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Rhabilitation orale et implantologieJH Dubruil leMT Dubruil leP GoudotD MusterJL PigotS Vanhakendover

Rsum. Les problmes lis la biocompatibilit des matriaux sont actuellement rsolus grce lamatrise des phnomnes de corrosion des alliages mtalliques et lamlioration des proprits mcaniquesdes cramiques bio-inertes. En revanche, ceux qui procdent de la biofonctionnalit dpendent toujours dunebonne analyse du cas clinique dans sa globalit, permettant de poser des indications prcises concernant lenombre et la situation des implants. La qualit de la restauration prothtique, et en particulier le respect delquilibre occlusal, sont les garants de la prennit de la rhabilitation. Cest en effet la mise en charge qui estle plus souvent gnratrice dchecs.Avec les implants endo-osseux, on reste confront au problme du volume osseux disponible. Les techniquesde reconstruction osseuse permettent den augmenter le champ des applications. On prfrera les greffesautognes et la distraction osseuse. Lutilisation des matriaux de substitut dorigine synthtique ouorganique en comblement et/ou apposition noffre pas encore la mme sret.Limplantologie orale doit tre considre comme un moyen damliorer la fonction et le confort des patients,sans ngliger pour autant les indications de la prothse conventionnelle. Elle doit rester dans le cadre dumaintien du patrimoine osseux et dentaire pour rpondre aux critres dthique essentiels la sant publique. 2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : implants dentaires, biocompatibilit, biofonctionnalit, matriaux bio-inertes, matriauxbioactifs, greffes autognes, distraction osseuse.

Caractristiques de limplanten rhabilitation orale

Limplant dentaire est un artifice spcialement conu pour tre placchirurgicalement dans ou au contact dun os maxillaire, dans le butdobtenir support et rtention afin dempcher le dplacement duneprothse dentaire.

Limplant dentaire vient complter larsenal thrapeutique ladisposition des praticiens dans la rhabilitation orale.

Les biomatriaux implantables viennent en augmenter le champdapplication.

Il sagit de cramiques, polymres de synthse ou de matriauxdorigine biologique qui peuvent tre utiliss comme substitutsosseux, soit en comblement, soit en apposition.

Alors que limplant dentaire implique le recours des matriauxnon rsorbables, les matriaux de substituts osseux sont plus oumoins rsorbables selon le but recherch.

Jean-Hermann Dubruille : Ancien professeur luniversit Paris VI, UFR de stomatologie et chirurgiemaxillo-faciale.Marie-Thrse Dubruille : Professeur lUFR de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale.Jean-Luc Pigot : Professeur lUFR de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, responsable du dpartementdimplantologie, coordonateur du diplme universitaire dimplantologie de lUFR de stomatologie et chirurgiemaxillo-faciale.Serge Vanhakendover : Professeur de facult, universit de Lige, professeur associ lUFR de stomatologieet chirurgie maxillo-faciale.Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83 boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex France.Patrick Goudot : Ancien praticien hospitalier, professeur associ lUFR de stomatologie et de chirurgiemaxillo-faciale, mdecin consultant en chirurgie maxillo-faciale au centre hospitalier universitaire de Genve.Dominique Muster : Professeur associ luniversit Louis Pasteur, stomatologiste attach consultant deshpitaux universitaires, pharmacien, docteur dtat s sciences physiques, LEED biomatriaux, centrehospitalier rgional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.

SPCIFICIT DE LIMPLANT DENTAIRE

Limplant est amen merger dans la cavit buccale :

soit immdiatement, lors de son insertion ;

soit de faon diffre, restant alors en situation enfouie pendantun dlai de lordre de quelques mois.Cette mergence au sein du milieu buccal constitue la spcificit delimplant dentaire, compar aux implants utiliss en chirurgieorthopdique (fig 1, 2). Idalement, elle supposerait un jointpithlial tanche, limage du ligament, afin que le milieu interne(los) ne soit pas en communication avec le milieu extrieur, enloccurrence la cavit buccale, dont on connat le degr de septicitainsi que le pouvoir lectrolytique de la salive au pH minemmentvariable dun individu mais aussi dun moment lautre. La ralit

1 Arthroplastie totale de hanche : limplant est tota-lement inclus.

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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dubruille JH, Dubruille MT, Goudot P, Muster D, Pigot JL et Vanhakendover S. Rhabilitation orale et implantologie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales ElsevierSAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie, 23-330-A-10, 2000, 30 p.

dune attache pithlioconjonctive sur le col de limplant estconteste. Sil ne peut y avoir de vritable muqueuse attache, nousavons constat comme dautres auteurs [83] lexistence dune sorte deligament circulaire autour du col de limplant, qui sopposerait lapntration des bactries selon Lang-Monbelli, 1997. De fait,lexprience clinique nous a appris que limplant dentaire danscertaines conditions pouvait tre parfaitement tolr, la fois parlos et la muqueuse gingivale.

HISTORIQUE

Si lon fait abstraction des premires tentatives de lpoqueprcolombienne ou gyptienne o lon trouve des inclusionsmtalliques dans les maxillaires dont on ne sait si elles taient postmortem ou ante mortem, on peut dire que le dbut des premiresvritables implantations alloplastiques remonte la fin du sicledernier. Jusque-l en effet, on ne retrouve en vrit dans la littratureque des rimplantations autognes ou parfois allognes.Cest Greenfield qui, ds 1885, ralisa sans doute le premier vritableimplant : il sagissait dun treillis mtallique en platine iridisurmont dun artifice prothtique dmontable, ce qui permettaitdenfouir limplant sous la muqueuse. Sa publication de 1913rapporte galement lutilisation dune pte de bismuth, servant dematriau de comblement, destine compenser linsuffisancedadaptation de limplant au logement qui lui tait prpar. Ce futun prcurseur : lide tait de provoquer lenvahissement des maillesdu rseau de la cage en platine par le tissu osseux, provoquant ainsiune rtention biologique de limplant.Ultrieurement, apparat la notion de rtention mcaniqueimmdiate :

soit par un systme dformable aprs insertion (Leger-Dorez,1920 ; Lehmans, 1962) ;

soit par un profil de vis hlicodale (Formiggini, 1946 ; Dag, 1933 ;Stroch, 1939 ; Benam, 1955 ; Chercheve, 1960 ; Sandhaus, 1963).Paralllement, avec lapparition des stellites furent dvelopps dessystmes dune conception totalement diffrente destins non plus tre inclus dans los mais reposer sur la corticale en situation sous-prioste avec mergence au travers de la muqueuse de fts destinsau support de la prothse. Citons les travaux de Dahl en 1942, quisemble bien avoir t le prcurseur de Berman, Maurel, Parant,Weiss, Sol et Salagaray...Un implant mixte juxta-intraosseux fut mme imagin ds 1958(Sandhaus).Ds 1959, Ackermann, de Genve, attire lattention sur limportancede la rhabilitation prothtique dans le devenir des implants. Il estvrai quil sagissait de grilles juxtaosseuses, mais les problmes sonttout fait transposables aux implants endo-osseux. La mme anne,Lentulo, affichant un scepticisme ddaigneux pour les implants, acependant le mrite de poser la question, pourtant essentielle, desconsquences de lchec : retrouvera-t-on une situation qui permetteune nouvelle rhabilitation dans des conditions convenables ?Il faut bien reconnatre que les consquences de lchec ne sontglobalement pas les mmes pour limplant juxtaosseux et pourlimplant endo-osseux.Dans les annes 1950 1965, nous avons pu constater, avec lespremiers juxtaosseux, des checs frquents et surtout lourds de

consquences : sinusite, fonte osseuse spectaculaire, compromettantgravement la rhabilitation orale prothtique ultrieure des patients.Cest ce qui explique la dsaffection dont ils souffrent encoreactuellement. Il est certain quavec les implants endo-osseux, onobtient la plupart du temps une restitutio ad integrum aprs chec,et ceci dautant plus certainement que la technique opratoire estmoins complexe.

En 1967, Linkow conut un nouvel implant endo-osseux : limplant-lame qui connut un succs mondial. Mais faute dapplicationrationnelle, lapparition frquente dun trousseau fibreux pri-implantaire, bien que qualifi par certains de fibro-intgration ,discrdita cet implant. Depuis, la modification du dessin, destechniques chirurgicales plus rigoureuses et surtout lutilisation dematriaux vritablement biocompatibles ont permis de rhabilitercette forme dimplant.

En fait, cest avec les implants endo-osseux que, ds 1969, les basesde limplantologie moderne taient poses.

Le premier ouvrage rellement consacr limplantologie fut celuide Sandhaus [86]. Malheureusement publi compte dauteur, sadiffusion resta trs limite. Il cherche dj obtenir la fixit delimplant dans los. Lapparition dun trousseau fibreux pri-implantaire est interprte comme un chec. Il prconise lescramiques (oxyde daluminium, oxyde de zirconium) et apporte lapreuve exprimentale et clinique que ce sont des matriaux de choixpour assurer lostocoaptation de limplant, en raison de leur inertiephysique, chimique et thermique.

Depuis, de nombreux systmes ont t commercialiss et ils ne sontpas toujours le fruit dune vritable rflexion personnelle. Ilsreprennent des principes dj mis en application depuis longtempset ils ne sont vritablement innovants que par la qualit du matriauconstitutif et par le protocole opratoire de mise en place.

En 1977, Brnemark, Hansson, Adell et al [7] publient les rsultatsobtenus pendant une priode de 10 ans avec des implants en titane,quils qualifieront par la suite de fixtures osto-intgres . Leuroriginalit rside dans lutilisation du titane qui doit sabiocompatibilit une couche superficielle de passivation spontaneconstitue doxyde de titane.

On voit ainsi apparatre la notion doxydes mtalliques, mais cettefois sous forme htrogne : ce qui permet aux auteurs de dire quegrce cette couche doxyde (TiO2), le titane sapparente auxcramiques. Le principal mrite de ces auteurs est davoirparfaitement codifi la technique opratoire en fonction de critresutiliss en chirurgie orthopdique. Partisans de lenfouissementpendant une priode de 6 mois, le protocole dutilisation futdvelopp avec une grande rigueur. Les rsultats furent apprcisen fonction de ce quils appelrent osto-intgration , cest--direun contact troit entre los et limplant. Toutefois, le terme, bienquimpropre, fit commercialement fureur et a t retenu par laplupart des auteurs. Les conditions particulires dapplication de ces fixtures dans un cadre social entirement pris en charge leur ontpermis de faire tat demble dun grand nombre de cas cliniques.

On reste confront la difficult de trouver des tudes statistiques la fois compltes et impartiales. Il est rarement fait tat delenvironnement local ; or, on sait quil modifie considrablement lepronostic. Des extractions dentaires prmatures permettent dedisposer dun volume et dune structure osseuse nettement plusfavorables. Mais taient-elles vraiment ncessaires ? Les taux desuccs publis confondent souvent tous les sites, toutes lesindications prothtiques alors que mme en prothseconventionnelle, les pronostics sont diffrents.

