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Infections sur cathéter

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Dr S. AlfandariInfectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing

PlanPlan

Généralités Diagnostic Epidémiologie/Facteurs de risque Conséquences Prévention Traitement

Cathéter (KT) ◦ = dispositif médical consistant en un tube, de largeur et de

souplesse variables, et fabriqué en différentes matières selon les modèles ou les usages pour lesquels ils sont destinés.

◦ Le cathéter est destiné à être inséré dans la lumière d'une cavité du corps ou d'un vaisseau sanguin et permet le drainage ou l'infusion de liquides, ou encore un accès pour d'autres dispositifs médicaux.

◦ Aux USA: 5 millions de CVC posés par an

Définitions

Périphériques Centraux courte durée

◦ réanimation, dialyse, traitement intraveineux de courte durée

Longue durée ◦ chambre implantable, cathéter tunnelisé◦ chimiothérapie, nutrition

Les cathéters

Insertion par voie périphérique◦ Veine basilique (brachiale, céphalique)

Extrémité distale◦ Jonction VC-OD

Pose échoguidée Contrôle position

Longueur ajustable par le poseur

PICC: Peripherally inserted central catheterCathéter central à insertion périphérique

Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

Pathogenèse de l’infection de KT

Infection extraluminale◦ Mécanisme dominant la première semaine

Site d'insertion contaminé lors de la pose◦ Contamination secondaire plus rare (pansement)

Contamination endoluminale◦ Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse

Manipulations septiques (injections, déconnexion...)◦ Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant

Hématogène ( <10% )◦ secondaire à un foyer infectieux à distance

Contamination de l'infusat

Infection sur matériel inerte → Constitution d’un BIOFILM◦ > apparition dès 24h◦ = Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter◦ avec adhésion et accumulation de micro-organismes◦ avec production par certaines bactéries de substances◦ polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).

Risque dépendant ◦ de la durée d’implantation du KT◦ de l’agent pathogène

Biofilm

Evolution

→ Diffusion→ Résistance

Diagnostic

Méthodes

Maki, NEJM, 1977

Culture semi-quantitative

Ablation aseptique du KT Seuil: > 15 UFC n’explore que la portion extra luminale de cathéters Se:60-100% -Sp:20-50%

Brun-Buisson, AIM, 1987

Culture quantitative

Ablation aseptique du KT Section de l’extrémité distale (5-6 cm) Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage » Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution

initiale (1/10) Seuil: 1000 UFC/ml

◦ Se:88%, Sp:97%

Diagnostic KT en placeDiagnostic KT en place

Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon◦ Examen direct◦ VPN = 97-100%.◦ Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage ◦ Elimine une ILC en cas de suspicion clinique

Non rentable en systématique. Apposition d’une gélose contact sur l’orifice d’insertion

du KT◦ Mise en culture et quantification UFC/cm² Guidet, Infection 1994

Raad, CID, 1995Mahe, Rean Urg, 1998

Hémocultures différentielles

Temps comparé de positivation des HC◦ Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des

flacons en lecture optique◦ Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph

Infection sur KT (1-b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94%

Blot, Lancet 1999

Raad, AIM, 2004

HC différentiellesType de KT & ATB préalable

Diagnostic

Définitions & critères

ou Culture CVC 103 ufc/ml même germe

Définition d’une infection de cathéter (SRLF 2002/HCSP2010) ILC non bactériémique:

◦ Culture CVC 103 ufc/mlET◦ Régression totale ou partielle dans

les 48 h ◦ ou◦ Orifice purulent ou tunnelite

Bactériémie liée au CVC:◦ Bactériémie dans les 48 h

ET ◦ Culture site d’insertion + au

même germe

‣ Bactériémie liée au CVC:• Bactériémie dans les 48 heures

ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph

5• ou différence temps de pousse 2 h

Infection non liée au CVC :CVC stérile ou <103

Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC

La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC

Surveillance des ILC Taux d’incidence: x %

◦ nombre de nouveau cas d’infection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC Indicateur recommandé

