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Eryk EISENBERG MAPAR 2014 - Valmorel

Eisenberg médullaire valmorel

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Eryk EISENBERG MAPAR 2014 - Valmorel

Anesthésie Périmédullaire ? Rachidienne ?

Médullaire ? Péridurale ? Centrale ? Périphérique ?

BNP BNC

Rachi-anesthésie

A. Péridurale

A. Caudale

Mb Supérieur

Mb Inférieur

Face, tête et cou

Paroi Abdominale

Périné

Bloc PVT

Bloc Plexus Lombal

BNP proximal ou BNC distal ?

PNB

Spinal

Epidural

Caudal

Upper limb

Lower limb

Face, Head & Neck

Abdominal Wall

Perineum

TPVB

Lumbar PB

Central Neuraxial

blocks

Peri- Neuraxial

blocks

CNB

BNP BNC

Mb Supérieur

Mb Inférieur

Face, tête et cou

Paroi Abdominale

Périné

Rachi-anesthésie

A. péridurale

A. Caudale

Bloc PVT

Bloc Plexus Lombal

Anesthésies Médullaires

Anesthésies Périmédullaires

BNC

BIS ? …

Pour tenter de mieux faire qu’à l’aveugle …

La principale problématique est ANATOMIQUE Inadéquation entre la technique utilisée

et la réalité anatomique du patient

1- Niveau intervertébral de la ponction 2- Trajectoire de la ponction 3- Profondeur de la ponction

Dans les techniques basées sur les repères de surface

1- Incertitude du niveau de ponction …

–  La ligne de Tuffier passe par L4 ou L4-L5 dans moins de 30% des cas

L’expérience ne suffit pas…

–  Schlotterbeck H. Br J Anaesth 2008 –  RA chez 99 parturientes –  6 ponctions en L1-L2 –  Le cône peut atteindre le corps de L2 dans 43% des cas

–  Broadbent CR et coll. Anaesthesia 2000

–  Objectif: identifier le niveau L3-L4 –  8% placent le repère en T12-L1 –  1% en T11-T12 ...

2- Incertitude des trajectoires de ponction

–  Impossibilité d’apprécier en surface la nature exacte de l’anatomie profonde

•  Rachis pathologique

•  Rachis opéré

Incertitudes parfois justifiées …

-  Brèches dure-mériennes: 0,16 à 3% (symptomatique dans 16 à 86% )

-  Lésions médullaires

Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001

3- Profondeur de ponction cliniquement inappréciable

Arzola C. Ultrasound using transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Obst Anesth 2007.

Alors qu’elle peut l’être échographiquement

•  Peng PW. Using ultrasound in a case of difficult epidural needle

placement. Can J Anaesth 2006

•  Balki M. US imaging of the lumbar spine in the transverse plane: the correlation between estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients. Anesth Analg 2009

Y compris chez les patients difficiles

Globalement peu satisfaisant …

Anesthésie Péridurale –  Echec d’APD Analgésique: 20 à 50%

–  Analgésie inappropriée: 20%

–  Echec d’APD Obstétricale: 5 à 20%

–  Analgésie insuffisante: 19,7%

–  Brèches DM: jusqu’à 3%

–  Symptomatiques: 16-86%

Rachi-anesthésies –  Echec 1ère ponction: 38,5%

–  Echecs de ponction: 1 à 6%

–  Echec anesthésique: 6%

–  Techniquement difficiles: 15% –  Plus de 5 tentatives: 10%

D’objectiver et de prendre en compte

LA REALITE ANATOMIQUE (cliniquement indiscernable)

La vision Echographique permet

•  L’échographie nous rapproche de la réalité.

•  Les techniques basées sur les repères de surface ne nous permettent qu’une vision théorique et des explications conceptuelles à nos Echecs.