Enfin, il nest pas toujours facile de savoir si ltude statistiquedbute au moment de linsertion de limplant ou au moment de samise en charge. Or, cest essentiellement lutilisation prothtique quiest gnratrice dchecs. De plus, le nombre de patients qui nont

2 Spcificit de limplantdentaire : communicationavec le milieu buccal.

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pas t revus est rarement voqu. Seules des statistiques portantsur plus de 5 ans aprs mise en charge peuvent tre prises enconsidration.Le dveloppement rcent de limplantologie est d :

la prcision de lvaluation du volume et de la qualit de losgrce aux nouveaux procds dimagerie mdicale ;

aux nouvelles techniques chirurgicales bien codifies, parfoismme avec simulation de mise en place par ordinateur ;

aussi lutilisation des greffes dos autogne permettant de recrerun volume osseux suffisant.

Classification

On distingue des implants endo-osseux et juxtaosseux.

IMPLANTS ENDO-OSSEUX

Insr dans le corps du maxillaire ou de la mandibule, limplantendo-osseux a ses indications limites par le volume osseuxdisponible :

cavits naturelles au maxillaire suprieur ;

nerf dentaire la mandibule ;

rsorption physiologique importante de los alvolaire et basal.Trois types dimplants endo-osseux peuvent tre dfinis selon leurmode dinsertion.

Implants insertion verticale

Les aiguilles (Scialom) ne sont plus gure utilises. On leurreproche leur fragilit et la mauvaise qualit de lagrgation de lastructure prothtique.

Les lames (Linkow) (fig 3) seraient plus volontiers indiques auniveau des crtes minces et quand la hauteur dos disponible estsuffisante par rapport aux obstacles anatomiques (sinus, canalmandibulaire), mais leur longueur est importante et ladaptation delimplant au logement prpar reste assez alatoire, mme enutilisant des disques calibrs. Elles sont essentiellement places dansla zone spongieuse et, de ce fait, ont tendance senfoncer surtoutau maxillaire, do ladjonction pour certaines lames (Heinrich) dunappui cortical externe qui nest pas sans inconvnients (fig 4). Ellespeuvent comporter un ou deux fts dancrage, la version deuxfts permettant la ralisation dun pont fix implantoport en casddentement mandibulaire sans appui dentaire postrieur.

Limplant cylindrique stabilis (Commissionat-Poulmaire) reprendle concept de la lame associe un ft cylindrique de faiblediamtre.

Les implants cylindriques ou cylindroconiques en forme de racinequi, selon leur forme de contour, peuvent tre :

emmanchs et impacts (fig 5) ; certains de ces implants sonttubulaires en forme de cylindre creux ; la rpartition descontraintes dans los serait amliore, dautres ont un profil tages ;

visss (fig 6) ; ils sont le plus souvent cylindriques ; certains sontconiques et gnralement destins tre placs dans une alvolefrache.

La technique opratoire est simple. Elle consiste prparer unlogement calibr, bien centr dans los, pour y insrer limplant.Ladaptation immdiate est obtenue trs facilement.

Le profil de vis a lavantage de donner une rtention mcaniqueprimaire.

Ce sont lheure actuelle les implants les plus utiliss mais ilsncessitent une certaine largeur de crte.

La plupart des firmes ont dvelopp des implants de gros diamtresde 5 mm et mme de 6 mm dans le but de compenser une hauteurinsuffisante dimplantation dans los. Certes, la surface de contactosseux est augmente et de ce fait la rtention amliore, mais cestoublier que le facteur de prennit le plus important lors de la miseen fonction est le rapport de la hauteur de la couronne clinique sur

3 Implant-lame insertionverticale, essentiellement placen site spongieux. Tendance lenfoncement.

4 Lame avec appui cortical externe des-tin limiter lenfoncement.

5 Implant insertion verticale, impact, recouvertde cramique bioactive. Site prfrentiel : maxillaire sup-rieur.

6 Implant insertion verticale : rten-tion mcanique immdiate.

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la hauteur de la partie implante pour rsister aux forces latralesde mastication qui sont les plus nocives.

Implants insertion latrale (fig 7A, B)Les Diskimplants (Scortecci) en sont lexemple le plus rcent.Ils proposent un profil qui soppose parfaitement la dsinsertionselon un axe vertical. Ils peuvent trouver un appui tricortical danslos et de ce fait peuvent saccommoder de la mise en chargeimmdiate [90]. Mais surtout, ils peuvent tre indiqus dans leshauteurs sous-sinusienne ou supracanalaire infrieures 7 mm. Ilexiste des doubles et des triples Diskimplants pour les crtes hauteset fines maxillaires ou mandibulaires. Le ft qui sert de supportprothtique est de petit diamtre. En contrepartie, il est relativementfragile. Il y a donc intrt associer plusieurs implants relis entreeux par une suprastructure rigide. Nanmoins, ils peuvent treutiliss en unitaire en veillant bien lquilibration occlusale. Latechnique opratoire est plus complexe que pour les implants insertion verticale. Ils ncessitent obligatoirement un lambeauvestibulaire ; leur dpose est un peu plus complexe.

Implants insertion dite obliqueLinstallation dun implant ptrygodien ou zygomatique est pourcertains auteurs une alternative vitant la greffe osseuse (fig 8). Lerisque opratoire parat moindre pour limplant zygomatique. Onmanque encore de recul pour valuer la prennit de tellesrhabilitations. Les rsultats sont tellement fonction de lareconstruction prothtique que les statistiques publies (Thomas,Balshi et al) sont difficilement interprtables.

IMPLANTS JUXTAOSSEUX

Parfois qualifi de sous-priost, cest une grille mtallique qui doittre parfaitement adapte aux formes de contour des maxillaires.Do un bon appui cortical thoriquement satisfaisant puisque cestla zone de rsistance de los et que cette corticale persiste mme encas de rsorption importante.

Mais la ralisation en est extrmement difficile, la techniqueopratoire lourde, en deux temps. Les techniques de laboratoireresteront toujours artisanales : il ny a pas de standardisationpossible. Le grand nombre dchecs constats, avec lsionsirrversibles, conduit en limiter les indications.Cependant, la recherche dappuis corticaux solides sur des zonesnon rsorbables distance du rebord alvolaire (fig 9), et surtout lapassivation de la grille en cobalt-chrome (Co-Cr) [24] qui semble ainsiliminer les problmes de corrosion font que, en de certaines mainsparticulirement expertes, les implants juxtaosseux peuventconstituer une alternative valable lorsque toute autre techniqueimplantaire ne peut tre retenue.

IMPLANTS-SUPPORTS DE PROTHSE OBTURATRICEOU DPITHSE FACIALES

Ils chappent cette classification.Pour la rhabilitation des pertes de substance faciale, les pithsesimplantoportes sont de plus en plus utilises. Elles apportentstabilit, confort et esthtique, face aux pithses colles et auxpithses sur lunettes (Compre).Des implants endo-osseux classiques peuvent tre utiliss pourstabiliser les pithses. Mais il existe galement des plaques-implantsjuxtaosseuses, drives du matriel utilis en chirurgiemaxillofaciale, dont le vissage assure la stabilit immdiate et permetden limiter ltendue (type implant de Lodde-Logii ou implant deLeibinger). Ils sont destins aux pithses.

Biocompatibilit

Biocompatibilit et biofonctionnalit sont deux notions tout faitdiffrentes mais complmentaires.La biocompatibilit fait appel au choix du matriau constitutif delimplant qui doit avoir des qualits la fois biologiques etmcaniques.

7 A. Implant insertion latrale.B. Cas clinique du docteur Scortecci(Nice).

*A

*B

8 Cas clinique du docteur Scortecci (Nice).

9 Cas clinique du doc-teur Davidas (Paris).


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La biofonctionnalit fait rfrence la mise en charge de limplanten tant que support prothtique et cest elle qui conditionne laprennit de limplant en faisant intervenir la structure prothtique.

CHOIX DU MATRIAU [39, 71]

Un matriau biocompatible est un matriau ayant la capacit deremplir sa fonction avec une rponse approprie de lhte receveurpour une application spcifique.

Dans le domaine de limplantologie orale, nous sommes confronts deux grands types dapplication en fonction de leur utilisation :

dune part, une utilisation en tant que support de prothse ;

dautre part, une utilisation en tant que substitut osseux.

Ces applications vont faire appel des qualits diffrentes.

Matriaux destins servir de support de prothse

Pour servir de support de prothse, le biomatriau utilis doit :

ne pas tre rsorbable, tout au moins pour lessentiel de sastructure ;

avoir des qualits mcaniques suffisantes pour rsister auxcontraintes imposes par la fonction.

Les matriaux utiliss sont donc bio-inertes [16, 32], cest--dire neprsentant pas dactivit biologique au sein du tissu osseux. Ilsdbouchent sur une ostocoaptation dfinie comme lappositiondirecte de los au contact du matriau avec interface abrupte.

Ce terme dinterface abrupte dcrit la juxtaposition de deux phasessolides et la frontire suit la corrugation atomique. Il ny a pasdchanges entre los et le matriau (fig 10).

Deux types de biomatriaux rpondent cette dfinition ; ce sont :

les matriaux mtalliques : le titane et ses alliages ; la majeurepartie des implants est actuellement ralise en titanecommercialement pur 99,9 %. Le grade, cest--dire le pourcentagedimpurets, augmente du grade I au grade IV, amliorant ainsi lesproprits mcaniques. Il est noter que, pour un mme grade, lesproprits mcaniques peuvent tre aussi amliores par desprocds physiques. Certaines firmes, pour obtenir une rsistancemcanique plus leve, utilisent le titane alli (TiAl6V4), mais lerelargage de certains ions mtalliques toxiques (Al, V) ne peut tretotalement exclu. Rappelons que le titane [2] doit sa biocompatibilit lexistence dune couche doxyde de titane (TiO2) qui se formeinstantanment au contact de loxygne et se reforme en quelquesnanosecondes lorsquelle est dtruite, ce qui peut se produire lorsdune agression instrumentale ou lorsque le produit fini supportedes efforts de torsion ou de flexion. En chirurgie orthopdique, desdbris dusure par frottement ont t retrouvs dans les tissusenvironnants [3]. La surface mtallique peut aussi avoir t lse aumoment des manuvres opratoires de mise en place. Cestlhypothse retenue pour les plaques visses de contention et quipourrait ltre en implantologie orale.

Cependant, le relargage dions Ti nen demeure pas moins uneralit (Finet [38]) et on peut sinterroger sur les consquencescliniques, mme si les perturbations immunologiques etlaccumulation long terme au niveau de certains organes(poumons, foie, rate, reins) paraissent peu frquentes chezlhomme. De plus, la concentration en titane dans les tissusaugmenterait avec le temps [35] ;

les cramiques bio-inertes [33, 34, 60, 86]. Ce sont des oxydesmtalliques ;

lalumine (Al2O3) est utilise depuis longtemps ; on lui a toujoursreproch sa relative fragilit ;

la zircone (ZrO2) [60] a fait son apparition depuis quelques anneset remplace progressivement lalumine en raison dune rsistancemcanique considrablement augmente, grce des procds defabrication de plus en plus labors.

