LA PREMATURITE. DEFINITION §Définition très simple : naissance avant 37SA de gestation révolue,...

LA PREMATURITE

DEFINITION

Définition très simple : naissance avant 37SA de gestation révolue, c ’est à dire jusqu ’à 36 SA et 6 jours.

Grande prématurité < 32SATrès grande prématurité < 28 SA Prématurissime < 26 Sa

A NE PAS CONFONDRE AVEC L ’HYPOTROPHIE

(ou retard de croissance in-utero)c ’est-à-dire avec un poids

inférieur à ce que ne le voudrait l ’AG (cf. chapitre)

Quelques chiffresIncidence : environ 5% des naissances soit

40000 prématurés/an dont 9000 grands prématurés

1% des NN pèsent moins de 1500g.50% inopinés, 50% induit par décision

médicale sur grossesse pathologique.Prise en charge : rarement avant 24 SA ,

quelques équipes à partir de 23 SA ou moins

ETIOLOGIE DE LA PREMATURITE

FACTEURS DE RISQUE : Primipare Femmes jeunes < 20ans Atcd de prématurité bas niveau social hyperactivité, voiture++ Alcoolisme, toxicomanie, tabagisme

CAUSES DE LA PREMATURITE

Accouchements prématurés spontanés: grossesses multiples infections génitales malformations utérines, béance du col souvent pas de cause retrouvée

Accouchements prématurés induits (décidés par les médecins) pour des raisons menaçant le fœtus ou la mère

Rupture prématurée des membranes (risque d ’infection) Retard de croissance intra-utérin Souffrance fœtale HTA maternelle, Diabète ...

RECEPTION D ’UN PREMATURE EN SALLE DE NAISSANCE

Personnel entraînéSalle surchauffée, matériel de réanimation prêt. Avant 31SA --- Maternité de niveau 3, c ’est à dire

attenante à une réanimation néonatale (Marseille) ; entre 31 et 35 SA --- niveau 2, c ’est à dire

attenante à une unité néonatale ayant des lits de soins intensifs (Font-Pré)

Le pronostic des prématurés est liés aux conditions de prise en charge initiale

PROBLEMES DE LA PREMATURITE

HypothermieTroubles métaboliques, hématologique,

infectieuxDétresse respiratoires (MMH)ApnéesPathologie digestive et nutritionnellePathologie neurologique et ses risques de

séquelles

HYPOTHERMIE

Chaîne du chaudL ’hypothermie est responsable

d ’hypoglycémie, d ’acidose métabolique, d ’hémorragies cérébrales, de mauvaise prise de poids

Incubateur (couveuse) jusqu ’à 1800 - 2000 g environ

TROUBLES METABOLIQUES ET HEMATOLOGIQUES

Hypoglycémie, hypocalcémie (les 2 premiers jours) --- risques de convulsions et de séquelles

Ictère du prématuré+++ (cf. chapitre)Anémie : moelle immature, analyses de

sang--- anémie obligatoire chez le grand prématuré ; traitement : EPO, fer, éventuellement transfusion

TROUBLES METABOLIQUES ET HEMATOLOGIQUES

Immuno-suppression : moelle immature, leucopénie, manque d ’anticorps-----infections fréquentes et graves chez le grand prématuré, surtout en réanimation

...

Détresse respiratoires (MMH)

cf. chapitre sur la MMHprévention : corticothérapie maternelle anté-

nataleSéquelles plus rares aujourd’hui : la

bronchodysplasie pulmonaire est une insuffisance respiratoire persistant après le premier mois de vie du prématuré.

MALADIE DES MEMBRANES HYALINES (suite)

Parfois retour à domicile avec de l ’oxygènePrévention de la bronchiolite : chez le

prématuré ayant eu une MMH, et systématiquement chez le très grand prématuré, prévention de la bronchiolite à VRS par anticorps spécifiques : Synagis, 1 injection par mois pendant l ’hiver ; 1500 euros l ’injection

APNEES DU PREMATURE

Commande respiratoire immature= Pauses respiratoires plus ou moins

longues. Entraînent des désaturations pouvant léser le cerveau si répétées

jusqu ’à 35 SATraitement : caféine, dopramScope obligatoire jusqu ’à 35SA

NUTRITION DU PREMATURE

Succion-déglutition immature jusqu ’à 34 SA environ

Digestion immature surtout chez le grand prématuré : risque d ’entérocolite si apports trop rapides

Croissance nécessite des besoins caloriques +++ : risque de mauvais développement cérébral et général si apports trop faibles

Laits classiques inadaptés a leur croissance

NUTRITION DU PREMATURE : LES PROBLEMES DE SUCCION-DEGLUTITION

Gavages par sondes naso-gastriquesDébut d ’essai de déglutition à la seringue

vers 33SaSuppression progressive des biberons vers

34SAOrthophonie néonatale

NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ?

Immaturité digestive : l ’apport inadapté peut conduire une pathologie fréquente et grave : l ’entéro-colite ulcéro-nécrosante. Inflammation de tout l ’intestin avec perforation, péritonite, … Parfois mortel, peut aussi conduire à des résections étendues et au syndrome du grêle court : alimentation parentérale a domicile pour des années

NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ?

Pour la croissance et l ’immunité, nécessité d ’un lait riche en protéines, en calcium, en fer, en AGE

Les laits adaptés 1er âge classique ne répondent pas à ces critères

Le meilleur : le lait maternel enrichi soit tiré par sa maman soit du lactarium

NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ?

Le lait maternel est celui qui donne le moins d ’entérocolite

Utilisation du lait maternel de lactarium chez le grand prématuré (<1500g) si la maman n ’allaite pas : onéreux (60euros/l),

Utilisation de lait spéciaux pour prématurés chez les prématurés plus gros moins à risque

PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE LIEE A LA

GRANDE PREMATURITE

Séquelles neurologiques encore fréquentessurtout avant 30SAPose les problèmes éthiques de la

réanimations des grands prématurés

LESIONS NEUROLOGIQUES RENCONTREES

Ischémies cérébrales = leucomalacie péri ventriculaire parle souvent tardivement

• examen clinique normal pendant des mois

• IRM pathologique après plusieurs semaines Hémorragie cérébrales : plus fréquent mais de meilleur

pronostic Lésions non visibles avec les moyens actuels ; séquelles

pouvant apparaître chez le grand enfant à très long terme

QUELLES SEQUELLES ?

On peut tout voir : IMC grave paralysie modérée sensorielle : surdité, cécité(oxygénothérapie mal

contrôlée) strabisme : séquelle la plus fréquente dyslexie, troubles orthophoniques, troubles de la

motricité fine, instabilité et hyperactivité. troubles psychologiques, retard scolaire... …..

LES SEQUELLES, QUELQUES CHIFFRES

29SA 10 % de décès 10 % de séquelles

24 SA 40% Décès 40% de séquelles chez les survivants

LA PREMATURITE en 2004

Progrès énormes en 20 ans : les taux de mortalité et de morbidité chez les 24 SA sont ceux que l ’on avait chez les 28 SA il y a 20 ans

mais si les progrès sont énorme, il ne faut pas banaliser la « petite prématurité » entre 33 et 36sa

Importance de naître dans un centre adapté : réseau de périnatalogie ; plan périnatalité.

Importance de la qualité du suivi post-natal Suivi à long terme : jusqu ’à l ’âge adulte.