1

2

Objectifs

• Estimer l’incidence des événements indésirables graves (EIG) observés en milieu hospitalier – EIG causes d’hospitalisation– EIG identifiés pendant l’hospitalisation

• En estimer la part évitable• Analyser les causes latentes et les

facteurs contributifs

3

Définitions

• Événement indésirable lié aux soins– Diagnostic, thérapeutique, prévention,

réhabilitation

• Grave– Tous les EIG causes d’hospitalisation– Certains EIG identifiés pendant le séjour hospitalier

• Décès, menace vitale, incapacité• Prolongation (≥ 1 jour)

• Évitable– Ne serait pas survenu si les soins avaient été

conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante

Enquête épidémiologique

5

Outil développé pour ENEIS

• Analyse des forces et faiblesses des outils existant

• validation auprès experts nationaux et internationaux (R Amalberti & Charles Vincent notamment)

• Fiabilité étudiée• Contenu

– Informations sur le patient : terrain– Description de l’événement clinique– Recherche des défaillances actives – Recherche des défaillances latentes – Défenses prévues pour maîtriser cet événement – Hiérarchisation des causes latentes

6

Paris AP-HP

Bordeaux CCECQA

Nantes CHU

Lyon CCLIN Sud-Est

Besançon REQUA

Marseille AP-HM

Limoges REQUASS

28

41

87

21

52

24

92 75

49 44

69

13

85

46

12

82

47

Loire-Atlantique

Vendée

Maine-et-Loire

Loir-et-Cher

Eure-et-Loir

Hauts-de-Seine

Paris

Haute-Marne

Côte D’or

Rhône

Bouches-du-Rhône Aveyron

Lot

Tarn-et-Garonne

Lot-et-Garonne

Dordogne

Haute-Vienne

34

Hérault

38 Isère

Échantillon et organisation

Participation de

- 19 départements

- 71 E.S. publics/privés

-292 unités

tirés au sort

Coordination nationale : CCECQA

Avec l’aide de 6 autres coordinations de proximité

7

Méthode d’identification des EIG

Détection

• Enquêteurs infirmiers

• Avec le cadre de santé et les dossiers des patients

• Trois passages pendant les 7 jours

Confirmation

• Enquêteurs médecins

• Avec le médecin et les dossiers des patients

• Un passage en fin de période d’observation

8

Analyse des données

• Densité d’incidence des événements survenus pendant les séjours observés

• Proportion des patients admis pour un EIG

nb de nouveaux EIG identifiésnb de jours d’hospitalisation

DI =

nb de patients admis pour un EIG pendant la période d’observation

nb de patients admis Proportion =

9

Caractéristiques générales

• 203 EIG en médecine et 247 en chirurgie• Pendant le suivi de 7 jours par unité, au

moins un EIG dans – 66% des unités de chirurgie – 58% des unités de médecine

• Patients avec EIG âgés, dans un état clinique grave et complexe

8 754 patients inclus35 234 jours

d’observation 450 EIG

10

EIG pendant l’hospitalisation

• EIG pendant l’hospitalisation

• Densité d’incidence 6,6 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation (IC95% [5,7 ; 7,5])

• 35% jugés évitables

• Soit entre 120 000 et 190 000 EIG évitables par an

• 50% des EIG sont liés à la période péri-opératoire (infections et complications mécaniques)

11

Exemples d’EIG pendant l’hospitalisation

• 84 ans, hospitalisée pour bilan de chutes. Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde. Pas de kinésithérapie ni d’anticoagulant ni de nursing

• 51 ans, pneumothorax après pose de sous clavière

• 59 ans, plaie de l'estomac lors d'une néphrectomie par coelioscopie nécessitant une lombotomie

• 57 ans, mécontentement et hospitalisation retardée pour cathétérisme rétrograde sous AG non réalisé lié à un problème d'étanchéité de l'endoscope découvert après anesthésie du patient

• 20 ans, douleurs lombaires intenses liée à une fracture de L2 non diagnostiquée aux urgences, retard de diagnostic

12

Hospitalisations causées par un EIG

• Proportion d’admission causées par un EIG 3,9% (IC95% [3,3 ; 4, 6])

– 2/3 médecine de ville, 1/3 réadmission

• 47% évitables

• Soit entre 70 000 et 110 000 admissions évitables par an

• 40% sont liés aux médicaments, 40% aux suites d’interventions chirurgicales

13

Exemples d’EIG causes d’hospitalisation

• 80 ans, admise pour rééducation chirurgie épaule. Syndrome confusionnel favorisé par 3 changements de service en 4 jours (hébergements)

• 61 ans, AVC ischémique sous AVK au long court (valve mitrale mécanique). INR=2,87 datant de 10 jours avant l’hospitalisation (valeur attendue 3,5 - 4,5)

• 22 ans, admission en réanimation pour méningite après rachianesthésie péri-durale lors de l’accouchement

• 48 ans, Infection du site opératoire, abcès au niveau de la voie d'abord et arthrite du genou ; septicémie après ablation de matériel d'ostéosynthèse tibial

• 78 ans, enraidissement après prothèse totale du genou

lié à une rééducation insuffisante

Analyse approfondie des causes

45 événements représentatifs de l’ensemble des 450 EIG

15

Outil développé pour ENEIS

• Analyse des forces et faiblesses des outils existant

• validation auprès experts nationaux et internationaux (R Amalberti & Charles Vincent notamment)

