Prise en charge des crises convulsives de l’adulte 2009

Prise en charge des crises convulsives de l’adulte aux urgences

Dr GHADDAB ANISAnesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse

• Patiente âgée de 58 ans

• ATCD : RAS

• Hospitalisée en gynécologie pour intervention de patey

• La veille de l’intervention : crise convulsive généraliseé

Conduite à tenir ?

• Scope

• PLS

• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue

• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial

• VVP , perfusion SS 0,9%

• Anticonvulsivant ++

La crise a cédé 30 secondes après Valium avec coma

postcritique de 2 minutes Puis retour à un état de

Conscience

• OY : à l’appel RM : orientée RV : orientée

• Céphalées + Flou visuel

• Pas de déficit moteur ni sensitif , pas de raideur de nuque

• Pupilles intermédiaires réactives

• Tous les réflexes du tronc cérébral présents

• TA : 13/9 FC = 87 batt/min

• Apyretique

Quel étiologie de la crise convulsive faut il éliminer en

premier lieu et quel examen complémentaire faut il faire ?

Dextro = 1,3g/l

CAT pour éviter la récidive d’une convulsion ?

• Mettre la patiente sous un antiépileptique de

durée d’action prolongée

• Hypothèses diagnostiques ?

• Examens complémentaires à faire ?

Convulsion inaugurale

• Hypoglycémie

• Hypo Na+ , HypoCa++ , alcalose métabolique sévère

• Intoxications : ATDT , Cocaïne ..

• Syndrome de sevrage alcoolique , Héroïne

• Encéphalopathie post anoxique

• Eclampsie

• AVC hémorragique ou ischémique

• Thrombophlébite cérébrale

• Tumeur cérébrale primitive : supratentorielles ++

• Métastase cérébrale

• Méningite , meningo-encephalite, abcès cérébral

• Traumatisme crânien

• Aucune cause : 1ére manifestation d’une maladie épileptique

Examens complémentaires

• Ionogramme sanguin , Natrémie , calcémie , Glycémie

• GDSA

• Recherche de toxiques dans le sang et les urines

• CPK et Lactates : conséquences de la crise

• Na+ = 140 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l

• Glycémie = 6,3 mmol/L

• CPK : 600 UI/l Lactates = 2,5 mmol/l • GDSA : PH : 7,39 HCO3- = 25 mmol/l PaCO2 = 38 mmHgPaO2 = 92 mmHg

• Recherche de toxiques négative

Quel ECP faut il faire ?

• TDM cérébrale

• PL

• IRM cérébrale

Conduite à tenir ?

• Antiepileptique VO : Depakine 500: 1 cp x 3 /jour

• Depakinemie J3

• Arrêt Gardenal si Depakinemie à J3 = 40 à 100mg/l

• Mannitol 20% : 0,5 g/kg en 20 minutes

• Corticothérapie : Métylprednisolone(Solumedrol)

2mg/kg/jour

• Transfert en Neurochirurgie pour Chirurgie

• Patient âgé de 25 ans

• ATCD : maladie épileptique sous Gardenal 3 cp (50mg) /jour

• Admis aux urgences

• Retrouvé dans la rue en coma avec score de glasgow à 3

Aux urgences :

• OY : à l’appel RV : confuse RM : orientée

• Pupilles intermédiaires réactives

• Tous les réflexes du tronc cérébral sont présents

• Pas de déficit moteur ni sensitif

• Pas de raideur de nuque

• Apyrétique

• Examen cardio-pulmonaire sans anomalies

• Diagnostic le plus probable ?

• Quels signes cliniques faut il rechercher pour

confirmer votre hypothèse diagnostique ?

• Causes possibles ?

Examens complémentaires de première intention ?

• Glycémie capillaire = 1g/l

• Na+ = 137mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l

• Glycémie = 6,3 mmol/L

• CPK : 600 UI/l Lactates = 2,5 mmol/l

• Recherche de toxiques : positive à l’alcool

• Acoolemie = 4 g/l

• Quelles seraient les causes de la crise convulsive

• Quel examen complémentaire faut il faire ?

