Survivre au sepsis : l’état des lieux

SURVIVRE À LA SEPTICÉMIE : ÉTAT DES LIEUX

Jeudi 8 mai 2014

Your Hosts & Presenters Vos hôtes et présentateurs

Bruce Harries, animateur

Denny Laporta, MD, FRCPC, CSPQ

Ardis Eliason, technicienne

John C. Marshall, MD, FRCSC, FACS

2 08/05/2014

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3

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08/05/2014

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4

Who’s Online? Qui est en ligne?

POINTER

08/05/2014

What professions are represented? Quelles professions sont représentées?

Infirmière Médecin

Formateur/ professionnel de l’amélioration de la qualité

Contrôle des infections

Administrateur/ dirigeant

Autre

POINTER

Inhalothérapeute Nutritionniste

5 08/05/2014

Dr John C. Marshall

SURVIVRE À LA SEPTICÉMIE : ÉTAT DES LIEUX

Campagne « Survivre à la

septicémie » :

État des lieux

Hôpital St. Michael’s Université de Toronto

John C. Marshall MD FACS

Soins de santé plus sécuritaires maintenant!

8 mai 2014

Paris, 1997 …

• Définitions • Diagnostic • Antibiotiques • Support hémodynamique • Élimination de la source • Soins intensifs • Traitements auxiliaires • Nouveaux traitements

Étape 1 Déclaration de Barcelone Étape 2 Directives fondées sur des données probantes Étape 3 Mise en œuvre et évaluation

Programme mondial de réduction de la mortalité causée

par la septicémie ESICM, ISF et SCCM

Financement partiellement assuré par des bourses

sans restrictions de Baxter, Edwards, Philips et Lilly

Organismes parrains • American Association of Critical Care Nurses • American College of Chest Physicians • American College of Emergency Physicians • American Thoracic Society • Australian and New Zealand Intensive Care Society • European Society of Clinical Microbiology and Infectious

Diseases • European Society of Intensive Care Medicine • European Respiratory Society • International Sepsis Forum • Society of Critical Care Medicine • Surgical Infection Society

Réunion sur les directives

Londres, Angleterre

Juin 2003

- Crit Care Med 32:858, 2004

Septicémie : ensembles d’actions

• Institute for Healthcare Improvement (IHI)

• Activités mesurables qui indiquent le respect des directives

- N Engl J Med 355:1640, 2006

San Francisco, janvier 2006

American Association of Critical-Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Canadian Critical Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Japanese Association for Acute Medicine Japanese Society of Intensive Care Medicine Surgical Infection Society Participation et soutien du German Sepsis Society et du Latin American Sepsis Institute.

Parrains 2006

- Crit Care Med 36:296, 2008

Miami 2010

- Crit Care Med 41:580, 2013

Classification des recommandations

Évaluation et élaboration

• Force de la preuve

• Force de la recommandation

Amélioration du traitement de la septicémie

• Reconnaissance

• Ressuscitation

• Diagnostic et traitement de l’infection

• Support psychologique

Amélioration du traitement de la septicémie

• Reconnaissance

• Ressuscitation

• Diagnostic et traitement de l’infection

• Support psychologique

Taux de septicémie, É.-U. 1979-2001

- Martin, N Engl J Med 348:1546, 2003

Septicémie à l’Urgence

• Changement aigu

• Dysfonctonnement organique inexpliqué

• Fièvre

• Maladies concomitantes

Septicémie dans

la chambre du

patient • Fièvre, tachycardie

• Altération de l’état de conscience

• Rétention hydrique

• Nouveau dysfonctionnement organique

• Souvent difficile à déceler

Septicémie

Pensez-y!

Amélioration du traitement de la septicémie

• Reconnaissance

• Ressuscitation

• Diagnostic et traitement de l’infection

• Support psychologique

Maximiser le transport d’oxygène aux tissus

• Restaurer le volume sanguin circulant

• Soutenir la fonction cardiaque

• Fournir de l’oxygène

• Améliorer la capacité de transport de l’O2

Métabolisme de l’acide lactique

Anaérobique

Aérobique

Ressuscitation

Initier le traitement précoce ciblé en cas de choc septique

Standard Ciblé (N=133) (N=130) MVO2 65,3+11,4 70,4+10,7* APACHE II 15,9+6,4 13,0+6,3* Mortalité 46,5 % 30,5 %*

