---- Furosémide ---- Hypoparathyroïdie primitive ou chirurgicale. ---- Cancer médullaire de la thyroïde ( secréteur de calcitonine ). ---- Aminodises,

Hypercalcémie

Hypocalcémie

Ostéomalacie

http://www.esculape.com/fmc.html

Hypercalcémie

I. Définition

A. Calcémie : valeur est très stable 2,2 à 2,6 mmol/l (normes du laboratoire)concentration influencée par : - Albuminémie- Hémoconcentration- HyperprotidémieCouplage systématique au dosage de l’albumineCalcium total corrigé = calcium total mesuré (mmol/l) + [(40 – albumine)]/ 40

B. calcium ionisé : 1,15 à 1,3 mmol/ldosage est influencé par : -pH (l’acidose augmente le calcium ionisé)

-phosphore (l’hypophosphorémie diminue le calcium ionisé) Son dosage est utile en cas de perturbations importantes de l’équilibre acido-basique ou du taux d’albumine

hypercalcémie est définie par un calcium total supérieur à 2,6


l’hypercalcémie symptomatique est une urgence médicale dont le degré est fonction de la gravité du retentissement cliniqueLa découverte d’une hypercalcémie impose la réalisation d’un second dosage de confirmation, sans retarder le traitement s’il existe des signes menaçants (éliminer les erreurs de dosage, de prélèvement)

II. Signes cliniques d’une hypercalcémie (1)

A. Hypercalcémie asymptomatique :découverte fortuite sur un ionogramme sanguin fait à titre systémique B. Hypercalcémie symptomatique :d’autant plus sévères et fréquents que l’hypercalcémie est d’installation rapide et/ou que son taux est fort

1. Signes généraux :Amaigrissement avec déshydratation extra-cellulaire, Fièvre

2. Signes digestifs :Anorexie, Nausée, Vomissements (parfois incoercibles) ou

constipation, Douleurs épigastriques, Ulcères gastriques par stimulation de la sécrétion de gastrine : (15 à 20 %) au cours de l'hyperparathyroïdie primitive.

Pancréatite aigüe si hypercalcémie sévère

II.Signes cliniques d’une hypercalcémie (2)

3. Signes neurologiques et psychiatriques :Asthénie physique ou psychique, CéphaléesSymptôme « pseudo-polynévritique » : hyporéflexie voire aréflexie et paralysie distaleSymptôme « pseudo-myopathique » (hypotonie)Symptôme psychiatrique: agitation, anxiété, dépression et anomalie de la fonction cognitiveChez les sujets âgés : confusion, psychose organique, hallucination, somnolence voire coma (calcémie > 4 mmol/l ou 160 mg/l)


4. Manifestations rénales :Syndrome polyuropolydypsique (20 % des cas), Insuffisance rénale, Hypertension artérielle

B. Hypercalcémie symptomatique :


C. S’il existe une hypercalcémie chronique : Lithiases de phosphates ou d’oxalate de calcium : coliques néphrétiques, hématurie ou infection urinaireNéphrocalcinose Insuffisance rénale obstructive ou chronique

D. Manifestations cardio-vasculaires+++ECG : raccourcissement du segment ST et intervalle QT. Troubles du rythme : tachycardie, extra-systole ventriculaire, fibrillation ventriculaireTroubles de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire) Hypertension artérielle

II. Signes cliniques d’un hypercalcémie (5)

D. Signes cliniques d’une hypercalcémie majeure 1. Cliniquement :

déshydratation avec risque d’insuffisance rénale,

fièvre, obnubilation

douleurs abdominales pseudo-chirurgicales et vomissements

troubles du rythme et de la conduction cardiaque

2. Biologiquement :

calcémie > 3,5 mmol/l

déshydratation extra-cellulaire : hyperprotidémie, élévation de l’hématocrite

alcalose métabolique (sauf insuffisance rénale chronique et hyperparathyroïdie),

Hypochlorémie, hypokaliémie

III. Bilan d’une hypercalcémie (1)A. Biologie :calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, calciurie, phosphaturie, créatininurie des 24hHémogramme, plaquettes,VS, CRP, bilan électrolytique et créatininémie, électrophorèse des protides sériques, immunoélectrophorèse des protides urinairesParathormone, 25 0HvitamineD3

