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La Thrombopénie Induite par
l’Héparine (TIH)Physiopathologie, diagnostic
et traitement
Claire Pouplard
Unité d’hémostase clinique et biologiqueUMR CNRS 7292-Equipe « Anticorps, récepteurs Fc et rép onses cliniques »Hôpital Trousseau (CHU de Tours) et Université Franç ois Rabelais - Tours
TIHThrombopénie médicamenteuse atypique
1. Survient dans la plupart des cas après 5 à 10 jours de traitement par l’héparine
2. Anticorps dirigés contre une protéine du soi, le facteur plaquettaire 4
3. Saignements rares et complications thrombotiques fréquentes
Comment dComment d ééfinir une finir une TIHTIH ??
Diminution des plaquettes
Délai de survenue
Thrombose etGravité clinique
Mécanisme
Tests biologiques(anticorps anti-FP4)
Type 1 Type 2 (TIH)
Modérée Sévère
Précoce Retardé
Non Oui
Action directe Immunologiquede l’héparine
Négatifs Positifs
Héparine
FP4
Cellules Endothéliales
Anticorps IgG anti-FP4/H
Complexes macromoléculairesFP4/H/IgGLymhocyte B
Lymhocyte T
• Mélanges hétérogènes de glycosaminoglycanes avec une charge électrique négative qui dépend du nombre de groupements sulfat e
Héparines
Facteur Facteur plaquettaire 4plaquettaire 4
. Chemokine stockée dans les α α α α granules
. Monomère = 70 acides aminés, 30 kDa
. Circule sous forme de tétramères dans le plasma
Glu-NH2
Ala
Glu
Glu
Asp
Leu
Gln
Cys
Leu
Cys
Val
Lys
Thr
Thr
Ser
Gln
Val
Gln
Leu
Asp
Leu
Cys
Ile
Lys
Arg
Gly
Asn
Lys
Leu
Thr
Ala
Ile
Leu
Gln
Ala
Thr
Pro
Cys
His
Pro
Gly
Ala
Lys
Ile
Val
Glu
Leu
Ser
Thr
Ile
His
Arg
Pro
Arg
Leu
Pro
LeuTyr
LysLys
IleIle
Lys
LysLeu
LeuGlu
Ser-COOH
Lys : Basic residues
: Acidic residuesGlu
1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Asp
Gly
65
70
Epitopes du FP4 reconnus par les anticorps associés aux TIH
Ziporen et al, Blood 1998; Li et al, Blood 2002
La rLa rééponse immune associponse immune associéée e aux aux TIHTIH est atypiqueest atypique
• Les anticorps anti-FP4/H sont transitoires
• Une récidive n’est pas obligatoire après réexposition à l’héparine suggérant l’absence de mémoire immunologique après une TIH.
• Synthèse concomitante d’anticorps de classe IgG, IgA et IgM anti-FP4
Héparine
FP4
Cellules Endothéliales
Anticorps IgG anti-FP4
Complexes macromoléculairesFP4/H/IgGLymhocyte B
Lymhocyte T
MicroparticulesProcoagulantes
Activation Plaquettaire
Libération de FP4
Neutralisation de l’héparine
Thrombine ++
HYPERCOAGULABILITE
THROMBOSE
Dégranulation
CS HS
FacteurTissulaire
Récepteur Fc
PolynucléairesNeutrophiles
Monocytes
1. Synthèse d’anticorps IgG anti-FP4/H
MP
Endothélium
CS
FcγγγγRIIa
MP
Plaquettes
2. Activation multicellulaire
Héparine
FP4
ComplexesH/FP4
LymphocytesB et T
IgG anti-FP4/H
Des antigènes autres que les complexes FP4/héparine peuvent
aussi être impliqués dans quelques cas de TIH de type 2
Proline en 34 et 37
Proline en 32
Glutamine en 9
Glutamine en 8
8 résidus Lysine sur le FP4 : forte affinité pour l’héparine
9 résidus lysine sur l’IL8
Homologies de structure entre IL8 et PF4
hIL8 vs hFP4 : 38% d’identité57.8% d’homologie
La technologie BioLa technologie Bio--PlexPlex� Double détection de fluorescence grâce à l’associatio n d’un
système de cytométrie en flux et de 2 lasers
Fulton et al. (1997) Clinical Chemistry 43:9, pp 1749-1756
IC anti Ig G humain
PlasmaDil au 1/100èIL8
0.01 µg/ml1 µg/ml
Mab anti IL8
Populations étudiées
Témoins sains : 54
Post CEC sans Ac hép dept : 98Post CEC avec Ac hép dep : 98
Patients avec TIH : 52
TOTAL 302
196
Anticorps anti IL8 et TIH : mythe ou
réalité?.....