* p<0,02 - Rivers, N Engl J Med 345:1368, 2001

PVC

Tension artérielle moyenne > 8

<8 Liquides

ScvO2

> 65 <65

Hypertenseurs

Buts atteints > 70 Transfusion,

inotropes

- Angus, N Engl J Med 370:1683, 2014

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247

Efficacité égale de l’albumine et de la solution physiologique

Les amidons augmentent la mortalité

- Zarychanski, JAMA 309:678, 2013

- N Engl J Med 370:1583, 2014

- N Engl J Med 370:1583, 2014

Amélioration du traitement de la septicémie

• Reconnaissance

• Ressuscitation

• Diagnostic et traitement de l’infection

• Support psychologique

Diagnostic

Antibiotiques

Élimination de la source

Ris

que

rela

tif a

ppro

ché

de d

écès

(9

5 %

CI)

1

10

100

Temps écoulé depuis le début de l’hypotension (Heures)

-Kumar, Crit Care Med 34:1589, 2006

Conséquences de l’administration tardive d’antibiotiques sur les chances de survie

«Nécrosectomie précoce versus nécrosectomie tardive en cas de pancréatite nécrosante»

Nombre Mortalité Précoce 25 58 % Tardive 11 27 %

- Mier et al Am.J.Surg 173:71, 1997

Amélioration du traitement de la septicémie

• Reconnaissance

• Ressuscitation

• Diagnostic et traitement de l’infection

• Support psychologique

Ventilation mécanique avec des volumes courants plus bas comparativement à des volumes courants

ordinaires dans les cas de maladie pulmonaire aiguë et de syndrome de détresse respiratoire aiguë

Mortalité (%) Ordinaire 39,8

Plus bas 31,0*

ARDSNet; NEJM 342:1301, 2000

*P=0,007

Volume

Effets de la stratégie en matière de liquides en cas de SDRA

Moins Plus p. (N=503) (N=497) Mortalité à 60 jours 25,5 % 28,4 % 0,30 Jours sans ventilation mécanique 14,6±0,5 12,1±0,5 <0,001 Jours hors des soins intensifs 13,4±0,4 11,2±0,4 <0,001 Dépression du SNC en DF 18,8±0,5 17,2±0,5 0,03

- ARDSNet, N Engl J Med 354:2564, 2006

Survie dans l’étude NICE-SUGAR

Inefficacité de la drotrécogine alfa chez les patients à faible risque…

Abraham E N Engl J Med 2005;353:1332

Time to Shock Reversal

Survival Sprung et al, N Engl J

Med 358:111,2008

Étude CORTICUS

N=499

La campagne a-t-elle fait une différence?

• Initiative de changement mondial basée sur des «ensembles d'actions»

• 15 022 patients participants

• Réducation de la mortalité absolue de la mortalité de 7 %, et de la mortalité relative, de 5,4 % (p<0,001)

Campagne «Survivre à la septicémie»

Non modifié Modifié en fonction du risque

Objectif de l’emsemble d’actions Population N

SO

Valeur-p SO 95 % CI Valeur-p

Mesurer l’acide lactique Tous 15 022 0,86 <0,0001

0,97 [0,90, 1,05] 0,48

Obtenir des cultures sanguines avant les antibiotiques Tous 15 022

0,70 <0,0001 0,76 [0,70, 0,83] <0,0001

Commencer administration d’antibiotiques à large spectre Tous 15 022

0,78 <0,0001 0,86 [0,79, 0,93] <0,0001

Bien contrôler le glucose Tous 15 022 0,65 <0,0001

0,67 [0,62, 0,71] <0,0001

Administrer la drotrécogine alfa Défaillance de multiples organes 8 733

0,90 0,26 0,84 [0,69, 1,02] 0,07

Administrer la drotrécogine alfa Choc malgré liquides 7 854 0,91 0,30

0,81 [0,68, 0,96] 0,02

Administrer faible dose de stéroïdes Choc malgré liquides 7 854 1,06 0,18

1,06 [0,96, 1,17] 0,24

Vérifier CVP ≥ 8 mm Hg Choc malgré liquides 7 854 1,08 0,10

1,00 [0,89, 1,12] 0,98

Vérifier ScvO2 ≥ 70% Choc malgré liquides 7 854 0,94 0,24

0,98 [0,86, 1,10] 0,69

Atteindre un plateau de tension bas Ventilation mécanique 7 860

0,67

<0,0001 0,70 [0,62, 0,78] <0,0001

- Kaukonen et al JAMA 2014

Amélioration du taux de survie

Conclusions • La campagne a permis de sensibiliser au contrôle de la septicémie et de déterminer les meilleurs soins

• Cela a eu pour incidence une amélioration du taux de survie

• Cependant, les éléments qui ont permis cette amélioration doivent être davantage étudiés

Merci beaucoup!