B. Radiographie de thorax

C. ECG

Ce bilan de base oriente vers les 2 étiologies les plus fréquentes :1- hypercalcémie maligne2- hyperparathyroïdieLes examens d’imagerie : radiographies osseuses, scintigraphie osseuse fonction des points d’appel clinique


IV. Etiologies d’une hypercalcémie (1)

A.Affections néoplasiques (50%)1. Métastases osseuses :Her Ca souvent symptomatique : installation rapide20 % des patients ayant des métastases osseuses = hypercalcémierévélatrice de la tumeur métastatique (rare) ou apparaît au cours de l’évolution d’une néoplasie connue cancers mammaires (30 %), pulmonaires (30 %), et rénaux,

Douleurs osseuses :symptôme le plus courant et le plus précoce, tonalité

inflammatoire (la nuit, au repos)Fractures pathologiques : os longs, vertèbres Compression médullaires : syndrome pyramidal,

radiculalgies, syndrome de la queue de cheval, niveau lésionnel

Insuffisance médullaire


Arguments radiographiques en faveur de la nature bénigne ou maligne d’une lésion osseuse d’allure tumorale

Bénignité Malignité

Limites Précises Floues

Si la tumeur est lytique

Existence d’un cerne condensé

Ostéolyse mitée ou vermoulue

Corticales Respectées Rompues ou érodées

Ostéogénèse périostée

réactionnelle

Absente ou compacte

Présente :– spiculée +++ (feu d’herbe)– lamellaire (bulbe d’oignon)– ou homogène

Envahissement des parties molles

Absent Présent


Arguments radiographiques en faveur de la nature bénigne ou maligne d’une lésion osseuse d’allure tumorale

Aspect soufflé de la vertèbre

disparition d’une structure osseuse (exemple : pédicule)

ostéolyse corticale ou sous-chondrale

asymétrie de la vertèbre de face

convexité du mur postérieur

hétérogénéité de la trame à distance du plateau fracturé

fracture d’une vertèbre au-dessus de Th5


Ostéolyse du pédicule droit de D12 donnant une image de vertèbre « borgne » ; fracture asymétrique (tassement) du plateau vertébral supérieur (radiographie de face

?


Métastase de L1 (adénocarcinome bronchique). Hyposignal du corps vertébral et de l’arc postérieur, bombement du mur vertébral postérieur et compression de névraxe ( IRM T1 )


http://cofer.univ-lille2.fr/images/2eme_cycle/img_23-3_gd.jpg

scintigraphie : hyperfixations multiples


A. Affections néoplasiques2. Myélome osseux :-myélome multiple (MM) ou maladie de Kahler-prolifération maligne d’un clone plasmocytaire produisant de manière inadaptée et exagérée une immunoglobuline ou l’un de ses fragments-10 % des hémopathies malignes-incidence augmente avec l’âge (5 pour 100 000 individus à 50 ans, 20 pour 100 000 à 80 ans)-légèrement + fréquent chez l’homme que chez la femme-âge moyen au diagnostic : 64 ans



Lacune à l’emporte-pièce


A. Affections néoplasiques (50 %)3. Autres hémopathies :Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens, leucémies aigües

4. Hypercalcémie humorale maligne : liée à l’existence d’une tumeur maligne libérant un facteur

hypercalcémiant : PTHrp (PTH related peptide) hormone peptidique apparentée à la PTH et ayant la même activité biologique

Ce syndrome survient le plus souvent en l’absence de métastase ostéolytique. Le cancer est le plus souvent pulmonaire, oesophagien, utérin