Anti-IL8 Neg Anti IL8 dout Anti-IL8 pos
Témoins sains
n = 5449 (90.7%) 2 (3.7%) 3 (5.5%)
Ac anti H/FP4 Neg
n = 116
99 (85.4%) 11(9.5%) 6 (5.1%)
Ac Anti H/FP4 pos
n = 80
66 (82.5%) 5 (6.3%) 9 (11.2%)
TIH
n = 5244 (84.6%) 2 (3.8%) 6 (11.5%)
Activation plaquettaireLibération massive de FP4
+Doses élevées d’héparine
Circulation extracorporelle
Anticorps anti-FP4/H
(30-50%)
TIH(1 - 3%)
0
,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Ant
icor
ps a
nti H
-FP
4(A
bs 4
92 n
m) Pré CEC Jours 3-5 Jours 7-10
DDééveloppement des Ac anti Hveloppement des Ac anti H --FP4 aprFP4 apr èès une CECs une CEC
12
3
4
5
6
7
8
Pouplard (Gruel), Circulation, 1999
TIH
TIH
TIH
TIH
TIH
TIH
Tous les anticorps anti-FP4/H ne sont pas pathogènes
D’après Warkentin, 2008
Risque majoré si:- Anticorps d’isotype IgG, de titre élevé
- Traitement par HNF >> HBPM
Influence de polymorphismes génétiques
L’incidence des TIH varie selon le terrain et le traitement
D’après Warkentin 2005 et Elalamy, EMC 2011
DIAGNOSTIC d’une TIH SUSPICION CLINIQUE
• Diminution de la numération plaquettaire+/- Thromboses, CIVD, nécrose cutanée …
ET CONFIRMATION BIOLOGIQUE
• Détection d’anticorps anti-FP4 capables d’activer les plaquettes
2 Buts : Identifier les VRAIES TIH
Eviter les faux diagnostics de TIH
0 10 20 30 40 50
0
20
40
60
100
80
Pat
ient
s av
ec T
IHap
rès
débu
t de
l’hép
arin
othé
rapi
e (%
)
Jours
‘HNF ’ ( moy : 10 Jours)
‘ HNF/HBPM’ (moy : 17 jours)
‘HBPM ’ (moy 16 jours)
La thrombopLa thrombop éénie peut être nie peut être tardivetardive
p = 0.004
Gruel et al, 2001
TIH et Thromboses VeineusesTIH et Thromboses Veineuses
���� Evènement de novo ouRécidive + Extension d’une thrombose préexistante
���� Embolie pulmonaire fréquente
Maladie thromboembolique veineuse et TIHau moins 1 malade /2
Quelques particularités ...
���� Parfois, la thrombose précède la thrombopénie���� Thromboses veineuses cérébrales possibles���� Thromboses veineuses des membres supérieurs (sur
cathéter +++)���� Gangrène veineuse des membres inférieurs
TIH et Thromboses artTIH et Thromboses art éériellesrielles
� Plus rares que les thromboses veineuses� Peuvent concerner tous les troncs artériels
- Aorte et branches: Ischémie aiguë des membres inférieurs
- Artères cérébrales: accident vasculaire cérébral
- Coronaires: infarctus du myocarde
� Emboligènes : Douleurs abdominales, Accident ischémique cérébral transitoire, Amnésie transitoire
� Particularités des thromboses- Angiographiques : atteinte des gros vaisseaux (aorte ++)
- Anatomopathologiques : «caillot blanc» (leucocytes, plaquettes++)
TIH : les thromboses sont parfois TIH : les thromboses sont parfois «« retardretard ééeses »»
2001
12 cas de TIH « retardées » dont 6 survenues après la sortie du malade de l’hôpital.