• Mauvaise observance du traitement • Sous dosage du traitement

• Ivresse aigue ou sevrage alcoolique

• Privation de sommeil, surmenage

• Infection intercurrente

Chez un épileptique connu

• Gardénalemie = 5 mg/l ( Nle : 10 à 30 mg/l)

• 30 minutes après son admission aux urgences le patient a

présenté une crise convulsive tonico-clonique généraliseé

Conduite à tenir ?

• PLS

• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue

• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial

• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV

• Glycémie au doigt (dextro)

• La crise a cédé après 10 mg des Valium

• Mettre la patiente sous un antiépileptique de

durée d’action prolongée et hospitalisation neurologie

• Patient âgée de 75 ans

• ATCD: HTA sous sectral

• Ramené aux urgences pour crise convulsive il y a 4

heures suivie d’une hémiplégie droite

• OY : à l’appel RM : adaptée RV : confuse

• Pupilles intermédiaires réactives

• Hémiplégie droite ,Pas de raideur de nuque

• Tous les réflexes du tronc cérébral présents

• TA : 13/9 FC = 57 batt/min

• Pas de souffle cardiaque

• Apyretique

• Dextro = 1,2 g/l

• Hypothèses diagnostiques

• Conduite à tenir ?

• VVP , Scope et perfusion SS 0,9%

• Ionogramme sanguin : Natrémie , calcémie

• Glycémie

• Recherche de toxiques dans le sang et urines

• CPK et lactates

• Na+ = 138 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l

• Glycémie = 5,3 mmol/L

• CPK : 400 UI/l Lactates = 2 mmol/l

• Recherche de toxiques négative

Quel ECP faut il faire ?

• Au retour du scanner: le patient a présenté une crise

convulsive toniclonique généralisée

• Conduite à tenir ?

• PLS

• Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue

• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial

• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV

• La crise a cédé 20 secondes après le valium mais le

patient a présenté 3 minutes après une 2 éme crise

convulsive toniclonique généralisée sans retour à l’état

de conscience normal entre les 2 crises

Etat de mal épileptique convulsif généralisé

(EMECG)

Crise convulsive qui dure > 5 minutes ( 10 minutes)

Ou

2 crises convulsives successives sans reprise de

conscience en inter critique

Conduite à tenir ?

• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV

• Echec du Diazepam avec persistance de

la crise

Conduite à tenir ?

• Intubation trachéale + ventilation mécanique

• Gardenal 15 mg/kg puis 15 mg/kg/jour

• Hospitalisation en Réanimation

• Aspirine 100 à 300 mg

• HBPM dose préventive

exemple : Enoxaparine (Lovenox) : 40 mg/jour

• Prévention des ACSOS

• Bilan étiologique :

ECG + Echographie cardiaque et des troncs supra-Aortiques

Autres indications IOT

• Défaillance respiratoire :

Encombrement majeur , Acidose respiratoire , Hypoxémie sévère

Inhalation bronchique

• Persistance de la crise malgrés 2 bolus de 10 mg de Diazepam

• Coma profond persistant : Glasgow < 10

Merci

• Patiente âgée de 82 ans

• ATCD : DID + HTA

• Retrouvée par sa fille en coma par terre

• OY = à l’appel RV : confuse RM : orientée

• Pas de déficit moteur ni sensitif

• pas de raideur de nuque

• Pupilles intermédiaires réactives

• Tous les réflexes du tronc cérébral présents

• TA : 11/7 FC = 95 batt/min , Déshydratation globale

• Apyrétique

• Dextro = 1,2 g/l

• 20 minutes après son admission aux urgences la

patiente a présenté une crise convulsive tonicolonique

généralisée

Conduite à tenir ?