On voit donc que, si ce sont bien les oxydes mtalliqueschimiquement stables qui gnrent les qualits de biocompatibilit(fig 10) , nous sommes en prsence de deux catgories dematriaux [17] :

dune part, les cramiques bio-inertes, constitues dans la massedoxydes daluminium ou de zirconium, ont un caractre homognequi les met labri des inconvnients dune agression de surface etde toute possibilit de relargage des ions mtalliques ;

dautre part, le titane et ses alliages, matriaux mtalliques quisont biocompatibles grce la couche doxyde de surface qui seforme spontanment au contact de loxygne de lair ou prsentdans les fluides biologiques.

Ce caractre htrogne nempche pas le titane dtre minemmentbiocompatible ; cependant, comme tout matriau mtallique, il estpar dfinition susceptible dtre affect par la corrosion.

Lostocoaptation et lostocondensation pri-implantaire sontfonction du site implantaire [14] : meilleures en zone corticale, moinsbonnes en zone spongieuse avec un rquilibrage dans le temps aubout de 1 ou 2 ans (fig 11).

Corrosion

Avec tous les mtaux et alliages mtalliques introduits dans unmilieu biologique, on se trouve en effet confront au problme de lacorrosion. Elle a pour rsultat une dgradation de surface avecrelargage dions mtalliques que lon retrouve dans lenvironnementimmdiat ou distance.

Os Titane

Interfaceabrupte

Intgration osseuse 10 Matriaux bio-iner-tes : ostocoaptation.Apposition directe de los aucontact du matriau avec in-terface abrupte et chute bru-tale de la concentration duphosphore.

98 %

L 71,6 %

72,3%

96 %

V63,8%

42,28%

32,4%

89 %

L 34,3%

85,2%

V61,6 %

23,5 %

46%

79 %

V 53%

93 %

L 97 %

98 %

P 40,7 %

89 -93 %

V50,5 -45,6 %

50 %

11 Analyse quantimtriquede la coaptation osseuse autourdimplants exprimentaux (la-boratoire central danatomie pa-thologique de la Piti-Salp-trire, professeurs Chomette, LeCharpentier, Auriol, Le Naour).

A. Implant zircone,4 mois, mandibule.B. Implant alumine/zir-cone, 3 mois, mandibule.C. Implant titane Cp,4 mois, mandibule.D. Implant zircone,3 mois, maxillaire.Les diffrences de pourcen-tage de coaptation proxi-mit immdiate de lim-plant sont dues la naturedu site anatomique (man-dibule, maxillaire), et dusite osseux (cortical, spon-gieux) et non au matriau.L : lingual ; P : palatin ;V : vestibulaire.

*A *B

*C *D


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En ce qui concerne les implants, la corrosion est essentiellement denature lectrochimique, produite par lhtrognit des lmentsen prsence, aboutissant la cration dune pile entre une anode etune cathode plonges dans un milieu lectrolytique. Cest lanodequi est le sige dune raction doxydation.Les matriaux les plus nobles ont les potentiels galvaniques les pluslevs et jouent le rle de cathode. Les matriaux les moins noblesjouent le rle danode corrodable.Dans lchelle des potentiels galvaniques, le titane et les alliages detitane sont bien placs (les courants mesurables sont de lordre dequelques nanoampres) grce la prsence dun film de TiO2 donton connat la capacit de rparation, mme en milieu non ar en captant loxygne des fluides biologiques.Mais il faut cependant viter dassocier le titane des mtauxprsentant un potentiel standard ECS suprieur 200 mV, car cestle titane qui joue le rle danode corrodable. Il faut donc viterdassocier les implants en titane aux alliages trop riches en or ou enplatine. De plus, on sait quun environnement fluor et acide risquedaltrer la couche protectrice de TiO2. On vite donc les mdicationsfluores locales pH acide (gel fluor) [19].Les cramiques (alumine ou zircone) sont des matriaux totalementinaccessibles aux phnomnes de corrosion en raison de leurcaractre disolant lectrique qui ne leur permet pas de se couplerlectrochimiquement avec les mtaux [87]. Ce sont des oxydesmtalliques dans la masse, Al2O3 pour lalumine et ZrO2 pour lazircone, et on ne peut avoir ces problmes de destruction doxydede surface que lon rencontre avec le titane et le chrome. De ce fait,les cramiques ont des qualits de biocompatibilit suprieures celles des matriaux mtalliques quels quils soient. Cependant,lexprience clinique apporte la preuve de lexcellentebiocompatibilit du titane, trs largement utilis en implantologie.Pour pallier les phnomnes de corrosion engendrs par les mtaux,divers traitements de surface ont t proposs (cf infra).Dautre part, il est bien vident que le choix du matriau nest pasun critre suffisant. Il faut valuer le produit fini, cest--direlimplant, notamment en fonction des caractristiques macro- etmicroscopiques de ltat de surface, et des conditions de mise encharge qui font apparatre dautres critres inhrents labiofonctionnalit.

Matriaux de substitut osseux [15, 18, 23]

Bien quils ne fassent pas rellement lobjet de cette tude, ilsdoivent quand mme tre abords car ils sont impliqus danscertains protocoles opratoires de mise en place des implants.Il y a, dune part des matriaux de comblement [15], dautre part desmatriaux dapposition, enfin, des matriaux de recouvrement. Lespremiers sont destins restaurer une perte de substance osseuse.Les seconds, matriaux dapposition, sont destins tre dposs ensurface de los pour en augmenter artificiellement le volume.Les matriaux de recouvrement sont essentiellement destins servir de protection pour assurer la rparation des pertes osseusesau niveau du collet dune dent ou dun implant.Les matriaux de comblement ou dapposition ne diffrent souventque par leur mode dutilisation. Ils peuvent tre rsorbables ou nonrsorbables selon le but qui leur est assign. En ce qui concerne leurutilisation en implantologie orale, on a gnralement recours auxmatriaux rsorbables, ou tout au moins partiellement rsorbables.Le rle de substitut osseux est essentiellement dvolu aux matriauxbioactifs : ils assurent la formation osseuse leurs dpens par desproprits de rsorption et dostoconduction et sont capables depromouvoir la minralisation. Mais il faut savoir que le phnomnede dissolution-rsorption est accompagn, au moins dans unpremier temps, de phnomnes inflammatoires (prsence demacrophages et de lysosomes).Cest le cas des bioverres, mais ceux qui sont le plus courammentutiliss en implantologie orale sont :

soit base de phosphates de calcium : hydroxyapatite (HA),phosphate tricalcique bta (b-TCP) ;

soit biphass (BCP), mlange de HA et de b-TCP (60 %-40 %) [73]dont la composition, le pourcentage et la qualit de la porosit fontvarier la vitesse de rsorption/substitution osseuse ;

soit base de carbonate de calcium (corail).La liaison os-matriau bioactif est dfinie par le termedostocoalescence [1]. Il sagit dune apposition osseuse au contactdirect du matriau avec interface diffuse (fig 12) [32]. Selon leur degrde rsorbabilit, ces matriaux peuvent tre amens ou non disparatre compltement.Leurs indications dcoulent de la ncessit :

soit de conserver ;

soit de reconstituer un volume osseux suffisant pour permettrelinsertion dimplants endo-osseux.Ils peuvent tre utiliss, soit en comblement, soit en apposition.

Matriaux de comblement

Ils peuvent tre utiliss pour conserver le volume osseux (fig 13).Combler lalvole dune dent extraite peut tre concevable dans lebut de conserver une crte favorable la stabilisation dune prothseadjointe ou la ralisation dune prothse fixe dans de bonnesconditions esthtiques et fonctionnelles au niveau de la crtedente. cette seule fin, lutilisation dun matriau prsent sous formecompacte (prform ou non) apparat peu souhaitable, ladaptationdu tissu osseux ne pouvant tre quapproximative. Lutilisation dematriaux sous forme divise (granules, poudre) est certainementprfrable.Seuls les matriaux bioactifs rsorbables, plus ou moinspartiellement (fig 14), sont retenus car avec les matriaux bio-inertes, on constate le plus souvent une encapsulation fibreuse desgranules (fig 15).Les matriaux bioactifs peuvent aussi tre utiliss pour viter larsorption et permettre linsertion de limplant extemporanment oude faon diffre.

Os Bioverres etcramiques bioactives

Interface diffuse

12 Matriaux bioactifs : osto-coalescence.Apposition osseuse au contactdirect du matriau avec inter-face diffuse et chute progressivede la concentration en phos-phore.

13 Macrophotographie : le comblementde lalvole frache avec de lhydroxyapa-tite a permis de conserver le volume de lacrte.


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La technique en un seul temps risque de dboucher sur unemauvaise ostocoaptation de limplant, comme le prouvent lesrsultats exprimentaux et long terme dimplantations immdiatespostextractionnelles en association avec un matriau de comblement(fig 16) [31].Des rsultats cliniques satisfaisants sont avancs par certains auteursmais les statistiques sont difficilement interprtables.

Linsertion diffre de limplant dans un tissu osseux reconstitu estcertainement plus sre dans la mesure o le matriau est rsorbable.En effet, lorsquil sagit de matriaux bioactifs peu rsorbables (typehydroxyapatite [HA]), bien que les granules du matriau tmoignentdune parfaite ostocoalescence, le rsultat final semble devoir tremis en doute. Lexistence dun trousseau fibreux pri-implantaireexprimentalement constat (fig 17) ne semble pas favorable laprennit de limplant [31].Il est donc prfrable davoir recours un matriau rsorbableostoconducteur compos de phosphate de calcium (biphass) oude carbonate de calcium (corail) disparaissant totalement pour treremplac par los. La prparation du logement est facilite et il estlogique de penser que dans ces conditions, lostocoaptation delimplant sera bonne. La preuve exprimentale a t apporte ds1990 (fig 18).

Matriaux dapposition

Avec ces matriaux, utiliss en apposition, on espre recrer unvolume osseux suffisant pour permettre linsertion dimplants. Ilsagit dune apposition la surface de los, dune sorte de placagesur la corticale. De multiples tentatives ont t faites avec un reculinsuffisant pour la plupart des matriaux pour permettre de jugerobjectivement de la valeur du procd, quil sagisse de matriauxbio-inertes ou bioactifs. Les rsultats constats cliniquement ne sontpas trs favorables, et ceci que le matriau soit prsent sous formecompacte ou en granule. On ne constate pas de liaison entre lematriau et los sur la corticale duquel il est plac, que celle-ci aitt avive ou non (fig 19).

