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BACTERIES MULTIRESISTANTES (BMR), À

HAUT POTENTIEL DE TRANSMISSION CROISÉE

ETMAITRISE DE LA DIFFUSION

Dr O. BELLONDr O. BELLON

Hôpital d’Aix en ProvenceHôpital d’Aix en Provence

Septembre 2011Septembre 2011

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DEFINITIONS Lutte contre la diffusion des BMRLutte contre la diffusion des BMR

• Priorité nationale,Priorité nationale,

• Réduire la pression de sélection exercée Réduire la pression de sélection exercée par les antibiotiques (sélection),par les antibiotiques (sélection),

• Prévenir la diffusion des BMRPrévenir la diffusion des BMR– antibiothérapies adaptéesantibiothérapies adaptées– précautions d ’hygièneprécautions d ’hygiène

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DEFINITIONS• différences entredifférences entre

– Bactéries multirésistantesBactéries multirésistantes– Germes multirésistantsGermes multirésistants– Bactéries plurirésistantesBactéries plurirésistantes– Bactéries totirésistantesBactéries totirésistantes

• Difficilement compréhensible par les Difficilement compréhensible par les soignantssoignants

• Ajout en 2009 des bactéries à haut potentiel Ajout en 2009 des bactéries à haut potentiel de transmission croiséede transmission croisée

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DEFINITIONS Un germe multirésistantmultirésistant

• n’est sensible qu’à un petit nombre n’est sensible qu’à un petit nombre d’antibiotiques (familles ou sous familles),d’antibiotiques (familles ou sous familles),

• antibiotiques restants ayant une forte, antibiotiques restants ayant une forte, probabilité d’efficacité thérapeutiqueprobabilité d’efficacité thérapeutique

• résistance naturelle ou acquise.résistance naturelle ou acquise.

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DEFINITIONS : GMR Germes de l’environnement

• Particulièrement résistants,Particulièrement résistants,

• Ne sont responsables d’infection que :Ne sont responsables d’infection que :– chez des personnes dont l’immunité est chez des personnes dont l’immunité est

imparfaite,imparfaite,– ou lors de l’introduction dans des sites peu ou lors de l’introduction dans des sites peu

vascularisés (prothèses),vascularisés (prothèses),– lors de gestes agressifs.lors de gestes agressifs.

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DEFINITIONS : GMR Germes de l’environnement

• Multirésistance naturelle :Multirésistance naturelle :

– Pseudomonas aeruginosa,Pseudomonas aeruginosa,– Stenotrophomonas maltophilia,Stenotrophomonas maltophilia,– Aeromonas hydrophila,Aeromonas hydrophila,– Chryseobacterium (Flavobacterium) Chryseobacterium (Flavobacterium)

meningosepticum,meningosepticum,– Alcaligenes denitrificans subsp. xylosidans,Alcaligenes denitrificans subsp. xylosidans,– Burkholderia cepacia.Burkholderia cepacia.

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BMR

• Bactérie faisant partie de la liste définie Bactérie faisant partie de la liste définie par le ministère de la santépar le ministère de la santé

• liste limitativeliste limitative– germesgermes– phénotypes particuliersphénotypes particuliers

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BMR 100 REC. 99

• Quels critères retenir ?Quels critères retenir ?– Potentiel pathogène élevéPotentiel pathogène élevé– Caractère commensal (portage humain)Caractère commensal (portage humain)– Caractère saprophyte (environnement)Caractère saprophyte (environnement)– Diffusion clonale Diffusion clonale

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BMR 100 REC. 99

Suivre au moinsSuivre au moins : : • Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus résistants à la résistants à la

méticilline (méticilline (SAMRSAMR),),• Entérobactéries productrices de Entérobactéries productrices de

betalactamases à spectres étendu (betalactamases à spectres étendu (EBLSEEBLSE),),• Enterobactéries hyperproductrices de Enterobactéries hyperproductrices de

céphalosporinase (céphalosporinase (EBCASEEBCASE))

