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Heure critique : choc septique
PLAN DE PRÉSENTATION
Définitions
Épidémiologie
La première heure
Le choix antibiotique
Projet « Sepsis CSSS Chicoutimi »
Conclusion
DÉFINITIONS
o Sepsis
o Infection prouvée causant une réaction inflammatoire systémique avec mauvaise perfusion tissulaire
o Problème d’oxygénation et non de tension
o Triade: INFLAMMATION
PRO COAGULATION
INHIBITION FIBRINOLYSE
o 50-70% des agents causals = Bacilles GRAM (-)
DÉFINITIONS SUITE
Bacilles GRAM (-) = H. influenzae, N. meningitidis, Klebsiella, E. coli, Enterobacter,
P. aeruginosa, P. mirabilis, Salmonella spp, M. catarrhalis, A. baumannii
Oxidative stress and its management - H.K. Biesalski, (Germany), R. Gartner, (Germany), A. Scott, (U.K.)
DÉFINITIONS SUITE
o SRIS
o Sepsis
o Sepsis sévère
o Choc septique
o Choc septique réfractaire
o (MODS)
DÉFINITIONS SUITE
DÉFINITIONS SUITE
SRIS
o Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique
o 2 critères ou plus:
oTempérature > 38,0 C ou < 36,0 C
oFC > 90 batt/min
oRR > 20 resp/min
oPaCO2 < 32 mmHg
oGB > 12 000 ou < 4 000 ou > 10% immatures
Anna D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic Shock. Lancet 2005; 365:63.
DÉFINITIONS SUITE
SEPSIS
o Critères du SRIS
o Infection documentée
o Imagerie prouvant foyer microbien (RX, TACO)
o Visualisation directe (plaie, laparoscopie)
o Culture positive (sang, urine, LCR, pus, expectos, ascites)
DÉFINITIONS SUITE
o F 77 ans triée sur civière pour DEG, cotée 3
o ATCD: MPOC, MCAS, HTA, DB2
o 38.7, FC 98/min, RR 24, TA 123/75, Sat 92%
DÉFINITIONS SUITE
o Analyse d’urine
oTrouble
oNitrites (+)
oGB ++
oPus +
oBact ++
o SEPSIS probable
DÉFINITIONS SUITE
o LCR
o GR = 7
o EN = 32 (60% PMN)
o Glucose = léger diminué
o Protéines = N
o SEPSIS possible
SEPSIS confirmé
DÉFINITIONS SUITE
SEPSIS SÉVÈRE
o Critères de sepsis
o Au mois un signe d’hypoperfusion ou de dysfonction d’un organe
o Tissus périphériques: peau marbrée, remplissage capillaire ≥ 3
sec o Reins: débit urinaire < 0,5 ml/kg/min o Systémique: lactates > 2 mmol/L
DÉFINITIONS SUITE
o Au mois un signe d’hypoperfusion ou de dysfonction
d’un organe (suite)
o Cerveau: altération de l’état de conscience, confusion, agitation
o Coagulation: plaquettes < 100 000, CIVD
o Poumons: détresse respiratoire, ARDS
o Cœur: surcharge pulmonaire, dysfonction ventriculaire prouvée
par échographie
o Foie: ↑ transaminases
DÉFINITIONS SUITE
CHOC SEPTIQUE
o Critères du sepsis sévère
o Au moins 1 des conditions suivantes
oMAP 60 mmHg (ou 80 mmHg si HTA connue) après 40 à 60 ml/kg NS
oBesoins en amines limités:
o Dopamine < 5 mcg/kg/min
o Norépinéphrine < 0,25 mcg/kg/min
o Épinéphrine < 0,25 mcg/kg/min
DÉFINITIONS SUITE
o Norépinéphrine en perfusion I.V.
o Protocole hospitalier de Levophed
o Une ampoule de 4 mg dans 250 ml : :
Débuter à 10 ml/h
o 0,25 mcg/kg/min (pour un adulte de 70 kg)
= 66 ml/h
DÉFINITIONS SUITE
CHOC SEPTIQUE RÉFRACTAIRE
o Critères de sepsis sévère
o Besoins en amines élevés:
o Dopamine ≥ 15 mcg/kg/min
o Norépinéphrine ≥ 0,25 mcg/kg/min
oÉpinéphrine ≥ 0,25 mcg/kg/min
DÉFINITIONS SUITE
Beaubien J (2010). Sommaire des recommandations pour le choc septique. Service de soins intensifs CHUQ.
ÉPIDÉMIOLOGIE
o Problème mondial
o 18 millions de cas de sepsis annuellement
o Plus de 520 000 décès annuellement
o Pathologie RÉVERSIBLE si identifiée et traitée tôt
o Une des rares pathologies sans amélioration de la survie depuis 20
ans
ÉPIDÉMIOLOGIE SUITE
o Rapport spécial de l’ICIS en 2009
o 2008-09 = 43 800 cas de sepsis hospitalisés au Canada
o Cause #1 de mortalité aux SI non-coronariens au Canada et au Québec
o Diagnostic fait APRÈS admission pour 10 300 de ces patients (23,6%)
o Mortalité augmentée +++ (53,6%) si diagnostic tardif
o Prévenir la progression du sepsis vers le choc septique permet de
réduire les coûts (22 000$/épisode aux USA)
Canadian Institute for Health Information 2009 Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) Public Release
ÉPIDÉMIOLOGIE SUITE
Dombrovskiy et al (2007). Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend
analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med. 2007 May;35(5):1244-50.
