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IRM de l’épauleIRM de l’épaulePièges et astucesPièges et astuces
Jérôme RENOUX
Journée de Formation Médicale Continue de la SFR
IntroductionIntroduction Examen de débrouillage très largement prescrit Permet un bon examen de la coiffe des rotateurs Mais aussi des autres structures dont l’atteinte
se traduit par une scapulalgie ou une impotence fonctionnelle
Plusieurs causes d’erreur : Causes techniques Variantes anatomiques ou aspect particulier d’une
structure anatomique habituelle Pathologies peu fréquentes Structure peu visible
PlanPlan Pathologie de la coiffe : mise au point
technique et sémiologique
« Tout sauf la coiffe » : pathologie microcristalline, synoviale, acromio-claviculaire…
Les causes d’erreur : Vraies images, fausses pathologies Variantes anatomiques Les diagnostics difficiles
Les oubliés
Mise au point techniqueMise au point technique Quel protocole ?
T2 TSE après saturation du signal de la graisse, coupes frontales (bilan tendineux : moins d’angle magique)
Densité de proton après saturation du signal de la graisse, coupes axiales et sagittales (meilleur rapport signal sur bruit, visualisation du cartilage)
Alternative : séquences DP modifiées avec TE allongé (50 ms) dans les 3 plans
T1 coupes sagittales
FOV : 14 à 16 cm Matrice : 256² minimum
Pathologie de Pathologie de coiffecoiffe
Pathologie de coiffePathologie de coiffe Sémiologie :
Hypersignal T2 liquidien intra-tendineux et aspect morphologique évocateur = rupture
Hypersignal T2 non liquidien : tendinopathie Hypersignal T2 liquidien d’allure strictement intra-
tendineux : possibilité de dégénérescence mucoïde interstitielle
Limite : exceptionnellement, la rupture peut présenter un hyposignal T2 (13%) – mais anomalie morphologique du tendon toujours présente, voire rétraction
Préférer le T2 au DP pour s’affranchir de l’artefact de l’angle magique (TE courts)
Quand évoquer une rupture de la Quand évoquer une rupture de la coiffe ?coiffe ? Kyste intra-musculaire (1% des cas mais Sp+
++) Double épanchement pour son caractère
transfixiant (VPP de 54 à 95%) Anomalie de signal venant au contact d’une
surface
Pathologie de coiffe : Pathologie de coiffe : performances de l’IRM performances de l’IRM
conventionnelleconventionnelle Ruptures transfixiantes :
Se = 80 à 100% Sp = 94 à 99%
Ruptures non transfixiantes : Se = 50 à 89% Sp = 75 à 99%
Alors, rupture ou tendinopathie…?Alors, rupture ou tendinopathie…?
« Tout sauf la « Tout sauf la coiffe »coiffe »
« Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristallinePathologie micro-cristalline
Majoritairement à hydroxy-apatite Première phase lente de constitution de la
calcification (quiescente) Puis une ou plusieurs phases de résorption
(inflammatoire) Les petites calcifications intra-tendineuses
sont parfois difficiles à voir en IRM (clichés standard +++)
« Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristallinePathologie micro-cristalline
« Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristallinePathologie micro-cristalline
Forme particulière : résorption transcorticale avec érosion osseuse
« Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristallinePathologie micro-cristalline
En cas d’anomalie œdémateuse +/- érosion non expliquée par des facteurs mécaniques : 1. évoquer l’infection, la tumeur2. et enfin la calcification
« Tout sauf la coiffe »Les SLAP LésionsLes SLAP Lésions
6% des arthroscopies d ’épaule
Désinsertion du labrum supérieur +/- luxation en anse de seau (SLAP 3), voire extension au niveau du tendon du long biceps (SLAP4)
Difficile à voir en IRM conventionnelle : arthro-scanner ou arthro-IRM en cas de doute ou d’indication clinique
« Tout sauf la coiffe »Capsulite rétractileCapsulite rétractile
5 à 6% des épaules douloureuses Diagnostic clinique le plus souvent, mais peut
mimer diagnostics différentiels (lésion de coiffe, calcif, arthrose)
IRM : épaississement capsulaire inflammatoire (HyperT2, prise de contraste) en phase « chaude » et fibreux (hyposignal) en phase « froide »
« Tout sauf la coiffe »Capsulite rétractileCapsulite rétractile