• AcinetobacterAcinetobacter résistants à la ticarcilline ( résistants à la ticarcilline (ABRABR),),

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BMR 100 REC. 99Suivre au moins : Suivre au moins :

• Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa résistants à la résistants à la ticarcilline ou à la ceftazidime ou à l’imipenem ticarcilline ou à la ceftazidime ou à l’imipenem ((PARPAR),),

• Les entérocoques résistants à la vancomycine Les entérocoques résistants à la vancomycine ((EVREVR) sont encore rarement isolés mais ) sont encore rarement isolés mais

constituent une menace majeureconstituent une menace majeure..

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Ajout en 2009

– Bulkhorderia cepaciaBulkhorderia cepacia– Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophilia

– BMR émergentesBMR émergentes• ERGERG

• BLSE Imipenem RBLSE Imipenem R

– Nouvelle définition : MO émergent à haut Nouvelle définition : MO émergent à haut potentiel de transmission croiséepotentiel de transmission croisée

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Ajout en 2009

– MO émergent à haut potentiel de MO émergent à haut potentiel de transmission croiséetransmission croisée

– Les modèles sontLes modèles sont• Les entérocoques résistants aux glycopeptidesLes entérocoques résistants aux glycopeptides

• Clostridium difficileClostridium difficile

• Les EBLSELes EBLSE

• Les SAMRLes SAMR

– Certains de ces MO font l’objet de Certains de ces MO font l’objet de recommandations nationales…..recommandations nationales…..

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BMR ET VIRULENCE

• Mortalité des bactériémiesMortalité des bactériémies – à SARM : 43,2 %à SARM : 43,2 %– à SASM : 8,8 % à SASM : 8,8 % – (P<0,01).(P<0,01).

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BMR ET VIRULENCE (2)

• Après ajustement sur 3 variables associées au Après ajustement sur 3 variables associées au développement de la résistancedéveloppement de la résistance : :– sévérité de la maladie sous-jacentesévérité de la maladie sous-jacente

– durée de séjour avant l’infectiondurée de séjour avant l’infection

– antibiothérapie préalableantibiothérapie préalable

• le risque de décès n’est plus significativement le risque de décès n’est plus significativement différentdifférent..

• French, J.Hosp.Infect 1990French, J.Hosp.Infect 1990

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INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES SENSIBLES

Problème délicat à gérer car : Problème délicat à gérer car :

• difficile à repérerdifficile à repérer,,

• nécessité de systèmes d’alertes performants,nécessité de systèmes d’alertes performants,

• typagestypages plus ou moins sophistiqués. plus ou moins sophistiqués.

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Pourquoi ?

• Les bactéries multi-résistantes ne sont pas responsables du plus Les bactéries multi-résistantes ne sont pas responsables du plus grand nombre d ’infections MAISgrand nombre d ’infections MAIS : :– elles sont facilement reconnaissableselles sont facilement reconnaissables– la lutte contre les BMR correspond à la lutte contre les autres la lutte contre les BMR correspond à la lutte contre les autres

bactéries responsables d ’Infection Nosocomialebactéries responsables d ’Infection Nosocomiale

– leur surveillance permet d ’obtenir des indicateursleur surveillance permet d ’obtenir des indicateurs– c ’est un bon reflet de la circulation des autres germesc ’est un bon reflet de la circulation des autres germes

• Les conséquences sont importantesLes conséquences sont importantes– coûtcoût

– augmentation de la durée de séjouraugmentation de la durée de séjour– nécessité de mise en place d ’isolementnécessité de mise en place d ’isolement– escalade dans l ’antibiothérapie probabilisteescalade dans l ’antibiothérapie probabilisteCCLIN Sud Est 2003

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INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES SENSIBLES

ICEBERG

L’application stricte des protocoles L’application stricte des protocoles recommandés dans la lutte contre les recommandés dans la lutte contre les bactéries multirésistantes est bénéfique pour bactéries multirésistantes est bénéfique pour l’ensemble des infections.l’ensemble des infections.

