Postpartum précoce normal et pathologique: Rôle du...

Postpartum précoce normal et pathologique:

Rôle du pédiatre en maternité

Amina BARKAT, MD,PhD

Equipe de Recherche en santé et nutrition du couple mère enfant

barakatamina@hotmail.fr

Post-partum

• Le post-partum est défini comme la période qui

commence une heure après la délivrance et qui

s’étend jusqu’à six semaines après celle ci.

• Cette étape est déterminante pour la santé de la

mère et du nouveau-né, puisque plusieurs

complications peuvent y survenir.

LE CONTEXTE

Amélioration considérables de la santé de

l’enfant durant les 3 dernières décennies.

Emmergence de la problématique de la mortalité

néonatale.

Introduction

• Le Maroc est passé de 57.000 décès d’enfants

de moins de 5 ans en 1990 à 21.000 en 2011.

• Quant au taux de mortalité néonatale, celui-ci

est passé de 35 décès pour 1000 naissances

vivantes en 1990 à 21.7 en 2011.

• Le nombre de décès néonataux s’est chiffré à

12.000 en 2011 contre 25.000 en 1990

42,7

42,4

10,23 1,2

0,3

Souffrances néonatales Prématurité

Hypotrophie Ictère par incompatibilité

Hémorragie ombilicale Inhalation amniotique

Principales causes de mortalité néonatale (2012)

Source : Ministère de la Santé, Rapport audit

Méthode de travail?

Choix d’une méthode

• Le système GRAD ( OMS, sociétés savantes).

(grades of recommandations, Assessment,

développement, and Evaluation)

− Etudier la qualité de l’évidence scientifique

− Etudier la force de la recommandation

− Contextualiser = pragmatisme

Rédiger la recommandation

Nos principales références

• Documents PCIE

• Documents consultation du post-partum

MS Maroc

• RBP

• Directives cliniques de l’OMS adaptées au

Maroc

• Base de données cochrane

Synthèse des éléments clés

à évaluer et à rechercher

en postpartum précoce

en maternité pendant l’hospitalisation

Surveillance de l’état du nouveau-né durant le séjour

au niveau des suites de couches

Principes généraux

− Se laver soigneusement les mains.

− Examiner tous les nouveau-nés avant leur sortie.

− Noter les données de l’examen sur la fiche de prise en

charge du nouveau-né et le carnet de santé et rédiger

une note de transfert si nécessaire.

− Ne pas laisser le nouveau-né sortir avant qu’il ait 48

heures et le garder au moins 48 heures si il est prématuré

(33 à 37 semaines) ou de faible poids de naissance (entre

1500 et 2500 g) et

− N’autoriser la sortie que si il est capable de s’alimenter.

Durant le séjour au niveau des suites de couches il est

primordial de:

Principes généraux

− Surveiller l’état de la mère et du nouveau-né

− Conseiller la mère au sujet des soins à dispenser au

nouveau-né et encourager la mère à allaiter son bébé au

sein.

− Consigner les données de l’examen sur la fiche de prise

en charge et sur le carnet de santé de l’enfant.

Surveiller l’état du nouveau-né durant le séjour au niveau

des suites de couches et faire les soins nécessaires :

− Installer le nouveau-né et sa mère dans la même pièce

− Laisser le nouveau-né à côté de la mère et à portée de sa main et ce

de jour comme de nuit.

− Veiller à ce que la pièce soit chauffée en hivers (pas moins de 25 °C)

et à ce qu’il n’y ait pas de courant d’air.

− Si la mère n’est pas en mesure de s’occuper de son bébé :

le faire soi-même ou montrer à l’accompagnant ce qu’il faut faire.

Quels éléments faut-il surveiller?

Surveillance de l’état du nouveau-né

durant le séjour au niveau des suites de

couches et les soins nécessaires

Le poids

− Si la perte de poids est supérieure à 10 % durant les 3-4

premiers jours, réévaluer le nouveau-né et le

transférer d’urgence à l’hôpital après avoir:

− Fait la mise en condition pré-transfert.