◦ Densité d’incidence: x ‰ Jours KT: taux rapporté à l’utilisation du dispositifNombre de nouveaux cas d’ILC/période

--------------------------------------------------- x 1000Total des journées de cathéter veineux central/période

◦ 2 cathéters posés pendant 5 jours (y compris en simultané)= 1 cathéter posé pendant 10j= 10 JKT

Suivi en infections/1000JKT ou bactériémies/1000JKT

Bactériémies / KT

Revue 200 études prospectives: /1000 J KT◦ KT periph 0.5◦ KT arteriels 1.7◦ PICC 2.1◦ KT central courte durée 1.2 à 4.8◦ KT manchon/tunnel 1.6◦ Hémodialyse courte durée 4.8◦ Hémodialyse manchon/tunnel 1.6◦ Chambres implantables 0.1

◦ Estimations 2009 USA

◦ En réa: 1,65/1000 JKT◦ Hors réa: 1,14◦ En hémodialyse: 1,05

Maki Mayo Clin Proc, 2006

Srinivasan MMWR 2011

Réseau REA-RaisinRéseau REA-Raisin

Suivi multiples IN◦ Facteurs de risques

Comorbidité, sévérité, provenance◦ Exposition et complication chaque CVC

France, RéanimationsDonnées REA-RAISIN 2013

France CCLIN PN NPdC NousNb patients 34278 7807 1693 238IGSII moyen 45.7 46 49.3 50.2Décès (%) 18.5 19.4 25 21.4Durée de séjour 11.7 12 12.9 16.9KT veineux central Colon. CVC / 1000 jours de CVC 5.5 7.9 6.2 6.6ILC / 1000 jours de CVC 0.8 1.5 0.8 0.3Bactériémies/ 1000 jours de CVC 0.6 0.8 0.5 0.9KT hémodialyseColon. CVC / 1000 jours de CVC 10.5 14.1 13 16ILC / 1000 jours de CVC 1.3 2.4 2.2 0Bact. / 1000 jours de CVC .05 0.6 0.3 0

Exemple de courbes de suivi

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Infections

Bactériémies

Sous clav-ière

Jugulaire Fémoral Dialyse Tout

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

bactériémies/1000j

Autres infections de KT/1000j

T4-200

8

T1-200

9

T2-200

9

T3-200

9

T4-200

9

T1-201

0

T2-201

0

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0

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0

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1

T2-201

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T3-201

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1

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T2-201

2

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3

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3

T4-201

3

T1-201

4

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4

T3-201

4

T4-201

4

0.01.02.03.04.05.06.07.08.09.0

Evolution par trimestre des ILC/BLC (par 1000 J de cathéter)

Comment se situercolonisation BLC

Colonisation HD

MicrobiologieChiffres réseaux et chiffres locaux

France CC P-Nord Nord Chez moi

Année 2013 2013 2013 2013

2014

N 164 44 9 3 4Entérobactéries 27% 23% 22% 50%SCN 24% 20% 11%S. aureus 18% 20% 22% 33% 50%P. aeruginosa 7% 7%Candida spp. 9% 14% 33% 66%Entérocoques 5% 2%Autres 9% 14% 11%

Réseaux: suivi 6 mois – Tourcoing: suivi 12 mois

Conséquences

Brun Buisson 2011

Facteurs de risques

Liés aux patients :◦ sexe masculin◦ Immunodépression◦ Neutropénie◦ petit poids de naissance ◦ grande densité des soins◦ Hospitalisation prolongée avant pose

Liés à la pose :◦ matériaux: polyuréthanes et silicone

> PVC.◦ site d'insertion :

Fémoral et jug interne > sous-clavière◦ Condition d’asepsie chirurgicale◦ Forte colonisation sur site de pose

Liés à l’utilisation ◦ Nutrition parentérale◦ Manipulations de la ligne

veineuse◦ Durée du cathétérisme

Risque instantané non constant

◦ AB pendant la durée d’insertion protecteurs.