B. Hyperparathyroïdie primitive (50 %)

1. Mécanisme : sécrétion de parathormone PTH inadaptée à la valeur de la calcémie :- augmentation de l’absorption intestinale du calcium- augmentation de la réabsorption tubulaire rénale du calcium- diminution de la réabsorption tubulaire rénale du phosphore - augmentation de la résorption osseuse

2. Biologie :- hypercalcémie fluctuante, souvent modérée mais évoluant depuis plusieurs mois ou années- hypercalciurie moins importante que ne le voudrait la calcémie- hypophosphorémie (30%)- diminution du taux de réabsorption du phosphore- acidose métabolique avec hyperchlorémie- PTH augmentée (90 %) ou bien un taux de PTH inapproprié en regard de la valeur de la calcémie

Incidence annuelle : 30 cas pour 100 000 personnessex-ratio femmes/hommes de 2 à 3) âge moyen de diagnostic : 60 ans



B. Hyperparathyroïdie primitive (2)

1. Manifestations cliniques :Le + souvent asymptomatique : découverte fortuite sur un ionogramme sanguin

2. Manifestations osseuses : douleur osseuse mécanique dans les zones portantes : bassin, rachis lombairefracture osseuse spontanée (cols fémoraux)

3. signes radiologiques ( formes anciennes) :corticales amincies et festonnées, résorption sous-périostée des

phalanges,érosion des houppes phalangiennes (aspect sucé)aspect granuleux du crâne, résorption de l’os alvéolaire



hyperparathyroïdie

Résorption osseuse sous-périostée au niveau de la 2e phalange (signe précoce)


5. Manifestations extra-osseuses :lithiase rénale bilatérale avec néphrocalcinoseulcère gastro-duodénalpancréatite calcifiante aiguëhypertension artériellechondrocalcinose articulaire

4. ostéite fibrokystique de Von Recklinghausen : tuméfactions, déformations osseuses des tibias, des avant-bras ou des mâchoires, résorption de l’os alvéolaire avec chute des dentsostéite fibrokystique : tumeurs osseuses lytiques soufflantes (rares « tumeurs brunes »), géodes ovalaires disséminées



chondrocalcinose


Chondrocalcinose

hyperparathyroïdie

Ostéite fibreuse hyperparathyroidienne (osteitis fibrosa ostea) avec tumeurs brunes (flèches)



6. Etiologies

a. Adénome parathyroïdien (90 %) :le + souvent unique, localisation cervicaleparfois multiple et ectopique (notamment médiastinal)très rarement neuro-endocrinopathie multiple (NEM) de type 1 (hyperparathyroïdie, tumeur hypophysaire, tumeur du pancréas, transmission autosomique dominante) ou type 2A (carcinome médullaire de la thyroïde, hyperparathyroïdie, phéochromocytome)

b. Hyperplasie diffuse des 4 glandes parathyroïdiennes (10 à 15 %)

c. Carcinome parathyroïdien (< 5%).



2. Bilan paraclinique

a. échographie cervicale (Se 50 % en fonction de l’opérateur, de la localisation et du

volume ; Sp 93 %)

b. scintigraphie au MIBI (1-méthoxy isobutyle isonitrile) fixe de façon assez spécifique le tissu parathyroïdien mais Se : 79 %particulièrement intéressante pour les localisations ectopiques

c.IRM cervicale difficile d’interprétation, utile pour les localisations ectopiques

d. scanner cervical en coupes fines (Sp 90 %, Se 30 %)




Hyperparathyroïdie primitive : Scinti au MIBI


1. physiopathologie :

cellules mononucléées des granulomes (poumon, ganglions) production

extra-rénale de calcitriol augmentation de l'absorption intestinale du calcium

lymphomes non Hodgkiniens 30 à 50% des patients mais l'hypercalcémie peut

galement être liée à une hypersécrétion de PTHrp ("PTH related protein")

La survenue d'une hypercalcémie dans ce contexte dépend de facteurs

environnementaux (exposition au soleil, apports en vitamine D)

