Réception massive de blessés : sommes-nous prêts? Sylvie Beaudoin Corporation dUrgences-santé Benoît Lalonde Centre universitaire de santé McGill Luc

Réception massive de blessés : sommes-nous prêts?Sylvie Beaudoin

Corporation d’Urgences-santé

Benoît Lalonde

Centre universitaire de santé McGill

Luc Lefebvre

Direction de santé publique

Agence de la santé et des services sociaux de Montréal

Michel Garceau

Agence de la santé et des services sociaux de Montréal

Vidéo hélicoptère TVA

L’origine de la simulation « code orange »

•

Invités

Objectifs de la simulation

• Tester la mise en opération du protocole « code orange »

• Accroître la réponse du réseau lors d’un sinistre majeur

• Préciser le rôle des partenaires impliqués dans la phase de prise en charge des blessés lors d’un événement avec de multiples victimes

Simulations antérieures• Les objectifs

• Améliorer la coordination et le déploiement des opérations entre les diverses organisations impliquées sur le terrain (SPVM, SIM, US …)

• La prise en charge des victimes par le réseau• Rarement testée• Les scénarios cessaient au moment de la prise en

charge des victimes par le préhospitalier

• 81 établissements • 329 installations• 89 000 travailleurs

L’importance pourla région de Montréald’une telle simulation

9

La mission « Santé » lors d’un événement majeur avec victimes multiples

Soins de santé de première ligne

Intervention psychosociale

Santé publique

VOLETS D'INTERVENTION

HospitalierServices préhospitaliers

Communications

Les règles d’éthiques1. Toujours faire passer les cas réels avant l’exercice

La continuité des services demeure la priorité!

2. Interdire le recours à des usagers pour jouer des rôles lors de l’exercice

3. Identifier les personnes et services concernés par l’exercice et les aviser de sa tenue

4. Identifier les clientèles pouvant être perturbées par l’exercice et les prévenir qu’il s’agit d’un exercice

5. Toutes les communications écrites ou verbales faites durant l’exercice doivent contenir le mot « exercice / simulation » afin que le personnel exercé sache qu’il s’agit d’un exercice

6. À l’exception du ou de la relationniste désigné(e), ne jamais communiquer aux médias de l’information concernant l’exercice, avant l’événement

7. Les exercices doivent être sans imputation de fautes. Ils sont conçus pour former le personnel et pour améliorer les processus.

Développer les compétences du réseau• L’importance de saisir l’occasion pour créer

un outil d’apprentissage• Un outil à l’intention de l’ensemble de nos

hôpitaux

• Présentation du teaser modifié « code orange »

La préparation de la simulation« code orange 2012 »

Aspect planification et coordination• Identification du CH participant

• Centre universitaire de santé McGill– Hôpital général de Montréal– L’Hôpital de Montréal pour enfants

• Formation interne de tout le personnel de l’urgence au protocole « code orange »

• Corporation d’Urgences-santé• Agence de la santé et des services sociaux

• Direction de la santé publique • Direction des communications• Direction des affaires cliniques, médicales et universitaires

• Société de transport de Montréal • Service de police de la Ville de Montréal• Forces canadiennes

Identification des partenaires

Objectifs partagés

• Objectifs spécifiques de la simulation propre à chaque organisation :• Important de faire converger tous ces objectifs dans

l’établissement du scénario

De l’intention à la réalisation

• Au total, plus de 25 séances de travail ont été nécessaires pour construire et réaliser cette simulation• De décembre 2011 à juin 2012 (2 par mois)• De juillet à août 2012 (3 par mois)• De septembre à octobre 2012 (5 et + par mois)

Les répétitions• Exercice de table (1 mois avant)

• Révision de l’ensemble du scénario avec les contrôleurs

• Revoir la cohérence de l’ensemble des intrants

• Essai général (1 semaine avant)• Définir les directives de fonctionnement• Revoir les aspects pratiques du déplacement des

acteurs en respectant la chronologie des intrants• Établir les codes pour la gestion des véritables cas

d’urgence • Pratiquer avec les outils de communication

Contraintes majeures • La date de la simulation ne devait pas être connue du

personnel des deux CH• Conséquences

• Les salles d’urgence des deux CH étaient normalement occupées

• Détournement des ambulances à partir de la veille de la simulation

• La préparation devait être réalisée sans soulever de doute chez le personnel

– Victimes simulées– Matériel– Véhicules – Médias

Du Manège vers CH Montréal Enfants CH Montréal Enfants vers CH Général & retour au Manège

