LA FORMATION MEDICALE CONTINUE EN GASTRO-ENTEROLOGIE Vendredi 7 Octobre 2011 Agadir Pr Adil IBRAHIMI...

LA FORMATION MEDICALE CONTINUE EN

GASTRO-ENTEROLOGIE

Vendredi 7 Octobre 2011

Agadir

Pr Adil IBRAHIMI

Service d’Hépato-gastroentérologie

CHU Hassan II de Fès

1er cas clinique

CAS CLINIQUE

F.O. âgée de 27 ans, sans ATCD notable

Toux nocturne spasmodique depuis 3 mois; avec

parfois une dysphonie matinale, un trouble du

sommeil, des douleurs pseudo-angineuses.

Deux consultations avec traitements

symptomatiques, mais sans résultats

Examen clinique : normal , en dehors d’un surpoids

Hypothèses diagnostiques

• Asthme

• Insuffisance coronarienne

• Laryngite

• Troubles psychosomatiques

• Autres : …………….

Conduite à tenir ?

• Hospitalisation ?

• Bilan biologique : quel bilan ?

• ECG

• Laryngoscopie

• Radiographie du thorax, spirometrie

• Examen radiologique

• Autre examen : lequel ?

• Traitement : lequel ?

Conduite à tenir ?

• Hospitalisation ?

• Bilan biologique : quel bilan ?

• ECG

• Laryngoscopie

• Radiographie du thorax, spirometrie

• Examen radiologique

• Autre examen : lequel ?

• Traitement : lequel ?

Résultats des bilans

•Bilan biologique standard : normal

•ECG, Laryngoscopie, Radiographie

du thorax, spirometrie : RAS

CAT ????

RGO et Symptômes Typiques

-Pyrosis

-Régurgitations acides

-Douleurs épig. hautes D’alarme

-Dysphagie

-Amaigrissement

-Hémorragie

-Anémie

Atypiques

-Dysphonie

-Douleurs pharyngées

-Douleurs thoraciques

-Hoquet

-Asthme, dyspnée nocturne

-Toux nocturne

-Troubles du sommeil

RGO : explorations

RGO : quand et comment « explorer »?

-RGO > 50 ans

-Signes «d’alarme»Amaigrissementanémie ou hémorragieDysphagie

-Symptômes atypiques

-Rechute (ou échec) après un traitement médical d’emblée pour des symptômes typiques sans signes d’alarme avant 50 ans.

RGO et Oesophagite peptique L’importance des lésions visibles

en endoscopie permet de classer les oesophagites en stades de sévérité croissante.

En pratique clinique, on oppose les oesophagites de bas grade et celles de haut grade qui ont un plus grand risque de complications.

Sténose, Hémorragie Endobrachy-œsophage ( EBO = métaplasie

intestinale du bas œsophage) et L’adénocarcinome de l’œsophage sur EBO

Résultats des bilans

• Fibroscopie Oeso-gastro-duodenale : normale (absence d’oesophagite)

CAT ????

Indications de la pHmétrie

Symptômes typiques et FOGD normale et résistance au traitement.

Symptômes atypiques et FOGD normale.

Arrêt de tout traitement anti sécrétoire*Etude de l’exposition acide sur 24 heuresEtude de la corrélation symptômes/reflux

* À discuter en cas de résistance au traitement

Résultats de la PHmétrie

• Reflux sévère nocturne, durant 3h 30, avec un ph inferieur à 4

CAT ????

- Le RGO est-il un facteur étiologique ou

aggravant ?

- Prévalence des 2 pathologies très élevée

- Association fréquente

- Lien de causalité ?

Asthme et RGO

Diagnostic de RGO

Symptômes de RGO Prévalence élevée de 70 à 80%

Sontag et al. AJG 2004;99:789-96.

200 asthmatiques vs. témoins

Pyrosis 71% (51%)

Régurgitations acides 45% (30%)

Dysphagie 22% (5%)

Asthme et RGO

Physiopathologie

- La micro aspiration de l’acide gastrique dans les voies respiratoires après RGO

- Reflex vagal (médiateurs) induisant une broncho constriction

Asthme et RGO

EndoscopiePrévalence de l ’œsophagite 40%

Sontag et al Gut 1992;33:872-6.

pHmétriePrévalence élevée du RGO 80%

Sans symptômes cliniques 62%

Harding et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:34-9.

Sontag et al. Gastro 1990;99:613-20.