− Renseigné les fiches de transfert

La température :

Prendre la température le matin et vérifier si les

pieds sont froids toutes les 4 heures

Méconium

−L’émission du méconium:

− Si retard d’émission du méconium au

delà de 48 heures :

• Réévaluer l’état du nouveau-né et le référer

pour bilan.

Miction

−Vérifier l’émission de la première miction

− Si absence de miction au delà de 48 heures :

réévaluer l’état du nouveau-né et le référer

pour bilan.

L’état des yeux

−Si infection des yeux : réévaluer l’état du

nouveau-né et administrer les traitements

nécessaires.

Ombilic

− Si infection de l’ombilic : réévaluer l’état du nouveau-né

et administrer les traitements nécessaires.

− Si saignement ombilical : vérifier l’étanchéité de la

ligature du cordon et poser un autre clamp si nécessaire.

− Si le saignement persiste, transférer d’urgence à l’hôpital

après avoir mis un pansement compressif.

Le muguet buccal

• Vérifier la bouche du nouveau-né

• Un muguet peut être la cause de difficultés

alimentaires

Conseils à la mère pour traiter

les infections locales à domicile

Apprendre à la mère à traiter les infections locales à domicile

Expliquer comment et pourquoi le traitement est administré.

Observer la mère pendant qu’elle donne le premier traitement à la formation sanitaire.

Dites-lui qu’elle doit revenir à la formation sanitaire si l’infection s’aggrave.

1.Pour traiter l’infection ombilicale durant 5 jours

La mère doit :

Se laver les mains.

Nettoyer doucement le pus et les croûtes avec de

l’eau et du savon

Sécher la zone avec 1 linge propre.

Appliquer de l‘éosine aqueuse à 2 % trois fois par

jour.

Se laver les mains.

Eviter d’appliquer tout autre produit sur l’ombilic :

Khôl, Henné, etc.

Revenir pour une visite de suivi le 2ème jour.

1.Pour traiter le muguet (plaques blanches dans la

bouche) durant 7 jours :

La mère doit :

Se laver les mains.

Nettoyer la bouche après la tétée avec un tissu

propre et doux enroulé autour du doigt et mouillé

avec de l’eau salée ou bicarbonatée.

Badigeonner la bouche à la Nystatine (1 cuillère-

mesure 5 fois/jour).

Se laver les mains.

Syndrome hémorragique

− Hématémèse ou melæna ou Réctorragies:

− Vérifier circonstances de l’accouchement

− Médications maternelles

− Vérifier l’état des seins

− Examiner l’anus

− Réévaluer l’état du nouveau-né

− et administrer les traitements nécessaires:

• Administration de la vitamine K1 en IVL ou IM

• Transfert d’urgence au service de pédiatrie pour

bilan et prise en charge après mise en condition et

en respectant les règles de transfert

Geignement

−Geignement Réévaluer l’état du nouveau-né et

le transférer d’urgence à l’hôpital après avoir

administré le traitement pré-transfert.

NB: le geignement en période néonatal est un

signe de gravité.

Ictère

− Si ictère : préciser la date d’apparition,

l’aspect des selles , le groupage de la mère, du

père et réévaluer l’état du nouveau-né et

administrer les traitements nécessaires et

référer pour bilan si nécessaire

OMS 2012

Ictère

Place du bilirubinomètre transcutané

•Apparu dans les années 1980, le bilirubinomètre

transcutané ou BTC est un outil de dépistage non

invasif de l’ictère néonatal.

• Il ne constitue pas un substitut au prélèvement

sanguin mais permet de les réduire.

•Seuls le JM103 et le bilicheck sont reconnus par

le « Food and Drugs Administration» aux Etats-

Unis.

Difficultés d’alimentation

− Si difficultés à s’alimenter, réévaluer l’état du

nouveau-né , des seins et administrer les

traitements nécessaires.