C. granulomatoses



D. Sarcoïdose

maladie de Besnier, Boeck et Schumann (BBS) :granulomateuse diffuse, d’étiologie inconnue, peut toucher :poumon (localisation médiastinothoracique) peau, synoviale, os, cœur, reinhypercalciurie (35 %) ± hypercalcémie (10 %), lithiases calciques, néphrocalcinose



la plus fréquente hypercalciurie (50%), hypercalcémie (15- 20%)

Autres causes : tuberculose active, bérylliose, coccidiodomycose,

histoplasmose, candidose, histiocytose des cellules de Langerhans

(histiocytose X), granulomes induits par le silicone, maladie de

Hodgkin, certains lymphomes non Hodgkiniens

Le plus souvent asymptomatique

Parfois signes d'hypercalcémie chronique : lithiase urinaire,

néphrocalcinose, insuffisance , une polyurie

D. Sarcoïdose (2)



granulomatoses

Étiologie des hypercalcémies


1. Syndrome de Cushing

Traitements : traitements vitamino-calcique, diurétiques thiazidiques,

ithium, r étinoïdes (hypervitaminose A)

traitement massif de l’ulcère GD par sels alcalins de Ca ou par du lait

rarissime depuis inhibiteurs de la pompe à protons

Syndrome de Burnett : ( syndrome des buveurs de lait et d’alcalins) : 2.

2. Hypercalcémie familiale avec hypocalciurie

3. Hypercalciurie d’immobilisation : paget, sujet jeune, coma, paraplégiques

4. Hyperthyroïdie

5. Insuffisance rénale chronique

6. Insuffisance surrénalienne aïgue,

7.Phéochromocyome

8. Acromégalie

E. AutresIV. Etiologies d’une hypercalcémie (11)


Autres étiologies des hypercalcémies

Striation intracorticale des phalanges lors d'une hyperthyroïdie



http://www.esculape.com/biologie/hypercalcemie_2.html

hypocalcémies


I. Définition

Calcium plasmatique < 2,10 mmol/l (80mg/l)Calcium ionisé < 1,16 mmol/l (46 mg/l)

perte nette de calcium depuis le compartiment extracellulaire > apport de calcium en provenance de l’intestin ou de l’os :1- augmentation des pertes du Ca ionisé circulant (dépôts dans les tissus, dans l’os, pertes urinaires, liaisons excessives dans le sérum)2- diminution des entrées de Ca dans la circulation (malabsorption intestinale, diminution de la résorption osseuse)


II. Symptômes

Corrélés avec le degré et la rapidité de la chute du calcium sérique

- irritabilité neuromusculaire au 1er plan :paresthésies distales, signe de Chvostek, signe de Trousseau, crampes musculaires, spasmes laryngés, tétanies, convulsions

-manifestations cardiaques :augmentation de l’intervalle QT qui peut progresser jusqu’à la fibrillation ventriculaire ou au bloc auriculo-ventriculaire

QT à 60 ms (N < 44 ms)


1.utilisation de substances telles que le citrate (transfusion de sang

ou de plasma citraté massive ou insuffisance rénale), le lactate, le

foscarnet, le DTPA qui réduisent la concentration de calcium ionisé sans

modifier la calcémie totale

-2. alcalose respiratoire aiguë :

agit de façon similaire en augmentant la liaison du calcium à

l’albumine et en réduisant la concentration de calcium ionisé

A. chélation intravasculaire de calcium

III. Physiopathologie/étiologies (1)


B. Dépôts extravasculaires de calcium par hyperphosphatémie

1. hyperphosphatémie chronique :

hypocalcémie aiguë due à une insuffisance rénale, à l’administration

de phosphate, à une rhabdomyolyse ou une lyse tumorale

le Ca se dépose en grande partie dans l’os mais aussi dans les tissus

extrasquelettiques

2. hyperphosphatémie chronique :