La littérature concernant l’Echographie en

anesthésies médullaires •  Facilite l’identification du niveau

intervertébral abordé •  Diminue la difficulté technique de

l’anesthésie médullaire •  Améliore l’efficacité des anesthésies

médullaires - Grau 2001, 2002, 2004, - Vallejo 2010: diminution nb cathéters mal placés - Shaikh 2013: 14 études randomisées, 1334 patients (674 écho vs 660): taux échec divisé par 7 … Diminution nb total de ponction, de redirections, de ponction traumatiques

Perlas. Reg Anesth Pain Med 2010

•  The incidence of lumbar and lower thoracic ligamentum flavum midline gaps: –  Solution de continuité du ligament jaune sur la ligne

médiane

– 22% en L1-L2 – 35,2% en T10-T11

Lirk P et coll. Anesth Analg 2004 Lirk P et coll. Br J Anaesth. 2005

De nouvelles informations pour diminuer les risques de complications ?

« Sonoanatomy of the lumbar spine in patients with previous unintentional dural punctures during labor epidurals »

18 patients: 72% vs 17% de « solution de continuité échographique du Ligament Jaune » Lee Y et coll. Reg Anesth Pain Med 2008

En résumé

– Contrôle du niveau intervertébral abordé – Le choix de ce niveau (critères anatomiques) – Localisation espaces inter-épineux, inter-lamaire – Objectivation des axes de ponction à emprunter – Estimation de la profondeur (épidural, intrathécal)

Le niveau Lombaire

Plans Echographiques: •  Transversal

Le plan Transversal

Plans Echographiques: •  Transversal •  Sagittal médian

Le plan Sagittal Médian

Plans Echographiques: •  Transversal •  Sagittal médian •  Sagittal Paramédian

Le plan Sagittal Paramédian

Plans Echographiques: •  Transversal •  Sagittal médian •  Sagittal Paramédian •  Sagittal paramédian Oblique

Le plan Sagittal Paramédian Oblique

Manelfe C. J Radiol 2000

Le niveau Thoracique

Les étapes du repérage pré-procédural « simple »

-  Le niveau de ponction

-  L’espace inter-épineux

-  L’angulation (sagittale et transversale)

-  La distance peau-LJ ou peau DM postérieure

-  … puis je pose la sonde

Déterminer le niveau de ponction

Repérer les apophyses épineuses

Arzola C. Ultrasound using transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Obst Anesth 2007.

Repérer l’espace inter-épineux

Repérer l’espace inter-épineux

Déterminer l’angulation transversale (axiale)

Déterminer l’angulation sagittale

Déterminer la profondeur de ponction

Puis on pose la sonde, et le geste est réalisé de manière habituelle,

éclairé par ces Informations Nouvelles…

Pour un abord parasagittal

Pour un abord parasagittal

Pour un abord parasagittal

Pour un abord parasagittal

•  Sagittal Paramédian Oblique

Le guidage en temps réel

Place de l’échographie dans les Anesthésies Médullaires

-  Le repérage pré-procédural simple complète l’examen clinique - Déterminer le niveau de ponction avec certitude - Objectivation de l’espace inter-épineux - Montre les axes de ponctions - Estimation de la profondeur de l’espace péridural - Rapide (< 3 min)

- L’écho-guidage en temps réel: Séduisant +++ Pas toujours facile … (intérêt des guides de ponction ?) Place à valider: dans les échecs de pré-repérage ou d’emblée ?

Place de l’échographie dans les Anesthésies Médullaires

-  Réduction du nombre de ponctions (succès à la 1ère tentative 30 à 60% plus élevé) et du nombre d’espaces abordés

-  Intérêt majeur chez l’obèse et le patient présentant des anomalies rachidiennes

-  Permet d’inclure une part d’objectivité dans l’analyse critique de la longueur d’aiguille introduite, et des sensations perçues en cours de ponction

-  Améliore l’apprentissage des praticiens novices -  Améliore la satisfaction globale des patients -  Améliore le taux de succès des anesthésies médullaires

L’échographie se positionne comme un outil INCONTOURNABLE dont la mise en œuvre

SYSTEMATIQUE doit s’envisager. Elle apporte des informations fiables et précises sur de

nombreux facteurs critiques inaccessibles à l’examen clinique, mais nécessaires à la réalisation

d’une anesthésie médullaire adaptée et personnalisée, c’est à dire

de MEILLEURE QUALITÉ.

www. aea-aep.fr

2014

4 – 5 - 6