EVALUER L’ÉTAT DES NOUVEAU-NÉS

GARDÉS EN MATERNITÉ

• Critères nécessaires pour garder les

enfants faible poids en maternité :

1- poids > 2000g

2- absence de pathologie associée

3- absence de risque lié à la pathologie

ou au traitement maternel

4- alimentation sans difficulté

5- glycémies stables

• Critères nécessaires pour garder les

enfants prématuré en maternité:

1- âge gestationnel supérieur à 35 SA et

quelques jours, voire 36

2- autonomie respiratoire

3- autonomie alimentaire

4- poids > 2000g

5- enfant bien tonique

6- absence de pathologie associée

7- glycémies stables

• Avant la naissance

1- rechercher la cause du RCIU

2- déterminer le type de RCIU

2- vérifier les traitements maternels

3- faire chauffer la table à 39°

4- préparer un incubateur à 37°

5- prévenir ???

• A la naissance 1- si l'enfant va bien après les premiers gestes, 2- le maintenir en INCUBATEUR , à une température adaptée à celle de l'enfant 3- avec surveillance

Avant H2 1- examiner l'enfant 2- donner les premier repas : 10ml/Kg

3- faire une glycémie capillaire 4- vérifier la température

Si toutes les conditions énoncées sont parfaitement remplies, l'enfant pourra être gardé prés de sa mère en suites de couche

• A l'arrivée en suites de couche

1- placer l'enfant dans la chambre de sa mère et lui proposer

de le reprendre quand elle le désire.

2- alimentation fractionnée toutes les 3H, au moins 10ml/Kg

par repas

3- surveillance de la température toutes les 6 heures

4- surveillance une glycémie capillaire

5- établir un score de maturation morphologique et un

index de maturation neurologique

• - un TRANSFERT Niveau II peut être

secondairement décidé

si l'enfant ne s'alimente pas correctement.

envisager alors si possible un transfert

mère-enfant

Les macrosomes

Messages:

• Mise au sein précoce

• Surveillance de la glycémie capillaire à

partir de H3

• Alimentation fréquente

• Surveillance des glycémies capillaires

En cas de diabète maternel

Surveiller

Les vomissements bilieux

• Attention ne pas banaliser!

Aider la mère à prendre soin du nouveau-

né durant le séjour au niveau des suites

de couches

Encourager l’allaitement maternel :

− Encourager l’allaitement exclusif au sein à la demande,

de jour comme de nuit au moins 8 fois par 24 heures.

− Fournir l’aide nécessaire à la mère en cas d’épisiotomie

ou de césarienne et l’encourager à donner le colostrum et

lui déconseiller de donner tout autre liquide

− Demander à la mère de vous aviser s’il y a une difficulté

d’allaitement.

− Ne pas laisser le nouveau-né sortir s’il ne s’alimente pas

correctement.

Expliquer à la mère comment s’occuper du nouveau-né

− Le tenir au chaud si il fait froid et ne pas trop couvrir le

nouveau-né si il fait chaud.

− Soigner l’ombilic

− Veiller à son hygiène

− Ne pas le baigner avant la 6ème heure de vie.

− Ne pas emmailloter le nouveau-né.

Demander à la mère de surveiller le nouveau- né et d’aviser le professionnel de santé si :

− Ses pieds sont froids

− Difficulté à téter

− Difficulté respiratoire

− Ictère

− Saignement

− Diarrhée

Expliquer à la mère comment stimuler le développement psychoaffectif et sensoriel de son nourrisson

− Stimuler sa vision et son ouïe : accrocher à son lit des

jouets multicolores émettant des sons doux, ne pas

couvrir pendant de longues périodes le visage du

nourrisson.

− Stimuler ses mouvements : changer sa position et faire

bouger ses membres, éviter de lui mettre des

vêtements serrés pour pouvoir bouger normalement.

Expliquer à la mère comment stimuler le développement

psychoaffectif et sensoriel de son nourrisson

− Combler ses besoins d’affection : le tenir

tendrement, le caresser et l’embrasser tout en

chantant tendrement notamment au moment des

changes et de bain.

− Communiquer avec lui par le regard et le sourire.

A cet âge le nourrisson communique souvent ses

besoins par le mouvement du corps et par les cris.

Avant la sortie

Quels sont les éléments à évaluer?

Principes généraux

− Tous les nouveau-nés seront examinés par le

médecin avant la sortie de la maternité.