CH Montréal Enfants CH Général Manège Du Manège vers CH Général

Temps de parcours aller/retour ± 20 min Manège- CH Enfants-CH Général- Manège

Scénario

• Le mercredi 24 octobre 2012 à 8 h 35, une explosion importante se produit au bas de l'escalier mécanique de l’édicule de la station de métro Guy-Concordia (angle du boulevard De Maisonneuve Ouest et de la rue Guy).

• Plusieurs victimes sortent des installations par leurs propres moyens et sont regroupées à proximité de l’édicule du métro. • Des opérations de sauvetage sont en cours par les pompiers • Les paramédicaux amorcent le triage des victimes• Les policiers amorcent leur enquête

• On estime que plus de 400 victimes seront dirigées vers les salles d’urgence de la région de Montréal.

Durée de la simulation

• Prévue pour une durée de 3 heures • De 8 h 35 à 11 h 35• Début du maquillage des acteurs vers 5 h

• Au total, 79 patients « simulés » seront dirigés vers les urgences de l’Hôpital de Montréal pour enfants (HME) et de l’Hôpital général de Montréal (HGM) entre 8 h 55 et 10 h 05

Activation du « code orange »

• Activation du code orange à 8 h 45 sur les sites de l’HGM et l’HME

• Ouverture des centres de coordination de l’HGM et l’HME à 8 h 55

Chronologie de l’arrivée des victimes• 8 h 55 Les premiers arrivants se présentent

aux urgences• 9 h Arrivée des premières ambulances

18 ambulances reçues en 60 minutes

•10 h 10 Arrivée des autobus-ambulance sur les deux sites

• 11 h Fin de la simulation

L’appel initial• Le chef aux opérations de la centrale de

communications d'Urgences-santé avise les deux CH à partir du téléphone rouge. • EXERCICE – EXERCICE - EXERCICE

• "Bonjour, ici XXXX, chef aux opérations d‘Urgences-santé. Prenez note qu'on a une opération suite à une explosion violente au métro Guy à l’angle De Maisonneuve et Guy. Il y aurait plusieurs centaines de blessés selon la première ambulance qui vient d'arriver sur les lieux".

• Vidéo de la réception de l’appel

Développement d’outils pour la planification de la simulation

• Planificateur présimulation (intégration de tous les aspects essentiels à la réalisation)• Information générale (lieux, objectifs…)• Préparation des victimes (nombre, moyens d’identification, fiches

dynamiques individuelles, consignes…)• Préparation des lieux (méthode de notification du début,

départements impliqués, les niveaux d’implications, les organismes externes impliqués…)

• Maintien des activités• Aspect coordination (Centre de coordination de l’exercice,

identification des contrôleurs, évaluateurs, comédiens…)• Communications (contrôleurs, personnel, usagers, médias…)• Évaluation et rétroaction

