Traitement chirurgical des fractures - imedical.fr Fractures... · Traitement chirurgical des...

Traitement chirurgical des fractures

Enclouage centro-médullairePlaques

visFixateurs externes

Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os

Il y a des clous pour • Le fémur• Le tibia• L’humérus

• Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture :

« enclouage à foyer fermé »Clou tibial

Clou fémoral

La mise en place d’un clou nécessite un alésage de la cavité

médullaire toujours rétrécie au tiers moyen

Installation pour enclouage du fémur

Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie

Alésage Introduction du clou

L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal médullaire

• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments

• Introduction des alésoires de calibres croissants

• Introduction du clou

• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

Clous pour le fémur

Clou verrouillé

Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

Clou fémoral verrouillé

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique »

Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments

Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé

Photo J. Chouteau

Enclouage rétrograde dans les fractures distales du fémur

Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou

Enclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémur

Cal vicieux dans les 3 plans

Cal vicieux et arthrose en varus : Double ostéotomie

Installation pour enclouage du tibia

• Table orthopédique• Traction longitudinale• Broche trans-calcanéenne ou

étrier de Cunéo• Genou fléchi• Contrôle radioscopique de la

réduction

Enclouage à foyer fermé du tibia

Installation pour enclouage du tibia

• Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales

• Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

Clou pour tibia

Courbure adaptée Clou creux

L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé des diaphyses permet de réduire tous les déplacements sauf un, lequel ?

Comment pallier cet inconvénient ?

- Un clou centro-médullaire ne bloque pas toujours la rotation (sauf quand les deux fragments ont pu être alésés sur une longueur suffisante)

- La solution est de verrouiller le clou avec l’os par des vis transversales

Enclouage du tibia à foyer fermé

Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis

Indiquez quels sont les avantages apportés par la solution de l'enclouage à foyer fermé, pour une

fracture du fémur au tiers moyen :

• Pas de dépériostage des fragments• Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire• Risque d’infection réduit

• Mobilisation précoce des articulations• Appui précoce• Bonne qualité du cal obtenu• Pas de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18 mois)

Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à foyer fermé

Avantages de l’enclouage

Préservation de l’hématome

Pas de dépériostage

Cal volumineux

Photo J. Chouteau

Clou de tibia

Verrouillage proximal Verrouillage distal

Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois

Guérison 6 mois

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Clou pour humérus

Point d’entrée

• par en haut par le trochiter ou

• par en bas par la fossette olécranienne

• Verrouillage possible

Correction d’un cal vicieux du fémur

Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont rares après enclouage à foyer fermé

• Dans ces conditions le clou peut casser

• Une greffe s’impose avant que cela ne se produise

Enclouage particulier : l’enclouage élastique

Clous élastiques utilisés chez l’adolescent

Priorité : préserver les zones fertiles des métaphyses

Principes du vissage de l’AO

Manuel AO

Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaire

Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia

Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux

Vis corticales vis spongieuses

Plaques auto compressives, grâce au vissage dans des trous excentrés

Compression imprimée lors du vissage, grâce à un davier

La compression des fragments est utilisée chaque fois que possible. Principe développé par « l’AO » (Suisse)

Manuel AO

Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée

Plaque sur la corticale externe ou interne

Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur

Fractures supra et inter-condyliennes

Vis-plaque de Judet

Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Traction d’attente et ostéosynthèse différée

Fractures comminutives

Fractures comminutives : pontage par plaques

Fractures comminutives : pontage par plaques

Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Manuel AO

Photo J. Chouteau

Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Indication des plaques : les fractures métaphysaires

Plaques tiers de tube

Plaque et vis pour les fractures épiphysaires

Ostéosyntheses des petits os par mini-plaques

Plaques prémoulées pour les ostéosynthèses de la paroi postérieure du cotyle

Indiquez quels sont les inconvénients de l'ostéosynthèse par plaque vissée, pour une fracture fermée de la jambe, au tiers moyen

1. Évacuation de l'hématome périfracturaire

2. Dépériostage des fragments

3. Risque toujours possible d'infection

4. Pas d'appui précoce possible (45 j)

5. Qualité souvent mauvaise du cal obtenu

6. Obligation de garder la plaque 18 mois

7. Risque de fracture itérative après l'ablation

Fractures itératives après ablation de matériel d’ostéosynthèse

Délai minimum pour l’ablation :

18 mois après la consolidation osseuse

Précautions systématiques :

Cannes, décharge partielle, appareillage protecteur parfois

Pb de reprise des activités, des sports etc..