Titres élevés d’anticorps et activation plaquettaire héparine-indépendante
2002
14 cas de TIH « retardées » et sévères (thromboses ++), avec une diminution
modérée des plaquettes, mais aggravée ++ sous héparine
En pratique: toujours y penser si thromboses chez un malade récemment
hospitalisé et traité par l’héparine, a fortiori si plaquettes < 150 G/l
TIH et manifestations cliniques atypiquesTIH et manifestations cliniques atypiques
• Lésions cutanéesPlaques érythémateusesNécroses cutanées
• Amnésie transitoire
• Douleurs abdominales et des membres inférieurs
• Frissons, dyspnée après bolus d’héparine
• Insuffisance surrénale aiguë
TIH et manifestations cliniques atypiquesTIH et manifestations cliniques atypiques
• Lésions cutanéesPlaques érythémateusesNécroses cutanées
• Amnésie transitoire
• Douleurs abdominales et des membres inférieurs
• Frissons, dyspnée après bolus d’héparine
• Insuffisance surrénale aiguë
1ère étape : suspicion clinique « Score des 4T’s »
Score : 6 - 8 = Elevé; 4 - 5 = Intermédiaire; 0 - 3 = FaibleLinkins et al Chest 2012
La clinique ne suffit pas…
« HIT is a clinicopathological syndrome »
Et donc, les tests biologiques sont INDISPENSABLES
Diagnostic de TIH Suspicion clinique
• Diminution de la numération plaquettaire+/- Thrombose, CIVD, nécrose cutanée…
et Confirmation biologique
• Détection des Ac ant-FP4 capables d’induire une activation plaquettaire
2 objectifs : Identifier les vraies TIH
Eviter un diagnostic abusif de TIH
Warkentin et al,NEJM, 2001
Les anticorps de TIH activant les plaquettes disparaissent au delà de 100 jours après arrêt de l’héparine dans la plupart des cas
2 types de testsTests immunologiques
PaGIA ID-H/PF4 ® (Biorad)
Stic Expert ® HIT (Stago)
HemosIL ® Accustar HIT (IL)
Asserachrom® HPIA (Stago)
HAT ® (GTI)
Zymutest HIA (Hyphen)
Tests d’activation plaquettaire
Tests d’agrégation plaquettaire
Test de libération de sérotonine radiomarquée
Présence des Ac anti-PF4
Activation des plaquettes
Par les Ac antiPF4
Tests rapides
Tests immunologiques rapides
• STIc Expert HIT® : Immunochromatographie sur
membrane (Stago) : Spécifique des IgG anti FP4/H
• Test PaGIA® : immunofiltration sur gel (Biorad)
A new rapid assay : lateral flow immunoassay Stic expert HIT ®, Stago France
1- Sample 2- Nanoparticles mobilisation 3- Positive strip
Patient’s Abs IgG, IgA, IgM bind biotinylated PF4/polyanion.
Biotine from immune complex binding to Absagainst biotin borne by colored gold nanoparticles
Goat anti-human IgG bound on the nitrocellulose membrane hold IgG complexes only. Others complexes(IgA or IgM) and free gold nanoparticles continues to migrate and are captured at the control (C) line by specific Abs. A well visible line appears and allows to validate the experiment.
Y YY
Y YY
PF4/polyanion-
Complex biotin linked
(Buffer)
Colored gold nanoparticles
bearing somes antibodies
against biotin (membrane)
H/PF4
Antibodies
(Patient)
Migration Migration
Immobilized goat anti-human IgG
on the T strip (Test)
+ YY
Y
YY
YYY
Y
YY
Y
Y
YY
YY
YY
YYYY YY
Y YY
Y YY
Y YY
Y YY
Y YY
Y YY
Y YY
Y YY
Y YY Y YY
Y YY
Y YY
Y YY
1 2 3
Test simple et rapide
�
�
� 5 µl Serum 2 Tropfen Puffer Auswertung nach 10 min
HIT Exp. Jun 4 2012
C
T
5 µl serum 2 d rops of buffer Read after 10 min