− S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen

systématique à la naissance.

− Faire l’examen après un lavage soigneux des mains,

dans une pièce chauffée (température à 25°C) chez

un nouveau-né nu et calme, à l’éclairage du jour, en

commentant son déroulement à la mère.

− Le moment le plus opportun se situe entre deux

tétées.

Les éléments d’évaluation

− Poids :______ Kg

− Taille :____ Cm

− Périmètre crânien : ____ Cm

− Température : ____ °C

Rechercher les signes

d’une affection grave

Rechercher les signes d’une affection grave

SIGNES CLASSIFICATION TRAITEMENTS

− Convulsions, OU

− Incapable de téter, OU

− Respiration rapide (60 respirations

par minute ou plus), OU

− Tirage sous-costal marqué, OU

− Battement des ailes du nez, OU

− Geignement expiratoire, OU

− Léthargique ou inconscient, OU

− Mouvements inférieurs à la

normale, OU

− Fontanelle bombée, OU

− Ecoulement de pus de l’oreille, OU

− Rougeur ombilicale gagnant la

peau, OU

− Fièvre (38 C° ou plus, ou corps

chaud au toucher), ou

hypothermie (en dessous de 36 C°

ou froid au toucher), OU

POSSIBILITE

D’AFFECTION

GRAVE

− Si convulsions : vérifier glycémie

et adaptation

− Si hématémèse ou melæna

administrer la vitamine K en

intramusculaire.

− Donner les premières doses

d’antibiotique si on pense à l’IMF

− Prévenir l’hypoglycémie.

− Placer une sonde. gastrique si

ballonnement abdominale.

− Expliquer à la mère comment

tenir au chaud le nouveau-né

durant le trajet à l’hôpital.

− Conseiller à la mère de continuer

l’allaitement au sein si possible.

− Transférer d’URGENCE à

l’hôpital.

Rechercher les signes d’une affection grave

SIGNES CLASSIFICATION TRAITEMENTS

− Saignement ombilical

− Pus dans les yeux, OU

− Ombilic rouge ou suintant

de pus, OU

− Pustules cutanées, OU

− Plaques blanches dans la

bouche (muguet)

INFECTION(S)

LOCALE(S)

− Refaire la ligature du

cordon

− Apprendre à la mère à

traiter les infections

locales à domicile.

− Revoir après 2 jours.

− Expliquer à la mère

comment prendre soin du

nouveau-né à domicile.

− Pas de signe d’infection

bactérienne grave.

− Pas de signe d’infection

locale.

PAS

D’AFFECTION

GRAVE OU

INFECTION

LOCALE

− Expliquer à la mère

comment prendre soin du

nouveau-né à domicile.

Rechercher les éléments en faveur d’une

infection materno-foetale chez tous les

nouveau-nés avant la sortie de la maternité

Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-

foetale chez tous les nouveau-nés avant la sortie de maternité

Evaluation : Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-fœtale

DEMANDER :

1. Pendant la grossesse (Facteurs maternels)

− Elément en faveur d’une fœtopathie infectieuse : Séroconversion de

la toxoplasmose ou de la rubéole, hépatite virale B aiguë ou

chronique, syphilis.

− Infection urinaire maternelle confirmée au 3ème trimestre.

− Dysurie et pollakiurie dans les 15 jours précédant l’accouchement.

− Leucorrhées fétides et/ou purulentes.

− Fièvre avec frissons et/ou syndrome pseudo grippal dans les 15 jours

précédant l’accouchement.

Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-

foetale chez tous les nouveau-nés avant la sortie de maternité

Evaluation : Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-fœtale

DEMANDER :

2. Lors de l’accouchement − Rupture de la poche des eaux de plus de 12 heures.

− Fièvre maternelle > 38°C durant le travail.

− Liquide amniotique teinté sans cause obstétricale de souffrance

fœtale.

− Liquide amniotique fétide.

− Placenta avec des micro abcès.

− Prématurité sans cause évidente.

− Grossesse gémellaire avec décès inexpliqué de l’un des jumeaux.

Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-

foetale chez tous les nouveau-nés avant la sortie de la maternité

Critères Majeurs :

Elément en faveur d’une

fœtopathie infectieuse.

