Traitements médicamenteux du patient âgé

Traitements médicamenteux du patient âgé

Quelques réflexions et considérations

Formation continue

Dr Anne-Laure Sidler-Moix

29.04.2014

juin 14

| 2juin 14

Population 65 ans et plus dans le monde

7.9 %

Données 2012

| 3juin 14

Population 65 ans et plus dans l’Union européenne

17.1%

18.21%

Données 2011

| 4juin 14

Consommation de médicaments en Italie par tranche

d’âge et par sexe Année 2007 (Report OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco)

Un patient âgé de 75 ans ou plus consomme 17

fois plus de médicaments qu’un jeune adulte âgé

de 25 à 34 ans.

| 5juin 14

Médicaments: le paradoxe

BENEFICERISQUE

“La prise de médicaments

est vraisemblablement la

principale technique de soins

de santé pour prévenir les

blessures, l’invalidité et la

mortalité parmi les

personnes âgées.” (Avorn J. Medication use and the elderly: current

status & opportunities. Health Aff, 1995)

“Tout symptôme constaté chez

une personne âgée doit être

considéré comme l’effet

secondaire d’un médicament,

jusqu’à preuve du contraire.” (Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown

University, 1995)

| 6juin 14

Problèmes liés aux thérapies médicamenteuses

destinées aux personnes âgées

Le risque d’effets indésirables est presque deux fois plus

important chez les personnes âgées que chez les personnes

plus jeunes (Br J Clin Pharmacol, 2002)

30% des admissions hospitalières concernant les personnes

âgées sont dues aux effets indésirables de médicaments. On

pense qu’il s’agit de la 5e cause principale de mortalité dans

les hôpitaux (J Am Geriatr Soc, 2001)

20% des personnes âgées en Europe prennent au moins un

médicament inapproprié (JAMA, 2005)

En 1994, selon les estimations, plus de 100 000 décès aux

Etats-Unis ont eu pour cause une réaction indésirable à un

médicament (JAMA, 1998)

| 7juin 14

Quels médicaments sont en cause?(Pirmohamed M et coll. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004)

Admissions

Rx indésirables auxmédicaments/Total

1 225/18 820=6,5%

(16% d’interactionsparmaceutiques)

Médicaments à l’origine de l’admission

AINS (29,6%)

Diurétiques (27,3%)

Warfarine (10,5%)

Décès dûs à des rxindésirables à des

médicaments

Rx indésirables auxmédicaments/Total

28/1 225=2,2%

Décès causés par:

AINS 67,8%

Warfarine+AINS 10,7%

| 8juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

1. vieillissement réussi : pas de différence / aux

«jeunes»

2. vieillissement usuel : facteurs de risque et

pathologies peu handicapantes

3. sujet fragile : pathologies avec atteinte rein,

nutrition…

| 9juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

1. vieillissement réussi : pas de différence / aux

«jeunes»

• Application des mêmes règles que les plus jeunes !

• Pas de médicament interdit du fait de l’âge !

| 10juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

2. vieillissement usuel : facteurs de risque et

pathologies peu handicapantes

3. sujet fragile : pathologies avec atteinte rein,

nutrition…

• Modifications pharmaco-cinétiques

• Modifications pharmaco-dynamiques

• Particularités dues aux individus

| 11juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

E. Gysling, pharma-kritik, Jahrgang 34, Nr 6/2012, 23-4

Cercle 1 : âge chronologique

2

3

1

| 12juin 14

Pharmacocinétique et vieillissement: Absorption

Modification Importance clinique

pH gastrique

Non significatif

surface digestive

flux sanguin splanchnique

[] protéines responsables du

transport actif

motilité G.I.

vidange gastrique

temps de transit intestinal pour

certains médicaments

| 13juin 14

Pharmacocinétique et vieillissement: Distribution

Changements Importance clinique

masse lipidique

- volume de distribution des médicaments

liposolubles

- médicaments liposolubles demeurent plus longtemps

Ex: Antipsychotiques, antidépresseurs

eau

corporelle totale

( masse maigre)

- volume de distribution de médicaments

hydrosolubles

- concentration plasmatique de médicaments

hydrosolubles Ex: Métabolite de la morphine

albumine sérique- fraction libre des médicaments

-> effets indésirables Ex: Phénytoïne

| 14juin 14

Pharmacocinétique et vieillissement: Métabolisation

Changements Importance clinique

flux sanguin hépatique

clairance hépatique

biodisponibilité des produits à

fort 1er passage hépatique

masse hépatique

nbre d’hépatocytes

rx d’oxydation (phase 1) métabolisation

induction et d’inhibition

enzymatique

| 15juin 14

Pharmacocinétique et vieillissement: Excrétion

Changements Importance clinique

filtration glomérulaire clairance, t½ des médicaments ou

métabolites actifs éliminés par voie rénale

sécrétion tubulaire élimination des médicaments éliminés par

sécrétion tubulaire

Créatinine sérique

clairance de la créatinine

(car de la masse musculaire et de la

filtration glomérulaire)

| 16juin 14

Pharmacocinétique et vieillissement: Excrétion

| 17juin 14

Pharmacodynamie et vieillissement

Altération de certains organes

et/ou

des systèmes de régulation

Majoration de l’effet de certains médicaments

| 18juin 14

Pharmacodynamie et vieillissement

Sensibilité des barorécepteurs diminuée:

