Prise en charge en urgence des traumatismes de la...

Benoît COUDERT

Prise en charge

d’un traumatisme de la cheville

aux urgences

Biomécanique

COMPLEXE ARTICULAIRE

Répartition des contraintes du poids du corps par le talus

Adapter l ’orientation du pied aux contraintes du sol

Amortir des contraintes excessives

Réaction aux commandes motrices pour la marche

Structures osseuses

Tibia 1

Péroné 2

Astragale 3

Calcaneum 4

Scaphoïde tarsien 5

Cuboïde 6

Cunéïforme 7

Tibia

Fibula

Talus

Calcaneus

Os naviculaire

Cuboïde

Cunéïforme

LES OS

Vue médiale

Vue latérale

1

2

3

4

5

6

7

1 2

3

4

5

6

7

Articulations

Vue médiale

Vue latérale

10

9

11 12

Péronéo-tibiale supérieure

Péronéo-tibiale inférieure 8

Tibio-tarsienne 9

Sous-astragalienne 10

Chopart 11

Lisfranc 12

Tibio-fibulaire proximale

Tibio-fibulaire distale

Talo-crurale

Sous-talienne

Traverse du tarse

Tarso-métatarsienne

LES ARTICULATIONS

9

10 11 12

8

Vue latérale

Structures

ligamentaires

Collatéral latéral :

Faisceau talo-fibulaire ant.

Faisceau talo-calcanéen

Faisceau talo-fibulaire post.

Collatéral médial

Tibio-fibulaire antérieur

Ligament bifurqué

Fascia plantaire

Latéral externe :

Faisceau antérieur 13

Faisceau moyen 14

Faisceau postérieur 15

Latéral interne 16

Péronéo-tibial antérieur 17

Y de Chopart

Aponévrose plantaire

LES LIGAMENTS

17

13

14

15

Vue médiale

16

Les autres Articulations de la

cheville

ARTICULATION FIBULO-TIBIALE INFERIEURE

– SYNDESMOSE (pas de surface cartilagineuse)

ARTICULATION SOUS-TALIENNE

– Stabilité par ligament en haie

ARTICULATION TRANSVERSE DU TARSE

CHOPART

– Os naviculaire (scaphoide tarsien)

– Os cuboide externe

– Stabilité par ligament en « Y » (nœud ligamentaire)

Mécanismes lésionnels

Le varus

Le Valgus

Le Talus Équin

Situations particulières : mouvement contrarié

VARUS

VALGUS

MECANSIMES LESIONNELS

Dépassement de la charge

physiologique

LTFA le + fragile car tendu en

inversion

LTFP le + puissant car tendu

seulement en extension

Epidémiolgie

- Pathologie très fréquente

Premier motif de recours aux urgences

- Estimation à 6000 entorses par jour

- Coût évalué à plus d'1 million de francs par jour en coût direct

seulement

- Mesure prophylactique : Chaussure adaptée, échauffement

Prise en charge Immédiate

Les signes d’alerte sont :

- Une douleur supérieure à 6 sur l’échelle visuelle

analogique,

- Une perte de l’axe du pied par rapport à la

jambe,

- Une plaie profonde ou étendue,

- Un pied gonflé et court par rapport à l’autre.

INTERROGATOIRE

TEMPS ESSENTIEL

- ATCD du sujet

- Traumatismes antérieurs

- Circonstance

de survenue du traumatisme

Interrogatoire

Description du mécanisme

Notion d ’impotence immédiate ou secondaire

Notion de craquement, de déchirure

Douleur syncopale

Évolution de la douleur

Aspect immédiat de la cheville et évolution

EXAMEN CLINIQUE INITIAL

- Examen clinique complet dans la mesure du possible

- Ne pas oublier l'examen vasculo-nerveux +++

- Orientation du diagnostic et de la demande du bilan radiologique initial

- Application des règles d'Ottawa

Premières mesures

Diagnostic différentiel – Mécanisme

– Ex ; rupture TA

Prise en charge de la douleur ; antalgiques PO

Cryothérapie dès l’accueil

Les critères d’Ottawa

1 1

3

2

Une prise en charge radiographique est indiquée si au moins un des signes cliniques est présent

•Douleur localisée exquise de la cheville ou du tarse, à la palpation :

•-de la face postérieure des malléoles médiale et latérale sur 6 cm à partir de la pointe de ces

malléoles

•du scaphoïde tarsien

•de la base du 5ème métatarsien

•Patient de plus de 55 ans

•Incapacité d'un appui monopodal ou de faire 4 pas après le traumatisme ou lors de la consultation

Guide du bon usage

des examens d’imagerie médicale

Extrait du guide du bon usage des

examens d’imagerie médicale

Le problème est-il pour ou contre les règles

d’Ottawa, ou plutôt l’applicabilité des règles

dans les services d’Urgences est elle possible ?