Diagnostic de RGO

Asthme et RGO

Interrogatoire

1/3 des asthmatiques : symptômes respiratoires précédés de

RGO

42% établissent un lien de cause à effet entre RGO et asthme

Sontag et al. AJG 2004;99:789-96.

pHmétrie

association RGO signes respiratoires 45 -75% des cas

-> symptômes pendant l ’examen

-> reflux induit par l ’asthme ?

Lien de causalité ?

Asthme et RGO

Lien de causalité ?

Traitements anti-reflux > 67% d ’amélioration (études ouvertes)

Kiljander, AJM 2003

Asthme et RGO

Prévalence très élevée du RGO

Un sous-groupe de patients (30-50 %?) avec RGO documenté tire

bénéfice (amélioration des symptômes et parfois diminution de

l’utilisation des médicaments) du traitement anti-reflux (doses

élevées : double dose IPP pd 3 mois)

Pas d ’effets sur la fonction respiratoire

Possibilité que le RGO soit en partie induit par l ’asthme

bronchoconstriction et/ou les TTT de l’asthme

Zerbib et al. Am J Respir Crit Care Med

2002;166:1206-11.

Asthme et RGO

RGO : Traitement Médical

Traitement médicamenteux du RGO

Situation« antiacide

s »Anti-H2 « IPP » Durée

Symptômes espacés

À la demande

Symptômes

rapprochés

4 sem puis stop entretie

n ou disconti

nu

OP sévère ou

compliquée

- -

+ à ++

puis ½ à+

4-6 puis entretie

n

Symptômes

atypiques- -

+ à ++

4-8 sem

½ à +

Objectifs du traitement du RGO.

Qualité de vie normaleQualité de vie normale (disparition des (disparition des Symptômes). Symptômes).

CicatrisationCicatrisation des Oesophagites sévères des Oesophagites sévères

PréventionPrévention des récidives (symptômes et des récidives (symptômes et oesophagites sévères).oesophagites sévères).

Sévérité du RGOGrade élevé de l’OPAltération de la QdV

Facteurs aggravants le RGO. Les aliments : tabac, café, menthe chocolat alcool, vinaigre graisses boissons gazeuses

les médicaments : dérivés nitrés inhibiteurs calciques théophylline alpha bloquants beta mimétiques anticholinergiques oestro-progestatifs somatostatine...

Rôle de H pylori ???

RGO : règles hygiéno-diététiques? Surélévation de la tête du litSurélévation de la tête du lit

Médicaments, stressMédicaments, stress

tabac, alcool, café, repas gras, acidetabac, alcool, café, repas gras, acide

Classique mais contraignant et peu Classique mais contraignant et peu

évalué…évalué…

le Chewing-gum?le Chewing-gum?

Traitement de l’Obésité +++ Traitement de l’Obésité +++

Prokinétiques et RGO

Nouveautés en attente…??

Prokinètiques classiques

Cisapride : retiré du marché

IPP et RGO

Les IPP ont une action majeure sur : o Symptômeso Cicatrisation des OPo Prévention des récidives

Qualité de Vie…

IPP et symptômes de RGO sans OP Les IPP sont efficaces sur le pyrosis sans Les IPP sont efficaces sur le pyrosis sans

oesophagite.oesophagite. (Am J Gastroenterol 2002)(Am J Gastroenterol 2002)

N = 199 patients sans OP Rab 10 mg/j placebo

Disparition des symptômes pendant plus de 24 h 2.5 j

21.5 jP< 0.004

Disparition des symptômes nocturnes 1.5 j

12.5 jP<0.008

Contrôle des symptômes à 4 s 57%32%

P< 0.008

IPP et cicatrisation des OP Les IPP sont efficaces pour cicatriser

l’oesophagite et contrôler les symptômes. (Am J Gastroenterol 2001, 2001).

Patients avec OPéso 40 mg/j

omé 20 mg/j placebo

N=2425 % cicatris. à 8

s94%

84%P<0.001

-

N=2425% asymptom à

4 s68%

58%P<0.0005

-

N=318 cicatrisés

% asymptom à 6 m

70%(éso 10, 20,40)

-18%

P<0.001

IPP et prévention récidive OP Les IPP sont très efficaces dans la

prévention de la récidive de l’oesophagite. Aliment Pharmacol Ther 2002.