− Infection urinaire maternelle

confirmée au 3ème trimestre.

− Température maternelle > 38 °C

durant le travail.

− Rupture prématurée de la poche des

eaux > 12 heures.

− Placenta avec des micro abcès.

− Liquide amniotique teinté sans cause

obstétricale de souffrance fœtale.

− Liquide amniotique fétide.

− Un signe d’infection bactérienne

grave

− Ictère précoce (dans les 48 heures)

Classer les nouveau-nés à risque infectieux

•Classification •Traitement

− Un critère majeur

•Ou

− Un critère mineur

ou plus Et examen

clinique anormal

•POSSIBILITE

D’NFECTION

MATERNO-FŒTALE

− Prévenir l’hypoglycémie.

− Donner la première dose

d’antibiotique.

− Expliquer à la mère comment

tenir au chaud le nouveau-né

durant le trajet à l’hôpital.

− Transfert d’urgence au service

de pédiatrie.

− Un critère mineur

ou plus Et examen

clinique normal

•INFECTION

MATERNO-FŒTALE

•PEU PROBABLE

− Revoir après 2 jours.

− Expliquer à la mère comment

prendre soin du nouveau-né à

domicile.

− Pas d’éléments en

faveur d’une

infection materno-

fœtale

•PAS D’INFECTION

MATERNO-FŒTALE

− Expliquer à la mère comment

prendre soin du nouveau-né à

domicile.

Evaluation et classification de l’ictère

chez le nouveau né

Evaluer et classer l’ictère chez tous les nouveau-nés

avant de quitter la maternité

Evaluation : Rechercher l’ictère

OBSERVER ET PALPER : − Rechercher un ictère à la lumière

du jour sur le visage, le tronc et

les membres.

SI ICTERE, DEMANDER : − A quel âge l’ictère est-t-il apparu ?

− Y a-t-il notion d’ictère dans la

fratrie ?

− Les selles sont-elles décolorées ?

OBSERVER ET PALPER : − Rechercher un ictère palmo-

plantaire.

− Existe-t-il un signe d’infection

bactérienne grave ?

Evaluer et classer l’ictère chez tous les nouveau-nés

avant de quitter la maternité

Classification Traitement

− Ictère précoce (dans les 2

premiers jours de vie), OU

− Apparition tardive (au-delà

du 10ème jour de vie), OU

− Ictère palmo-plantaire, OU

− Ictère associé à l’un des

signes d’infection grave, OU

− Présence d’antécédents

d’ictère néonatal dans la

fratrie, OU

− Selles décolorées

ICTERE

PATHOLOGIQUE

− Prévenir l’hypoglycémie.

− Expliquer à la mère comment

tenir au chaud le nouveau-né

durant le trajet à l’hôpital.

− Transfert d’urgence au

service de pédiatrie.

− Absence de critères en faveur

d’un ictère pathologique.

ICTERE BENIN

PROBABLE

− Revoir après 2 jours.

− Expliquer à la mère comment

prendre soin du nourrisson à

domicile.

− Absence d’ictère.

PAS D’ICTERE − Expliquer à la mère comment

prendre soin du nourrisson à

domicile.

Rechercher les contusions et les lésions traumatiques

chez tous les nouveau-nés avant de quitter la maternité

Rechercher les contusions et les lésions traumatiques selon la

même démarche préconisée lors de l’examen en salle de

naissance.

Ne jamais omettre!

• Le dépistage de l’hypothyroidie congénitale

• Par prélèvement au talon, sur papier buvard,

correctement renseigné

• C’est un examen primordial et obligatoire,

avant la sortie de maternité

• Ce programme est en cours de généralisation

Conclusion

•Si le nouveau-né ne présente aucune classification

justifiant le transfert d'urgence à l'hôpital

•Évaluer les problèmes d'alimentation et aider la mère

à mettre le nouveau-né au sein en l’absence de

contre-indication à l’allaitement maternel

•Insister sur la consultation du postpartum tardif

•Le respect de ses recommandations réduira les

morbi-mortalités néonatales