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CONCEPT MULTIDIMENSIONEL DE LA DOULEUR

F. BOUREAU

francois.boureau@sat.ap-hop-paris.fr Fac. Med. Saint-Antoine

Capacité d'Evaluation et de Traitement de la Douleur.

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DISTINGUER :

• NOCICEPTION

• DOULEUR

• SOUFFRANCE

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NOCICEPTIONSherrington

• désigne

– le système neurophysiologique

– qui permet la détection des stimulations intenses

– susceptibles de menacer l'intégrité de l'organisme.

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NOCICEPTION

• STIMULATION INTENSE capable d’endommager l’organisme

• SIGNAL D’ALARME: menace…

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DOULEUR (I.A.S.P.)

• expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage.

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DOULEUR

• PERCEPTION (et non stimulus)

• SENSATION et ÉMOTION

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Les quatre composantes de la douleur

• Sensori-discriminative

• Affective-émotionnelle

• Cognitive

• Comportementale

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COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE

• mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage – de la qualité (brûlure, décharges électriques,

torsion, etc. ...),– de la durée (brève, continue, ...), – de l'intensité – la localisation

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COMPOSANTE AFFECTIVE-EMOTIONNELLE

• correspond à la tonalité – désagréable, – pénible, – insupportable.

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COMPOSANTE COGNITIVE

• ensemble des processus mentaux susceptibles d'influencer la perception et les réactions comportementales qu'elle détermine: – processus d'attention (focalisation, détournement)– signification, interprétation – anticipation, attentes– Références à des expériences antérieures

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COMPOSANTE COMPORTEMENTALE

• englobe l'ensemble des manifestations– verbales – non-verbales

• observables chez la personne (qui souffre de douleur).

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MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR

PATHOLOGIE

MECANISMESGENERATEURS

DOULEURPERCEPTION COMPORTEMENT

ENVIRONNEMENT

NOCICEPTIF

NEUROPATHIQUE

PSYCHOGENE

IDIOPATHIQUE

SENSATION

EMOTION

COGNITION

MOTEUR

VERBAL

FAMILIAL

PROFESSIONNEL

SOCIAL

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Modèle de Waddell

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CLASSIFICATION DES TYPES DE DOULEUR

• MECANISMES– Nociceptive

– Neuropathique

– Idiopathique

– Psychogène

• AIGUES – CHRONIQUES• INTENSITE-IMPACT SUR QUALITE DE VIE

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DOULEURS NOCICEPTIVES: MECANISMES

• Lésion tissulaire (traumatisme, inflammation, infection…)

• Stimulation des voies de transmission

• Sensibilisation périphérique,centrale Hyperalgésie, Douleur référée

• Efficacité des analgésiques

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DOULEURS NOCICEPTIVES : SEMIOLOGIE

• DESCRIPTION CLINIQUE ( pas de sémiologie spécifique)– Rythme mécanique– Rythme inflammatoire

• TOPOGRAPHIE– Régionale– Non-neurologique

• EXAMEN NEUROLOGIQUE : normal (hyperalgésie dans la zone de projection)

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DOULEURS NEUROPATHIQUES : MECANISMES

• Ancienne terminologie: désafférentation neurogène

• Défaillance des contrôles inhibiteurs (défaut d’inhibition)

• Facteurs périphériques– générateurs ectopiques

• Facteurs centraux – hyperactivité neuronale

– décharges spontanées, épileptiformes

DOULEURS NEUROPATHIQUES : DIVERSITE

DES MECANISMES• Sémiologies variées ; mécanismes variés

Distinguer :• Compression (neuropathique nociceptif ?)• Désafférentation ( anesthésie douloureuse)• Névrome• Composante sympathique (SDRC: Syndrome

Douloureux Régional Complexe II)

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DOULEURS NEUROPATHIQUES:SEMIOLOGIE

• DESCRIPTION CLINIQUE– Composante continue (brûlure)– Composante fulgurante (décharge électrique) – Dysesthésies (fourmillements, picotements)

• TOPOGRAPHIENeurologique: tronc, racine ...