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BMR????

• Cas des SAMS polyrésistantCas des SAMS polyrésistant

• Cas du pneumocoque plurirésistantCas du pneumocoque plurirésistant

• Cas du SAMR…..mais avec résistance Cas du SAMR…..mais avec résistance isolée à l’oxacillineisolée à l’oxacilline

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Diffusion des B.M.R• Deux facteurs importantsDeux facteurs importants

– sélection de souches résistantes (antibiothérapie)sélection de souches résistantes (antibiothérapie)– diffusion des clones résistants (hygiène)diffusion des clones résistants (hygiène)

• Mais souvent Mais souvent – non connaisance du statut du patientnon connaisance du statut du patient– pas de recherche de portagepas de recherche de portage– absence de stratégie préventiveabsence de stratégie préventive

• IsolementIsolement– souvent mal comprissouvent mal compris– encore plus souvent mal géréencore plus souvent mal géré– nécessitenécessite

• une organisation des soins réfléchieune organisation des soins réfléchie• des moyens à dispositiondes moyens à disposition• une information et un suiviune information et un suivi

CCLIN Sud Est 2003

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Stratégie de base

• Rationalisation de l ’usage des antibiotiquesRationalisation de l ’usage des antibiotiques

• Identification précose des patients porteursIdentification précose des patients porteurs : :

– maladesmalades

– coloniséscolonisés

• IsolementIsolement

– techniquement (toujours)techniquement (toujours)

– géographique si possible car facilite les tachesgéographique si possible car facilite les taches

• Traitement Traitement – des malades toujoursdes malades toujours

– des porteurs non malades seulement dans certains casdes porteurs non malades seulement dans certains cas

• Evaluation de la stratègieEvaluation de la stratègie

• utilité de la répétition des recommandations !utilité de la répétition des recommandations !

CCLIN Sud Est 2003

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Réservoirs et transmission

• a risque de portage b sélection de mutants Ra risque de portage b sélection de mutants R

BMR Sites deportages

Transmissioncroisée

Pression desélectionantibiotique

Contamination del’environnement

Staphylococcus aureusrésistant à la méticilline

++nez, peau

+++ +a +

Entérobactériesproductrices de BLSE

++tube digestif

+++ +a -

Entérocoque résistant àla vancomycine

++tube digestif

++ +a +

Acinetobacterbaumannii résistant à laticarcilline

++oropharynx,peau, tube

digestif

++ +ab +++

Pseudomonasaeruginosamultirésistants

+oropharynx,tube digestif

+ +ab ++

Entérobactérieshyperproductrices decéphalosporinases

++tube digestif

+ +ab +

CCLIN Sud Est 2003

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Identification des porteurs de BMR

• Permet de mettre en oeuvre les mesures d'isolement.

– Détection de la multirésistance au laboratoire

– notification rapide du labo aux services

– signalisation dans le service

• entrée de chambre

• dossiers de soins

– système d ’information relative au portage de BMR performant (hospitalisations ultérieures et transferts)

CCLIN Sud Est 2003

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Comment chercher les BMR?• Milieux spécifiques ++++Milieux spécifiques ++++

• Techniques de biologie moléculaire ++++Techniques de biologie moléculaire ++++

demandes SPECIFIQUESdemandes SPECIFIQUES

• Sur prélèvements diagnostiques ou sur Sur prélèvements diagnostiques ou sur prélèvements pour recherche de prélèvements pour recherche de portage…….méthodologies différentes (pas portage…….méthodologies différentes (pas d’élimination de la flore de macération pour d’élimination de la flore de macération pour les portages)les portages)

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Comment chercher les BMR?• DépistageDépistage

– SAMRSAMR• Écouvillonnage nasal jonction cutanéomuqueuseÉcouvillonnage nasal jonction cutanéomuqueuse

• Plaies cutanées chroniques sans désinfectionPlaies cutanées chroniques sans désinfection