« Tout sauf la coiffe »Capsulite rétractileCapsulite rétractile
En phase « froide » : les anomalies ne sont visibles qu’en l’absence de saturation de graisse
Diagnostic souvent manqué en arthro-IRM
« Tout sauf la coiffe »Pathologie synovialePathologie synoviale
Arthrite infectieuse Arthrite rhumatismale
PR : érosions et micro-géodes sous-chondrales, CEIA en grain de riz
SPA ou psoriasis SVN Ostéochondromatose (non calcifiée dans 30%
des cas) Atteinte métabolique (goutte, CCA)
« Tout sauf la coiffe »Pathologie synovialePathologie synoviale
© Farid, EJR 2008
« Tout sauf la coiffe »OmarthroseOmarthrose
Rare dans sa forme primitive (secondaire à un traumatisme, voire à une rupture de coiffe)
Intérêt de l’IRM : vérifier l’intégrité des tendons de la coiffe pour le planning pré-opératoire Supra et infra-épineux en vue d’une PTE classique Teres minor en cas de rupture des supra et infra-
épineux en vue d’une prothèse inversée
« Tout sauf la coiffe »OmarthroseOmarthrose
« Tout sauf la coiffe »Pathologie neuropathiquePathologie neuropathique
Compressions du nerf supra-scapulaire : myopathie de dénervation Atteinte de l’infra-épineux dans les compressions
basses (échancrure spino-glénoïdienne par un kyste para-labral)
Atteinte de l’infra et du supra-épineux dans les compressions hautes (échancrure coracoïdienne chez les sportifs de lancer)
« Tout sauf la coiffe »Pathologie neuropathiquePathologie neuropathique
Syndrome de Parsonage-Turner : multinévrite de l’épaule Douleur, faiblesse, paralysie,
paresthésies Etiologie virale? Auto-
immune?
© Scalf, AJR 2007
« Tout sauf la coiffe »Pathologie neuropathiquePathologie neuropathique
Syndrome de l’espace quadrilatère : Compression du nerf axillaire par des bandes
fibreuses Amyotrophie du teres minor et du faisceau
postérieur du deltoïde
« Tout sauf la coiffe »Pathologie acromio-claviculairePathologie acromio-claviculaire
Arthrose acromio-claviculaire Quasi constante après 35
ans (93%), le plus souvent asymptomatique
La signaler surtout si elle est inflammatoire : épanchement intra-articulaire, hypersignal T2 des berges osseuses
Intérêt des infiltrations test
« Tout sauf la coiffe »Pathologie acromio-claviculairePathologie acromio-claviculaire
Entorse acromio-claviculaire : 10% des lésions traumatiques de
l’épaule Classification de Rockwood de I à
VI Traitement chirurgical
systématique à partir du stade IV (discuté dans les stades III)
III : déchirure des ligaments acromio-claviculaires et coraco-huméraux
IV : idem et perforation de la chape musculaire delto-trapézienne
« Tout sauf la coiffe »Pathologie acromio-claviculairePathologie acromio-claviculaire
Entorse acromio-claviculaire : Diagnostic radiologique (ascension de la
clavicule) : mais différence III/IV parfois difficile
Ligaments coraco-claviculairesRockwood IV confirmé
« Tout sauf la coiffe »Conflit scapulo-thoraciqueConflit scapulo-thoracique
Causes d’erreur« Vraies images, « Vraies images,
fausses fausses pathologies »pathologies »
Causes d’erreur« Vraies images, fausses « Vraies images, fausses
pathologies »pathologies » « Micro-géodes » de la
grosse tubérosité : Aucune signification
pathologique si situation postérieure
Signes de tendinopathie si développées à l’enthèse des supra-épineux ou sous-scapulaires
Os acromiale : os accessoire ≠ fracture
Causes d’erreur« Vraies images, fausses « Vraies images, fausses
pathologies »pathologies »
Faux ostéophytes : Insertion du LAC sur l’acromion
Enthèse proximale du deltoïde
Causes d’erreur« Vraies images, fausses « Vraies images, fausses
pathologies »pathologies »
Méplat de la jonction cervico-céphalique postéro-latérale et encoche de Malgaigne
Causes d’erreur« Vraies images, fausses « Vraies images, fausses
pathologies »pathologies »
Sur les coupes axiales : l’encoche de Malgaigne est située au niveau de la coracoïde, le méplat physiologique est plus bas
Défect cartilagineux central de la glène : Aspect physiologique du tubercule d’Assaki
(épaississement de l’os sous-chondral et amincissement cartilagineux)
Causes d’erreur« Vraies images, fausses « Vraies images, fausses