• PLS

• Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue

• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial

• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV

• La crise a cédé après valium , Coma postcritique de 3 minutes

• Dextro : 1,3 g/l

• L’examen après réveil :

OY = à l’appel RV : confuse RM : orientée

• Pas de déficit moteur ni sensitif

• Pupilles intermédiaires réactives

• Tous les réflexes du tronc cérébral présents

CAT et Quels ECP faut-il faire ?

• Fosphénytoine sodique : 15 mg/kg puis 5mg/kg/jour

• Examens complémentaires :

Na+ = 110 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l

Glycémie = 5,3 mmol/L ureé = 9 mmol/l

CPK : 400 UI/l Lactates = 2 mmol/l

Recherche de toxiques négative

Quelle est l’étiologie la plus probable à la crise

convulsive et conduite à tenir ?

Hyponatrémies modérées : 125-137 mmol /l

Hyponatrémies moyennes : 115-125 mmol/l

Hyponatrémies sévères < à 115 mmol/l

Osmolarité plasmatique calculée :

2 x [Na+] + Glycémie + urée (mmol/l) = 280 à 295 mosmol/l

Natremie corrigée = [Na+] laboratoire + (glycemie x 0,3)

• Osmolarité plasmatique = 2 x 110 + 5,3 + 9 = 234,3 mosmol/l

• Pseudohyponatrémies :

[ Na+] laboratoire : basse [Na+] corrigée : normale

Tonicité plasmatique normale

Causes : hyperlipidémie majeure ou une hyperprotidémie

• Fausse Hyponatrémies :

[ Na+] laboratoire : basse [Na+] corrigée : normale

Hypertonie plasmatique

Etiologie : Hyperglycémie

• Vraie hyponatrémie :

Hyponatremie [Na+] corrigée + Hypotonie plasmatique

Hyperhydratation intracellulaire

1) Rétention hydrique ou hydrosodée avec excès d'eau :

Cirrhose , Ice cardiaque, Syndrome nephrotique

2) Rétention hydrique et déplétion sodée :

Perte de sel d’origine digestive ou rénale

3) Rétention hydrique pure :

SIADH , Potomanie

1) Hyponatrémie hypovolémique :

Sérum salé Hypertonique à 3 %

Le déficit en Na+ estimé en mmol = eau totale x (125 - natrémie)

Eau totale = 60% du poids corporel total chez l’homme

50 % du poids corporel total chez la femme

Le volume de Nacl à 3 % = au déficit exprimé en mmol

2) Hyponatrémie isovolémique :

Furosémide (Lasilix) = 20 à 60 mg IV

puis sérum salée hypertonique à 3 % s'il existe

des signes neurologiques ou sérum salé 0,9% l'absence de

Symptomatologie

• Potomanie : Restriction hydrique ± sérum salé 3% ± lasilix

3) Hyponatrémie hypervolémique :

Lasilix : 20 à 60 mg IV

• Hospitalisation en réanimation

• Sérum salé hypertonique

• Déficit en Na+ estimé en mmol = eau totale x (125 - natrémie)

70 x 50 /100 x ( 125 -110) = 525 mmol

• Vitesse de correction :

1 à 2 mmol /l/heure jusqu‘à [Na+] = 125 à 130 mmol /l

Car risque de myélinolyse centropentine

• Patiente âgée de 20 ans

• ATCD : RAS

• Ramenée aux urgences pour coma

• OY = à la douleur RV : confuse RM : retrait

• Pas de déficit moteur ni sensitif

• pas de raideur de nuque

• Pupilles intermédiaires réactives

• Tous les réflexes du tronc cérébral présents

• TA : 11/7 FC = 95 batt/min

• Apyrétique

• Dextro = 1,6 g/l

• Hypothèses diagnostiques ?

• Examens complémentaires à faire ?

• Scope , VVP et perfusion SS 0,9%

• Ionogramme sanguin : Natrémie , calcémie

• Glycémie

• Recherche de toxiques dans le sang et urines

• CPK et lactates

• Na+ = 140 mmol/l Ca++ = 2,9mmol/l

• Glycémie = 7,3 mmol/L

• CPK : 300 UI/l Lactates = 2,9 mmol/l

• Recherche de toxiques dans le sang et urines :

Positive aux antidépresseurs tricycliques + paracetamol

• Conduite à tenir ?