• Suspected HIT
– 334 patients were enrolled between February and June 2012 in 10 different French centers
• Pre-test probability of HIT evaluated by the 4T’s score • Stic expert HIT performed on serum and plasma in each center
with reading by two different technicians
– Centralized assays (Tours)• Asserachrom HPIA IgG® (Stago)• Serotonin release assay
�Diagnosis of HIT confirmed if both tests positive
Patients included HIT
n 334 40
Age, years * 70 [27 - 93] 74.5 [33 - 91]
Gender, M/F 186 / 148 24 / 16
Heparin administered
UFH 189 31
LMWH 125 5
Both 18 4
Undefined 2 0
Platelet count before heparin * 185 [14 - 1600] 182 [96 - 341]
(G/L) day HIT suspected * 78 [4 - 289] 72 [30 - 142]
Day of suspicion * 7 [1 – 67] 8 [1 – 30]
Indication for heparin
Prophylaxis in medical patients 104 9
Prophylaxis in surgical patients 54 2
Prophylaxis in Cardiac surgery 66 16
Treatment of thrombosis 101 13
Undefined 9 0
4T’s Score
Low Risk 96 (28.8%) 2 (5%)
Intermediate Risk 206 (61.6%) 23 (57.5%)
High risk 32 (9.6%) 15 (37.5%)
Overall agreementKappa test ratio = 0.95Excellent concordance
Overall agreementKappa test ratio = 0.93Excellent concordance
STIC Expert HIT ® : Inter Reader Reproducibility
Plasma (n = 332) Reader 1
Neg Pos
Reader 2 Neg 244 4
Pos 2 82
Serum (n = 254) Reader 1
Neg Pos
Reader 2 Neg 183 2
Pos 2 67
Overall agreementKappa test ratio = 0.88Excellent concordance
STIC Expert HIT ® : Comparison plasma / serum
Results with Plasma
Neg Pos
Results with Serum
Neg 176 (0/0)
9 (0/0)
Pos 4 (0/1)
67 (32/32)
STic Expert ®
HIT(plasma)
STic Expert ®
HIT (serum)H/PF4 ID
PaGIA®
(plasma)
Sensitivity (%)
97.5 100 100
Specificity (%)
83.4 82.2 54.5
NPV (%) 99.6 100 100
PPV (%) 44.4 43.7 19.0
LR+ 5.87 [4.52-7.62] 5.63 [4.25-7.45] 2.20 [1.79-2.69]
LR- 0.03 [0-0.21] < 0.001 < 0.001
Performances of the STic Expert HIT ®
combined with the « 4T’s »
LR+
LR-
Post test probability
Stic EXPERT HIT
Pre-test
probability
Negative Positive
4
T
s
S
c
o
r
e
Low R
(2/96)
2.1%
CI 95%
(0.3 – 7.3)
0.06%
CI 95%
(0.0 – 0.23)
11.2%
CI 95%
(1.73 – 31.6)
Inter R
(23/206
)
11.2%
CI 95%
(7.2 – 16.3)
0.4%
CI 95%
(0.23 – 0.58)
42.5%
CI 95%
(31.3 – 53.3)
High R
(15/32)
46.9%
CI 95%
(29.1 – 65.3)
2.6%
CI 95%
(1.2 – 5.3)
83.3%
CI 95%
(70.6 – 91.7)
1
2
3
4
5
6
7
8
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
Low
Inte
rmed
iate
Hig
h
Asserachrom HPIA IgG (A 450nm)
4T’s
sco
re R
isk
#1 #2
#3
#4
P1 Pattern *
Normal
Cardiac surgery patients
Other medical or surgical patients
• Continue heparin• Other test not necessary
Abnormal
P2 Pattern *
Rapid Immuno Assay
Negative Positive
Platelet countevolution
4T’s score
High Risk Inter Risk
Rapid Immuno Assay
NegativePositive
• Discontinue heparin + alternativenon heparin anticoagulant• Perform quantitative immunoassay and platelet activation test
• Continue heparin• Other test not necessary
Suspected HIT
Low Risk
HemosIL® HIT Abs (ACL Top)Test sur principe d’inhibition
Billes de latex / H/FP4 mAb
+
Cplx PVS/FP4
Réactifs
Test négatif : Agglutination
+
Plasma
Test positif : pas d’Agglutination
Droite de calibrationSeuil de positivité : 1 Unité arbitraire
Performance of a new, rapid, automated immunoassay for the detection of anti
H/PF4 complex antibodies.