(insuffisance rénale chronique) le risque de calcifications extra-

osseuses augmente notamment en raison de la réduction de synthèse

de calcitriol et/ou lorsque l’os est adynamique



B. Dépôts extravasculaire de calcium par hyperphosphatémie (2)

3. Pancréatite aiguë :

précipitation de sels de calcium dans la cavité abdominale

4. Métastases ostéoblastiques

cancer du sein ou de la prostate, hypocalcémie présumée liée à la

déposition de calcium dans les métastases

5. Syndrome des "os affamés" (hungry-bone disease)

parathyroïdectomie pour hyperparathyroïdie I ou II, thyroïdectomie chez des

patients hyperthyroïdiens (rarement), traitement d’une acidose

métabolique de longue durée



C. Diminution de l’entrée de calcium dans la circulation

1.Hypoparathyroïdie acquise

a. hypoparathyroïdie postchirurgicale :après intervention sur la parathyroïde, thyroïde (carcinome de la thyroïde : 1 ou 2 % des patients), chirurgie cervicale

radicale pour des cancers ORL

L’hypoparathyroïdie postchirurgicale peut être transitoire avec une récupération avec un délai variable ou permanente



C. Diminution de l’entrée de calcium dans la circulation (2)2. hypoparathyroïdie génétique

a. hypocalcémie autosomale dominante :la + fréquente, caractérisée par :- hypocalcémie légère à modérée- excrétion de Ca urinaire élevée mais inappropriée au degré de calcémie -concentration de PTH normale donc trop basse de façon inappropriée au degré de calcémie-mutations activatrices du gène du récepteur-censeur au Ca de la glande parathyroïdienne : sécrétion de PTH n’augmente pas de façon appropriée au degré d’hypocalcémie

b. autres formes d’hypoparathyroïdie génétique rarissimes : . mutations de la séquence signal de la pré proPTH. perte du peptide signal de la PTH. délétion partielle du chromosome 22 (syndrome de Di George) associant hypoparathyroïdie, aplasie thymique, hypoplasie et malformations cardiaques

III. Physiopathologie/étiologies (5))


C. Diminution de l’entrée de calcium dans la circulation (3)

3. Pseudo-hypoparathyroïdies :L’action de la PTH sur l’os et le rein est médiée par l’AMPc en réponse à la liaison de la PTH sur son récepteur, via l’activation d’une protéine G stimulatrice (processus Mg-dépendant)

La résistance tissulaire à des concentrations normales ou élevées de PTH circulante s’observe :

. patients ayant une hypomagnésémie sévère

. pseudo-hypoparathyroïdie avec PTH élevée, hyperphosphatémie, concentrations basses de calcitriol (résistance à l’ensemble des actions de la PTH)



C. Diminution de l’entrée de calcium dans la circulation (4)a.Pseudo-hypoparathyroïdie de type 1:diminution de la production d’AMPc en réponse à PTHLa plus commune (type 1A) : mutation du gène codant pour la

protéine stimulatrice GSa1 du complexe adénylate-cyclase (GNAS 1).

faciès lunaire, arrondi, petite taille, retard mental, calcifications ganglionnaires basales, bradymétacarpie-métatarsie des 4 et 5ème

doigts (ostéodystrophie héréditaire d’Albright)

Dans certains cas, la résistance à la PTH est confinée à certains organes : rein ( dépend du type de transmission maternelle ou

paternelle)

b. Pseudo-hypoparathyroïdie de type 2 :augmentation normale de la production d’AMPc en réponse à une

stimulation PTH mais diminution de la réponse phosphaturique à la PTH. Le défaut est lié à une résistance à l’effet intracellulaire de l’AMPc (protéine-kinase AMPc- dépendante défectueuse).