Prévention des infections de CVCPrévention des infections de CVC

SFAR echo/kt 2014 SRLF/SFAR prev IN Réa 2008 HCSP surveillance et prévention des IAS 2010 SF2H (CCI) 2011 SF2H (PICC) 2013

Organisation◦ Formation et évaluation périodique◦ Limiter les indications et enlever KT inutiles◦ Suivre taux d’ILC et BLC/ 1000 JKT

Préparation◦ Habillage/asepsie chirurgical◦ Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations

Pose◦ Check-list◦ Eviter fémorale, préférer sous clavière◦ Pose échoguidée suggérée◦ Remplacer KT posé dans de mauvaises conditions◦ Pas de changement systématique du KT◦ Changement sur guide: Même aseptie que pose initiale

Pas en cas d'infection (indication "mécanique« )

Mesures recommandées en FranceMesures recommandées en France

Pansement stérile transparent semi perméable◦ Changement uniquement si décollé ou souillé

Contrôle visuel ou palpation 1/j◦ Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès

Limitation manipulations et ouvertures de voie◦ Notion de système clos◦ Avant manipulation: désinf embouts/robinets

Changement des tubulures apres chaque transfusion et dans les 24h suivant produits lipidiques

Entretien et manipulationsEntretien et manipulations

Conditions de poseHabillage des opérateurs

Matériel stérile u.u.

Champs stériles

Eponges/pansements à la chlorexhidineEponges/pansements à la chlorexhidine

Eponge (biopatch)◦ IC: baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT

Pansement (tegaderm gel)◦ IC: baisse de 2,1 à 0,7/1000JKT◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,5/1000JKT

Timsit Jama 2009

Timsit AJRCCM 2012

Étude CLEAN Essai randomisé dans 11 réanimations Prévention des infections de cathéters 4 bras

◦ Chlorhexidine alcoolique 2% -1 temps◦ Chlorhexidine alcoolique 2% - 4 temps◦ Bétadine alcoolique 5% -1 temps◦ Bétadine alcoolique 5% -4 temps

Quelle antisepsie pour les cathéters ?

Mimoz. Lancet, soumis

Antibioprophylaxie◦ Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci◦ Non recommandée

Verrou préventif◦ Administration d’un ATB à forte concentration (ou taurolidine), en petite

quantité (2-3 ml) pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT Ne se discute que si utilisation intermitente du KT Uniquement si capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition

Patient ayant du matériel étranger intravasculaire Cathéters imprégnés

◦ Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT Non recommandés en routine

A discuter si taux élevés malgré mesures préventives

Antibiotiques et prévention des ICAntibiotiques et prévention des IC

Quels objectifs chiffrés ?

Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations◦ Hygiène des mains◦ Chlorhexidine◦ mise en place chirurgicale◦ priorité sous clavière◦ ablation si inutile

Diminution bactériémies sur KT◦ 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7)◦ 2,3 (mediane 0) entre M0-M3◦ 1,4 (médiane 0) à M18

Pronovost NEJM 2006

A comparer à: REARAISIN 2013 = 0,6

Quels objectifs chiffrés ?

Politique d’éducation sur hygiène des mains et prévention des IC◦ Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65%◦ Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003) ◦ Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001).◦ Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02).