Davidson SJ et al, BCF 2011 Jun
Etude multicentrique (3 centres) : 414 suspiscions de TIH
Comparaison avec HPIA® Stago
Co positif : 60.2%Co négatif : 94.6%Concordance : 87.7%
Evaluation of two new automated chemiluminescent assay HemosIL AcustarHIT IgG and HemosIL Acustar HIT-Ab for the detection of heparin induced Absin the diagnosis of HIT.Van Hoecke F, Devreese K, Int J Lab Hematol 2012 Mar
87 suspicions de TIHComparaison avec Zymutest HIA ® IgG et Zymutest HIA ® IgGAM (Hyphen)
AcuStar HIT IgG : sp 85% (vs 73% avec les autres tests)Augmentation de la spécificité si augmentation du cut off
Hemosil HIT Ab
• 3 groupes de patients
– 49 patients post-CEC ayant développé des Ac au
7ème jour post-opératoire
• (DO elisa>0.6)
– 50 patients post-CEC n’ayant pas développé des
Ac au 7ème jour post-opératoire
• (DO elisa<0.3)
– 50 patients ayant développé une TIH documentée
Evaluation TourangelleHemosIL® HIT Abs
Mauvaise corrélation avec la
quantification en ELISA
0
20
40
60
80
100
120
140
0 ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Abs HAT GTI
ACL TOP = -2,972 + 7,585 * DO elisa; R^2 = ,31
ACL UA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
ACL TOP = -2,972 + 7,585 * DO elisa; R^2 = ,31
ACL UA
Abs HAT GTI
Une bonne « spécificité clinique » si on
considère uniquement le test + ou -
0
2
4
6
8
10
12
14
TIHPost CECAbs > 0.6
Post CECAbs < 0.3
ACL negatif
Post CEC sans Ac
41 9
Post CEC avec Ac
10 39
TIH 0 50
ACL positif
0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
20
30
40
50
60
70
90
80
95
99
99
95
90
80
70
60
50
20
30
40
5
2
1
0.2
0.5
0.1
10
1000
500
200
100
50
20
10
5
2
1
0.5
0.2
0.1
0.05
0.02
0.010.005
0.002
0.001
ProbabilitéPré-test
ProbabilitéPost-test
Rapport de vraisemblance
LR+
LR-
LR+
LR-
2 types de testsTests immunologiques
PaGIA ID-H/PF4 ® (Biorad)
Stic Expert ® HIT (Stago)
HemosIL ® Accustar HIT (IL)
Asserachrom® HPIA (Stago)
HAT ® (GTI)
Zymutest HIA (Hyphen)
Tests d’activation plaquettaire
Tests d’agrégation plaquettaire
Test de libération de sérotonine radiomarquée
Présence des Ac anti-PF4
Activation des plaquettes
Par les Ac antiPF4
Tests ELISA
Cible antigénique
Incubation Seuil de positivité
Asserachrom HPIA ®
Stago (IgG/A/M ou spécifique IgG)
H/FP42 x 1 heure
Température ambiante
Variable en fonction du
contrôle
HAT® GTI (Ig G/A/M ou spécifique IgG) PVS/FP4
2 x 30 minBM 37°C 0.4
HIA Zymutest ®
Hyphen (Ig G/A/M ou spécifique IgG)
Héparine/protamine
+ Lysat plaquettaire en
solution
2 x 1 heure
Température ambiante
0.5
Les tests ELISA « conventionnels » commercialisés
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
Ant
ibod
ies
to P
RT
/H (
A45
0)
Antibodies to PRT/H + Plt L (A 450)
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5
Definite HIT
Antibodies to PRT/H + Plt L (A 450
CS patients without HIT
HIT after cardiac surgery
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
No hep + hep 2 IU/ml0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
No hep + hep 2 IU/ml
Ant
ibod
ies
to P
RT
/H +
Plt
L (A
450)
CS patients without HIT Definite HIT
Etape de neutralisation par une forte concentration d’héparine
Très bonnes sensibilité et VPN> 95%
Mais spécificité et VPP médiocres 50 à 70%
Après une chirurgie cardiaque : 30% à 50% des patients développent des anticorps anti-FP4 sans TIH