Cette donne est confirme par lexprimentation ; nous navonsjamais pu obtenir de solidarisation, et ceci mme avec un matriauostoconducteur tel le CaCO2 ; on na pu que constater uneencapsulation fibreuse dans le tissu conjonctif et pithlial. On voitmal dans ces conditions comment pourrait tre assure la bonneostocoaptation dimplants insrs ultrieurement.

Concernant le comblement sinusien , sil sagit bien ducomblement dune cavit naturelle, la technique sapparente enralit celle dune apposition de matriau sur le plancher du sinus.

14 Parfaite coalescenceosseuse des granules dhy-droxyapatite et remodelagede los.

15 Aucune ostogense autour des granules dalumine utiliss en comblement.

16 Microradiographie ob-jectivant lexistence duntrousseau fibreux pri-implantaire, alors que lesgranules dhydroxyapatitesont parfaitement enserrspar los. Implant en titanedans la mandibule (10mois).

17 Gaine fibreuse acellulaire au contactde limplant en alumine, sans doute lie la prsence des grains dhydroxyapatitequi toutefois sont bien coapts distancede limplant.


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On ne voit pas bien pourquoi, dans ces conditions, le rsultat seraitplus favorable. L encore, les rsultats cliniques annoncs sontstatistiquement ininterprtables [93].Cependant, pour Daculsi [22], lutilisation dun matriau semi-dgradable et ostoconducteur (BCP) permettrait dobtenir uneliaison avec los sous-jacent sous rserve dun contact intime aveccelui-ci.Dans la catgorie des matriaux biologiques, une place part doittre faite los autologue qui peut tre utilis en apposition, soit sur

la crte alvolaire, soit en intrasinusien. Hormis de rare casdlimination du greffon, les rsultats obtenus en font le matriaude choix. Le prlvement peut concerner :

los iliaque : spongieux, rapidement revascularis, mais il est lesige dune rsorption assez importante ; los parital : trs corticalis, se rsorbe peu quand il est bien fix,mais la quantit prleve est parfois insuffisante ; les prlvements au niveau de la symphyse ou de la branchemontante ont lavantage dtre proximit du site implantaire, maisla quantit dos prleve est limite.Los autologue est parfois utilis comme additif un biomatriau(HA).

Matriaux de recouvrementIls mritent une place part. Passant en pont au-dessus dune pertede substance osseuse, ils sont thoriquement destins favoriser lareconstitution tissulaire avec ou sans apport de matriau decomblement du type allogne ou autogne.Il sagit de membranes qui peuvent tre rsorbables (type Vicrylt)ou non (type Gore-Text). Il est peut-tre prfrable dutiliser unmatriau non rsorbable malgr le risque dextriorisation et lancessit de dpose ultrieure. Il existe galement des treillis detitane et des plaques de titane microperfores, ainsi que desmembranes armes de titane pour donner un effet de tente .Toutes doivent tre dposes et la qualit de los obtenu est peusatisfaisante.Les techniques de rgnration osseuse guide (ROG) sont similaires celles qui sont utilises en parodontologie et leurs rsultats sontpeu probants, sans doute du fait de la difficult de dtoxifier lasurface de limplant, surtout si elle est rugueuse. La qualit de losrgnr est mdiocre et la preuve dune nouvelle ostocoaptationna jamais t apporte. Ltude exprimentale sur lanimal montreseulement lexistence dun manchon conjonctif fibreuxpri-implantaire.Le recul clinique et les checs constats nincitent gure lavulgarisation de ces procds. Ils peuvent tre utiliss pour obtenirla gurison clinique dune pri-implantite avec perte osseuse aucollet.

Colles biologiquesConcernant ladjonction de colles biologiques, la plupart des auteursrcusent les matriaux dorigine biologique, humaine ou animale,devant le risque de transmission des affections virales comme lesyndrome de limmunodficience acquise (sida) et lencphalopathiespongiforme bovine (ESB) ou maladie de la vache folle dont lapriode dincubation est trs longue.

18 A, B, C. Aprs extrac-tion, les alvoles ontt immdiatementcombles avec du co-rail sous forme divise.Quatre mois aprs, lesimplants ont t ins-rs dans le site ainsiprpar. Aprs unnouveau dlai de3 mois, les chiens ontt sacrifis. On cons-tate, sur ces macro-photographies, la com-plte disparition ducorail et une parfaiteostocoaptation desimplants dans les zo-nes cervicale, centraleet apicale, quils soienten titane (A), en alu-mine (B), ou en zir-cone (C).

*A

*B

*C

19 A, B, C. Hydroxyapatite (HA) en apposition sur lacrte alvolaire. On constate un enkystement, des gra-nules dHA (A) dans un tissu fibreux trs peu cellu-laire (B) (microscopie lectronique balayage). Cons-tatation frquente avec lHA, un liser radioclairspare le matriau de la corticale sur laquelle il estplac (C) (document M Benoist).

*A *B

*C


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TAT DE SURFACE [12, 36]

Il est classique de parler de son importance en ce qui concerne lesbiomatriaux. Il peut tre transform par diffrents traitements desurface faisant intervenir laddition ou la soustraction.

Traitements par additionLe revtement de surface rpond en implantologie deuxproccupations. Il permet dobtenir une surface rugueuse constituedun matriau similaire au substrat, cest le cas du titane projet. Ilpermet aussi dobtenir en surface un matriau fondamentalementdiffrent du substrat, cest le cas du revtement dHA sur desimplants en titane, et du revtement dalumine sur alliage Co-Cr.

Revtements dhydroxyapatiteLe but du revtement dHA est de dposer une couche de cramiquebioactive la surface dun implant mtallique. Ces revtements sontessentiellement proposs sur des substrats en titane, en alliage detitane ou sur des alliages Co-Cr. LHA est le plus souvent dposepar la technique de projection par plasma. Nombre dimplants sontactuellement revtus dHA en orthopdie gnrale.Le concept est sduisant et devrait en thorie conduire uneamlioration des performances, en favorisant lintgration delimplant grce aux proprits dostocoalescence de lHA.Mais la technologie de la projection par plasma est complexe,compte tenu de la varit des paramtres mis en jeu. Ainsi, lamodification dun seul paramtre conduit obtenir des revtementsde compositions et de ractivits trs diffrentes. Il faut savoir quelHA de dpart subit des modifications structurales inhrentes sonpassage dans la torche plasma : lHA cristalline peut tretransforme en HA amorphe ou en TCP alpha ou bta. Cest undpt dont les caractristiques physicochimiques sont trsdiffrentes de celles de la poudre de dpart. Le revtement peut ainsiatteindre une dissolution jusqu huit fois suprieure lHA dense.La complexit et le choix des paramtres mettre en uvre font quelon ne peut parler de revtement HA en gnral. Car en jouant surles paramtres de dpt, on peut obtenir des revtements dont lesproprits physicochimiques et mcaniques sont aux extrmes(revtement trs cristallin ou trs amorphe, adhrence leve oufaible).Tous les dessins implantaires ne se prtent pas au revtement dHA,car les proprits mcaniques des revtements sur leur substrat sontlimites. Il faut surtout viter de soumettre le revtement unesollicitation mcanique dont le cisaillement est la composanteprincipale. Cest majoritairement le cas des implants impacts. Cestpourquoi, au niveau mcanique, un implant-vis prsente desgaranties suprieures quant la prennit du revtement dHA.Des dissolutions, compltes ou partielles, du dpt dHA aprsimplantation ont t dcrites [50, 77].Il semblerait que ces revtements dHA permettent une ostogenseplus prcoce, rduisant ainsi le dlai de mise en charge. Si lintrtest rel en orthopdie o leur utilisation se gnralise, en revanchelimplant dentaire peut saccommoder de dlais de mise en chargeplus longs. Les conditions particulires auquelles sont confronts lesimplants dentaires (communication avec le milieu buccal, septicit,corrosion-dgradation par gradient lectrochimique) sont sans doute lorigine de certains checs moyen et long termes rapports dansla littrature.Il est habituel de considrer que le revtement dHA seraitdavantage indiqu au maxillaire o los spongieux prdomine etdans les cas o lostogense est ralentie. Dautre part, selon certainsauteurs, ce type de revtement serait compatible avec un ajustementmoins prcis de limplant dans son site.Enfin, la mise en uvre de la torche plasma lchelle industrielledoit tre parfaitement contrle pour viter lintroduction ventuellede polluant et/ou laltration en surface du substitut.

Revtement de titane projetLe but est dobtenir une surface rugueuse constitue dun matriausimilaire au substrat ; cest le cas du titane projet dpos sur un

implant en titane. La rugosit de surface permet une meilleureostogense et donc une meilleure coaptation osseuse de limplant.Le produit de dpart projeter est lhydride de titane, TiH2. hautetemprature, lhydride de titane se dcompose et cettedcomposition est souhaite. Le titane ragit alors avec les atomesdazote et doxygne de lair atmosphrique. Le revtement obtenuest compos de Ti alpha (structure hexagonale du Ti Cp delimplant), doxyde de titane TiO2, et de 15 % doxynitrure de titaneTi (O, N). La prsence doxyde et doxynitrure permet davoir unesurface plus rugueuse car leur temprature de fusion est plus leveque celle du titane. De surcrot, cette surface est plus dure que leTi Cp de limplant. Tous ces lments sont chimiquement stables etne semblent pas affecter la biocompatibilit de limplant en titane.Ces procds ont lavantage daccrotre ltendue de surface decontact os-implant et la rugosit favorise lostocoaptation. In vitro,on a pu constater que la rugosit semble avoir une influence nfastesur les cellules en inhibant la croissance cellulaire. En revanche, invivo, la surface lisse gnre une interposition fibreuse.

Revtements dalumine

Ils ont pour but dassurer la protection contre la corrosion desmtaux et allis utiliss en implantologie orale.La corrosion lectrochimique est en effet un problme majeur dansce domaine en raison de la prsence de sels ioniss dans les fluidesbiologiques agissant de surcrot des tempratures voisines de37 C. Certes le titane, nous lavons vu, savre spcialementrsistant la corrosion en raison de la prsence en surface dunecouche de TiO2, qui agit en quelque sorte comme une barriretanche et isolante de cramique. Comme le potentiellectrochimique du titane est fortement lectrongatif, il a doncnaturellement tendance soxyder sil y a rupture de la couche depassivation. Rappelons que la prsence de sels fluors acides, parexemple, peut provoquer sa dgradation. Dautre part, lacohabitation du titane avec dautres mtaux ou alliages fortpotentiel lectrochimique positif reste un problme.Parmi ces types de revtement, le dpt dune couche dalumineamorphe par projection cathodique radiofrquence prsente ungrand intrt en implantologie orale. Ce dpt peut tre fait surtitane, mais il est utile surtout pour les alliages de Co-Cr. La coucheprotectrice obtenue est dformable et parfaitement adhrente, enutilisant un cermet Al-Al2O3 en couche intermdiaire. Ce procd apermis la rhabilitation de limplant juxtaosseux [24]. La ralisationtechnique artisanale de ce type dimplant exige en effet untraitement de surface qui le mette labri de la corrosion, sans douteresponsable pour une grande part des checs observs.