ÉPIDÉMIOLOGIE SUITE
o Base de données USA pour 8 403 766 patients en sepsis de 1993 à 2003
o Sous-groupe en sepsis sévère = 2 857 476 patients
o Hausse des cas de sepsis sévère de 25,6% in 1993 to 43,8% in 2003
o Hausse du taux d’hospitalisation de 66,8 à 132,0/100 000 habitants
o Hausse du taux mortalité de 30,3 à 49,7/100,000 habitants
o Trois grandes explications proposées
o Vieillissement de la population
o De plus en plus de patients immunosupprimés
o Infections nosocomiales
Dombrovskiy et al (2007). Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend
analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med. 2007 May;35(5):1244-50.
ÉPIDÉMIOLOGIE SUITE
National Center for health Statistics (2010)
ÉPIDÉMIOLOGIE suite
LA PREMIÈRE HEURE
o « Golden hour » en sepsis
o Time is tissue
o Études basées sur 2-3 heures de réanimations, ou sur « les premières heures »
o Comment accélérer le triage, l’identification et le traitement des patients en sepsis ?
o Exemple sur la cardiologie
o Protocoles à développer
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
Kumar et al (2006). Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of
survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
o Étude rétrospective de 1989 à 2004 dans 14 unités de soins intensifs au Canada et aux États-Unis
o 2 731 patients identifiés avec critères de choc septique afin de mesurer la survie au congé
o Chez une population de pts adultes en choc septique, l’administration d’antibiotiques dans la première heure après une hypotension documentée améliore la survie o Si antibiothérapie < 1 heure, survie globale de 79,9%
o Chaque heure supplémentaire sans antibiothérapie augmente la mortalité de 7,6%
Kumar et al (2006). Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of
survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
Kumar et al (2006). Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
Rivers et al (2001). Early Goal Directed Therapy In The Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. NEJM
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
o Protocole de 6 heures avant admission aux SI
o 263 patients assignés à EGDT vs traitement standard
o Mortalité réduite de 46,5 à 30,5%
o Tous les marqueurs ont été améliorés (pH, lactates, SvCO2, EB)
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
Haji et al (2008). Effect of prolonged emergency department length of stay on inpatient length of stay and inhospital mortality
in severe sepsis and septic shock. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P418
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
o Étude rétrospective sur 120 patients admis aux SI avec critères de sepsis sévère ou de choc septique (âge moyen de 64,8 ans) o Durée moyenne de séjour à l’urgence = 10,1 heures
o Durée moyenne de séjour à l’hôpital = 5,5 jours aux SI et 15,0 jours de séjour total
o Mortalité de 22,2% (26 patients)
o Patients assignés à 3 groupes: séjour au DU <6 heures, 6–8 heures and >10 heures.
o Aucune association entre durée de séjour DU et taux de mortalité (P = 0.23), et aucune association entre durée séjour DU et durée séjour aux SI/hospit (P = 0.31/P = 0.28)
Haji et al (2008). Effect of prolonged emergency department length of stay on inpatient length of stay and inhospital mortality
in severe sepsis and septic shock. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P418
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
Levy et al (2010). The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement
program targeting severe sepsis. Critical Care Medicine. February 2010 - Volume 38 - Issue 2 - pp 367-374.
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
o Surviving Sepsis Campaign
o Objectifs à 6 h et 24 h
o 15 022 patients identifiés sur 26 mois
o Compliance avec le protocole est passée de 18,4% à 36.1%
o Mortalité hospitalière passée de 37,0% à 30,8%
o Facteurs externes
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
1. Nursing:
o Triage efficace
o Doit identifier les cas de SRIS
o Prise complète des SV pour les cas médicaux
o Cote appropriée
o Salle STAB ??
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
2. Prise en charge médicale:
o Identification du SRIS (si pas encore fait)
o Déviation des SV usuels ie. tachycardie relative, beta-
bloqueurs
o Bilan septique complet
o Foyer d’infection suspecté ou prouvé
LA PREMIÈRE HEURE SUITE
3. Si sepsis suspecté ou prouvé:
o Sentiment d’urgence idem que pour STEMI
o Antibiothérapie large spectre < 1 heure
o Réanimation liquidienne 40-60 ml/kg
o Amines rapidement ↑
o Jugulaire et canule radiale
LE CHOIX ANTIBIOTIQUE
o SRIS + foyer probable
o Guide récent d’antibiothérapie
o Algorythme « maison »
o SRIS sans foyer probable
o Cas par cas
o Impliquer tôt USI/microbio
LE CHOIX ANTIBIOTIQUE SUITE
o Foyers pulmonaire et urinaires les plus fréquents
o Impliquer consultants rapidement si
o Patient moribond
o Immunosuppression
o Abcès drainable/Chx possible
o Infection invasive (méningo, fasciite)
LE CHOIX ANTIBIOTIQUE SUITE
o Infection intra-abdominale
o Sentiment d’urgence IDEM que pour STEMI
o Antibiothérapie
o Méningite
o Sentiment d’urgence IDEM que pour STEMI
o Antibiothérapie gite
PROJET
o Délai pour l’administration de l’antibiothérapie doit être 60 min après
que le diagnostic soit posé ou après la première hypotension
o Facteurs identifiés qui retardent le traitement
o Triage du patient
o Reconnaissance du sepsis
o Prise en charge médicale
o Accès veineux et bilan septique
o Precription et administration de l’antibio
o Formation et sensibilisation aux infirmières et aux médecins
CONCLUSION
o Identification rapide du SIRS/sepsis
o Initiation rapide d’antibiothérapie large spectre < 1 heure
o Application rapide du EGDT
oBolus NS avec TVC
oAmines avec canule artérielle
oSvcO2
o Niveau d’urgence devrait être = STEMI
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