Faciès lunaire caractéristique de la pseudo-hypoparathyroïdie


Bradymétacarpie du 5ème métacarpe au cours d’une pseudohypoparathyroïdie


Calcifications des ganglions basaux au cours d’une pseudohypoparathyroïdie



4. Anomalies de la concentration du magnésium

- résistance à l’effet de la PTH lorsque la concentration de Mg sérique diminue en-dessous de 0,4 mmol/l (10 mg/l)

- diminution de la sécrétion de PTH quand hypomagnésémie encore + sévère




5.Hypovitaminoses D- Défaut de production cutanée (ensoleillement, exposition solaire, tein,

crèmes solaires)- apports alimentaires insuffisants ou une malabsorption- diminution de la 25-hydroxylation hépatique de la vitamine D en calcidiol - augmentation du métabolisme en métabolites inactifs (certains

anticonvulsivants)- malabsorption des graisses (vitamine liposoluble) : maladies hépatiques

chroniques et cirrhose biliaire primitive- défaut de 1alpha-hydroxylation rénale du calcidiol en calcitriol (insuffisance

rénale). L’augmentation de la concentration de phosphates sériques diminue l’activité de la 1a-hydroxylase


D. Autres étiologies des hypocalcémies

Cancer médullaire de la thyroïde (secréteur de calcitonine)

traitements : Furosémide, Aminosides, Intoxication fluorée



L’ostéomalacie


I. Symptomatologie

A. Symptômes cliniques : douleurs osseuses mécaniques diffuses régions portantes ( bassin, rachis, côtes, omoplates) rarement déformation osseuse (thorax en cloche, sternum en carène, perte de taille, bassin en cœur de carte à jouer) myopathie proximale, marche dandinante (« en canard »)

B. Signes radiologiques :hypertransparence, aspect flou, vertèbres biconcaves,stries de Looser-Milkman (bande radiotransparente et bord d'ostéocondensation perpendiculaire à la corticale du col fémoral, trou obturateur, côtes,omoplates)


II. Histologie

Biopsie osseuse iliaque : diagnostic formel analyse histologique après double marquage à la tétracycline : volume relatif de l 'os ostéoïde augmenté réduction de la vitesse de minéralisation délai de minéralisation augmenté : épaisseur des bordures ostéoïdes/ vit. de minéralisation signes d 'hyperpar secondaire : résorption ostéoclastique et fibrose localisée

Os normal Os ostéoïde


II. Étiologies des ostéomalacies

A. Ostéomalacie secondaire à une carence ou des anomalies de métabolisme de la Vitamine D (cf causes d’hypocalcémies)

1. Signes biologiques :Hypocalcémie (<2.2 mmol/l) Hypophosphorémie (<1 mmol/l) Augmentation Phosphatase Alcaline Osseuse Abaissement de 25-OH vit D3 et/ou 1,25 (OH)2D3 Hyperparathyroïdie Hypocalciurie Hydroxyprolinurie élevée


II. Étiologies des ostéomalacies (2)

1.ostéomalacie hypophosphatémique vitamino-résistante familiale autosomique dominant lié à l 'X défaut de réabsorption tubulaire du PO4 absorption intestinale réduite du Ca et P Vitamine D normale

2. ostéomalacie tumorale tumeur mésenchymateuse facteur tumoral hyperphosphaturiant inhibition hydroxylation rénale : 1,25 (OH)2D3 diminuée

3.syndrome de Fanconi diabète phosphoré perte urinaire d 'AA, d 'acide urique et bicarbonates souvent familial, parfois secondaire à dysglobulinémie

4. acidose tubulaire rénale congénitale ou acquise : urétéro-sigmoidostomie

B. Ostéomalacie secondaire à une fuite rénale du phosphate


II. Étiologies des ostéomalacies(3)

Fluorure : dose >75 mg/j Aluminium Etidronate : traitement prolongé et/ou forte dose >10mg/kg/j Strontium Tétracyclines

C. Causes médicamenteuses


ostéomalacie


ostéomalacie


Strie de Looser Milkman


Strie de Looser Milkman


ostéomalacie


Documents

---- Furosémide ---- Hypoparathyroïdie primitive ou chirurgicale. ---- Cancer médullaire de la thyroïde ( secréteur de calcitonine ). ---- Aminodises,