Traitements par soustraction

Schmatiquement, on peut distinguer des traitements mcaniques(dcapage, polissage, sablage, microbillage, grenaillage, meulage),chimiques (dcapage, polissage lectrolytique ou chimique) etphysiques (dcapage ionique, microtexturation par faisceau ionique).Il est bien sr ncessaire de faire suivre le dcapage chimique dunexcellent rinage afin dliminer toutes traces de produits corrosifs.Les objectifs sont les suivants :

liminer dventuels contaminants ;

augmenter la surface de contact avec les tissus, amliorer laspectesthtique ;

modifier ltat de contrainte du matriau.Ct matriau, on cherche surtout amliorer la tenue en fatigue etla rsistance la corrosion.Ct tissu, on vise optimiser lintgration tissulaire.Il est bien tabli par de nombreux travaux exprimentaux que lescellules sont sensibles la microtopographie, qui peut influencerleur comportement (adhsion, migration, diffrenciation, productionde cytokines, de facteurs de croissance, etc). La texture idale peutdiffrer, bien sr, selon les tissus en contact. Au niveau gingival, les


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surfaces lisses prconises pour la portion transmuqueuse dunimplant favorisent une meilleure hygine et rduisentlaccumulation de la plaque dentaire. Au niveau du tissu osseux, lessurfaces lisses favorisent lencapsulation fibreuse et la rsorptionosseuse par manque de stimulation biomcanique adquate. Il estdonc prfrable que los soit confront une surface rugueuse quiengendre une rponse tissulaire plus favorable, avec notamment destraves osseuses se dveloppant dans une direction perpendiculaire limplant et, parfois mme, la formation de capillaires au voisinagede limplant.La rugosit idale dpend la fois de la distribution de los corticalou spongieux et du niveau de mise en charge des implants.Par grenaillage avec des particules de dioxyde de titane oudalumine de 25 75 m, il est ainsi possible dobtenir desirrgularits comprises entre 1 et 5 m avec une augmentation desurface de 15 %, permettant de tripler la rsistance larrachement.Il faut cependant tre prudent quant aux conclusions tires dersultats danalyses effectues lchelle du micromtre, dunanomtre, voire de langstroem pour des implants souvent mis enplace cliniquement avec des maillets et des ostotomes.

CRITRES DE QUALIFICATION DU MATRIELIMPLANTAIRE

Tous les implants doivent maintenant, pour tre commercialiss,rpondre aux critres exigs pour le marquage CE (normalisation aminima).

Moyens actuels dvaluation de la biocompatibilitde limplant en rhabilitation orale

Lorsquil sagit de produits innovants, cette valuation passe par destests in vitro sur culture cellulaire animale ou humaine, des tests invivo sur lanimal de laboratoire et des essais cliniques.

Tests in vitro

Ils sont codifis dans les normes AFNOR NF S 91-142 146 et sontune premire approche permettant de juger de la biocompatibilitdu ou des matriaux utiliss et leur ncessit nest pas contestable.Cest le cas des tests de cytotoxicit, de toxicit du gnome qui sontparfaitement codifis et utiliss depuis longtemps.Ce sont des tests de cytocompatibilit dont le principe consiste enune tude du comportement des cultures dostoblastes dosalvolaire ou spongieux, de fibroblaste de gencive ou de cellulespithliales de gencive, dorigine humaine, au contact dubiomatriau ou de ses liquides dextraction (NF S 91-142 146).Dautres tests in vitro peuvent tre envisags et notamment lacaractrisation de la gnotoxicit pour dterminer la mutation degnes, le changement de structure et de nombre des chromosomessur des cultures cellulaires.Ces tests in vitro permettent danalyser le comportement des tissusau contact du matriau ou de ses produits dextraction ou derelargage. Ils sont faciles mettre en uvre pour des laboratoiresinitis et donnent des rsultats dans des dlais trs courts. Ilspermettent dliminer des matriaux manifestement incompatibles.Mais il manque une approche des actions et des interactionspossibles entre limplant et lorganisme ; rien ne prouve quunmatriau qui satisfait ces normes conserve une coaptationconvenable non seulement court terme, mais surtout moyen etlong termes. In vivo, le comportement des tissus au contact desimplants est quantifiable dans le temps, cest notamment le cas dutissu osseux qui se remanie.De plus, les ractions enregistres in vivo sont parfois fort diffrentesde ce qui est constat in vitro. Concernant les problmes decorrosion, ils sont gnralement moins dfavorables que les rsultatsobtenus avec les tests in vitro de corrosion acclre. On saitdailleurs que le taux de corrosion est directement proportionnel ltendue de la surface de contact. Enfin, les tests in vitro fontabstraction de la notion de temps, pourtant trs importante pour unrsultat clinique valable. Do limportance des tests in vivo.

Tests in vivo

Ce sont les tests de toxicit chronique, les tests de carcinognicit etles tests dimplantation valuant les effets pathologiquesmacroscopiques et microscopiques sur les tissus en contact aveclimplant.La norme AFNOR NF S 91-153, intitule valuation sur lanimalde limplant dentaire (non en charge) , est actuellement en cours dervision pour homologation, en y ajoutant la mise en charge.Si les tests in vitro permettent la caractrisation du matriau maispas du matriel, seule lexprimentation in vivo sur gros animalpermet de tenir compte du volume, de la forme de limplant, produitfini et commercialis. Or, cela est trs important car il existe unerelation directe entre la surface, la gomtrie dun implant et sastabilisation par rapport au tissu adjacent (analyse de lamplitude etde la distribution des contraintes dans les tissus environnants).Il faut galement tenir compte de ltat de surface du matrielpropos. Nous avons vu que limportance de cet tat de surface,tant au niveau macroscopique que microscopique, nest contestepar personne, et que les ncessits sont diffrentes selon la naturedu tissu environnant. Rappelons que le titane est parfaitementbiocompatible, mais lorsque la surface de limplant en titane est lisse,lapposition osseuse est compromise.Ltat de surface est donc primordial. Pourtant, les tests in vitroaboutissent une conclusion totalement oppose. Seulelexprimentation in vivo permet une tude qualitative etquantitative de linterface os-implant. La qualit de cette interfaceest le facteur conditionnant la prennit de limplant.Les essais in vivo permettent danalyser les ractions du tissuenvironnant en fonction du site anatomique retenu (site maxillaire,mandibulaire, tissu osseux ou tissu conjonctivopithlial) et dtablirdes corrlations entre la fonction et les ractions cellulaires outissulaires pri-implantaires.Les tests in vivo sur gros animal permettent galement de juger dela qualit de la coaptation osseuse obtenue avec des techniquesopratoires diffrentes (enfouie, non enfouie). Il nest pas questiondhomologuer des techniques chirurgicales mais la pose dimplantsimplique le recours un matriel ancillaire et il est impossible dedissocier lun de lautre [25]. Sur des animaux dont le volume osseuxest proche de celui de lhomme, on peut tester non seulement lesproduits mais aussi les nouveaux protocoles techniques de mise enplace proposs.Ils permettent surtout de tester limplant dans les conditionsdutilisation clinique, cest--dire en communication avec la cavitbuccale, tenant ainsi compte de la spcificit de limplant dentaire.De plus, lexprimentation long terme in vivo prsente un intrtremarquable lors de lvaluation du mode daccumulation-excrtiondun lment. Par exemple, le titane (provenant dun alliage, titane90 %, aluminium 6 %, vanadium 4 %) semble saccumuler jusquun certain seuil, alors que laluminium (provenant du mme alliage)semble saccumuler proportionnellement au temps [114]. Il faut doncanalyser les organes o vont saccumuler ces lments (poumons,rate, reins, ganglions lymphatiques, environnement immdiat delimplant...). long terme, on parle pour le patient de plusieursdizaines dannes ; il est indispensable de connatre les effets delaccumulation de ces lments, trangers lorganisme.Enfin, lexprimentation in vivo permet de tenir compte, dans unecertaine mesure, des conditions de mise en charge des implants, djaborde par la modlisation mathmatique en biomcanique.Pour conclure, si les tests in vitro et in vivo chez le petit animalpermettent de tester les matriaux, constituant ainsi une tapeprliminaire indispensable, seule lexprimentation in vivo chez legros animal permet de tester limplant lui-mme du point de vuetoxicologique, histologique, technique et biomcanique.Il faut rappeler que ce type dexprimentation, critiqu par lesmdias, est cependant dun intrt primordial pour lvaluation detous les implants avant lessai chez lhomme. Au cours de ces essais,il faut naturellement respecter les bonnes pratiques de laboratoiresdfinies par le lgislateur.


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valuation clinique des implants dentaires

Elle est le complment indispensable des tests in vitro et in vivo surlanimal. Elle doit tre ralise en harmonie avec la loi Huriez ; ellefait lobjet dune norme AFNOR NF S-154 prcisant les sites retenus,le nombre requis dimplants et de centres dinvestigation.

Bilan clinique, radiologiqueprimplantaire et prchirurgical

CHOIX DU SITE

Cest en fonction du concept occlusoprothtique puis dune analysedu volume osseux disponible quest faite la prescription et nonlinverse. Le concepteur de la rhabilitation orale doit juger duservice rendu par lexistence de piliers artificiels supplmentaires, etcest en tenant compte des ncessits prothtiques que le sitedimplantation est choisi et le volume osseux disponible, apprci.Le choix du site implique donc une analyse clinique et radiologiqueprcise et une tude occlusale pralable impliquant le montage enarticulateur semi-adaptable ds quil sagit dune restaurationplurale ou que le guidage antrieur nest plus performant.

Analyse clinique du site

La palpation bidigitale permet dapprcier dans une certaine mesurela largeur de la crte osseuse. On notera lpaisseur de la muqueuse :une muqueuse paisse favorise linstallation du cul-de-sac pri-implantaire gnrateur dun dfaut de coaptation osseuse aveccration dun entonnoir cervical. On contrlera la hauteur delespace libre par rapport aux dents antagonistes. On apprciera laqualit du calage occlusal en occlusion statique et les conditions dela disclusion lors de la dynamique occlusale. Il faut savoir quelabsence de canine est un lment dfavorable.

Apport de limagerie mdicale dans le bilanprimplantaire

Deux impratifs : apprcier le volume osseux, apprcier la qualitde los.

Examen panoramique

Cest un examen simple, peu irradiant, incontournable en tantquexamen de dpistage, mais avec un coefficient dagrandissementde 1,25 et de surcrot variable dun site lautre si limage nest pasfournie par un appareil dplacement continu adapt la courburede la mandibule (Panelipse-orthopantomographe 5 ou 10).Il ne permet pas une juste apprciation du volume osseux, encoremoins de la qualit de los.

Autres clichs radiologiques

Face haute, Blondeau permettent dapprcier ltat des sinus.