Grille de scénario minuté

Entrée Urgence

Entrée Ambulance

vv stm

Soins Intensifs

Bloc OpératoireRayon X / Imagerie

Admission

08:353Contrôle d’exercice

1

2

3

Entrée Urgence

Entrée Ambulance

vv stm

Soins Intensifs


Admission

08:356

G15

G16

G08

G07

G06

G09

1

2

3

Contrôle d’exercice

Entrée Urgence

Entrée Ambulance

vv stm

Soins Intensifs


Admission

G01G02G03G04G05

08:504

G15

G16

G08

G07

G06

G09

1

2

3


Entrée Urgence

Entrée Ambulance

vv stm

Soins Intensifs


Admission

G01G02G03

G04

G05

G15

G16

08:554

G08

G07

G06

G09

1

2

3


Entrée Urgence

Entrée Ambulance

vv stm

Soins Intensifs


Admission

G01

G02

G03

G04

G05

09:006

G07

G061

G15

G16

G08

G092

3


Entrée Urgence

Entrée Ambulance

vv stm

Soins Intensifs


Admission

G10G11G12G13G14

09:059

G08

G091

2

G15

G163


G01 G02 G03 G04 G05

G07G06

Entrée Urgence

Entrée Ambulance

vv stm

Soins Intensifs


Admission

G01 G02 G03 G04 G05

G10

G11

G12

G13G14

G17

G18

09:1012

G08 G07G06 G09

2

G15

G163

1


Entrée Urgence

Entrée Ambulance

vvstm

Soins Intensifs


Admission

G01 G02 G03 G04 G05

G10 G11 G12 G13 G14

G17

G18

G28

G27

G26

G24

G25

G29

G30

G31

09:20

G08 G07G06 G09G15

G16

1

32

Contrôle d’exercice 13

Entrée Urgence

Entrée Ambulance

Soins Intensifs


Admission

G01 G02 G03 G04 G05

G10 G11 G12 G13 G14

G17

G18

G19G20G21G22G23

09:30

G08 G07G06 G09

1

G15

G16

G24

G252

vvstm

G28

G27

G26

G29

G30

G31

3


Entrée Urgence

Entrée Ambulance

Soins Intensifs


Admission

G01 G02 G03 G04 G05

G10 G11 G12 G13 G14

G17 G18

09:35

G08 G07G06 G09 G15

G16

G24

G25

G19

G20

G21

G22 G23

vvstm

G28

G27

G26

G29

G30

G31

123


Entrée Urgence

Entrée Ambulance

Soins Intensifs


Admission

G01 G02 G03 G04 G05

G10 G11 G12 G13 G14

G17 G18

G32

G33

G34

G35

09:40

G08 G07G06 G09 G15

G16

G24

G25

vvstm

G28

G27

G26

G29

G30

G31

G19 G20 G21 G22G23

31 2


Entrée Urgence

Entrée Ambulance

Soins Intensifs


Admission

G01 G02 G03 G04 G05

G10 G11 G12 G13 G14

G17 G18

09:50

G08 G07G06 G09 G15

G16

G24 G25

G19 G20 G21 G22G23vvstm

G28 G27 G26G29G30

G31

G32

G33

G34

G3531 2


Entrée Urgence

Entrée Ambulance

Soins Intensifs


Admission

G01 G02 G03 G04 G05

G10 G11 G12 G13 G14

G17 G18

10:00

G08 G07G06 G09 G15

G16

G24 G25

G19 G20 G21 G22G23

G28G27

G26

G29

G30

G31

G32

G33

G34

G353

1

2


vvstm

Entrée Urgence

Entrée Ambulance

Soins Intensifs


Admission

G01 G02 G03 G04 G05

G10 G11 G12 G13 G14

G17 G18

10:05

G08 G07G06 G09 G15

G16

G24 G25

G19 G20 G21 G22G23

vv stm

G28G27

G26

G29

G30

G31

2

G32

G33

G34

G351

3


Entrée Urgence

Entrée Ambulance

Soins Intensifs


Admission

G01 G02 G03 G04 G05

G10 G11 G12 G13 G14

G17 G18

10:10

G08 G07G06 G09 G15

G16

G24 G25

G19 G20 G21 G22G23

vv stm

G28G27

G26

G29

G30

G31

3

G32

G33

G34 G35

1

2


Portrait des victimes par CH

Victimes

Int

Heure d’arrivée à

l’hôpital

Mobilité Tableaux cliniques des victimes

Code de triage

Moyen de transport vers

CH Tx/Équipement US Histoire de cas

Code de triage Hôpital

(Étape 1) Amb.

Non amb.