pathologies »pathologies »
Fausses images de lésions labrales : Récessus et foramen sous-labraux Ligament gléno-huméral moyen Complexe de Buford Angle magique ou volume partiel sur le labrum
Causes d’erreur« Vraies images, fausses « Vraies images, fausses
pathologies »pathologies »
Aspect de double tendon du long biceps : Présence du ligament coraco-huméral Tendon bifide
Causes d’erreur« Vraies images, fausses « Vraies images, fausses
pathologies »pathologies »
Aspect de faux épanchement gléno-huméral dans la gouttière du biceps : branche antéro-latérale de l’artère circonflexe
Causes d’erreur« Vraies images, fausses « Vraies images, fausses
pathologies »pathologies »
Le TLB doit être entouré de liquide pour retenir la notion d’épanchement gléno-huméral
Causes d’erreurDiagnostics difficilesDiagnostics difficiles
Causes d’erreur : Diagnostics difficilesLésions cartilagineusesLésions cartilagineuses
Incidence dans les pathologies de conflit de coiffe : 29% sur le versant huméral 15% sur le versant glénoïdien
Epaisseur comprise entre 1 et 1,8 mm (risque de volume partiel)
© Polster, AJR 2010
Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du bicepsPathologie de la longue portion du biceps
Représente 20 à 25% des épaules opérées Pathologie : tendinose, rupture partielle,
(sub)luxation, rupture complète Important pour la prise en charge : algogène
+++ 4 portions – transite par l’intervalle des
rotateurs Course oblique : étude sur les coupes
sagittales
Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du bicepsPathologie de la longue portion du biceps
© Polster, AJR
Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du bicepsPathologie de la longue portion du biceps
Autres signes à rechercher : Épaississement supérieur à 2,5 mm Subluxation médiale Atteinte des fibres supérieures du tendon sous-
scapulaire
Causes d’erreur : Diagnostics difficilesDiagnostics difficilesLésions de la poulie du bicepsLésions de la poulie du biceps
Incidence : 2,7% (traumatiques ou dégénératives)
Composée du ligament coraco-huméral, du ligament gléno-huméral supérieur et des fibres supérieures du sous-scapulaire
Située dans l’intervalle des rotateurs
Arthro-IRM ou arthro-scanner +++Arthro-IRM ou arthro-scanner +++
Causes d’erreur : Diagnostics difficilesLésions tumoralesLésions tumorales
Toute modification du signal des tissus mous ou de la médullaire osseuse
Toute anomalie œdémateuse non expliquée… doit faire évoquer de principe l’étiologie
tumorale
Causes d’erreur : Diagnostics difficilesLa coiffe opéréeLa coiffe opérée
Détection des ruptures itératives : Se = 84% et Sp = 91%
Artefacts métalliques (surtout si acromioplastie) Anomalies de signal osseux jusqu’à 6 mois Remaniements intra-tendineux et épanchement
BSAD habituels
Signes de re-rupture : Absence complète du tendon Non visualisation d’une portion Défect tendineux liquidien transfixiant > 2 cm
A ne pas oublier…Le deltoïde dans les ruptures de coiffeLe deltoïde dans les ruptures de coiffe
Rôle important dans la genèse des douleurs En cas de prévision de pose de prothèse
totale inversée, rôle mécanique majeur Incidence de 0,4 à 8% selon les séries
ConclusionConclusion L’épaule n’est pas qu’une coiffe Toujours interpréter l’IRM en possession des clichés
standard Grande prudence dans la communication des résultats Ne pas hésiter à proposer un examen avec injection
intra-articulaire de produit de contraste au moindre doute sur : Rupture de coiffe Labrum Cartilage
Largeur du FOV Inconvénient : perte de la résolution spatiale, volumes
partiels Avantage : bilan abarticulaire exhaustif
Les 3 structures les plus souvent Les 3 structures les plus souvent oubliées dans les compte-rendus :oubliées dans les compte-rendus :
1. Tendon du long biceps (en sagittal T2 ou DP FatSat)
2. Tendon du sous-scapulaire (en axial T2 ou DP FatSat)
3. Capsule articulaire (modification de signal dans les capsulites) (en frontal T2 ou DP FatSat et en sagittal T1)
A vérifier systématiquement
Merci pour votre attention…
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