Le film dentaire rtroalvolaire donne limage la plus fine avec unpixel de lordre du micromtre : ce titre, il est indispensable.Pour les diffrents procds radiologiques utiliss, si le pouvoir dersolution du film dentaire est de 1, celui du film panoramique estde 10, celui dun scanner de 100 et celui dune image reconstituede lordre de 300.

Tlradiographie de profil

Elle na de vritable intrt que pour la rgion symphysaire chezldent total. Elle permet une apprciation en grandeur relle duprofil de la symphyse ; cest, avec le panoramique, lexamenncessaire et gnralement suffisant dans cette rgion.

Scanora

Il sagit dun procd tomographique bas sur une extrapolation duprincipe du panoramique avec mouvements complexes du foyer de

rayons X et du rcepteur. Le facteur dagrandissement est de lordrede 1,7. Cet examen est donc toujours optimiste. Il est sujet artefactsen raison de la superposition des structures voisines sur une certainepaisseur. Lirradiation engendre est relativement importante, uneou deux coupes aboutissent pratiquement une irradiationquivalente celle dun scanner complet. Pour toutes ces raisons,on ne voit pas bien lintrt de cette technique.

Examen tomodensitomtrique

Il faut mettre son actif la facilit dexcution et lamlioration desrsultats avec lapparition de programmes spcifiquement adapts ltude du maxillaire et de la mandibule. Ces nouveaux logiciels dereconstruction 2D (Dentascan), permettent une reconstructionverticale par calcul informatique partir dun empilement de coupesaxiales infrieures ou gales 1 mm. La phase dacquisition desimages est trs courte ; un peu plus de 1 minute raison dunecoupe toutes les 2 secondes pour 30 40 coupes ; do un minimumdirradiation, nombres et direction des coupes : 35, au maxillaire,coupes parallles au palais osseux, la mandibule, coupes paralllesau bord basilaire.On peut viter les restaurations dentaires gnratrices dartefacts.Mais lexamen exige une immobilit absolue pour avoir une bonnehomognit de limage. Si limage reconstitue prsente des marches descalier , cest que le patient a boug.Le Dentascan permet une apprciation du volume osseux endimension relle tout en sachant que lanalyse ainsi recueillie estplutt pessimiste.La qualit de la trame osseuse peut tre apprcie sur les coupesaxiales.Les nouveaux scanners ont une saisie hlicodale, ce qui raccourcitles dlais dacquisition mais diminue la qualit de limage. des degrs divers, ces examens permettent une certaineapprciation de la qualit de la trame osseuse.Il existe bien un procd biphotonique de densitomtrie osseuse,permettant dliminer par calcul labsorption de rayons X due auxtissus mous et de ne garder que labsorption lie au tissu osseux,mais cette mesure ne semble pas avoir un grand intrt au niveaudes maxillaires. Elle est surtout applique au niveau du site fmoralet du rachis lombaire.La reconstitution 3D et la modlisation sous forme de maquettesScanlam restent encore lheure actuelle des procds anecdotiques.Certains logiciels dexploitation (Simplant, Denta PC) permettent, partir dun scanner conventionnel :

une tude quantitative et qualitative du site osseux devantrecevoir les implants ;

une simulation possible en 3D du positionnement des implants ;

doptimiser les possibilits de la reconstruction osseuse enchirurgie primplantaire, tant en ce qui concerne le site deprlvement que le site receveur.

Examen mdical primplantaire et prchirurgical

Le projet implantaire et ses objectifs fonctionnels, voire esthtiques,ne doivent pas faire oublier quil sagit dune interventionchirurgicale, quelle soit sous anesthsie locale ou anesthsiegnrale.Seul un examen clinique systmatique permet de ne pas ignorer unepathologie contre-indiquant lacte chirurgical ou pouvant fairechouer limplantation.

Consultation pour valuation

Le patient est-il :

en bonne sant dans labsolu ?

en bonne sant pour son ge ?

a-t-il des problmes mme lgers qui pourraient influencer lacteprvu pendant la priode priopratoire ?


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a-t-il de plus gros problmes rsoudre avant de raliser cettepose dimplants ?

est-il en condition psychique et mentale pour accepter certainescontraintes et sadapter cet appareillage ?

Interrogatoire

ge, poids, sexe.

Conditions de vie.

valuation de son tat mental et mnsique en particulier,valuation de sa rponse au stress.

Antcdents :

chirurgicaux (anesthsie gnrale, anesthsie locale) ;

mdicaux.

Traitements en cours et leur efficacit.

Examen clinique

Ouverture buccale.

Auscultation cardiopulmonaire, tension artrielle.

Vrifications de ltat veineux et circulatoire, tude de lquilibre.

lissue de ce premier examen

Il nexiste pas ou il y a peu danomalies, sans consquence surlacte chirurgical ; des examens complmentaires simposent alors :radiologiques, biologiques (groupe, crase sanguine), lectro-cardiogramme ;

il existe une pathologie spcifique qui peut constituer unecontre-indication.

Contre-indications

CONTRE-INDICATIONS GNRALES

Si, lvidence, les sujets atteints dhmopathies graves, de cancersvolutifs ou encore devant subir une transplantation dorganes nedoivent pas tre retenus, dautres contre-indications demandent tre prcises.Il appartient au praticien de bien cerner la psychologie du patient. Ilfaut se mfier du patient revendicateur et exigeant, qui attend tropdun procd innovant.Les cardiopathies risque moyen ou lev dendocardite infectieuse(prothses valvulaires, cardiopathies congnitales, valvulopathies,etc) sont une contre-indication formelle la mise en place dimplantsou de matriaux de comblement ou apposition (confrence deconsensus du 27 mars 1992, Paris). Pour les cardiopathies faiblerisque dendocardite infectieuse, on demande cependant lavis ducardiologue. Une rponse crite est toujours souhaitable.En ce qui concerne les infections virus de limmunodficience humaine(VIH), les positions ne sont pas aussi tranches :

sropositifs sans signe dimmunosuppression : tat gnral bon,examens biologiques bons, en particulier taux des lymphocytes T4correct : pas de contre-indication formelle, dautant plus quunedentition en bon tat permet de maintenir une meilleure hyginebuccale et favorise une bonne mastication indispensable lalimentation ; en revanche, la technique doit tre trs soigne etune antibioprophylaxie est ncessaire ;

malades prsentant des signes dimmunosuppression, enparticulier ceux dont les T4 sont abaisss : dans ce cas, la posedimplants est discuter : bnfice-risque, comme dans le casprcdent, mais avec beaucoup plus de rserve ;

sida dclar : la pose dimplants est gnralement contre-indique.Chez le sujet g, il faut savoir quune dminralisation osseusesinstalle, mais elle pargne gnralement la symphyse. La

prescription dimplants en dautres sites o la trame osseuse sembledminralise est soumise lavis dun rhumatologue (bilanphosphocalcique et ventuel traitement propratoire : calcium,vitamine D).

CONTRE-INDICATIONS LOCALES

Elles sont essentiellement dordre anatomique pour les implantsendo-osseux :

volume osseux insuffisant ; proximit du nerf dentaire ; proximit des cavits naturelles (sinus, fosses nasales).Une faible densit osseuse nest pas favorable : la rgiontubrositaire est gnralement un os de mauvaise qualit. Quant limplant ptrygodien, il nest pas dnu de risques et les taux desuccs prsents ne reposent pas sur une analyse statistiquerigoureuse long terme.La mise en place dimplants en zone irradie, mme sous couvertdoxygnothrapie hyperbare, reste encore lheure actuelleformellement contre-indique pour les cancrologues. Les quelquesobservations rapportes dans la littrature concernentessentiellement des implants extraoraux et les rsultats ne peuventtre interprts statistiquement [47, 101].Les contraintes hyginiques et le risque dostoradioncrose d auximplants, le potentiel volutif de la maladie cancreuse doiventinciter la plus grande prudence en matire dimplantation chezlirradi, et comme la plupart des quipes chirurgicoprothtiques,nous prfrons actuellement y renoncer.En revanche, lirradiation dun sujet ayant des implants rpond auxmmes contraintes dhygine que chez un sujet prsentant des dentsdvitalises sans foyer infectieux. Les consquences de la dpose desimplants nous paraissent plus nfastes que les effets du surdosageautour dimplants en titane.

CONTRE-INDICATIONS LOCORGIONALES

La prescription dune rhabilitation orale laide dimplantsimplique une analyse occlusale prcise des contre-indications :

les conditions docclusion dfavorables qui ne peuvent trecorriges par une rhabilitation occlusale pralable accompagne ounon de chirurgie prprothtique ; la prise dempreinte lors de la premire sance permet ltude desmoulages en occlusion de convenance. Celle-ci renseigne demblesur des malocclusions primaires que lon peut dire essentielles. Ellessont en gnral respecter mais elles peuvent entraner une fonctiondifficilement compatible avec lutilisation dimplants.Il peut sagir de classe II ou III squelettique plus ou moins biencompense, dun dfaut dans le sens vertical. Les hauteurs extrmes,quelles soient trs courtes ou trs hautes, sont toujours redouterau moment de ltape prothtique.De plus, au niveau du site implantaire, il est impratif de noterlespace libre prothtique. Souvent diminu par lgression delantagoniste, il impose souvent dintervenir sur les deux arcades.Lhygine buccale, ltat parodontal et dentaire peuvent treamliors par des soins pralables. Cependant, une hyginebuccodentaire nglige nincite gure la prescription dimplants,tant donn le risque de ne pas voir changer le comportement dupatient.Dautre part, une anamnse bien conduite prcise ltiologie despertes dentaires : il peut sagir de soins conservateurs ignors oumal conduits. Mais il y a surtout certaines praxies (brycomanies, ticsde succion, talement dune langue volumineuse entre les arcades) souvent irrversibles qui interfrent galement sur les implants,mettant en cause leur prennit.

CHIRURGIE PRIMPLANTAIRE

La ralisation de prothses inamovibles ou amovo-inamovibles surimplants chez des sujets totalement ou partiellement dents estdevenue une mthode dont la propagation traduit la scurit.


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Cette technique connat cependant des limites conscutives lvolution, ou plutt linvolution, des bases osseuses dentes. Uncanal mandibulaire devenu trop superficiel contraint souvent limiter limplantation infrieure la symphyse.Au maxillaire, les obstacles anatomiques sont encore pluscontraignants : sinus maxillaires, fosses nasales, canal palatin,structure mme de los.Lorsque la rsorption osseuse est trs importante, les techniques dechirurgie prprothtique classique ont fait la preuve de leurprcarit. En revanche, lassociation des greffons osseux, deprfrence autologues, et des implants placs immdiatement ouultrieurement, permet toute une varit de techniques adaptes chaque situation anatomique.