– EBLSEEBLSE• Écouvillonage rectal ou selles (anal/ REMIC Écouvillonage rectal ou selles (anal/ REMIC

2010)2010)

• Il n’est pas recommandé de faire une recherche Il n’est pas recommandé de faire une recherche sur les plaies chroniquessur les plaies chroniques

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Comment chercher les BMR?• DépistageDépistage

– Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa• GorgeGorge

• Aspiration trachéaleAspiration trachéale

• Écouvillonage rectalÉcouvillonage rectal

– acinetobacteracinetobacter• GorgeGorge

• Écouvillonage rectalÉcouvillonage rectal

• Milieu spécifique Milieu spécifique préciser le nom de la préciser le nom de la bactérie sur la demande ++++bactérie sur la demande ++++

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BMR ET ANDEM - 96

• Indicateurs pertinents Indicateurs pertinents (2/an)(2/an)

• Nb Nb isolatsisolats SAMR/SAUR SAMR/SAUR

• Nb Nb nouveaux patientsnouveaux patients ayant une culture à ayant une culture à SAMR/nb de nouveaux patients ayant une SAMR/nb de nouveaux patients ayant une culture à SAURculture à SAUR

• Nb Nb patientspatients ayant une culture à SAMR/nb de ayant une culture à SAMR/nb de patients ayant une culture à SAURpatients ayant une culture à SAUR

• Stratification par services et sitesStratification par services et sites..

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METHODES DE CALCUL

• Un chiffre isolé ne sert pas à grand choseUn chiffre isolé ne sert pas à grand chose

• Etude de Etude de l’évolution l’évolution plus intéressanteplus intéressante

• Les calculs de Les calculs de taux comparablestaux comparables– numérateurs numérateurs – dénominateursdénominateurs– judicieusement choisisjudicieusement choisis

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ONERBA

• Elimination des souches issues de Elimination des souches issues de portagesportages

• Elimination des Elimination des doublonsdoublons– doublon prélèvementdoublon prélèvement– doublon (sensibilité)doublon (sensibilité)– doublon servicedoublon service

• www.onerba.orgwww.onerba.org

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Epidémiologie Il est primordial Il est primordial

- d’avoir des - d’avoir des études épidémiologiques internes études épidémiologiques internes

- de participer aux - de participer aux divers réseaux divers réseaux pour obtenir des tauxpour obtenir des taux– régionaux, régionaux, – nationaux, nationaux, – voire internationaux.voire internationaux.

• appliquer les appliquer les recommandationsrecommandations

• Indicateur national……………….Indicateur national……………….

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BMR particularités

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S. aureus

• Responsable de nombreuses infections communautaires et /ou Responsable de nombreuses infections communautaires et /ou nosocomialesnosocomiales

• C’est une des deux principales espèces responsables d'IN (5 à 10%).C’est une des deux principales espèces responsables d'IN (5 à 10%).

• Hôte fréquent du tube digestif et des voies aériennes supérieuresHôte fréquent du tube digestif et des voies aériennes supérieures

• Résistance à la méticilline apparue en 1975 et en augmentation depuisRésistance à la méticilline apparue en 1975 et en augmentation depuis

• Régression possible du taux de résistance (exemple du Danemark)Régression possible du taux de résistance (exemple du Danemark)

• Les SARM sont :Les SARM sont :

– résistants à toutes les ß-lactamines,résistants à toutes les ß-lactamines,

– souvent résistants aussi aux aminosides, aux macrolides et aux souvent résistants aussi aux aminosides, aux macrolides et aux fluoroquinolonesfluoroquinolones

• SAMR communautaire plus sensible…..SAMR communautaire plus sensible…..

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S. aureus

• tableau de bord de suivi des infections nosocomialestableau de bord de suivi des infections nosocomiales

• public et privépublic et privé

• 20052005

• taux de SAMRtaux de SAMR

– réduction de 25% dans 75% des établissementsréduction de 25% dans 75% des établissements

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EBLSE

• Entérobactéries : 35 à 40% des bactéries responsables d'IN.Entérobactéries : 35 à 40% des bactéries responsables d'IN.