Zingg, CCM 2009

A comparer à: REARAISIN 2013 = 0,6

Traitement des infections de CVC

Deux seules questions en pratique

Conserver Faire sauter

ou

ATB Pas d’ ATB

Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection sur KT

Confrontation de 3 éléments ◦ Signes locaux ◦ Manifestations cliniques générales◦ Résultat des hémocultures

Eléments de discussion◦ Sévérité de l’infection de cathéter

Risque complications◦ Sévérité du patient

Risque non ablation > risque ablation◦ Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation)

Complications mécaniques/hémorragiques◦ Motif de l’accès veineux central

Vital à court ou long terme

ou Culture CVC 103 ufc/ml même germe

Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique:

◦ Culture CVC 103 ufc/mlET◦ Régression totale ou partielle dans

les 48 h ◦ ou◦ Orifice purulent ou tunnelite

Bactériémie liée au CVC:◦ Bactériémie dans les 48 h

ET ◦ Culture site d’insertion + au

même germe

‣ Bactériémie liée au CVC:• Bactériémie dans les 48 heures

ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph

5• ou différence temps de pousse 2 h

Infection non liée au CVC :CVC stérile ou <103

Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC

La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC

Ablation?

ATB ?

Ablation?

ATB ?

Hors sujet

ATB ?

Le cathéter

Selon clinique◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009 &

SRLF2002)◦ Cellulite, tunnelite, collection purulente (SRLF2002)

Selon microbiologie◦ Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) ◦ Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA)

Selon évolution◦ Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée

(IDSA)

Critères ablation CVC

Stratégie d’attente

Changement sur guide◦ Faible suspicion d’infection

Fièvre sans foyer Surveillance « armée »

◦ Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose contact) Bonne valeur prédictive négative

◦ Hémocultures différentielles Bonne valeur prédictive positive

Réévaluation indispensable ◦ A 48h◦ Puis régulièrement

Persistance/aggravation signes cliniques = ablation

Situation complexe Risque infectieux évalué en parallèle avec

◦ Risque mécanique◦ Risque hémorragique

Bactériémie et neutropénie avec mucite◦ Plus souvent translocation dig que BLC

Cathéter et neutropénie

Sexton ICHE 2010

Nutrition parentérale sur grèle court Besoin d’un accès veineux central A VIE Capital veineux central limité IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées

◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite, tunnelite◦ S. aureus, Pyo, candida, McB

Cathéter longue durée/CI

Le traitement médical

Verrou antibiotiqueAntibiothérapie probabilisteAntibiothérapie adaptée

Verrou antibiotique et bactériémie sur cathéter

Verrou antibiotique

Concept◦ Essayer de stériliser de l’intérieur = Salvage therapy◦ Concentration très elevée d’ATB

vanco ~ 1000 fois > CMI du germe en cause.◦ Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque

dialyse en HD)◦ Volume usuel: 2-5 ml;

Ne se concoit que si infection intra-luminale◦ Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion.

Rijnders JAC 2005

Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure

Peut on conserver un KT avec BLC ?

Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou KT longue durée Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus

Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint):

Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10) Rechutes: 14% vs 39%

Meta analyse◦ 8 études / 396 patients◦ ATB systémique + verrou > ATB systémique seule◦ OR: 0,2; IC95: 0.01-0.39

Peut on conserver un KT avec BLC ?

O’Horo Am J Nephrol 2011

Verrou antibiotique cités dans la littérature

Molécule Concentration Cible

Vancomycine 2-5 mg/mlPrécipitation à 10 mg/ml

SCNMR ou enterocoque ampi-R non ERV

ceftazidime 0,5 mg/ml BGN

cefazoline 5 mg/ml Staph oxa-Sciprofloxacine 0,2 mg/ml

Précipitation à forte concentrationBGN

gentamicine 1 mg/ml BGN

ampicilline 10 mg/ml Entérocoque amp-S

Ethanol 70%Compatibilité in vitro avec silicone et polyuréthane

Infection mixte, MDR, candida?