Risque d’hypotension orthostatiques +++ si

traitement avec anti HTA

Fonction rénale diminuée:

Risque d’insuffisance rénale avec les AINS (inhibition

des prostaglandines rénales vasodilatatrices)

| 19juin 14

Pharmacodynamie et vieillissement

| 20juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

1

E. Gysling, pharma-kritik, Jahrgang 34, Nr 6/2012, 23-4

Cercle 1 : âge chronologique

Cercle 2 : polymorbidité

2

3

1

| 21juin 14

Comorbidité : fréquence et âge

Guthrie B, Payne K, Alderson P, McMurdo ME, Mercer SW. Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity.

BMJ. 2012 Oct 4;345:e6341. doi: 10.1136/bmj.e6341.

| 22juin 14

Les personnes âgées = population particulière?

1

E. Gysling, pharma-kritik, Jahrgang 34, Nr 6/2012, 23-4

Cercle 1 : âge chronologique

Cercle 2 : polymorbidité

Cercle 3 : maladie chronique2

3

1

| 23juin 14

Mme JS: 76 ans, HTA, FA, ostéo-arthrite, dépression

Problème HTA FA arthrite dépression

Guidelines<140/90

(↑ 3 méd.)

• CTRL rythme

• AVK

• Paracét.+

AINS topique

• AINS-IPP

• psycho-soc

• SSRI

NNTprévention AVC

sur 4.5 ans : 50

prévention AVC

sur 1 an : 25 individuel individuel

TTTAmlo 5 mg

Lisin. 10 mg

HCT. 12.5 mg

Metop. 50 mg

Digox. 0.125

Acénocoum.

Ibupr. 200 (3x)

Pantop. 20 mg

Sertraline

50 mg

|

Les patients souffrant d’une maladie

chronique sont souvent polymorbides.

Les patients polymédiqués sont plus

susceptibles de souffrir d’effets indésirables,

ceci est plus lié aux comorbidités qu’à l’âge.

Les patients souffrant d’un effet indésirable

ont 2 fois plus de risques d’être hospitalisés.

La prévalence de traitements inappropriés

chez la personne âgée serait d’environ 20%.

24juin 14

Polymorbidité

Syndromes gériatriques

Âge élevé (>80 ans)

Polymédication ( 4 médicaments)

Troubles des fonctions cognitives

Dépression

Malnutrition protéino-énergétique

Troubles sensoriels

Instabilité posturale, chutes

Sédentarité

Perte d’autonomie

Douleur

Troubles sphinctériens

25juin 14

Facteurs influençant les risques médicamenteux

Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques

Polymédication ( 4 médicaments)

Automédication

Intrication des pathologies aigues/chroniques

Manque d’essai thérapeutiques

Défaut d’observance

26juin 14

| 27juin 14

| 28juin 14

GerontoNet ADR Risk Score

Onder G, Petrovic M, Tangiisuran B, Meinardi MC, Markito-Notenboom WP, Somers A, Rajkumar C, Bernabei R, van der

Cammen TJ. Development and validation of a score to assess risk of adverse drug reactions among in-hospital

patients 65 years or older: the GerontoNet ADR risk score. Arch Intern Med. 2010 Jul 12;170(13):1142-8.

|

Start slow

Go slow

But get there

29juin 14

Posologie gériatrique

La vieillesse n'est pas une

maladie ! Elle n'est pas la

cause des maladies, mais

elle peut être fragilisante.

Méfions nous de l'âgisme

qui considère que si un

vieillard est malade, c'est

normal puisqu'il est vieux.

C'est la porte ouverte au

moindre effort ...

François Delahaye

Règles de bonnes pratiques de prescription

Avant la prescription:

Écouter, examiner, connaître tous les ATCD

Connaître tous les ttt

Toute plainte ne justifie pas obligatoirement un traitement (ex: troubles

du sommeil=> hygiène de vie)

Privilégier le traitement étiologique

Hiérarchiser les pathologies

Connaître le poids, fonction rénale, état nutritionnel

Choix du traitement , surveillance clinique

Arrêter de « penser par silo »

30juin 14

L’âge ne contre-indique pas un traitement mais peut modifier

les objectifs et les modalités.