Âge sexe Signes vitaux Problème médical

# E1 5 8h55 X 15a/F T.A 110/75 Pouls 110

Sat 99%

A reçu plusieurs éclats de verre,

pleure et se tient le visage. Sang dans le visage. Yeux intacts Vert À pied Non triée Cohérente mais paniquée Vert

# E2 5 8h55 X 17a/M

TA 95/65 Resp. 16 Pouls 90 Sat 99%

Non blessé semble faible mais capable de se déplacer. Dit

qu'il a besoin de manger quelque

chose. Vert À pied Non triée

Connu diabétique avec hypoglycémie. A pris insuline ce AM et s'apprêtait à

déjeuner quand explosion est arrivée Jaune

# E3 5 8h55 X 22m/x

TA Crying Resp Crying Pouls 150 Sat 99%

Avec E4

Fx radius-cubitus distal. Peau intacte. Pas de déformité.

Neuro-vasc. non

compromis

À pied MANNEQUIN Pleure. Pas autres blessures apparentes

Fiches individuelles des victimes Numéro de patient : G1 (Vert)

Comédiens : ASSS

Numéro d’intrant : 4 Ambulant

Signes vitaux :129/76, Pouls 74, Resp 18, Sat 100%

Description de cas :Homme 25 ans. Lacération profonde de 10 cm à l’avant-bras gauche causée par des débris en mouvement suite à l’explosion. Mobilité : peut marcherAntécédents médicaux : aucun Médicaments : aucunAllergies : aucuneÉvolution : congé après nettoyage de la plaie, suture et vaccin tétanos

Comportement du patient :Il tient très fort le pansement et ne veut pas le lâcher sauf s’il y a un médecin qui peut l’examiner, car il a très peur que le sang recommence à couler abondamment. Toutefois, lorsque l’infirmière au triage le rassure, il la laisse défaire le pansement. (Note : une fois le pansement défait, il n’y a pas de saignement actif.) Au moment de la désinfection, le patient grimace et se plaint que ça brûle, mais se laisse faire. À l’examen, le patient a un examen neurologique normal.

Informations supplémentaires :Le dernier vaccin contre le tétanos a été reçu à l’âge de 14 ans.

Recrutement des victimes• 79 victimes simulées

– 12 mannequins– Rouges

• Représentants des Forces canadiennes • Cadets policiers

– Jaunes et verts• Coordonnateurs locaux des mesures d’urgence • Cadets policiers• Étudiants en théâtre d’une école secondaire (HME)

• Consignes pour les lieux de rencontre, de transport, vêtements de rechange, repas, la sécurisation des effets personnels…

Le tournage d’une vidéo• Repérage des lieux et des scènes à tourner• Formulaire de consentement pour la cessation

des droits à l’image• Pour tous les acteurs

• Présence de patients dans les lieux• Pour les mineurs

• Formulaire de consentement parental pour la participation à la simulation

• Sortie scolaire– Besoin d’accompagnement et transport

Le tournage d’une vidéo (suite)

• Consignes pour les lieux de rencontre, de transport, vêtements, repas, effets personnels…

• Vidéo pour le transport des victimes

LE VOLET PRÉHOSPITALIER D’URGENCE

Corporation d’Urgences-santé

• Territoire: Montréal et Laval• 363 000 appels par an (900-1000 / jour)• 224 interventions majeures • Historique:

• Polytechnique • Dawson• Incidents de métro• Accident d’autobus

53

Objectifs: Préhospitalier• Évaluer la fluidité du transfert des patients en centre

hospitalier • Cibler les enjeux opérationnels et cliniques lors du

transfert des patients• Évaluer le mode de suivi des blessés (Patient Tracking);• Valider les modes d'alerte du réseau

Figure 1 (Prehospital Time Intervals) de Bayram, J.D. et Zuabi, s. (2012) . Disaster Metrics: A Proposed Quantitative model for Benchmarking Prehospital Medical Response in Trauma-Related Multiple Casualty Events. Prehospital and Disaster Medicine. Vol.27 no.2 April 2012. p.123-129

Leçons apprises : Préhospitalier d’urgence• Reconnaissance et activation précoce de

« incident majeur »• Avis immédiat au réseau• Répartition des blessés vs spécialités• Transports alternatifs :

– Autobus-ambulance

• Traçabilité des patients : «Patient Tracking»• Étiquettes de triage

• Transport des patients• Remise en service des ambulances • Transferts interétablissements