Antibiothérapie des bactériémies sur cathéter

SFAR et Multisociétés 2004◦ vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine ◦ vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine ◦ vancomycine + imipénème + amikacine ◦ si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de

l’amphotéricine B ◦ adaptation à l’antibiogramme

Limitée aux:◦ Etat septiques grave et/ou immunodépression ◦ Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker

Recos France

Obsolète

Traitement probabiliste d’une IC◦ Vancomycine si fréquence élevée SARM◦ Pas de linézolide◦ Couverture BGN selon écologie locale◦ Couverture levures si FDR

◦ Assez maximalistes sur couverture initiale◦ Désescalade sur identification

Recos IDSA ‘09

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

S. aureusCathéter veineux central ou cathéter artériel

Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…)

• Retrait CVC et ATB 4-6 semaines

Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire, sans néo actif ou immunodepression

• Retrait CVC et ATB ≥ 14 J

Cathéter de longue durée ou chambre implantable

Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…)

•Retrait CVC et ATB 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres)

Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire

•Retrait CVC et ATB 4-6 semaines•Durée plus courte (min 14j) possible si: KT enlevé, ni diabète, ni ID, ni CTCD, ni matériel vasculaire, et résolution fièvre/HC en 72h

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Faire Une ETO (ETT chez le jeune enfant)

fréquence élevée d’endocardite associée (5% -20%) et un Doppler veineux.

CandidaCathéter veineux central ou cathéter artériel

Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…)

• Retrait CVC et ATF 4-6 semaines

Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire

• Retrait CVC et ATF 14 J après 1ère HC négative

Cathéter de longue durée ou chambre implantable

Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…)

•Retrait CVC et ATF 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres)

Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire

• Retrait CVC et ATF 14 J après 1ère HC négative

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Antibiothérapie des ILC non bactériémiques

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

ILC non bactériémiques: S. aureus

Revue 2001-2006 Cathéters + (Maki) à SA

◦ 48h<HC négatives<24h Suivi à 6 mois

◦ 50 patients avec ATB <24h de l’ablation 2 bactériémies à SA (4%) – survie globale: 84%

◦ 49 patients sans ATB 12 bactériémies à SA (24%) – survie globale: 79,6%

ATB et protection bactériémie◦ OR, 0.13; 95% CI, 0.02–0.61)

Ekkelenkamp, CID 2008

ILC non bactériémiques: S. aureus

Revue 2003-2008 Cathéters + (Maki) à SA

◦ 7j<pas d’HC<7j Suivi à 3 mois: infections à SA ou DC sans autre cause

◦ 67 patients: 5 évolutions défavorables 1 bactériémie J8 1 abcess sous phrénique J51 1 ostéomyelite J80

Pas d’association entre ATB anti staph et survie (p=0.99)◦ Seul élément en MV: signes de sepsis à l’ablation

OR 20.8; 95% CI 2.0–206.1; p 0.009

Munoz, CMI, 2012

ILC non bactériémiques: toutes espèces

Revue 2000-2007. Clermont Ferrand Cathéters + (Brun Buisson)

◦ 48h<HC négatives<24h Suivi à J30

◦ 149 pathogènes / 138 cathéters / 105 patients◦ 23 pathogènes avec ATB <24h de l’ablation

0 bactériémie◦ 121 pathogènes sans ATB

2 bactériémies à S. epidermidis (J4) et E. coli (J5)

Mrozek, CCM 2011

Colonisation à Candida◦ 40% (8/20) de complications si pas d’ATF vs◦ 44% (13/38) si ATF

Tous microorganismes ◦ 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%)

7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%)

ILC non bactériémiques: autres

Perez-Parra ICM 2009

Park, CMI 2009

Prévention◦ Ca marche !◦ Moins de 1 BLC/1000JKT est un minimum

Traitement◦ Infections sévères, à risque de complication..

Ablation rapide + ATB◦ Infections peu sévères, germes peu pathogènes

Les méthodes conservatoires se discutent ATB + verrou

◦ Cathéter positif isolé Sepsis : ATB Pas de sepsis : abstention S. aureus: discuter ATB

Conclusion: infections de cathéters