Les propriétés mécaniques de l’os reviennent après plusieurs mois

Modifications des propriétés mécaniques de l’os par une ostéosynthèse rigide

Intérêt de l’ostéosynthèse avec mise en compression

Répartition des contraintes sur les corticales interne et externe

Manuel AO

Exemple d’ostéosynthèse mixte : clou verrouillé pour le tibia

et plaque pour le péroné

Pseudarthroses sur plaques

Visserie métallique Visserie résorbable

Ostéosynthèses par vis

Ostéosynthèses par vis simples

Ostéosynthèses par vis simples

Ostéosynthèses par vis simples

Vis creuses guidées sur broches percutanées

Ostéosynthèse du col fémoral

Lame-plaque AO Clou-plaques Vis à compression

Ostéosynthèse du col fémoral

Traitement des fractures trochantériennes

Clou Gamma

Les broches métalliques sont aussi un bon moyen d’ostéosynthèse

Fractures de l’enfant

Fractures apophysaires

Fractures articulaires

Le procédé du « Hauban » dans les fractures de la rotule

Fracture du tibia :clou centro-médullaire

Fracture du péroné : plaque

Fracture de la malléole interne : 2 vis Photo J. Chouteau

Traitement de plusieurs fractures associées

Exemple des fractures de plus en plus fréquentes survenant

au voisinage des prothèses de hanches et de genoux chez

les sujets âgés

Le fixateur externeindispensable lors de dégâts des parties molles

Hofmann Fixateur des armées AO Orthofix Ilizarov

Les fixateurs externes

Photo J. Chouteau

Fixateurs externes

Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches

Traitement d’une fracture à double étage par fixateur externe avec montage sur le fragment intermédiaire

Traitement d’une fracture ouverte à double étage par fixateur

Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

Photo J. Chouteau

Fixateur d’Hoffman

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Les broches sont difficiles à placer dans une épiphyse

Fixateur de Sheffield

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Les broches sont difficiles à placer dans une épiphyse

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et de la métaphyse et mise en place d’un fixateur à distance

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et mise en place d’un fixateur.

Quand le péroné est déplacé, une plaque est possible si la peau est intacte en dehors

En cas de perte de substance osseuse, on fera une greffe secondairement

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Fractures articulaires

Fractures articulaires

Fracture-enfoncement du plateau tibial externe : relèvement + greffe

Fractures articulaires

Fracture-séparation du plateau tibial

Fractures articulaires

Fracture métaphysaire et des plateaux tibiaux

Photo J. Chouteau

Fixateur avec combinaison de grosses broches dans le tibia et de fines broches dans la cheville ou le pied

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Exemple de fixateur externe particulier utilisé pour rapprocher les deux hémi-bassins après une disjonction pubienne et sacro-iliaque (voir chapitre fract du bassin)

Séquelles des fracturestraitement des inégalités de

longueur des membres

Traitement chirurgical des inégalités des membres

Résection-raccourcissement du fémur long et allongement du fémur court avec l’os réséqué puis enclouage des 2 fémurs

Traitement chirurgical des inégalités des membres:

Allongement du tibia

Allongement progressif par fixateur externe en

cadre

Allongement par fixateur de Wagner puis greffe et remplacement du fixateur par

une plaque

Traitement chirurgical des inégalités des membres

Allongement du fémur

Allongement par fixateur de Wagner puis greffe et remplacement du fixateur par une plaque

Traitement chirurgical des inégalités des membres

Allongement progressif par le fixateur d’ilizarov

Traitement chirurgical des inégalités des membres

Allongement progressif par le clou télescopique de Grammont

Clou verrouillé aux 2 extrémités avec un dispositif interne au clou permettant un allongement de mm en mm