• Fiabilité étudiée• Contenu

– Informations sur le patient : terrain– Description de l’événement clinique– Recherche des défaillances actives – Recherche des défaillances latentes – Défenses prévues pour maîtriser cet événement – Hiérarchisation des causes latentes

16

Parturiente de 22 ans (1)

• Suivie dans la maternité de la ville A– Avec notamment la consultation préanesthésique

• Souhaite accoucher dans la ville B– Deux consultations en fin de grossesse avec

obstétricien– Qui a demandé, en vain, le dossier à A

• Admission le jeudi à 0h• A 9h, col dilaté 4-5 cm

– Demande insistante de péridurale par la parturiente

– Appel de l’anesthésiste n°1

17

Parturiente de 22 ans (2)

• 9h : refus de l’anesthésie en l’absence de dossier– Maternité A contactée : ouverture secrétariat à 11h

• 11h : Secrétariat maternité A : dossier inaccessible (dans carton car déménagement)

• 12h25 : l’obstétricien demande à l’anesthésiste n°2 de réaliser la péridurale (pas de dossier)– Enervé ; si pas d’APD, risque de césarienne– Patiente agitée, hyperalgique, dilatation 7 cm

depuis 2h– Pose de la péridurale dans contexte d’agitation et

de désorganisation, après vérification bilan d’hémostase

• 14h30 : accouchement par voie basse

18

Parturiente de 22 ans (3)

• Lendemain matin : céphalée et fièvre• Obstétricien : fièvre puerpérale 2g Augmentin• Anesthésiste (fin de matinée, sortie du bloc)

– Ponction lombaire : liquide trouble– Pas de germe à la culture

• Transfert en réanimation• Sortie sans séquelle 15 jours après

19

Parturiente de 22 ans (4)Méningite liée à une péridurale

Défaillances activesNon-respect des règles d’hygiène

Retard de prise en charge

Causes profondes

Manque d’accessibilité des informations médicales

Défauts de communication entre la parturiente et l’équipe de soins

Planification de la péridurale non adaptée

Climat tendu entre obstétricien et anesthésiste

Mauvaise disposition mentale des professionnels favorisée par l’agitation de

la parturiente

Personnel intérimaire mal encadré

Absence de procédures d’accueil et d’hygiène pour les accompagnants

20

Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

Conditions de travail

Tâches

Equipe

Soignant

Patient

Organisation

Contexteinstitutionnel

Ressources sanitaires insuffisantes (4)Contraintes financières (3)

21

Conditions de travail

Tâches

Equipe

Soignant

Patient

Organisation

Contexteinstitutionnel

Défaut coordination services (6)Gestion du personnel inadéquate (5)

Défaut d’adaptation à situation imprévue (5)

Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

22

C o n d i t i o n s d e t r a v a i l

T â c h e s

E q u i p e

S o i g n a n t

P a t i e n t

O r g a n i s a t i o n

C o n t e x t ei n s t i t u t i o n n e l

C h a r g e d e t r a v a i l i m p o r t a n t e ( 8 )

Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

23

Conditions de travail

Tâches

Equipe

Soignant

Patient

Organisation

Contexteinstitutionnel

Absence de protocoles (17)Défaut de planification

des tâches (7)

Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

24

Conditions de travail

Tâches

Equipe

Soignant

Patient

Organisation

Contexteinstitutionnel

Défaut de communication (7)Défaut de collaboration (5)

Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

25

Conditions de travail

Tâches

Equipe

Soignant

Patient

Organisation

Contexteinstitutionnel

Echange d’infos insuffisantentre professionnels et patient (10)

Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

ENEIS - 10 mai 2005

REX de l’étude ENEIS

Une étude basée sur un volontariat … forcé Forte incitation à participer car étude pilotée par la

DREES Etude basée surtout sur le volontariat des

établissements et moins sur celui des unités de soins

Refus de participation fréquents, en particulier pour les établissements sous OQN

Un contexte et une culture peu favorables Principaux motifs de refus : faible sensibilisation,

charge de travail, craintes juridiques et de défauts de confidentialité

Confusion entre le caractère indésirable d’un événement et son caractère évitable

Conclusion : REX et ENEIS

ENEIS - 10 mai 2005

REX de l’étude ENEIS

Une organisation facilitatrice

Démarche participative, relation de confiance

entre enquêteurs et professionnels des unités,

discussion des cas possible

Evaluation des cas par des enquêteurs externes

avec une expérience clinique importante

En pratique, bon accueil des équipes de soins

Un avantage : l ’acquisition de nouveaux outils

Utilisation d’outils simples pour identifier et

analyser les EIG, appropriation possible pour

l’unité

Conclusion : REX et ENEIS

ENEIS - 10 mai 2005

REX de l’étude ENEIS

Des gardes-fous

Reconnaissance que tous les événements ne sont

pas évitables (vulnérabilité des patients, aléas)

Secret statistique

Un espace de discussion, de déculpabilisation,

d’apprentissage

Base de discussion pour l’amélioration des

pratiques lors de restitutions institutionnelles

REX des analyses approfondies des causes de

certains EIG, très apprécié pour leur caractère

pédagogique

Conclusion : REX et ENEIS