– Les radiographies ne remplacent pas l’examen clinique !

– L’évolution des symptômes est à prendre en compte avec une

nécessaire réévaluation entre J3 et J5 +++

– Les radiographies réalisées dans un contexte d’urgence ,ne

permettent de diagnostiquer l’ensemble des lésions osseuses.

Applicability of the Ottawa Ankle Rules in primary care, results from a pilot study.

Van des Wees PJ, Hendriks EJ, Bruls V et coll.

J Eval Clin Pract 2011 Dec;17(6)

Revue de la littérature

POUR Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures

of the ankle and mid-food : systematic review.

Bachmannn L, Kolb E, Koller M et al

BMJ 2003;326:417-23.

27 études

Radiographies inutiles dans 30 à 40 % des cas

Très bonne sensibilité pour exclure une fracture

Par contre spécificité très mauvaise pour spécifier

une fracture

Synthèse :

Oui pour les critères aux urgences Très bonne sensibilité (près de 100 %) du test pour exclure une fracture,

une piètre spécificité (26 à 40 %) pour certifier une fracture.

Sur les 15 581 patients inclus dans les 27 études, 47 (0,3 %) présentaient

des résultats faux négatifs, c’est-à- dire une fracture malgré un test

négatif.

La sensibilité du test est meilleure s’il est pratiqué dans les premières 48

h (99,6 %) et il présente également une très bonne sensibilité pour les

enfants (99,3 %).

Prospective survery to verify the Ottawa ankle rules

Perry S, Raby N, Grant PT.

J Accid Emerg Med 1999 Jul; 16(4)

Enquête prospective

800 patients , 584 radiographies (73 %)

4 patients présentaient une fracture avec critère d’Ottawa

CONCLUSION DES AUTEURS :

Sensibilité de 93,6%.

Ces règles doivent être utilisés avec précaution et ne pas

remplacer le jugement clinique et l'expérience.

Ne pas prescrire de radiographies sans examen clinique

Restons classique !

ACTUALISATION 2004 DE LA CONFERENCE DE CONSENSUS

L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCE

5ème CONFERENCE DE CONSENSUS ROANNE LE 28 AVRIL

1995

Majorité de la revue de la littérature confirme la validité des critères.

Recommandations pratiques nécessaires

et indispensables avant de réaliser des examens radiographiques.

Critères pour la consultation en Urgence et lors de la consultation

post urgence.

L’utilisation de ces critères ne doit pas occulter le bons sens clinique.

Rester vigilant et ne pas oublier la valeur de l’examen clinique

chez les patients pour lesquels la marche est parfois possible.

Il faut savoir demander une radiographie devant une douleur

localisée sur un site de fracture potentielle.

Conclusion de l’actualisation de la

conférence de consensus

Les règles d’Ottawa restent pertinentes pour demander un bilan

radiologique devant une entorse de la cheville aux Urgences.

Elles devraient pouvoir être utilisées chez l’enfant et l’adolescent.

Le risque de passer à côté d’une fracture du pied ou de la cheville est

particulièrement limité si l’on respecte les critères d’Ottawa à savoir

reconvoquer systématiquement toute entorse de la cheville dans les 5

jours er demander des clichés en l’absence d’amélioration.

Radiographie de la

cheville de face

Critères de réussite

Interligne talo-crural (1) bien enfilé.

Radiographie de

cheville de profil

Critères de réussite

Poulie talienne (1)

bien ronde et

une superposition

des deux malléoles

(latérale 2 et médiale 3)

leurs pointes se

retrouvant sur un

même axe.