Anatomie normale

Avant dtudier lanatomie de ldent, il est ncessaire dinsistersur quelques caractristiques des rapports anatomiques des arcadesdu sujet normalement dent :

larchitecture du massif facial rpond aux sollicitationsmasticatrices par la formation de piliers dos compact alors que lescontraintes musculaires sont pratiquement nulles ;

loppos, larchitecture mandibulaire rpond des contraintesmanducatrices mais aussi dimportantes contraintes musculaires ;

le canal mandibulaire traverse los spongieux mandibulaire de largion spigienne au trou mentonnier selon un trajet le plus souventparallle laxe longitudinal du corps mandibulaire, proche de latable interne jusqu 1 cm de sa sortie, mais ses variations imposentune tude radiologique systmatique, qualitative et quantitative.

Rsorption osseuse

La structure osseuse sorganise pour rsister aux contraintes qui luisont imposes : tractions musculaires et contraintes manducatrices.La disparition des dents dsquilibre ces contraintes.

Au maxillaire, les contraintes sont seulement masticatrices puisqueles muscles peauciers ont une action ngligeable. Il y a doncdisparition des piliers et persistance dun os qui est peu prsuniquement papyrac. Cette structure nest videmment pasfavorable la mise en place dimplants endo-osseux.

la mandibule, les contraintes masticatrices tant trs attnues,le rle des lvateurs est considrablement diminu, seulespersistent les contraintes quimposent les muscles abaisseursmylohyodiens, digastriques et gniohyodiens. Il en rsulte unemigration linguale du bord suprieur, mais la corticale persiste leplus souvent, mme sil existe une rsorption alvolaire importante.Cette structure est favorable la mise en place dimplantsendo-osseux.

Anatomie de ldent

La morphologie des crtes alvolaires dentes est trs variableselon :

la situation de ldentation et son importance quantitative ;

lasymtrie ventuelle qui provoque une perte de la formeelliptique idale de larcade ;

le dlai coul entre et depuis les pertes dentaires ;

les individus (ge, sexe, mtabolisme, quilibre hormonal).La forme des crtes alvolaires varie aussi selon :

le degr de rsorption osseuse alvolaire ;

la perte osseuse accompagnant la perte dentaire (alvolectomie,fracture alvolaire).La rsorption seffectue selon laxe dimplantation des dents. Ainsi,au maxillaire la rsorption est centripte, diminuant larc maxillaireet effaant la concavit de la vote. la mandibule, la rsorption estcentrifuge, largissant larc mandibulaire, en particulier en secteur

molaire du fait de linclinaison linguale des molaires. Cesrsorptions de sens opposs modifient les rapportsmaxillomandibulaires, pouvant conduire leur inversion.

Modification des rapports des crtesavec les structures osseuses voisines

Au maxillaire, la crte se rapproche de lpine nasale antrieure etdu plancher des fosses nasales. Lpaisseur osseuse diminue entre leplancher sinusien et la crte. Elle est trs variable selon les sujets etconstitue un des lments les plus importants de ltudeprimplantaire. Le relief tubrositaire se modifie. En gnral, ilsefface mais peut paradoxalement paratre shypertrophier si larsorption est importante dans son voisinage.

la mandibule, dans le secteur antrieur, la saillie mentonniresaccentue du fait de la disparition de los alvolaire. Une rsorptionpeut descendre jusquau niveau des apophyses geni , donnant la symphyse une forme plate et tale, mais la hauteur osseuse restepresque toujours assez importante pour permettre uneimplantologie endo-osseuse.Latralement, le trou mentonnier se rapproche de la crte. Il peutmme se situer sur celle-ci, quelquefois entour dune coqueosseuse, douloureuse la pression. Cette situation est videmmentdfavorable toute action chirurgicale prprothtique. Le repragepeut tre fait par la radiographie panoramique et rtroalvolaire.Dans le secteur postrieur, la rsorption est limite par la ligneoblique externe et la ligne mylohyodienne. Celle-ci peut constituerune saillie sous-muqueuse tranchante, douloureuse au palper. Trssouvent, entre ces crtes, le relief de la crte sinverse pour formerune gouttire. Ainsi, latrophie osseuse des branches horizontalespeut tre considrable pour quelles ne soient plus reprsentes quepar la corticale basilaire, surmonte dune mince couche de tissuspongieux dans lequel chemine le canal dentaire.

Classification des arcades dentes

Il existe de nombreuses classifications. Citons la classification deCawood [10] pour la hauteur dos, la classification de Kennedy pourla topographie de ldentation, la classification de Misch [68] qui tientcompte la fois de la topographie et de la quantit dos restant, et laclassification de Leckholm et Zarb [61] qui prend en compte laquantit mais aussi la densit de los restant. La classification deCawood est la plus utilise pour dfinir la quantit dos rsiduel.Elle distingue six situations primplantaires (fig 20) :

classe I : arcade dente ;

classe II : postavulsion ;

classe III : crte arrondie, dune hauteur et dune paisseursuffisantes ;

classe IV : crte trs mince (en lame de couteau ) mais dunehauteur suffisante ;

classe V : crte plate, dune hauteur et dune largeur insuffisantes ;

classe VI : crte de relief invers avec perte dos basal.Cette classification est adapter au site en question :

en rgion symphysaire, la perte osseuse est surtout vestibulaire ethorizontale ;

en arrire des trous mentonniers, la perte osseuse est pluttverticale ;

au prmaxillaire, la perte osseuse est surtout horizontale etvestibulaire ;

au maxillaire postrieur, la perte osseuse est surtout horizontaleaux dpens du versant palatin.La classification de Kennedy distingue quatre types darcadespartiellement dentes :

classe I : dentation postrieure bilatrale ;

classe II : dentation postrieure unilatrale ;


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classe III : dentation interdentaire unilatrale ;

classe IV : dentation antrieure franchissant la ligne mdiane.Misch enrichit cette classification en distinguant pour chaque classequatre divisions selon la quantit dos restant :

division A : site dent avec une largeur osseuse de 5 mm, unehauteur de 10 mm et une longueur de 5 mm permettant la mise enplace dun implant ;

division B : site dent dune largeur modre de 2,5 mm, dunehauteur et dune longueur suffisantes pour un implant ;

division C : site dent ne permettant pas limplantation parlargeur, hauteur ou longueur insuffisante ;

division D : site dent avec rsorption osseuse majeureintressant los basal.

Choix du greffon osseuxDe trs nombreux sites de prlvement osseux usageprimplantaire ont t dcrits :

vote crnienne (rgion paritale) ; tibia (tubrosit antrieure) ;ctes ; crte iliaque (antrieure ou postrieure, spongieuse oucorticospongieuse, mono- ou bicorticale) ; pron ;

sites abords par voie buccale : maxillaire (tubrosit maxillaire,palais, arcade zygomatique) ; mandibule (coron, symphyse,corticale externe de branche horizontale, trigone rtromolaire, rebordbasilaire, branche montante).Trois sites mritent dtre dtaills : la crte iliaque, la votecrnienne, la symphyse mandibulaire.

Crte iliaque

Elle est, dans la littrature, le site de prlvement le plus utilis. Elleoffre en effet un volume trs important dos cortical et spongieux.Los spongieux permet de combler toute cavit ou espace mort. Cet

os enchondral est en revanche moins rsistant et se rsorbe plus viteque los de membrane. La cicatrice est discrte mais les suites sontdouloureuses, en particulier chez les sujets gs, et lhospitalisationimpose par un tel prlvement est rarement infrieure 5 jours.En revanche, un prlvement limit los spongieux peut treeffectu sous anesthsie locale.

Vote crnienne

Le site crnien habituel de prlvement osseux est los parital donton prlve la corticale externe en restant distance des suturesosseuses. Los cortical est abondant, en revanche, los spongieux estsouvent rare mais peut tre remplac par de los cortical broy.Les suites opratoires sont indolores, la cicatrice invisible etlhospitalisation de 2 3 jours. Sous limpulsion de Tessier, losparital est devenu par excellence los de la reconstruction faciale.En effet, la faible morbidit de son prlvement sajoutent desqualits dues son origine membraneuse : peu de rsorption,surtout sil est viss, et une grande densit permettant un excellentancrage des implants.

Symphyse mentonnire

Le menton offre un volume osseux limit en haut par les apexdentaires (respecter une marge de 5 mm) et latralement par lestrous mentonniers. Le respect de la ligne mdiane vitedapprofondir le sillon labiomentonnier.Los disponible est exclusivement cortical mais labord endobuccal,les suites indolores, la cicatrice invisible et la possibilit de raliserce prlvement sous anesthsie locale en font le site privilgilorsquune faible quantit dos suffit. Il prsente les mmescaractristiques embryologiques et donc les mmes avantagesmcaniques que le parital.Pour nous, parital et symphyse, selon la quantit dos ncessaire,sont les deux sites de prlvement osseux privilgis. Leurrsorption est trs faible alors que les greffons dorigine iliaquepeuvent perdre jusqu 60 % de leur volume.

TECHNIQUES CHIRURGICALES ADAPTESAU MAXILLAIRE

Augmentation maxillaire par apposition

Lorsque la rsorption de larcade suprieure se traduit par unequantit et une qualit dos maxillaire insuffisantes, une dimensionexcessive entre les arcades mais un dcalage sagittalprothtiquement et esthtiquement tolrable, lorsque la lvresuprieure est assez longue, lapposition dun greffon osseux sur lacrte maxillaire est une solution utile.

Maxillaire totalement dent [1, 20, 53, 55, 63]

Sous anesthsie gnrale, lincision est pratique sur le versantlabiojugal du vestibule suprieur, trs distance de la crtealvolaire. Ce lambeau musculomuqueux devient sous-priost 2 mm de cette crte. Le dcollement est poursuivi jusquau canalincisif dont le contenu est sectionn et curet. Il faut aussi exposer lebord infrieur de lorifice piriforme et la face antroexterne desmaxillaires. La crte est rgularise.Un greffon osseux autologue est alors prlev selon un patroncorrespondant la forme de larcade. Ce greffon est classiquementiliaque, mono-, voire bicortical, il peut aussi tre parital. Le greffonest maintenu sur la crte par une vis en titane ou une pince afin demettre en place les implants en titane (fig 21).Aprs suture muqueuse, certains utilisent une gouttiremandibulaire pendant 1 mois, protgeant la muqueuse maxillairedu traumatisme occlusal, et une gouttire maxillaire, suspendue auxarcades zygomatiques, visant appliquer pendant 3 jours cettemuqueuse.Lhospitalisation ncessaire est de 1 2 semaines, les implantspouvant tre mis en charge 6 9 mois plus tard.

mm35

25

15

5

5 15 mm

Vest

ibula

ire

II III IV V VI

mm25

15

5 Ling

ual

5 15 II III IV V VI

mm0

10

20

5 15 II III IV V VIPalatin

mm0

10

10 0 II III IV V VIPalatin

20 Classification de Cawood.A. Rgion symphysaire.B. Rgion horizontale (en arrire des trous mentonniers).C. Maxillaire antrieur.D. Maxillaire postrieur.