• EXAMEN NEUROLOGIQUE– Hyposensibilité : hypo/anesthésie– Hypersensibilité : allodynie, hyperalgésie hyperpathie

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 Questionnaire DN4

• Hetero questionnaire• 4 questions, 10 items• Cut-off of 4 /10 :

– Patients correctement identifiés : 86.1%– Sensibilité : 82.9– Specificité : 89.9

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 Question 1: La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques

suivantes?

1 - Brûlure2 - Sensation de froid douloureux  3 - Décharges électriques

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 Question 2: La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des

symptômes suivants?

4 – Fourmillements5 – Picotements6 – Engourdissement7 - Démangeaisons

 

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 Question 3: La douleur est-elle localisée dans un territoire ou

l'examen met en évidence?

8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre

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 Question 4: La douleur est-elle provoquée ou augmentée par:

10 - Le frottement

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TRAITEMENTS DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

• ANALGESIQUES = 0

• ANTIDEPRESSEURS– Laroxyl, Anafranil– Début 10 à 25 mg/24– Augmentation progressive– 75-100 mg

• ANTIEPILEPTIQUES

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DOULEURS IDIOPATHIQUES/ PSYCHOGENES

• DOULEUR IDIOPATHIQUE– Glossodynie– Fibromyalgie– Céphalée de tension

• DOULEUR PSYCHOGENE– Arguments psy positifs

• FREQUENCE DES DOULEURS MIXTES• COMMENT INTERPRÉTER ?

– Sensibilisation centrale– Douleur mémorisée– Facteur émotionnel

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FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990)

• Autres dénominations : fibrosite, polyenthésopathie, SPID ...

• Douleurs diffuses, chroniques > 3 mois.

• Points douloureux multiples : 11 / 18 (force 4kg/cm2)

• Autres troubles fonctionnels :

– fatigue (80%),

– colopathie (30%),

– troubles du sommeil (75%),

– céphalées (53%)

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FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990)

• Douleur diffuse– D et G– haut et bas– douleur axiale

• 11 / 18 points douloureux

D G Occiput Cervical bas Trapèze Sus-épineux Jonction chondro-sternale 2° côte Epicondyles Fessier Grand trochanter Genou (interligne articulaire/proximal)

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POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952)

• Douleur spontanée : régionale, asymétrique: – lombalgie, dorsalgie, sciatalgie non-radiculaire, – cervico-brachialgie, cervicalgie, – algie faciale atypique, – douleur temporo-mandibulaire, – pseudo-névralgie d'Arnold ...

• I.A.S.P. : point gâchette – cervical (IX-13)– thoracique (X13) – lombaire (XXVI-15) .

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POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952)

• Douleur spontanée, régionale

– algie faciale atypique

– céphalée tension

– pseudo-névralgie d'Arnold.

• Point douloureux musculaire

• Douleur projetée à distance

– reproduit douleur spontanée

– point gâchette

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DOULEURS IDIOPATHIQUES : PRISE EN CHARGE

• Les reconnaître pour éviter : attitudes activistes, iatrogènes...

• Donner représentation au malade – Ne pas confondre détresse psychologique et psychalgie

– Nommer le trouble : arguments pour > contre• Légitimation de la douleur

• Utilisation adaptée de l ’étiquette

• Susciter comportements adaptatifs (coping)

• Donner rôle actif dans sa prise en charge.

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LE FACTEUR TEMPS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

8J 3mois1 an

épisodique aigue chronique

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DEFINIR LA DOULEUR CHRONIQUE

• Une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne.

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DOULEUR CHRONIQUE MALIGNE ET NON MALIGNE

• Dans la littérature internationale, le terme de “ douleur chronique ” sans autre qualificatif s’applique à des douleurs non cancéreuses.

• En cas de pathologie maligne, on parle de “ douleur d’origine cancéreuse ”.