La base du 5ème

métatarsien (4)

doit être visible. 4

Radiographie : incidence rétro-

tibiale de Böhler

Critères de réussite

On doit visualiser :

La malléole médiale (1), l’articulation

sous-talienne antérieure (2),

la superposition de la malléole

latérale et de la base

du 5ème métatarsien (3),

l’articulation sous-talienne

postérieure (4),

le sustentaculum tali (5),

la gouttière calcanéenne (6),

le processus trochléaire (7)

et la tubérosité postérieure

du calcaneus (8).

Radiographie du

pied de face

Critères de réussite

Bon enfilement de l’interligne

des 2ème (1) et 3ème (2) cunéiformes.

Radiographie du

pied en profil

latéral

Critères de réussite

La superposition

des orteils (1)

et des métatarsiens (2).

Le calcaneus (3)

et le talus (4)

vus de profil.

Le 5ème métatarsien (5)

bien dégagé ainsi que son

interligne articulaire

avec le cuboïde (6).

Radiographie du pied en profil

interne

Critères de réussite

PIED EN DÉROULÉ :

étude possible du talus (1),

du calcaneus (2)

et un dégagement

des métatarsiens

les uns par rapport

aux autres,

la base du 5ème (3) étant,

par ailleurs, bien

individualisée.

Rupture du tendon d ’Achille

Manœuvre de Thompson

Circonstances stéréotypés

Faux pas ou démarrage brutal

Claquement ou sensation de

coup direct

Impotence et douleur immédiate

Mais rapidement tous les signes

peuvent s’amender

Attention le patient peut marcher,

juste une difficulté pour monter ou

descendre les escaliers !

Traitement

En fonction du type de la rupture

Ruptures hautes

TTT Ortho

Ruptures basses

Toujours chirurgicale

Ruptures en plein corps LPF

TOUT TTT sauf si délai > 8 jours ou le TTT chirurgical à ciel ouvert

doit être privilégié

TRAITEMENT INITIAL (J0)

PROTOCOLE DE RYAN

R repos relatif

I application immédiate de froid

C bandage compressif

E surélévation du membre inférieur

TRAITEMENT INITIAL (J0)

- Prescription d'antalgique

- Prescription d'AINS???

- Anticoagulant (terrain particulier)

- Cannes anglaises (décharge, fonction de la douleur)

BILAN CLINIQUE A J4

- Pas de diagnostic de gravité établi à J0 +++

- 1/4 erreur de diagnostic de gravité à J0

- Cheville « devient examinable » - Examen possible de toutes les zones anatomiques

- Classification et adaptation du traitement

CLASSIFICATION

GRADE 1

- Marche sans problème

- Absence d‘ecchymose

- Varus clinique sensible, tiroir indolore

- Sensibilité du LTFA

TRAITEMENT

- Rééducation fonctionnelle axée sur le travail

proprioceptif

- Maintien possible par contention souple

CLASSIFICATION

GRADE 2

- Pose du pied avec ébauche de marche

- Ecchymose du bord externe

- Varus douloureux, tiroir sensible

- Douleur palpation LTFA et LTC

- Immobilisation

par orthèse de cheville,

par résine semi-rigide

pendant 3 semaines au moins

- Rééducation fonctionnelle classique

TRAITEMENT

CLASSIFICATION

GRADE 3

- Pose du pied très difficile

- Poursuite de la compression si besoin

- Ecchymose latérale et parfois médiale +++

- Varus et tiroir douloureux

- Douleur palpation de tout le LCL

TRAITEMENT

- Immobilisation

par orthèse de cheville,

par résine-rigide ou semi

rigide pendant 6 semaines

- Traitement médical ;

anticoagulant , antalgiques

- Rééducation fonctionnelle

systématique

SUIVI DES PATIENTS

- Bilan clinique systématique lors de l'ablation des

contentions

- Réévaluation du patient lors de la fin de la

rééducation

- Réadaptation sportive progressive

- si apparition d'une complication, utilisation

adaptée des examens para-cliniques

ENTORSE INTERNE CHEVILLE

Application du même protocole

Attention aux pièges +++

Utilisation plus fréquente des

résines dans le traitement

secondaire

Rééducation fonctionnelle

plus longue

CONCLUSION

- Uniformisation de la prise en charge initiale au sein

des SAU

- Formation adaptée des médecins

- Classification secondaire de la gravité (J4)

- Traitement approprié++

- Equipe de masseur-kinésithérapeutes pour réalisation

d'une rééducation homogène++