• 2e phase

Leçons apprises :Préhospitalier d’urgence

• Vidéo pour le volet hospitalier

LE VOLET HOSPITALIER

Présentation de l’organisation• Le Centre universitaire de santé McGill

• 6 hôpitaux

Les objectifs pour le CUSM• Valider la mise en application du protocole

« code orange »• Valider l’application du protocole de triage• Valider le processus d’ouverture et de

fonctionnement du centre de coordination des mesures d’urgence

• Valider le processus de déplacement des patients intrahôpital

Les objectifs pour le CUSM• Valider l’intervention des équipes

psychosociales• Valider le processus de confinement des

édifices• Valider le processus de préparation des

communications médias en situation d’urgence

Processus de planification

Structure de planification

• Comité directeur du CUSM : • Composition : membres de la haute direction• Rôle :

– Définir les grands principes et les limites– Assurer la disponibilité des ressources

• 6 rencontres

Structure de planification (suite)• Comité de préparation :

• Composition : médecin d’urgence, infirmière d’urgence et membres du département des mesures d’urgence

• Rôle : – Définition du fonctionnement interne de l’exercice tel que

cas-cliniques, logistique, contrôle et évaluation

• 20 rencontres

Structure de planification (suite)• Groupes locaux :

• Composition : représentant des départements impliqués tels que soins intensifs, bloc opératoire, imagerie médicale et logistique

• Rôle : – Définition de la logistique départementale – Définition des éléments de contrôle et évaluation

• 20 rencontres

Structure de planification (suite)• Groupe des communications :

• Composition : représentants de la direction des relations publiques et groupe des mesures d’urgence

• Rôle :– Définir le plan de communication interne et externe

• 5 rencontres

Modèle de fonctionnement• Modèle similaire avec variables

• Arrivée des victimes :– HME : Prise en charge dans une urgence « miroir »– HGM : Prise en charge dans l’urgence existante

• Prestation des soins :– Sur les 2 sites, les fausses victimes ont été triées, prises en

charge, évaluées et diagnostiquées

• Continuum de soins :– Transfert des victimes selon les besoins– Transport réel des patients jusqu’aux départements

impliqués (bloc opératoire, soins intensifs, imagerie médicale, etc.)

Modèle de fonctionnement (suite)

• Continuum de soins (suite) :– Prise en charge par les équipes en place et simulation des

actions cliniques, dans le milieu clinique– Aucune hospitalisation ou arrivée dans une salle du bloc

opératoire– Conduite de diagnostique, évaluation des priorités du

département, mise en place des décisions et communications

• Fin de parcours– Retour des victimes dès la prise en compte des informations

requises

Continuité des activités• Personnel supplémentaire :

• Exercice surprise• Organisation de rencontres de formation où les

participants apprennent qu’il y aura une simulation• Agents de sécurité supplémentaires ne faisant pas

partie de l’exercice assurent la sécurité des lieux

Continuité des activités (suite)

• 2 modèles d’aménagement des salles d’urgence• L’Hôpital de Montréal pour enfants

– Mise en place de 2 allées de triage– Mise en place d’une urgence-miroir

• Hôpital général de Montréal:– Fonctionnement dans l’urgence régulière– Certaines zones sont différenciées– Directives d’arrêt temporaire au besoin pour prioriser les

situations urgentes

Communications • Communications externes :

• Plan de communication en coordination avec l’Agence• Mise en place d’enseignes aux différentes entrées

– Message traduit en 7 langues

• Communications internes :• Communication du directeur général synchronisée avec le

démarrage de l’exercice et sa fin• Communications par système de diffusion phonique• Communication avec les patients en place• Distribution de dépliants• Mise en place d’agents de sécurité aux limites du périmètre de

l’exercice• À l’aide d’affiches, identification des fausses victimes et des

véhicules de transport

Contrôle et évaluation• 54 contrôleurs évaluateurs internes

• 2 contrôleurs-maîtres de logistique (un par site)• 2 contrôleurs-maîtres de suivi des victimes

(un par site)• 27 contrôleurs-évaluateurs pour les 2 urgences• 8 agents de sécurité attitrés au contrôle de la zone• 15 évaluateurs pour les départements et services de

soutien

Contrôle et évaluation• Contrôle :