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DOULEUR RECURRENTE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100EVA

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DOULEUR AIGUE vs CHRONIQUESYMPTOME vs SYNDROME

UtileProtectriceSignal d’alarme

InutileDestructriceDouleur-maladie

Mécanisme unifactoriel Mécanisme plurifactoriel

Anxiété Dépression

Comportementréactionnel

Comportement appris

Modèle médical Modèle biopsychosocial

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CHRONICITE DE LA DOULEUR

• Sensibilisation périphérique, centrale

• Mémorisation

• Apprentissage

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APPRENTISSAGE REPONDANT (Pavlov)

• Etape 1•Stim nociceptif -> Comportement

nociceptif•Stimulus neutre (SN)

• Etape 2 Association• Stim nociceptif + neutre

• Etape 3 Après apprentissage• Le stimulus neutre évoque le comportement nociceptif

• Stim Conditionnée-> Réponse conditionnée

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FACTEURS FACTEURS CERCLESANTECEDENTS CONCOMITANTS VICIEUX

StressInsomnieInactivitéInoccupationContraction musculaire

STADE AIGU STADE CHRONIQUE

Nociception

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MEMOIRE DE LA DOULEUR (I) : GONFLE BALLONNET DANS SINUS

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MEMOIRE DE LA DOULEUR (II) : GONFLE BALLONNET DANS SINUS

AGALR

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IL N’Y A PAS UNE MAIS

DES DOULEURS

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SOUFFRANCE

• vécu affectif, négatif

• en réponse à une menace de l'intégrité de la personne – physique, – psychique – ou sociale.

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L’ambiguité des termes

• SOUFFRANCE

• DOULEUR MORALE ou PSYCHIQUE

• DOULEUR TOTALE ( parler de souffrance)

• SOMATISATION

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SOUFFRANCE TOTALE(OMS, Twycross, C. Saunders(

ORIGINE SOMATIQUE

DEPRESSION EXASPERATION

ANXIETE

DOULEUR

TOTALE

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SOUFFRANCE TOTALE

• ORIGINE SOMATIQUE– signes extrêmes de faiblesse– effets secondaires du traitement– pathologie non-cancéreuse– cancer– fatigue chronique et insomnie

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SOUFFRANCE TOTALE

• DEPRESSION– perte de la position sociale– perte du prestige et du revenu professionnel– perte du rôle dans la famille– sensation d’abandon– défiguration

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SOUFFRANCE OU DOULEUR TOTALE

• EXASPERATION– tracasseries bureaucratiques– amis qui ne font pas de visites– retard dans le diagnostic– médecins inaccessibles– irritabilité– échec thérapeutique

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SOUFFRANCE TOTALE

• ANXIETE– crainte de l’hôpital

– inquiétude au sujet de la famille

– crainte de la mort

– préoccupations spirituelles

– crainte de la douleur

– finances de la famille

– perte de dignité et contrôle corporel

– incertitude vis à vis de l’avenir

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IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (I)

• NOCICEPTION.

– lésion physique ?• DOULEUR : COMPOSANTE SENSORIELLE

– topographie ?– qualité, type de la douleur ?– intensité ?– profil évolutif ?

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IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (II)

• DOULEUR / COMPOSANTE AFFECTIVE .

– niveau de détresse psychologique ? – niveau d'anxiété ? – niveau de dépression ?– tolérance à la douleur ?– gestion de la douleur (coping) ?

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IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (III)

• DOULEUR / COMPOSANTE COGNITIVE

– signification de la douleur ?– interprétation de la situation ?

• DOULEUR/ COMPOSANTE COMPORTEMENTALE

– impact sur la vie quotidienne ?– comportement vis-à-vis de la situation ?

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IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (IV)

• SOUFFRANCE

– autres facteurs sources de détresse • physique,• psychologique • sociale

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Dans la pratique clinique, il est important de savoir distinguer

douleur , nociception et souffrance trois concepts proches mais non

superposables.