Tests ELISA quantitatifs
Permettent d’exclure le diagnostic de TIH
Ne permettent pas seuls, d’affirmer le diagnostic de TIH
Combinaison du score des 4T’s et d’un test ELISA
• DO > 1 et Score 4T’s ≥ 6
VPP équivalente à un SRA+
(Chest 2012, à valider)
• L’interprétation d’un test ELISA doit se faire en
fonction de la valeur de DO et du score des 4T’s
Points clés sur les tests ELISA TIH…
• Bonne corrélation entre la DO (titre d’anticorps) et la probabilité du diagnostic (score 4T)
• Les tests ELISA IgG sont plus spécifiques et performants, augmentent la spécificité de 89 à 94%
• Si la fixation des anticorps au FP4 n’est pas inhibée par une forte concentration d’héparine, le diagnostic de TIH est peu probable (Recommandée pour les DO entre 0.5 et 1)
2 types de testsTests immunologiques
PaGIA ID-H/PF4 ® (Biorad)
Stic Expert ® HIT (Stago)
HemosIL ® Accustar HIT (IL)
Asserachrom® HPIA (Stago)
HAT ® (GTI)
Zymutest HIA (Hyphen)
Tests d’activation plaquettaire
Tests d’agrégation plaquettaire
Test de libération de sérotonine radiomarquée
Présence des Ac anti-PF4
Activation des plaquettes
Par les Ac antiPF4
Les tests d’activation plaquettaire
• Moins nombreux
• Plus délicats à mettre en œuvre
• Indispensables pour confirmer un diagnostic de
TIH, même lorsqu’un test rapide ou un test ELISA est
positif
50 sec
40
20
60
80
0
HIT plasma
+ Heparin
Ag
gre
ga
tio
n m
ax
(%
)
Test dTest d’’agragréégation plaquettairegation plaquettaire
Plasma riche en plaquettes de sujets sains
Héparine (0 - 0.1 - 1 - 10 U/ml)
Plasma du patient
Bonne spécificité (77 à 99%) Si agrégation plaquettaire avec 0.1 et/ou 1 UI/ml d’héparine et
inhibition avec la forte concentration (≥≥≥≥ 10 UI/ml)
Sensibilité très variable (35-85%)
- Meilleure si les plaquettes de plusieurs donneurs sont testées et/ou si les donneurs
sont sélectionnés
Une alternative: le test HIPA (Heparin Induced platelet Aggregation), réalisé sur plaquettes
lavées (Greinacher), mais peu utilisé en France
Agitateur de téflon
2 détecteurs avec 2 paires d‘électrodes
Prise
Canal de pipettage
Cellule du MultiplateCellule du Multiplate ®®
Mesure par impédance (résistance à un courant)
1) Activation des plaquettes par le réactif
2) Adhésion des plaquettes activées sur la surface m étallique des électrodes.
3) L’agrégation plaquettaire va entraîner la formati on d’une couche d’isolation.
4) Mesure de l’augmentation de l’impédance entre les deux électrodes
Principe du MultiplatePrincipe du Multiplate ®®
Définition SRA + : 50%
Définition SRA + : 20%Sensibilité: 90.3%Spécificité: 89%
Sensibilité: 92.9%Spécificité: 89.2%
Test de libération de sérotonine radiomarquée (SRA)
0 0.1 1 10
Plasma du patient+
Heparine
PRP
C14 Sérotonine
Plaquettes lavées marquées
Mesure de la radioactivitédans le surnageant
% C
14 S
erot
onin
rel
ease
Heparin UI/ml
20
40
60
80
SRA (serotonin release assay)
• Très bonne sensibilité et spécificité (> 90%)et forte VPP
• Lavage soigneux des plaquettes nécessaire
• Peu accessible car utilisation règlementée des radioéléments
Considéré comme le "Gold Standard"
DT40-luciferase assay
LB de poulets transfectés avec FcgRIIa humain couplé à la luciféraseMicroplaques ELISAincubation avec complexes : H/FP4 + plasma6h à 37°CCongélation -80°CLyse des cellules et mesure de l’activité luciférase