• EBLSE : environ 1% des bactéries isolées des IN.EBLSE : environ 1% des bactéries isolées des IN.

• Cas apparemment isolés, cas groupés, ou véritables épidémies.Cas apparemment isolés, cas groupés, ou véritables épidémies.

• Tendance à la diffusion clonale Tendance à la diffusion clonale

• Infections urinaires (plus de 50%), bactériémies (5 à 20%) , Infections urinaires (plus de 50%), bactériémies (5 à 20%) , infections de plaies ou de site opératoire (10 à 20%).infections de plaies ou de site opératoire (10 à 20%).

• Principalement : K. Principalement : K. pneumoniaepneumoniae, mais aussi , mais aussi Enterobacter aerogenes, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Citrobacter sp.Escherichia coli, Proteus mirabilis, Citrobacter sp.

• Résistantes à l'ensemble des ß-lactamines (sauf les céphamycines et Résistantes à l'ensemble des ß-lactamines (sauf les céphamycines et l'imipénème), aux aminosides et très souvent aux fluoroquinolones.l'imipénème), aux aminosides et très souvent aux fluoroquinolones.

• En augmentation après une phase de régressionEn augmentation après une phase de régression

• BLSE communautaire …..CTXMBLSE communautaire …..CTXM

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Acinetobacter (ABR)• Les A. Les A. baumanniibaumannii représentent 2 à 4% des bactéries responsables représentent 2 à 4% des bactéries responsables

d'IN.d'IN.

• Les ABR jouent un rôle croissant dans les IN dans certains Les ABR jouent un rôle croissant dans les IN dans certains secteurs hospitaliers (unité de soins intensifs)secteurs hospitaliers (unité de soins intensifs)

• Ils sont souvent à l'origine de bouffées épidémiques dans Ils sont souvent à l'origine de bouffées épidémiques dans lesquelles est impliquée la forte contamination de l'environnement lesquelles est impliquée la forte contamination de l'environnement des patients porteurs.des patients porteurs.

• Certaines souches épidémiques résistantes à l'imipénème Certaines souches épidémiques résistantes à l'imipénème conduisent à des impasses thérapeutiques.conduisent à des impasses thérapeutiques.

• Survie dans l’environnement +++++ Survie dans l’environnement +++++

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Pseudomonas aeruginosa

• Germe de l ’environnement (eau)Germe de l ’environnement (eau)

• Pathogène opportunistePathogène opportuniste

• Souvent résistant par plusieurs mécanismes associésSouvent résistant par plusieurs mécanismes associés

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Pseudomonas aeruginosa

• P. aeruginosaP. aeruginosa : 10 à 11% des bactéries responsables d'IN. : 10 à 11% des bactéries responsables d'IN.

• Les souches de Les souches de P. aeruginosaP. aeruginosa

– résistantes aux ß-lactamines : ticarcilline, ceftazidime ou résistantes aux ß-lactamines : ticarcilline, ceftazidime ou imipénème, imipénème,

– ont tendance à être résistantes aussi aux aminosides et aux ont tendance à être résistantes aussi aux aminosides et aux fluoroquinolones, fluoroquinolones,

– devront faire l'objet d'une stratégie spécifique, devront faire l'objet d'une stratégie spécifique,

• notamment une politique de prescription raisonnée des antibiotiques notamment une politique de prescription raisonnée des antibiotiques pour éviter leur émergencepour éviter leur émergence

• et des mesures de contrôle de l'environnementet des mesures de contrôle de l'environnement

• Leur diffusion se produit par petites épidémiesLeur diffusion se produit par petites épidémies

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EVR

• tube digestif de l ’homme et des animauxtube digestif de l ’homme et des animaux• responsable responsable d’infections d’infections

– infections urinaires,biliaires, intra-infections urinaires,biliaires, intra-abdominales,bactériémiesabdominales,bactériémies

