Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport Yeni 2006

www.sante.gouv.fr

Groupe « Infection par le VIH et procréation »

Sous la direction du Pr L. Mandelbrot, CHU Louis-Mourier, Colombes

F. BAVOUX, A. BERREBI, S. BLANCHE, L. BUJAN,

E. DULIOUST, A. FAYE, V. GARRAIT, C. GOUJARD, J. GUIBERT,

I. HEARD, M. LERUEZ, AG. MARCELIN, S. MATHERON,

A. MEIER, T. PRESTEL, C. ROUZIOUX, JM. TRELUYER,

R. TUBIANA, J. WARSZAWSKI

Recommandations 2006

Patiente non traitée

CD4 > 350CD4 < 350

chargevirale

pTME

antirétroviraux

Patiente traitée

Traitement pour la femme

Voie basse

AZT néonatale

< 400

Césarienne

> 400

trithérapienéonatale

Prise enchargetardive

0

10

20

3040

50

60

70

prévention de la TME : les moyens

Moments de la transmission mère-enfant

exposition à l ’accouchement antirétroviraux

césarienne

charge virale plasmaantirétroviraux pendant la G

Prophylaxie post exposition

TransmissionpostnataleAllaitement

artificiel

Recommandations 2006 Grossesse débutée avec traitement

Mêmes règles que dans le reco 2004 :

• En général poursuite du traitement

• Adapter si inefficace ou mal toléré

• Modifier si d4T + ddI ou éfavirenz

• Discuter alternative si ARV avec données insuffisantes

Quels ARV ?Quels ARV ?

Tableau 1. ARV recommandés

ARV Problèmes grossesse Rationnel pour utilisation Gradation

INTI

AZT Tox mitochondriale NN (NP II a) recul important depuis 1994 (NP II a) AAnémie (NP I a) monothérapie TME 8% (NP I a)

Monothérapie + césarienne TME 1% (NP I a)Utilisation dans multithérapie

3TC Effet additi f probable sur la tox Recul important depuis 1997 (NP II a) Amitochondriale de l’AZT chez le bithérapie TME 1 % (NP II a)NN (NP II b) Utilisation dans multithérapie

DDI Acidose lactique (D4T-DDI) phase II et cohortes (NP II a) B

IP

Lopinavir/r Puissance virologique IP le plus utilisé actuellement chez FE A(hors grossesse) dans cohortes (NP II b)

Nelfinavir Pharmacologie variable IP le plus utilisé dans essais et cohortes APuissance virologique < IP boostées (NP II a)(données hors grossesse)

Saquinavir/r bonne tolérance (NP II a) A

Tableau 1. ARV alternatives

ARV Problèmes grossesse Rationnel pour utilisation Gradation

INTI

Abacavir hypersensibilité 5% à l’initiation peut remplacer AZT si CI B

D4T Acidose lactique (D4T-DDI ou recul dans cohortes pour D4T-3TC (NP II b) BD4T-3TC)

IP

Indinavir/r sous-dosages fréquents (NP II b) molécules relativement anciennes BQuelques données de cohortes (II b)

Fosamprénavir/r expérience avec amprénavir C

INNTINévirapine toxidermie /cytolyse hépatique utilisation large au plan mondial A

à l’initiation (NP II a) efficacité monothérapie monodose (NP I a)pas de bénéfice surajouté à AZT + NVP monodose : TME 2% (NP I a)MULTITHÉRAPIE(NP I a) prophylaxie TME de « rattrapage »Risque de résistance (NP I a)

Poursuite d’un traitement antérieur à lagrossesse OK

Tableau 1. ARV données insuffisantesremplacer si possible

ARV Problèmes grossesse Rationnel pour utilisation Gradation

INTI

Ténofovir tubulopathie bonne tolérance court terme chez l’adulte Canomalies osseuses chez l’animalà dose supra-thérapeutique

Trizivir risque potentiellement additi f de observance Cla toxicité mitochondrialedes 3 INTI

Emtricitabine pas de données proche 3TC C

IP

Atazanavir/r risque d’hyperbilirubinémie Clibre chez le fœtus et NN(passage placentaire) : risque inconnu

Tipranavir/rito C

Inhibiteur de fusionT20 absence de données chez FE traitement de virus multiR C

Voie injectable Pas d’entrée dans la cellulePassage placentaire improbable(pas de données)

Tableau 1. ARV non recommandés

ARV Problèmes grossesse Rationnel pour utilisation Gradation

INTID4T-DDI acidose lactique pendant grossesse Quelques études de phase I/II A

(NP II b) suggèrent une efficacité comparableIl existe d’autres options moins à AZT-3TC (NP I b)risquées

INNTI

Efavirenz Tératogenicité animale possible utilisation >2ème trimestre AAnom tube neural humain (NP II b) après l’organogenèse (12 SA)(le seul ARV contre-indiqué mais pas de recul (NP III)formellement au 1e trimestre)

Recommandations 2006 Grossesse débutée sans traitement

• En général trithérapie = 2 IN + IP

- préférence AZT+ 3TC + lopi/r ou saqui/r ou nelfinavir

- pas de d4T + ddI ni éfavirenz

- ne pas débuter la névirapine au cours de la grossesse

- avis hépatologue si co-infection VHB ou VHC

• AZT ou AZT+3TC = cas particuliers seulement après avis

spécialisé

Quels ARV ?Quels ARV ?

Quand débuter la pTME ?Quand débuter la pTME ?

• en général vers 26 SA

• plus tôt si :

• ARN VIH élevé

• risque accru de prématurité

Surveillance du traitement

Suivi obstétrical Tolérance clinique Observance Biologie :

1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre

Traitementefficace, bien toléré

CD4/CV*

bilan suivi + tolérance**

glycémie à jeun

CD4/CV

bilan suivi + tolérance **

Glycémie post-charge£ à 24 SA

Mensuel : CD4/CV/ bilan suivi

+ tolérance **

Traitement débutéou modifié en

cours degrossesse

Bilan pré-thérapeutiquecomportant

bilan suivi + tolérance**

glycémie à jeun

Génotypage de résistanceavant début de traitement

Mensuel :

CD4/CV

bilan suivi + tolérance **

Glycémie post-charge£ à 24 SA

Mensuel : CD4/CV/ bilan suivi

+ tolérance **

Dosage IP

** NFS plaquettes, transaminases ALAT, lipase

Recommandations 2006 Femme non traitée ou diagnostic tardif

• indication thérapeutique sur un test rapide avec information

• AZT+3TC + lopi/r

• césarienne programmée

• perfusion AZT

• renforcer la prophylaxie néonatale : AZT+3TC+nelfi

• NB : la NVP monodose n ’est plus recommandée

Reco 2006 : points forts

Dépistage

- information, prévention, secret partagé

Grossesse à risque, suivi pluridisciplinaire

- suivi renforcé

- observance

- poursuite du suivi mère et enfant après

accouchement

Poursuite de la recherche

- tolérance des ARV (tenofovir, IP récentes,…)

- Nouvelles stratégies de prévention