N=375 avec OPcicatrisée par

IPP

éso 40

éso 20

éso 10

P

% succès à 6 mP<0.001

88% 79% 54%29%

IPP et traitement de fond du RGO Certains IPP peuvent être utilisés à la

demande en traitement des symptômes (Aliment

Pharmacol Ther 2001).

N=342 avec pyrosis

contrôlé par IPP

ésomépr. 20 mg à la demande

placebo p

échecs à 6 m.

14% 51% P<0.0001

2ème cas clinique

EPIGASTRALGIES M.A. âgé de 32 ans, tabagique chronique

Prise d’AINS depuis 20 jours pour une entorse du

genou

Prise d’aspirine depuis 2 jours pour céphalées

(automédication)

Épigastralgies à type de brulure, depuis 3 jours,

d’intensité modérée, sans irradiation particulière, ne

cédant pas à une automédication

EXAMEN CLINIQUE

T= 37,2, TA=12/8, FC= 88, FR= 22

Abdomen souple, pas de défense

Toucher rectal non douloureux, doigtier

propre

Douleur cotée à 5/10

Hypothèses diagnostiques

• Pancréatite aigue

• Infarctus myocardique

• Cholécystite Aigue

• Ulcère gastroduodénal

• Reflux gastro-oesophagien

• Gastrite

Conduite à tenir ?

• Hospitalisation

• Bilan biologique

• ECG

• Examen radiologique

• Endoscopie haute

• Traitement ? : lequel ?

Conduite à tenir ?

• Hospitalisation

• Bilan biologique

• ECG

• Examen radiologique

• Endoscopie haute

• Traitement ? : lequel ?

Traitement

• IPP +++

• Arrêt de l’aspirine ?

• Arrêt de l’AINS ?

• Diminuer la dose de l’AINS ?

• Changer d’AINS ?

• Et le tabac ?

Evolution

• Accentuation de la douleur 24 h après

• 1 épisode d’hématèmese de moyenne

abondance

Conduite à tenir ?

Hospitalisation

Bilan biologique

Examen radiologique

Endoscopie haute

Traitement

Conduite à tenir ?

Hospitalisation

Bilan biologique

Examen radiologique

Endoscopie haute

Traitement

Conduite à tenir ?

Hospitalisation : mise en condition

Evaluation de l’état hémodynamique

Bilan biologique : NFS, TP, Urée-créatinine,

glycémie, groupage/demande de sang

Endoscopie haute : dés que l’état hémodynamique

le permet

Traitement : IPP en IV

Résultats

Hospitalisation : mise en condition

Evaluation de l’état hémodynamique

T= 37,2, TA=10/8, FC= 98, FR= 26

Bilan biologique :

-NFS : Hb = 10,8 g/l, plaq = 352 000/mm

-reste du bilan biologique : normal

Endoscopie haute : ulcère bulbaire stade III de Forrest

Epidémiologie Médicaments les plus prescrits dans le monde :

o 500 M de prescriptions dans le monde

o En France : - 30 millions de prescriptions en 2001

- Aspirine à faible dose : 1,2 M de sujets

- Automédication +++

5% des prescriptions médicamenteuses

25% des effets secondaires rapportés aux centre de pharmacovigilance

Monde : 100 000 décès

USA : 16 500 décès en 1997 (=HIV)

Epidémiologie

Toxicité digestive :

20 – 30 % de dyspepsie

Ulcères GD chez 20 % des patients sous AINS

Les complications ulcéreuses surviennent chez environ 1% des

patients par an

Physiopathologie des lésions gastro-duodénales induites par les

AINS2 mécanismes :

toxicité locale par contact directe avec l’épithélium de

surface

toxicité systémique : principalement par inhibition de la

cyclo-oxygénase dans la muqueuse gastrique

Toxicité gastro-duodénale des AINS non sélectifs

I- Dyspepsie :

Fréquence : 20 – 30 %

Arrêt du traitement : 1/10

II- Les complications endoscopiques :

1. Les complications superficielles : érosions,…..

2. Ulcères GD : pertes de substances creusantes ≥ 5 mm

Fréquence : 20 à 30 % après 3 mois de traitement

40 % des malades sont asymptomatiques

3. Les complications digestives graves

Fréquence : rares (1,5 % par année de ttt) mais graves, entraînant 1,4% de

mortalité avant 65 ans et 14% après 70 ans

Prévalence de la prise médicamenteuse gastrotoxique dans les HDH

Auteurs Pourcentage

o Mourid et al

o Essaid et al

o Zeltman

o Hawkey

o Amourreti

o Mel

9,76٪

5٪

17,6٪

35٪

38,6٪

59,6٪

o Notre série 5,23٪

Facteurs de risque des complications gastro-duodénales sous AINS

Facteurs de risque démontrés

- Liés au malade :