• Plaques ELISA sensibilisées avec cplx H/FP4
• Addition plasma
• Addition KKO
• Révalation avec Anti souris couplé perox
A405 max : KKO seulA405 patient
[A405max - A405patient]X100
J Thromb Haemost, 2009
• Cas particulier: la chirurgie cardiaque
Pouplard C et al Circulation 1999
Pouplard et al, Brit J Haematol 2005
Une démarche
clinico-biologique
en privilégiant l’association de
tests immunologiques et
d’activation plaquettaire
Pour une prise en charge rapide, fiable et un traitement adapté…
2011
Warkentin, 2006
Le diagnostic de TIH n’est pas retenu
• Poursuivre le traitement héparinique
Le diagnostic de TIH est confirmé ou ne peut être exclu
• Arrêt de l’héparine +++
• Début d’un traitement anticoagulant alternatif
Traitement d’une TIH
6 règles de base
Prescrire…
- Des tests à la recherche d’anticorps
- Une échographie Doppler des membres inférieurs
Faire…
- Arrêter toute héparinothérapie
- Prescrire un antithrombotique non héparinique
Ne pas…
- transfuser des plaquettes
- Prescrire un antagoniste de la vitamine K d’emblée
En cas de suspicion (si possible évaluée par un score
pré-test), la première mesure urgente est d’arrêter
l’héparine incriminée (y compris flushs et cathéters)
Linkins et al, Chest 2012, 141 (2), e495s-e530
En cas de thrombopénie isolée, la
recommandation n’est pas différente
Linkins et al, Chest 2012, 141 (2), e495s-e530
Risque élevé de thromboses en cas de thrombopénie isolée
Thromboses dans 55.5% des cas après arrêt de l’héparine
et dans 47,6% des cas sous AVK
Thromboses dans 18.6% des cas (n=113) après arrêt de l’héparine
et décès de 12 patients
Thromboses dans 17% des cas (n=48) après arrêt de l’héparine
Linkins et al, Chest 2012, 141 (2), e495s-e530
Quel anticoagulant de substitution choisir
?
Une réalité pratique:
Les patients sont souvent graves, avec de multiples
comorbidités, présentent souvent une insuffisance
rénale, sont fréquemment des opérés récents, avec
un risque de saignement majoré
Danaparoide
sodique
Lepirudine Argatroban Bivalirudine Fondaparinux
Cible Xa +++ IIa IIa IIa Xa
½ vie 24 h 80 min 40-50 min 25 min 17-20 h
Elimination Rénale Rénale Hépato-
biliaire
Enzymatique
80%
Rénale 20%
Rénale
Injections SC, IV SC, IV IV IV SC
Surveillance Anti-Xa TCA ECT TCA, ACT TCA, ACT,
ECT
Anti-Xa
Effet sur INR 0 + +++ ++ 0
Données
immunologiques
Réactivité
croisée avec
Ac TIH: 5%
Ac anti-
lepirudine
40-60%
0 Réactivité
avec Ac anti-
Lep possible
Ac anti-FP4
TIH rare ++
Traverse le
placenta
Non ? ? ? Oui
Antidote Non Non Non Non Non
Dialysable Oui Oui
dialyseurs
flux élevés
20% 25% 20%
Re
tiré
du
ma
rch
éd
ep
uis
04
/20
12
Danaparoide
sodique
Lepirudine Argatroban Bivalirudine Fondaparinux
Cible Xa +++ IIa IIa IIa Xa
½ vie 24 h 80 min 40-50 min 25 min 17-20 h
Elimination Rénale Rénale Hépato-
biliaire
Enzymatique
80%
Rénale 20%
Rénale
Injections SC, IV SC, IV IV IV SC
Surveillance Anti-Xa TCA ECT TCA, ACT TCA, ACT,
ECT
Anti-Xa
Effet sur INR 0 + +++ ++ 0
Données
immunologiques
Réactivité
croisée avec
Ac TIH: 5%
Ac anti-
lepirudine
40-60%
0 Réactivité
avec Ac anti-
Lep possible
Ac anti-FP4
TIH rare ++
Traverse le
placenta
Non ? ? ? Oui
Antidote Non Non Non Non Non
Dialysable Oui Oui
dialyseurs
flux élevés
20% 25% 20%
Re
tiré
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Quel anticoagulant de substitution choisir
?