*A

*B

*C

*D


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Le port dune prothse mobile provisoire ne peut tre autoris, pourmnager la muqueuse palatine, avant 3 semaines, voire 6 mois pourcertains auteurs.

Maxillaire partiellement dent [49, 63, 68, 69]

Lorsque le defect osseux est restreint un secteur ddentationpartiel postrieur, voire monodentaire, lincision est pratique sur leversant palatin de la crte alvolaire avec contre-incision vestibulairele long des dents bordant le secteur dent, voire plus distance.Le site idal de prlvement osseux autologue est alors lamandibule, en particulier la symphyse. Aprs stre assur de laparfaite adaptation du greffon au lit alvolaire receveur, le fragmentosseux est fix par une ou plusieurs vis en titane (fig 22). Il nest pasutile de combler le site de prlvement ; en revanche, certainsauteurs prfrent complter cette apposition avec de lHArsorbable.Le ou les implants peuvent tre mis en place dans un dlai minimalde 4 mois. Cette technique est aussi utilisable pour greffer les fentesalvolaires congnitales rsiduelles, mais labord en est compliqupar les cicatrices muqueuses.

largissement de la crte maxillaire antrieure(ou sandwich vertical ) [78, 85]

La rsorption osseuse maxillaire conduit frquemment une crtealvolaire qui, si sa hauteur peut tre suffisante, devient trs troite,en lame de couteau .Labrasion du rebord alvolaire provoque alors une diminution tropimportante de la hauteur, interdisant la mise en place dimplants.Cest pour pallier ceci que certains auteurs proposent dlargir lacrte alvolaire maxillaire antrieure en interposant et vissant ungreffon osseux dans lpaisseur de la crte.

Greffe osseuse du sinus maxillaire (fig 23)

Les appellations varies de cette technique (antral sinus lift de Moy,maxillary sinus grafting de Hockwald, subantral sinus augmentationde Misch, sinus floor elevation de Kirsch...) rpondent toutes aumme souci daugmenter la quantit dos implantable larcadesuprieure [6, 13, 62, 66-69, 103, 105].Tatum [100], ds 1975, tait linitiateur de cette technique, lune despremires interventions vise primplantaire.Lindication typique en est une hauteur dos alvolaire infrieure 8 mm dans les secteurs latraux maxillaires, une distance entre cettecrte et larcade infrieure insuffisante pour mettre un greffon enapposition, une relation de classe 1 dAngle dans le sens sagittal.Elle est contre-indique par lexistence dune infection sinusienne,dorigine dentaire ou non, et la consommation de tabac [104]. Cescontre-indications peuvent ntre que provisoires [13].Lintervention peut avoir lieu sous anesthsie locale, moins quunprlvement osseux extrabuccal nimpose une anesthsie gnrale.Lincision est pratique sur le versant palatin de la crte alvolaire,entre les rgions de la canine et de la deuxime molaire avec contre-incisions vestibulaires. Le lambeau muqueux est lev de pleinepaisseur et le dcollement est poursuivi en sous-priost sur lesfaces antrieure et latrale du maxillaire jusquau trou sous-orbitaire.Le volet osseux, de 15 mm de haut sur 20 mm de long, est taillavec charnire suprieure, cheval sur le cintre zygomatomaxillaire,son bord infrieur 2 mm au-dessus du plancher sinusien.La fraise ronde perfore la paroi sinusienne, laissant intact lemucoprioste sinusien daspect blanc bleut. La muqueusesinusienne est soigneusement dcolle tout autour du volet osseuxqui est progressivement enfonc jusqu lhorizontale.Lorsquil existe un cloisonnement intrasinusien, cette cloison osseusedoit tre soigneusement spare du plancher sinusien lostotomieet dpose aprs dcollement muqueux.

3

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21 A. Maxillaire totalement dent : apposition dun greffon osseux. 1. Implants ;2. greffon osseux ; 3. sinus maxillaire.B. Apposition en fer cheval de parital sur la crte maxillaire avec mise enplace immdiate de 10 implants (noter la persistance dune vis ayant servi maintenir provisoirement le greffon en peropratoire) (cas clinique des docteursGoudot et Madignier, Annecy).

*A

*B

22 Greffon symphysaire viss en secteur 11 dent : 6 mois, on note la bonne conso-lidation et labsence de rsorption (les ttes de vis affleurent la surface du greffon).

23 Comblement sous-sinusien.


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Le sinus est combl sous le volet, sans obstruer lostium, laidedos autologue. Ce comblement peut tre complt par des greffonsdapposition. La muqueuse buccale est enfin suture de faontanche.La prothse mobile ventuellement rebase peut tre remise enbouche 10 jours plus tard. Les implants sont mis en place 6 moisplus tard (fig 24), atteignant le volet cortical qui sert de plafond aucomblement. La mise en charge peut tre effectue 6 mois aprs.Les variantes de cette technique de comblement sous-sinusien sontmultiples.

Abord sinusien

Certains auteurs pratiquent une incision vestibulaire, horizontale,au-dessus de la gencive attache (Hall [42]), avec contre-incisionantrieure ou incisent en pleine joue (lambeau pdicule palatin)ou sur la crte. Tatum [100] dcrit un abord crestal pour mise en placedimplants ailettes. Chanavaz [11] incise la muqueuse palatine 15 mm en dedans de la crte et lve un grand lambeau muqueuxqui est de demi-paisseur sur 1 cm. La paroi osseuse est rsque enrespectant la membrane sinusienne lorsque lpaisseur de cette paroiest infrieure 1 mm ou lorsquun implant sous-priost misprcdemment a d tre enlev. Boyne [5] dpose totalement le voletsinusien osseux. Hall [42] dpose ce volet et aspire lair endosinusien la seringue pour faciliter le dcollement muqueux.

Matriau de comblement et/ou apposition

De trs nombreux matriaux ont t employs pour combler le bas-fond sinusien.

Os autogne

Il peut tre employ sous forme dos spongieux provenant de lacrte iliaque [96], dos cortical broy provenant du parital [105] ou degreffons corticospongieux.

Matriaux de substitution

Los lyophilis a t peu employ (Misch [66], Chanavaz [11]). Lavarit des biomatriaux utiliss est en revanche trs importante, denombreux auteurs faisant dailleurs tat de lusage de multiplesmatriaux sans diffrence de rsultat. Citons lHA (Smiler [93],Golec [48] utilisent des implants recouverts dHA), souvent associe de los autologue, lassociation phosphate tricalcique + os lyophilis+ os autologue + sang (Misch [66]), corail + os autologue (Zerbib [115]).

Dlai dimplantation

La plupart des auteurs prconisent un dlai de 4 mois (Jensen [49]) 6 mois (Wood [113]) avant de mettre en place les implants, puis undlai denfouissement de 6 mois avant la mise en charge.

Cependant, limplantation immdiate trouve derrire Misch denombreux partisans quand la hauteur dos maxillaire restant est aumoins de 5 mm ; ils utilisent alors volontiers des implants recouvertsdHA (Kent [56]).Limplantation immdiate est aussi volontiers entreprise quand lecomblement est effectu avec un greffon corticospongieuxmandibulaire (Hirsch [44], Jensen).

Rsultats

Les rsultats en termes de mise en fonction des implants sontsuprieurs 90 % [97].

Ostotomie de Le Fort et greffons dinterposition

La classique ostotomie de Le Fort I a t utilise pour la premirefois en chirurgie primplantaire par Sailer [84] en 1988.Les principes en sont les suivants (fig 25) :

plus latrophie maxillaire est importante, plus le trait dostotomiehorizontale doit tre pratiqu haut sur les maxillaires ;

prservation de la muqueuse nasale et dcollement soigneux dela muqueuse sinusienne du fragment infrieur ;

greffon iliaque autologue dinterposition uni- ou, mieux encore,bicortical dans le plancher des fosses nasales et le fond des sinus ;

mise en place des implants (six huit implants de 18 20 mm delongueur) fixant linfrastructure aux greffons (et utilisation de bonemorphogenetic proteins) ;

ostosynthse par miniplaques visses en titane ;

24 Comblement sinusien droit et mise en place dun implant. Noter le volet osseuxlimitant en haut le comblement (cas clinique du service de chirurgie maxillofacialedu centre hospitalier universitaire de Genve).

25 Ostotomie de Le Fort I et greffon dinterposition.


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vestibuloplastie sous-muqueuse ;

mise en charge des implants 6 mois au minimum.Les avantages de cette technique sont :

la possibilit de traiter des atrophies extrmes ;

la mise en place de greffons et implants dans le mme temps ;

la correction la fois verticale et sagittale du maxillaire puisquecette technique permet davancer le maxillaire ;

le port possible dune prothse amovible provisoire avant la miseen charge des implants grce la vestibuloplastie ;

enfin, daprs Sailer, mme si les implants sont perdus (!), ilpersiste lavantage de la correction maxillaire et de lavestibuloplastie.En fait, cette technique sadresse des sujets capables de supporterune anesthsie gnrale. La mise en place dimplants de faonprothtiquement correcte en premire intention est difficile et laperte des implants est parfois conscutive la perte mme desgreffons [74]. Certains mettent en cause le port de prothse provisoireet insistent sur la ncessit de garder intacte la muqueusesinusienne, ce qui est dlicat raliser lors dune ostotomie de LeFort I.Stoelinga [94] prfre greffer les sinus avec un mlange dos autologueet dHA, attendant 4 6 mois pour mettre en place les implants.Lostotomie de Le Fort I sans apport de greffon, voire lostotomiesagittale des branches montantes mandibulaires, reste une mthodesimple de correction primplantaire du dcalage sagittalmaxillomandibulaire [51].

TECHNIQUES CHIRURGICALES ADAPTES LA MANDIBULE [6, 26]

Transposition du nert dentaire infrieur

Cette technique [75, 84] permet la mise en place dimplants en arriredes trous mentonniers dans un os mandibulaire dune hauteurinsuffisante [94]. Le nerf peut tre driv sous la muqueusevestibulaire ou provisoirement cart, le temps de mettre limplanten place.Aprs usage de cette technique, les rsultats varient selon les auteursentre 7 et 52 % de troubles de la sensibilit 2 ans [40].

Augmentation mandibulaire par apposition (onlay)

Lapposition de greffon(s) osseux sur le corps mandibulaire pouraugmenter le volume implantable peut tre effectue en selle surla crte alvolaire ou en placage sur le versant vestibulaire, voire surle bord basilaire.

Apposition en selle (fig 26) [20]

En cas ddentation postrieure, il existe parfois trop peu dos au-dessus du canal mandibulaire (voire latralement celui-ci) pourmettre en place des implants mme courts.

Afin dviter les troubles sensitifs conscutifs au droutement dunerf dentaire infrieur, le volume osseux ncessaire peut tre obtenupar la mise en place dun greffon autologue.Ce greffon peut tre taill aux dpens du rebord basilairehomolatral et model de faon reposer sur l

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