âge > 65 ansâge > 65 ans

antécédent d’ulcère gastro-duodénalantécédent d’ulcère gastro-duodénal

antécédent de complications ulcéreusesantécédent de complications ulcéreuses

- Liés au traitement :

type d’AINStype d’AINS

dose élevéedose élevée

association AINS – aspirine à faible doseassociation AINS – aspirine à faible dose

association AINS – corticoïdesassociation AINS – corticoïdes

association AINS – anticoagulantsassociation AINS – anticoagulants

Facteurs de risque discutés

sexe féminin, rhumatisme inflammatoire, maladie cardio-vasculaire, sexe féminin, rhumatisme inflammatoire, maladie cardio-vasculaire,

diabète, tabagisme, alcoolisme, irrégularité de la prise alimentaire, diabète, tabagisme, alcoolisme, irrégularité de la prise alimentaire,

dénutrition, infection à Helicobacter pylori, durée du traitement AINS.dénutrition, infection à Helicobacter pylori, durée du traitement AINS.

Prise en charge thérapeutique

Hospitalisation pendant 48-72 HTransfusion ? IPP IV pendant 48 à 72 H puis IPP per os

(ou 80 mg/j per os)Recherche et éradication d’HP :

-comment le rechercher ?-comment l’éradiquer ?

Comment le rechercher ?

Test rapide à l’uréaseAnatomie pathologiqueSérologie HPTest respiratoireTest dans les selles ?Test salivaire ?

Comment l’éradiquer ?

Amoxicilline + metronidazole : pd 7 à 14 j

Amoxicilline + clarythromicine : pd 7 à 14 j

Traitement séquentiel : Amixicilline pd 5 j puis metronidazole + clarythromicine pd 5 j

Le traitement séquentiel en comparaison à la trithérapie standard dans

l’éradication d’H. pylori

La randomisation

Comparaison du traitement séquentiel et des trithérapies standards

84%

P=0,03

Comment contrôler l’éradication ?

Test rapide à l’uréaseAnatomie pathologiqueSérologie HPTest respiratoireTest dans les selles ?Test salivaire ?

Comment contrôler l’éradication ?

Anatomie pathologique : si anomalie histologique à surveiller

Sérologie HPTest respiratoire +++Test dans les selles ?Test salivaire ?

Dyspepsie sous AINS non sélectifs

Conduite à tenir devant des troubles dyspeptiques et un ulcère gastroduodénal non compliqué chez des malades sous anti-inflammatoires non stéroïdiens non sélectifs

Malade sans facteurs de risque Malade à risque déjà sous IPP

Changement d’AINS ou diminution de dose

IPP

Endoscopie

Pas d’UGD UGD

Hp positif Hp négatif

Persistance des symptômes

Persistance des symptômes

• Discusion des traitements rhumatologiques alternatifs• Poursuite IPP si AINS maintenus ( intérêt de l’éradication Hp non démontré)

Eradication et cicatrisation par IPP puis IPP au long cours si AINS maintenus

Cicatrisation par IPP puis IPP au long cours si AINS maintenus

Traitement curatif et préventif des ulcères GD induits par les AINS

Arrêt AINS chaque fois que possible : les AINS ralentissent le

cicatrisation des ulcères GD

Cicatrisation : IPP

Si H. pylori éradication

(cette éradication ne dispense pas d’un traitement

gastroprotecteur au long cours si la prise d’AINS est

poursuivie)

Prévention : IPP

+

Absence de Absence de facteurs de risquefacteurs de risque

Présence de Présence de facteurs de risquefacteurs de risque

AINSNonNon OuiOui

AspirineNonNon OuiOui

AINS + AspirineOuiOui OuiOui

Situations de prophylaxie par IPP

Recommandations

Règles du bon usage des AINS :

- AINS les moins gastrotoxiques

- Durée minimale nécessaire

- Dose minimale efficace

- Ne pas associée 2 AINS

- Rechercher les sujets à risque

- Informer les patients

Sujets normaux : AINS classiques

Sujets à risque : - AINS classiques + IPP

- COX2 ?