temps plus marquée du côté lésé

Intérêt : expertise car cette diminution persiste

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction otolithique

Horizontale et Verticale Subjective Technique : sujet assis dans l’obscurité, positionne une

barre luminescente placée à 1 m en avant de lui, et inclinée de 45°

Dysfonction otolithique : position déviée par rapport à l’horizontale/verticale du côté lésé(3°-10°)

Réaction de bascule oculaire : Head Tilt Reaction

Déviation de la verticale subjective

Bascule de la tête dans le plan frontal

Cyclotorsion oculaire

Diplopie verticale

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction otolithique

Potentiels myogéniques d’origine sacculaire Technique : sujet en décubitus dorsal, tête relevée,

émission par casque de click/short tone bursts de sons forts (100dB) à 5 Hz ; Les PEM sont enregistrés par des éléctrodes de surface (1/3 > des muscles sterno-cleïdo-mastoïdiens), et moyennés sur 200 évènements

Origine : macules sacculaires, voies sacculospinale et cochléospinale

Atteinte sacculaire : absence d’ondes précoces (P13, N23), rapport des amplitudes des pics (P13,N23) > 50%

Variantes : Lésions quasi-complètes, Surdité de Transmission (Short Tone Bursts), début de dysfonction sacculaire (Clicks)

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction otolithique

Potentiels myogéniques d’origine sacculaire Intérêt :

Diagnostic : atteinte sacculaire dans la maladie de Meniere, nerf sacculaire dans le neurinome du VIII

Pronostic : névrite vestibulaire limitée au nerf vestibulaire supérieur

Thérapeutique : indication de rééducation vestibulaire

Expertise : absence de compensation à la différence du test de RAIG

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction otolithique

Test de Rotation autour d’un Axe Incliné par rapport à la Gravité (RAIG)

Principe : rotation à vitesse constante autour d’un axe incliné par rapport à la gravité, la composante du vecteur de gravité variant de façon sinusoïdale > stimulation alternative des macules otolithiques (rotation horaire/anti-horaire)

Technique : obscurité, rotation à 60°/``, axe incliné de 9-13° >ENG

Biais : vitesse moyenne de la phase lente horizontale, en sens opposé à la rotation

Atteinte vestibulaire : unilatérale récente (asymétrie de réponse), bilatérale (fonction otolithique résiduelle)

Epreuves instrumentalesExploration de la fonction otolithique

Test de Rotation autour d’un Axe Incliné par rapport à la Gravité (RAIG)

Intérêt : Diagnostic : retard d’acquisition de la marche chez l’enfant

Pronostic : atteinte globale ou partielle du nerf vestibulaire dans la névrite vestibulaire

Epreuves instrumentalesExploration du Nerf Vestibulaire

Potentiels myogéniques évoqués par des courants galvaniques

Intérêt : Diagnostic : névrite vestibulaire

Pronostic : névrite vestibulaire, labyrinthectomies chimiques (dégenerescence rétrograde)>risque de récidive de la maladie vertigineuse, neurinome du VIII (fonction résiduelle du nerf vestibulaire)

Epreuves instrumentalesAutres tests

Tests oculomoteurs

Mouvements de poursuite : gain vitesse oculaire/vitesse de la cible à la VNG (V. Centrales)

Mouvements saccadiques : vitesse moyenne et max. Latence, et précision des saccades à la VNG (V. Centrales)

Nystagmus Optocinétique : gain, asymétrie (horizontale, verticale), passif (V.sous-corticales), actif (poursuites)

Epreuves instrumentalesAutres tests

Exploration des troubles de l’équilibre :

ébriété, instabilité, bascule

Posturographie statique: yeux ouverts puis fermés> Quotient de Romberg >1

Posturographie dynamique : réponses posturales à des mouvements de la base de sustentation

Plateformes mobliles non motorisées : ++médiolatérale

Plateformes mobiles motorisées : contrôle postural

Equitest (test moteur, test d’organisation sensorielle) : utilisé dans la rééducation vestibulaire

Conclusion

Tout vertigineux : Interrogatoire

Tests d’exploration de la fonction vestibulaire

Tests audiométriques (ATL, impédancemétrie, PEA)

Intérêt : Préciser l’origine centrale/périphérique ;

Guider les indications de l’imagerie ;

Orienter le diagnostic, et déterminer le traitement adapté.

Avenir : nouveaux tests dans le bilan otoneurologique

Bibliographie

C. De Waele, P. Tran ba Huy. Exploration du système vestibulaire. EMC ORL et Chirurgie Cervico-Faciale 20-199-M-10.