Une réalité pratique:
Les patients sont souvent graves, avec de multiples
comorbidités, présentent souvent une insuffisance
rénale, sont fréquemment des opérés récents, avec
un risque de saignement majoré
Deux critères de choix:
La fonction rénale
La fonction hépatique
En cas d’insuffisance rénale, l’argatroban est
l’antithrombotique de choix
Linkis et al, Chest 2012, 141 (2), e495s-e530
Guzzi et al. Effect of renal function on argatroban therapy in heparin-induced
thrombocytopenia. J Thromb Thrombolysis, 2006, 22:169-176
En cas d’insuffisance rénale, l’argatroban est
l’antithrombotique de choix
Linkis et al, Chest 2012, 141 (2), e495s-e530
Situations particulières
(Chir cardiaque)
-Bolus 1 mg/kg puis PIV continue 2.5 mg/kg/h adaptée sur ACT > 2.5 valeur
basale (Koster et al, 2007)
-Bolus 0.75 mg/kg puis PIV continue 1.75 mg/kg/h adaptée sur ACT>300 sec
(Dyke et al, 2007)
Situations particulières
(Angioplasties)
Bivalirudine: Bolus 0.75 mg/kg puis PIV continue 1.75 mg/kg/h, 4h (Mahaffey et
al, 2003)
Argatroban: Bolus 300 µµµµg/kg puis PIV continue 25 µµµµg/kg /min, ajustée sur ACT
300-450 sec (Lewis al, 2002)
Confirmation
bioclinique du
diagnostic indispensable
(évolution clinique, test
d’activation plaquettaire
si besoin
Cas clinique n°1
Mme AU... M est hospitalisée à la suite d'un accident de la voie publique pour une fracture du bassin.
Dans ses antécédents, on note une hystérectomie totale en 1961 et une cure chirurgicale de hernie hiatale en 1996.Son hémogramme à l'entrée est normal (plaq = 162 G/L) en dehors d'une neutrophilie modérée à 13 G/L .
Un traitement par une HBPM est initié (1 injection SC/24 h, J0).A J7, survenue d'une dyspnée brutale qui justifie une scintigraphie pulmonaire en faveur d'une embolie pulmonaire minime (déficit de perfusion de 10%).L'échographie et le doppler des membres inférieurs montre un thrombus de la veine fémorale commune gauche remontant jusqu'à l'origine de la veine iliaque externe.
Les plaquettes sont à 133 giga/l. : Score 4T’s : 0 – 2 – 2 - ?
Cas clinique n°1
Question N°1. Quelle(s) décision(s) prenez-vous ?
A. Vous prescrivez un traitement par une héparine non fractionnée par voie IV
B. Vous augmentez la posologie de l’HBPM à doses curatives par voie SC
C. Vous prescrivez un traitement thrombolytique
D. Vous prescrivez un traitement par le danaparoïde sodium par voie IV
E. Vous demandez des tests biologiques à la recherche d ’Ac héparine-dépendants car vous évoquez une TIH
Cas clinique n°1 suite
L’HBPM est poursuivie à doses plus élevées et adaptées au poids mais à J10, la patiente présente une aggravation clinique brutale avec dyspnée et tachycardie. (plaquettes = 34 giga/l).
La scintigraphie pulmonaire montre une augmentation du déficit perfusionnel à 50 % avec une atteinte bilatérale.
Question N°2. Quelle(s) décision(s) pratique prenez-vous ?
A. Vous demandez des tests biologiques à la recherche d'anticorps héparine-dépendants car vous évoquez une TIH
B. Vous faites pratiquer un dosage de l'activité anti Xa pour adapter les doses d'HBPM
C. Vous arrêtez l'HBPM et vous prescrivez le danaparoïde par voie sous cutanée (750 U toutes les 8 heures)
D. Vous arrêtez l'HBPM et vous prescrivez le danaparoïde par voie intraveineuse continue (300 U/heure)
E. Vous arrêtez l'HBPM et vous prescrivez de l’argatroban par voie intraveineuse continue.
Cas clinique n°1
Les tests d'agrégation plaquettaire sont positifs avec le plasma malade en présence d ’HNF et d’HBPM.
L'ELISA anti-héparine/FP4 est très positif avec un taux élevé d'anticorps (DO à 492 nm = 2.5).
Le diagnostic de TIH est donc confirmé et en tenant compte des complications thrombotiques, un traitement par l’argatroban est débuté
Cas clinique n°1 suite
Question N°3. Quelle(s) décision(s) prenez-vous ensuite ?
A. Vous adaptez la posologie de l’argatroban en maintenant le TCA entre 1,5 et 2,5 le témoin
B. Vous diminuez la posologie de l’argatroban en cas d'insuffisance rénale
C. Vous prescrivez un antivitamine K le plus rapidement possible en arrêtant l’argatroban dès l'obtention d'un INR supérieur à 2
D. Vous prescrivez un antivitamine K lorsque les plaquettes sont supérieures à 150 G/L et vous arrêtez l’agatroban dès l'obtention d'un INR supérieur à 4
Cas clinique n°1
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