– 3éme bactérie responsable de bactériémie3éme bactérie responsable de bactériémie

– 4ème bactérie responsable d’infection du site 4ème bactérie responsable d’infection du site opératoireopératoire

• responsable d ’infections nosocomialesresponsable d ’infections nosocomiales

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EVR

• Enterococcus faecalis est Enterococcus faecalis est naturellement résistantnaturellement résistant, y compris à , y compris à

bas niveau :bas niveau :– Céfotaxime,Céfotaxime,– Gentamicine, Gentamicine, – Lincomycine, Pristinamycine IA,Lincomycine, Pristinamycine IA,– SulfamidesSulfamides

• résistance ajoutée aux glycopeptides : impasse thérapeutiquerésistance ajoutée aux glycopeptides : impasse thérapeutique

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EBCASE• Chez certaines espèces d'entérobactéries, en Chez certaines espèces d'entérobactéries, en

particulier particulier Enterobacter cloacae, E. aerogenes, Enterobacter cloacae, E. aerogenes, Serratia marcescens et Citrobacter freundiiSerratia marcescens et Citrobacter freundii, une , une proportion importante des souches (10 à 30%) sont proportion importante des souches (10 à 30%) sont résistantes aux ß-lactamines par hyperproduction de résistantes aux ß-lactamines par hyperproduction de céphalosporinase.céphalosporinase.

• Les traitements antibiotiques favorisent l'émergence Les traitements antibiotiques favorisent l'émergence de ces souches dont le potentiel de diffusion clonale de ces souches dont le potentiel de diffusion clonale est beaucoup plus limité que celui des souches est beaucoup plus limité que celui des souches productrices de BLSE.productrices de BLSE.

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DEFINITIONS Lutte contre la diffusion des BMRLutte contre la diffusion des BMR

• Mise en place d ’une stratégie vraieMise en place d ’une stratégie vraie– identification des patients,identification des patients,– diffusion de l’information,diffusion de l’information,– traitements du patient cohérents,traitements du patient cohérents,– évaluationsévaluations

• situation épidémiologique,situation épidémiologique,

• moyens disponibles,moyens disponibles,

• des résultats de la stratégie,des résultats de la stratégie,

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CONCLUSION • ConnaîtreConnaître

• ReconnaîtreReconnaître

• Prévenir et SurveillerPrévenir et Surveiller

• RéajusterRéajuster

• RéévaluerRéévaluer

Démarche qualitéDémarche qualité

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hygiène

• Principaux facteurs liés à une augmentation Principaux facteurs liés à une augmentation de la disséminationde la dissémination– Augmentation de l’inoculum porté par le Augmentation de l’inoculum porté par le

patientpatient– ColonisationColonisation– Contamination de l’environnementContamination de l’environnement– Ping-pong patient soignantPing-pong patient soignant

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Prévention

Diagnostic, Isolement technique Traitement des infectés

Isolement géographique

Dépistagedes porteurs

Application des précautions standard

Traitement des réservoirs

humains

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CONCLUSION • ResterRester vigilant vigilant sur :sur :

– le prélèvement le prélèvement • médecin,médecin,

• infirmier, infirmier,

– l’identification l’identification • biologiste,biologiste,

– les réajustements les réajustements • hygiénisteshygiénistes

• et TOUSet TOUS

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Conclusion• Les BMR ne sont que des INDICATEURS……Les BMR ne sont que des INDICATEURS……• Un patient sous antibiotique est plus Un patient sous antibiotique est plus

contaminant que sans antibiotique pour les contaminant que sans antibiotique pour les BMR…….BMR…….

• Le patient atteint par une BMR peut être :Le patient atteint par une BMR peut être :– PorteurPorteur– InfectéInfecté– Porteur et infectéPorteur et infecté

• Seul le site infecté sera éradiqué par Seul le site infecté sera éradiqué par l’antibiothérapie……pas le portage…………ni l’antibiothérapie……pas le portage…………ni l’environnementl’environnement