DES QUESTIONS?

LEVEZ LA MAIN

OU

CLAVARDEZ AVEC TOUS

62

a Canadian Critical Care Knowledge Translation Network

“aC3KTion Net”

63

aC3KTion Net • Réseau d’unités des soins intensifs situées partout au Canada

• Universitaire • Communautaire

• La principale activité sera l’application des connaissances (AC) et l’élaboration de connaissances en matière de produits de synthèse des connaissances (SC) en soins aigus

• Pas de la recherche en AC • Mesure de la rétention et des résultats

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Activités du réseau • Mesure des pratiques actuelles • Synthèse des connaissances : Élaboration de directives en matière de

pratique clinique, de synthèses de preuve et d’études de délimitation de l’étendue de la littérature

• Tests des produits de connaissances : Évalués et testés avant leur mise en oeuvre pour en vérifier l’acceptabilité, la capacité d’atteindre les objectifs et les obstacles possibles

• Mise en oeuvre des connaissances : Des équipes locales utiliseront les stratégies et outils adaptés aux produits de connaissances – Éducation, protocoles, listes de contrôle, ensembles d’ordonnances,

changements organisationnels e systèmes de rappels – Cycles PEEA pour surveiller la mise en oeuvre des activités

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Même quand nous sommes motivés à changer notre comportement, nous ne pouvons pas maîtriser ce que nous ne pouvons mesurer.

Le fait de mesurer peut aider à cerner des lacunes dans nos pratiques en vue d’atteindre les meilleures pratiques.

Le fait de mesurer peut éclairer les résultats de nos efforts de mise en oeuvre des meilleures pratiques.

Le fait de mesurer peut guider la direction que prendront les futures recherches.

Pourquoi mesurer?

Modèle de participation • Principaux avantages de la participation

– Accès aux acitivtés et initiatives d’AC – Accès aux produits de connaissances – Accès à des événements et webinaires de formation – Accès à un répertoire de produits de connaissances, de

protocoles, etc. – Occasion de participer à des unités d’essai – Capacité d’influencer les activités du réseau – Rapports de rendement comparés à des pairs nationaux – Moyen de faire avancer l’amélioration de la qualité des soins

aigus

• En échange, les unités des soins intensifs fournissent périodiquement des données

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État actuel

• Collecte des données de base – A commencé et se poursuit, ainsi que le recrutement

• Élaboration obstacles et capacités • Questionnaires

– Terminés

• Répertoire des outils et produits d’AC – Saisie en cours

• Activités d’AC – Prévues pour 2014

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68

Questions/Commentaires?

Canadian ICU Collaborative Faculty

Paule Bernier, P.Dt., M. Sc, Présidente, Ordre professionnel des diététistes du Québec; Sir MB David Jewish General Hospital (Univeristé McGill), Montréal

Paul Boiteau MD, chef de service, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; professeur de médecine, Université de Calgary Mike Cass, BSc, IA, MScN, infirmier de pratique avancé, Trillium Health Centre Leanne Couves, Consillère à l’amélioration, Improvement Associates Ltd. Maryanne D’Arpino, Chef, Amélioration de la sécurité des patients, ICSP Bruce Harries, Directeur de la collaboration, Improvement Associates Ltd. Denny Laporta MD, Intensiviste, Department of Adult Critical Care, Jewish General Hospital; faculté de médecine, Unviersité McGill Claudio Martin MD, Intensiviste, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and Physiology,

Université Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western Cathy Mawdsley, IA, MScN, CNCC; infirmière clinicienne spécialisée – soins critiques, London Health Sciences Centre; John Muscedere MD, Professeur adjoint de médcine, Universtié Queens; Intensiviste, Hôpital Kingston General Yoanna Skrobik MD, Intensiviste, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal; Expert Panel for the new Pain, Sedation and Delirium

Guidelines, Society of Critical Care Medline (SCCM) 69 08/05/2014

Reminders Rappels

Call is recorded Slides and links to

recordings will be available on Safer Healthcare Now! Communities of Practice

Additional resources are available on the SHN Website and Communities of Practice

L'appel est enregistré Les diapositives et liens

vers les enregistrements seront disponibles sur Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Communautés de pratique

Des ressources supplémentaires sont disponibles sur le site Web SSPSM et Communautés de Pratique

70 08/05/2014

THANK YOU MERCI

Cet appel national est rendu possible par :

Appuyé par :

72 08/05/2014