• Fiche d’évaluation développée à partir des plans départementaux

• Directives à l’intention des contrôleurs-évaluateurs• Formation sur leur rôle quelques jours avant le jour « J »• Mobilisation lors du déclenchement de l’exercice• Identification des contrôleurs avec dossard• Mise en place d’affiches « Simulation en cours » lors de

l’annonce initiale• Système de communication permettant un meilleur

contrôle de l’achalandage et la continuité des opérations

Procédure de débreffage• Étape primordiale de la réalisation d’exercices• Débreffage à chaud :

• Chaque contrôleur mène un débreffage auprès de tous les intervenants attitrés

• Les équipes/organisations se rencontrent pour un débreffage départemental

• Débreffage multiorganisationnel impliquant les évaluateurs et certains intervenants clés présentant les principales observations menées par un intervenant externe

• Débreffage de l’équipe de contrôle de l’exercice (contrôleurs principaux) concernant la gestion de l’exercice

Procédure de débreffage (suite)

• Débreffages : à froid et à chaud• Distribution de questionnaires aux intervenants ciblant

certains éléments clés• Révision des fiches d’évaluation• Réalisation d’un débreffage à froid 30 jours après

l’événement présentant les principales recommandations et plan d’action

• Développement du plan d’action visant à appliquer les mesures d’amélioration recommandées

Apprentissagesorganisationnels

Apprentissages – phase de planification• Bénéfices de la préparation par étape :

• Préparation préalable à la simulation :– Révision du protocole code orange– Révision des plans départementaux– Formation pour les départements– Exercice de triage – Exercice de table pour départements clés

• Apprentissage de base déjà effectué• Permet de maximiser les apprentissages sur les

aspects organisationnels• Permet de valider les procédures en situation réaliste

Apprentissages – phase de planification• Imputabilité

• Importance de l’approbation de la part de la plus haute instance de l’établissement

• Importance de l’identification du budget requis

• Développement des cas cliniques • Importance de l’implication des étapes du continuum

de soins des victimes• Développer rapidement les cas cliniques afin de

permettre la préparation adaptée• Relativiser l’importance des cas cliniques sur la

logistique de la simulation

Apprentissages – phase de planification (suite)• Contrôleur-évaluateur

• Emphase importante sur leur rôle et directives• Structure hiérarchique de contrôle bien établie et

limitée• Importance de la duplication des équipements de

télécommunication

• Outils de préparation• Bénéfice de la répétition générale• Adaptation des outils développés pour des exercices

de moindre envergure

Apprentissages – intervention « code orange »• Alerte et mobilisation

• Révision du processus d’alerte initiale• Meilleure définition du rôle des médecins sur les

unités de soins

• Traçabilité du patient• Développement de meilleures méthodes de suivi des

patients et de transfert de l’information au Centre de coordination

• Adaptation des logiciels existants visant à faciliter ce suivi

Apprentissages – intervention « code orange » (suite)• Département d’urgence

• Priorisation des responsabilités des personnes responsable du département d’urgence

• Identification des besoins de soutien direct versus en lien avec le Centre de coordination

• Transfert de l’information • Importance d’améliorer le transfert de l’information

interorganisationnelle en début d’événement• Nécessité d’améliorer les besoins et moyens de

transfert de l’information à l’interne

Apprentissages – intervention « code orange » (suite)• Communications

• Révision du plan de communication avec les familles• Définition à l’avance des informations requises pour

les médias

• Centre de coordination d’urgence• Outils de fonctionnement

Apprentissages – intervention « code orange » (suite)• Confinement et contrôle du périmètre

• Meilleure identification des intervenants d’urgence et des responsabilités visant à attribuer des accès temporaires

• Moyens de prise en charge des victimes ambulantes

• Services de soutien• Réévaluation des besoins de la part des services de

soutien et adaptation des plans départementaux impliqués

Conclusion• La simulation demeure l’étape la plus

spectaculaire d’un processus continu d’amélioration de notre état de préparation face aux situations d’urgence

• Le plus important demeure les apprentissages• Importance du maintien des acquis• Développement des outils de formation pour le

réseau

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