Règles de bonnes pratiques de prescription

Lors la prescription:

Expliquer au patient / son entourage: but, choix, modalités,

risques

Rédaction ordonnance univoque

S’assurer de la compréhension du traitement

Fixer la durée du traitement

Idéalement établir un « dossier patient »

Après la prescription:

Évaluer régulièrement efficacité/ tolérance/ poursuite

Savoir arrêter le traitement

Programmer une surveillance clinique au traitement

31juin 14

| 32juin 14

Arrêter de penser par « silo »

Problème HTA FA arthrite dépression

Guidelines<140/90

(↑ 3 méd.)

• CTRL rythme

•AVK

• Paracét.+

AINS topique

• AINS-IPP

• psycho-soc

• SSRI

NNTprévention AVC

sur 4.5 ans : 50

prévention AVC

sur 1 an : 20 individuel individuel

TTTAmlo 5 mg

Lisin. 10 mg

HCT. 12.5 mg

Metop. 50 mg

Digox. 0.125

Acénocoum.

Ibupr. 200 (3x)

Pantop. 20 mg

Sertraline

50 mg

! Chute

Lisinopril + AINS

-> fct rén.

HCT -> K+

! Chute

AVK - AINS

AVK - sertraline

AINS – HTA

AINS - sertraline

Sertraline – HCT

-> SIADH

| 33juin 14

|

Un effet indésirable:

Affecte 14.3% des aînés hospitalisés

Double la durée de séjour (+ 10 jours)

Augmente les coûts de 7500$ par patient

25% des effets indésirables médicamenteux peuvent être évités

Chaque jour d’immobilité = perte de 1% à 3% de la masse musculaire

Une journée d’immobilité = 3 jrs de récupération

Une semaine d’immobilité = 3 semaines de récupération

34juin 14

Eviter la spirale

| 35juin 14

Cascade médicamenteuse

Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade.

BMJ. 1997 Oct 25;315(7115):1096-9.

Lorsqu’un effet indésirable est considéré comme

un nouveau problème médical

Pour les effets indésirables du

dernier médicament prescrit,

prenez celui-ci, et si vous

ressentez des effets indésirables,

je vous prescrirai un 3e

médicament pour vous aider à

supporter les deux premiers… Vous ne pourriez pas

plutôt me rendre ma

maladie?

| 36juin 14

Cascade ?

HYPERTENSIONAINS MEDICAMENTCONTREL’HYPERTENSION

HCT AINSGOUTTE

HYPERTENSION

MACROLIDE ARYTHMIE MEDICAMENTCONTREL’ARYTHMIE

|

Aricept® (donépézil) 5 mg : 1-0-0-0

Primpéran® (métoclopramide) 10 mg : 1-1-1-0

Madopar® (lévodopa) 62.5 mg :8.00-14.00-22.00

Détrusitol ® SR (toltérodine) 4 mg : 1-0-0-0

37juin 14

Cascade ?

Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade.

BMJ. 1997 Oct 25;315(7115):1096-9.

Braithwaite R. Avoid antimuscarinic drugs in people with dementia.

BMJ. 2012 May 8;344:e3063. doi: 10.1136/bmj.e3063.

| 38juin 14

Prévention ?

| 39juin 14

La qualité de vie

Selon l’OMS, la santé se définit comme étant un état complet de bien-être physique, mental et social et ce, pouvant inclure la présence de maladie ou d’infirmité

Concept subjectif et variable selon l’âge

• Utile pour orienter les décisions quant à la poursuite du traitement, sa modification ou son abandon

• La personne âgée doit être impliquée dans le processus d’évaluation de sa qualité de vie

«L’art de la pratique gériatrique réside dans la proportionnalité des interventions.»

| 40juin 14

Prescription chez la personne âgée

Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life.

Arch Intern Med. 2006 Mar 27;166(6):605-9.

Espérance de vie

Moment du bénéfice

du traitement

Objectif du

traitement

Cible du traitement

| 41juin 14

Espérance de vie

femmes

hommes

Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life.