Traitement chirurgical des inégalités des membres

Chez l’enfant, on peut freiner la croissance en bloquant le cartilage de conjugaison par des agrafes

Raccourcissement d’un membre long par freinage du cartilage de croissance avec

des agrafes des 2 côtés

Principe du freinage de la croissance par des agrafes pour corriger une déviation

Traitement chirurgical des inégalités des membres

Chez l’enfant, on peut freiner la croissance en détruisant le cartilage de conjugaison par curetage par voie percutanée

Attention il s’agit d’un geste définitif : importance de la planification

Tables de croissance résiduelle par segment Age Osseux pour la chirurgie

Cas clinique

Etudiant 24 ansAccident de ScooterFracture tibia gauchePerte de substance osseuseOuverte Stade 3 Pied vascularisé, sensible

C Falaise

Vu après 8 jours avec un fixateur externe

Les fragments osseux ont été enlevés C Falaise

C Falaise

Parage osseuxChangement de FE

C Falaise

Lambeau para-scapulaire

C Falaise

C Falaise

Greffe osseuse 2 mois plus tard

C Falaise

GreffeJ+10 Mois

Ablation FE 12 mois

C Falaise

Cas clinique

Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 1: Comment prenez vous en charge cette blessée immédiatement?

Q 2: Les radios montrent une fracture transversale peu déplacée du tibia et du péroné au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on proposer?

Q 3: 24 heures plus tard les douleurs du mollet augmentent. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?

Q 4 : CAT devant cette complication

Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 1: Comment prenez vous en charge cette blessée immédiatement?

Q 2: Les radios montrent une fracture transversale peu déplacée du tibia et du péroné au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on proposer?

Q 3: 24 heures plus tard les douleurs du mollet augmentent. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?

Q 4 : CAT devant cette complication

Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 1: Comment prenez vous en charge cette blessée immédiatement?

Réponse:

Hospitalisation

Voie veineuse

Antalgiques

Vérification VAT

Désinfection de la plaie et suture

Immobilisation de la jambe dans une gouttière provisoire

Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences 1 heure après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 2: Les radios montrent une fracture transversale peu déplacée du tibia et du péroné au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on proposer?

1/ On peut envisager un traitement orthopédique avec réduction du petit déplacement et la confection d’un plâtre cruro pédieux ouvert et TT AC

2/ On peut envisager une ostéosynthèse par clou centro-médullaire à foyer fermé en urgence puisque la plaie est minime, superficielle, et qu’elle ne concerne pas le foyer de fracture étant située à distance de l’os sur le mollet. Dans ce cas elle sera nettoyée et suturée dans le même temps.

3/ On peut préférer faire cet enclouage après quelques jours d’attente pour ne pas risquer de surinfecter la fracture

Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 3: 24 heures plus tard les douleurs du mollet augmentent.

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?

Thrombo phlébite surale dans les 2 cas

Se méfier d’un déplacement sous plâtre si l’on a fait le tt orthopédique

Se méfier d’un syndrome des loges possible dans les 2 cas

(après l’enclouage ou si le plâtre est trop serré)

Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences après un accident de moto avec un traumatisme de la jambe droite.L’examen montre un état de conscience normal et pas de signes de choc et il n’y a pas d’autres lésions que la jambe.La jambe est douloureuse, on note que le mollet est tendu à la palpation avec une grosse ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face postérieure du mollet qui est franche et peu profonde. La sensibilité du pied est normale et les pouls sont perçus. La patiente n’a aucun atcd particulier et elle suit une contraception orale.

Q 4 : CAT devant cette complication

Radio pour vérifier un déplacement et reprise de la réduction ou enclouage

Prise des pressions intra-tissulaires pour confirmer un syndrome des loges : aponévrotomie large en urgence

Traiter la thrombose si elle est confirmée par echodoppler ou phlébographie :

Décubitus strict

Tt par héparine (HBPM) à doses curatives

Surveillance