• Bilan hépatique + ECG

• Décontamination digestive : Charbon activé (SG) :

50 g / 4 à 6 Heures pendant 24 à 48 Heures

• N Acétyl-cysteine (Mucomyst) :

150 mg/kg en IV

Puis 50 mg/kg dans 500 ml SG5% en 4 heures

Puis 100 mg/kg dans 500 ml SG5% en 16 heures

Produits carbo-adsorbabales

• 1 heure après son admission la patiente a présenté une crise

convulsive tonico-clonique généralisée

Conduite à tenir ?

• PLS

• Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue

• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial

• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV

• La crise s’est arrêtée après valium

• Glasgow après retour à l’état de conscience :

OY : à l’appel RM : retrait RV : Incompréhensible

Conduite à tenir ?

• Intubation trachéale + Ventilation mécanique

• Phosphenytoine : 15 mg/kg puis 5mg/kg/jour

• Patiente âgée de 32 ans

• ATCD : RAS

• Ramenée par son mari pour crise convulsive

• Glasgow = 15 Pas de déficit moteur ni sensitif

• Tous les réflexes du tronc cérébral présents

• Pupilles en position intermédiaires réactives

• Céphalées intenses holocraniennes évoluant depuis 3 jours

résistants au Doliprane

• Pas de raideur de nuque

• Examen cardio-pulmonaire : RAS

• T = 37

• Dextro : 1,4 g/l

15 minutes après son admission , la patiente a présenté

une crise convulsive tonico-clonique géneraliseé

Conduite à tenir ?

• PLS

• Canule de Guedel pour éviter la morsure de la langue

• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial

• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV

La crise a résisté au 1 er bolus de 10 mg de valium

Conduite à tenir ?

Réinjecter 2 éme bolus de 10 mg Diazepam

• La crise a cédé avec coma postcritique de 2 minutes

• Examen neurologique

Glasgow = 14 Pas de déficit moteur ni sensitif

Tous les réflexes du tronc cérébral présents

Pupilles en position intermédiaires réactives

• Conduite à tenir ?

• Examens complémentaires à faire ?

• Fosphénytoine sodique : 15 mg/kg puis 5mg/kg/jour

• Na+ = 138mmol/l Ca++ = 2,9mmol/l

• Glycémie = 6,3 mmol/L

• CPK : 400 UI/l Lactates = 2 mmol/l

• Recherche de toxiques négative

TDM sans injection du produit de contraste

TDM avec injection du produit de contraste

• Veines cérébrales superficielles et profondes se

drainent dans les sinus veineux de la dure mère

Sinus longitudinal supérieur

Sinus longitudinal Inférieur

Sinus pétreux supérieur et inférieur

Sinus Droit

Sinus Sphénoïdal

Sinus Caverneux

Sinus Latéral

• Quel examen complémentaire permet de confirmer

le diagnostic ?

IRM

Conduite à tenir ?

• Poursuivre Phosphenytoine IV avec relais Depakine

• Heparinothérapie curative

• Chercher l’étiologie : Foyer infectieux ORL

Dosage protéine C ,S , ATIII

Causes

• TPC septique : sinusite , otite, méningite , abcès cérébral: staph Aureus, streptocoque

• Traumatisme crânien

• Contraception orale +++

• Grossesse (T3) et post partum

• Déficit en protéine C, S , ATIII, Syndrome des Ac anti PPL

• Behcet , LES

Quelles sont les complications possibles ?

• Oedème cérébral cytotoxique (Intracellulaire)

• Oedème cérébral vasogénique (Interstitiel)

• Infarcissement veineux

• Hémorragie / Hématomes

• HTIC : par occlusion des sinus veineux (augmentation de la pression veineuse d’aval + troubles de la résorption du LCR)