Arch Intern Med. 2006 Mar 27;166(6):605-9.

|

Bisphosphonates, prévention de fracture dans

l’ostéoporose: 1-2 ans

Statines, prévention d’un accident CV : 1-2 ans

(<6 mois si syndrome coronarien aigu récent)

prévention primaire ? vs secondaire

Antihypertenseur, prévention de l’AVC, ICC,

évènement CV, décès : 1-2 ans

Suivi intensif de la glycémie (vs suivi plus “léger”),

prévention de complications macrovasculaires :

5-10 ans

SSRI, symptômes dépressifs : semaines

Diurétique, surcharge hydrique : heures - jours

42juin 14

Time to benefit

| 43juin 14

Objectif du traitement

réaliste

établi en accord

avec le patient ou

ses proches

| 44juin 14

Cible du traitement : exemple de l’HbA1c

Yau CK, Eng C, Cenzer IS, Boscardin WJ, Rice-Trumble K, Lee SJ. Glycosylated hemoglobin and functional decline in community-

dwelling nursing home-eligible elderly adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2012 Jul;60(7):1215-21. doi: 10.1111/j.1532-

5415.2012.04041.x.

| 45juin 14

Prescription médicamenteuse non appropriée

« Médicaments ayant

un rapport bénéfice/risque défavorable

et/ou une efficacité discutable

par rapport à d’autres alternatives thérapeutiques. »

- mais

- peuvent être prescrits dans un contexte clinique particulier

- à partir du moment où le rapport bénéfice/risque est bien évalué

indicateur épidémiologique de la qualité de la

prescription médicamenteuse en gériatrie

guide de prescription pour alerter le médecin et

l’aider à choisir une alternative médicamenteuse

| 46juin 14

Listes de médicaments potentiellement inappropriés

disponibles

Etats-Unis

Critères de Beers (1991, 1997, 2003)

Critères de Zhan (2001)

Canada

Critères de McLeod (1997)

IPET (Improving Prescribing in the Elderly Tool) (Naugler, 2000)

FranceCritères Beers 1997 adaptés pour 3C (Lechevallier, 2004)

Liste Française (Laroche, 2007)

Irlande (Gallagher, 2007)

START (Screening Tool to Alert doctors to Right, i.e. appropriate,

indicated Treatment)

STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions)

|

START/STOPP

| 48juin 14

Critères STOPP

Critères STOPP

49juin 14

| 50juin 14

Critères STOPP

Critères STOPP

51juin 14

| 52juin 14

Critères STOPP

| 53juin 14

|

Etude observationnelle rétrospective

Patients hospitalisés dans le service de gériatrie 3

de l’hôpital de Sierre en 2009 en provenance du

domicile ou d’un service de médecine

Analyse des dossiers :

(accord de la commission d’éthique cantonale)

- Données démographiques, comorbidités, labo.

- Critères START/STOPP

Comparaison (fin – début du séjour)

50 patients (randomisés sur 220 correspondant aux

critères d’inclusion)

54juin 14

Etude START/STOPP (Broggini et al 1/4)

| 55juin 14

Etude START/STOPP (Broggini et al 2/4)

86%

70%

54%

72%

50%44%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

au moins 1START ou

STOPP

au moins 1STOPP

au moins 1START

EntréeGER(50)

SortieGER(50)

au moins 1 critère

50 patients Entrée ger Sortie ger Différence p

STOPP ou START 86% 72% -14% 0.019

STOPP 70% 50% -20% 0.003START 54% 44% -10% 0.095

|

Critères les plus fréquemment observés :

STOPP - Benzodiazépines avec une longue demi-vie ou des

métabolites actifs (pendant > 1 mois)

- Benzodiazépines chez patients avec antécédents de chutes

- IPP à dose maximale pendant plus de 8 semaines

START- Calcium et Vitamine D chez patients avec une

ostéoporose

- Metformine en cas de diabète type 2

56juin 14

Etude START/STOPP (Broggini et al 3/4)

|

Les situations évoquées dans les critères START/STOPP pourraient avoir contribué à 26% des hospitalisations. (8% des cas BZD)

Limites

- Petit collectif de patients

- 1 seule personne (+ 1 consultant en cas de nécessité) qui a évalué les prescriptions

- Etude rétrospective: limitation dans la récolte des données

Conclusion

- Une hospitalisation en gériatrie peut contribuer à l’amélioration des prescriptions.

57juin 14

Etude START/STOPP (Broggini et al 4/4)

Cas clinique

58juin 14

Patient de 97 ans, en bonne santé habituelle:

- Vient vous voir en urgence car a mal dans les jambes.

- Traitement habituel

- Simcora 80 mg/j

- Aspirine 300mg/j (aurait été prescrit par le dermatologue pour

«liquéfier le sang» en raison d’insuffisance veineuse)

- Dafalgan 4x 1g/j en raison des douleurs des membres.

- Pantozol 40 mg 1x/j car l’aspirine lui brûle l’estomac.

Quelles modifications pourraient-être considérées?

Cas clinique 1

59juin 14

Indication incertaine Simcora Douleurs Dafalgan

Fluidifier sang ?

Aspirine 300mg

Brûlure estomac

IPP

“ Ça prend une minute

pour prescrire un

médicament et des années

pour le cesser.” Louise Mallet,

Professeure titulaire de clinique

Faculté de Pharmacie, Université de Montréal

Pharmacienne clinicienne en gériatrie

Centre universitaire de santé McGill