Intérêt de la cryothérapie dans la prise en charge des ... · PDF...

Intérêt de la cryothérapie dans la

prise en charge des métastases

osseuses

Gilles PianaUnité de radiologie interventionnelleInstitut Paoli-Calmettes, Marseille

Lésions osseuses secondaires

• Fréquentes : K sein, prostate, poumon, myélome

• Problème de santé publique

• Évènement osseux : 50% - douleur- fracture- compression médullaire

Prise en charge

multidisciplinaire

• Traitements généraux: - chimiothérapie

- biphosphonate,

- antalgique

• Traitements locaux: - radiothérapie,

- radiologie interventionnelle

- chirurgie

Radiothérapie

• Il s’agit du traitement local de référence.

• La radiothérapie externe est proposée à visée

antalgique avec une efficacité reconnue.

• La radiothérapie stéréotaxique associe en plus un

objectif curatif

Radiothérapie

• Elle comporte néanmoins certaines limites:- effet antalgique retardé

- persistance des douleurs dans 30% des cas

- impossibilité de ré-irradier

- nécessité d’interrompre certaines chimiothérapie

radiosensibilisante

Radiologie interventionnelle et

douleur osseuse

• Cimentoplastie- douleur mécanique

- trt combiné avec radiothérapie

• Thermoablation (radiofréquence, cryothérapie)- douleur inflammatoire

- indications proches de la radioT

Cryothérapie

• Technique récente de thermo ablation

• Propriété de destruction tumorale : rein +++

• Mais aussi effet antalgique rapide :

- destruction des fibres nerveuses sensitives

- phénomène de lyse tumorale

Cryothérapie

• Objectif : couverture tumorale par la glace

• Guidage scanner en direct

Cryothérapie osseuse

• indication retenue en RCP os avec bilan récent

d’imagerie (scanner +++)

- objectif antalgique : douleur inflammatoire

- et/ou objectif curatif : métastase unique

• consultation radiologique et anesthésique pré

interventionnelle

• consultation radiologique à J15

• imagerie de contrôle à 3 mois (TEP) si objectif de

contrôle tumoral

Cryothérapie osseuse: matériel

• Cryosondes

• Argon

• Générateur de cryothérapie

• Trocart osseux si nécessité de franchir la corticale

Cryothérapie : scanner

interventionnel

Cryothérapie osseuse: procédure

• Anesthésie sous sédation consciente

• Positionnement des aiguilles sous guidage scanner

• Phase de glaçage

• Retrait des aiguilles

Cryothérapie: avantages

• Traitement en une seule séance

• Effet antalgique rapide

• Bon contrôle per procédure grâce à la visualisation du

glaçon

• Procédure non douloureuse: anesthésie sous sédation

consciente

• Pas de véritable limite de taille: 1 cryosonde par cm de

lésion à traiter

Cryothérapie: cibles

potentielles

• Lésion lytique unique avec+/- infiltration des parties

molles

• privilégier les os plats pour leur facilité d’accès :

cotes, aile iliaque, sternum

• A visée antalgique en cas de douleur inflammatoire

• A visée curative chez les patients oligométastatiques

Cryothérapie: indications

potentielles

• essentiellement en deuxième intention après la

radiothérapie si elle est inefficace

• en première intention

- si contre indication à la radiothérapie:

(antécédent d’irradiation,impossibilité de stopper une

chimiothérapie radiosensibilisante (taxanes, anthracyclines)

- localisation facilement accessible

Cas 1

• Patient 70 ans suivi pour K rein métastatique sous SUTENT

• Antécédent d’irradiation de l’aile iliaque gauche pour lésion

secondaire hyperalgique

• Progression et persistance des douleurs à 6 mois de la fin de la

radiothérapie

Avant irradiation 6 mois après irradiation

Cas 1

• Cryothérapie à visée antalgique :

- positionnement de 5 ice roads

- bonne visualisation du glaçon en per procédure

Cas 1

• Effet antalgique significatif à J15

• Bon contrôle tumoral sur l’imagerie de suivi

Scanner avant cryo 3 mois post cryo 18 mois post cryo

Cas 2

• Patiente de 85 ans prise en charge pour myélome stade 3

• Douleur invalidante de l’aile iliaque droite: lésion lytique de 6 cm

infiltrant les parties molles

• Persistance des douleurs après radiothérapie

Cas 2

• Cryothérapie à visée antalgique :- utilisation de 5 ice roads

- bonne couverture du glaçon au niveau de la composante infiltrant les

tissus mous

Cas 2

• Effet antalgique significatif à J15

• Réponse métabolique complète sur le contrôle TEP à 6 mois

Cas 3

• Patient de 65 ans pris en charge pour cancer du poumon métastatique

osseux

• Lésion lytique de l’arc postérieur de la 8e côte droite infiltrant les tissus

mous, symptomatique, résistante à la radiothérapie et aux morphiniques

Cas 3

• Cryothérapie à visée antalgique:

- positionnement de 3 ice roads

Cas 3

• Effet antalgique majeur sous 48h

• Fracture secondaire costale asymptomatique

• Bon contrôle tumoral sur le TEP à 3 mois

TEP pré cryoT TEP post cryoT

Cas 4

• Patient de 70 ans suivi pour K du poumon métastatique osseux

• Lésion lytique de l’arc postérieur de la 9ème cote gauche

hyperalgique

Cas 4

• Cryothérapie à visée antalgique:

- positionnement de 2 ice road

- bonne visualisation du glaçon sur la vue sagittale

Cas 4

• Effet antalgique rapide

• Bon contrôle tumoral sur TEP à 3 mois

TEP pré cryoT TEP post cryoT

Cas 5

• Patiente de 64 ans suivi pour un cancer du sein, antécédent

d’irradiation mammaire interne gauche

• Apparition d’une lésion suspecte du 1/3 proximal de la clavicule

gauche asymptomatique, unique.

• Biospie : métastases d’origine mammaire.

Cas 5

• Indication de cryothérapie à visée curative dans un contexte de

lésion unique, radiothérapie impossible du fait des antécédents

d’irradiation mammaire interne.

• Positionnement de 2 ice roads

Cas 5

• Bon contrôle tumoral sur le TEP à 6 mois

TEP pré cryoT TEP post cryoT

Cas 6

• Patiente de 63 ans suivi pour un cancer du sein.

• Suspicion de récidive osseuse unique sternale, patiente

symptomatique

• Biopsie : métastase d’origine mammaire

Cas 6

Abord latéro sternal avec 3

trocarts osseux 11G 10cm

Positionnement de 3 ice roads

à travers les trocarts

• Cryothérapie à visée antalgique et curative

Cas 6

Hydro dissection à l’aiguille 22G du

médiastin antérieur pour protéger le

péricarde

Les berges du glaçon restent à

distance du péricarde

• Cryothérapie à visée antalgique et curatrice

Cas 6

• Cimentoplastie dans le même temps à visée consolidatrice

Cas 6

• Effet antalgique significatif à J15

• Bon contrôle tumoral sur le TEP à 6 mois

TEP pré cryoT TEP post cryoT

Cas 7

• Patient de 50 ans pris en charge pour cancer du poumon

métastatique.

• Volumineuse lésion claviculaire gauche hyper algique résistante

à la radiothérapie et aux morphiniques

• Cryothérapie de décompression tumorale à visée antalgique

Cas 7

Positionnement de 5 ice roads La couverture par le glaçon n’est pas totale

La phase de refroidissement est interrompue

dès que le glaçon vient à proximité du plexus

brachial

Cryothérapie : limites

• Prix : cout du consommable et pas de cotation CCAM

• Difficile de traiter plusieurs lésions au cours de la même procédure

• Difficulté d’accès au sein des lésion condensantes

• Prudence au contact des structures nerveuses

• Risque de fracture secondaire après cryothérapie de volumineuse lésion lytique

• Accès limité car nécessité d’un scanner interventionnel

• Une seule étude prospective

Cryothérapie: avenir

• Réaliser ces traitements au sein de véritable bloc de

radiologie interventionnelle:

- scanner dédié

- normes de bloc opératoire

- câblage de l’argon jusqu’au bloc

• Traitement éligible à l’ambulatoire

• Pourquoi pas en première intention sur des sites

facilement accessible (cote, bassin, sternum)

Conclusion

• La cryothérapie osseuse est une technique efficace à visée antalgique et/ou curative.

• Elle élargit l’arsenal thérapeutique des métastases osseuses, en étant actuellement une option de recours après la radiothérapie.

• Sous réserve dans l’avenir d’un accès facilité au scanner et d’un remboursement adéquat, elle sera proposée dans certains cas en première intention.

Conclusion

Bibliographie

• THACKER PG, CALLSTROM MR, CURRY TB, et al. Palliation of painful

metastatic disease involving bone with image-guided treatment: comparison of

patients immediate response to radiofrequency ablation and cryotherapy. AJR Am

J Roentgenol. 2011;197:510-15.

• CALLSTROM MR, DUPUY DE, SOLOMON SB et al. Percutaneous image-guided

cryoablation of painful metastases involving bone: multicenter trial. Cancer

2013;119:1033-41.

• TOMASIAN A, WALLACE A, NORTHRUP B et al. Spine cryoablation: pain

palliation and local tumor control for vertebral metastases. AJNR Am J

Neuroradiol. 2016;37:189-95.