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2ème guerre mondiale
1990Production
d ’analogues1975
Récepteursinsuliniques
1977HbA1c
1965STEINER
(structure de l ’insuline)
1950Dosages
radioimmuno(Berson et Yalow)
1974Diabète de type 1maladie
immunologique
1979Production de l ’insuline
par génie génétique
HAGEDORN(fabrication de l ’IPZ)1936JC
OPIE(insuline)1902
CAWLEY(sucre)+ 1700
-1500
Descriptionde la polyurie
1943Sulfamides(Janbon etLoubatières))
1921Extraction de l ’insuline(Banting etBest)
+1800Îlots de Langerhans
+1600Diabetesmellitus(goût sucré)
-100Diabetes
(Arêtée de Cappadoce)
Cellule ß
Synthèse et sécrétion
Transport Action
insuline
Effets membranaires
Effets intracellulaires
MédiateurR EI
Effets intracellulaires
« Médiateur »
CELLULE NON ACTIVÉE PAR L ’ INSULINECELLULE NON ACTIVÉE PAR L ’ INSULINE
Glucose
GLUT 4
IRS1
PI3K
CELLULE ACTIVÉE PAR L’ INSULINECELLULE ACTIVÉE PAR L’ INSULINE
+
GLUT 4
Glucose
Insuline
Métabolisation
P
P PI3K
IRS1
Nouveaux critéres diagnostiques du diabète sucré
NORMALE
ANORMALE
DIABÈTE
GLYCÉMIE (G en g / l)
A jeun A la 2eme heure d’une HGPO
G < 1,0
1,26 < G
G < 1,40
2,00 ≤ G
1,0 ≤ G < 1,26 1,40 ≤ G < 2,00
Diabetes Care 1997; 20: 1183 - 1197
et
et / ou
et / ou
PrédiabèteDiabèteméconnu
Diabète connu
6-7ans
Noncompliqué
Temps variable
dépend de l ’équilibre
métaboliqueMoment
du diagnostic
Avec complications
• Maladie coronaire• Lésions du pied• Autres
Non handicapantes
Handicapantes
Harris et al. Diabetes Care 1998, 21: 518-524
0
10
20
30
40
20-39 40-49 50-59 60-74Age (ans)
Pourcentage de la population US ≥ 20ans ayant: un DS diagnostiqué un DS non diagnostiqué une altération de la glycémie à jeun
14,7%
7,8%
5,1%
0
50
100
150
200
250
300
350
Nombre de personnes diabétiques (millions) dans la population adulte ≥ 20ans
Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431
Développés En voie de développement
Monde entierPays
199520002025
5501000
1600
4000
2300
35003000
3150
4200
3400
0
2000
4000
6000
8000
< 19 19-44 45-64 ≥ 65 Moyenne
Age (années)
Coûts des soins en dollars US pour des non diabétiques et des diabétiques
Excès de coût chez les diabétiques
SOINS HOSPITALISATIONSSOINS HOSPITALISATIONS
38,5%
33%
SOINS CONSULTATIONS SOINS CONSULTATIONS HOSPITALIÈRESHOSPITALIÈRES
MÉDICAMENTSMÉDICAMENTS9,4%
18,3%
SOINSSOINSCONSULTATIONSCONSULTATIONS
EXTRAEXTRAHOSPITALIÈRESHOSPITALIÈRES
Coûts supplémentaires pour les soins aux diabétiques (1994):Coûts supplémentaires pour les soins aux diabétiques (1994):répartition par site de soins.répartition par site de soins.3500 dollars US par patients3500 dollars US par patients.
Nouveaux critéres diagnostiques du diabète sucré
NORMALE
ANORMALE
DIABÈTE
GLYCÉMIE (G en g / l)
A jeun A la 2eme heure d’une HGPO
G < 1,0
1,26 < G
G < 1,40
2,00 ≤ G
1,0 ≤ G < 1,26 1,40 ≤ G < 2,00
Diabetes Care 1997; 20: 1183 - 1197
et
et / ou
et / ou
Prévalence des rétinopathies (%)
Glycémie à jeun (mg/dl)
Population subdivisée en déciles par rapport à la glycémie à jeun BMJ. 1994; 308: 1323-1328
0
5
10
15
20
70 89 93 97 100 105 109 116 136 226
10
50
100
Sécrétion insulinique (%)
10 20 30 40 50 60 70 800
intolérance au glucose
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
type 2
non diabétique
type 1 lenttype 1
(Age)années
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NORMAUXOBÈSES
NORMAUXOBÈSESInt. Gluc.
OBÈSESDS 2
A. GOLAY Diab. Metab. 1994; 20: 3 -14
500
1000
1500
5
10
15
20
0
0 60 120 0 60120 060 120 600 120 Temps (mn)
GLYCÉMIE (mmol/l)
INSULINÉMIE (pmol/l)
TémoinsObèsesnormo
tolérants
Obèsesintolérants DNID
PENDANT UNEHGPO
PENDANT UN CLAMP
UTILISATION NON OXYDATIVE DU GLUCOSE (mmol. mn-1. m2)
0
0,5
1
1,5
0
0,5
1
1,5
Étude
Finlandaise 6%
Stop-NIDDM 12,4%
Da Quing 15,7%
Taux de conversion annuel
DPP 11%
Référence
N.E.J.M.2001;344:1343
Lancet2002;359:2072
Diabetes Care1997;20:537
N.E.J.M.2002;346:393
Risque d ’évolution vers un diabète de type 2Pour les sujets ayant une intolérance au glucose
Haplotype
centromère
A
B
C
DR
DP
DQ
Classe I
Classe II
Complexe à histocompatibilité majeur
CMH
}
}
DR3DR4
Haplotype 1 + haplotype 2 = génotype
centromère
Risque de développer un diabète de type 1
Parenté avec un diabétique
Risque tout venant
ni DR3/ni DR4
DR3/DR4
non
0.3%
0.1%
2%
3%
1%
20-30%
proche RR
x10
x3
x100
RECOMMANDATIONS BASES SUR L ’HbA1c
Fréquence de la mesure:tous les 3 à 4 mois.
8%
7%
6,5%
CONTRÔLE
Insuffisant
Acceptable
Correct
8 812 16 20 24 4
100
120
140
160
180
200
220
240
80
Plasma glucose (mg/dl)
Hours of the dayBreakfast Lunch Dinner
Non diabetic subject
Diabetic patient
126
Mean glucose (mg/dl)
HbA1c %
Relationship between mean plasma glucose levels and HbA1c
From Rohlfing et al. Diabetes Care 2002;25:275-278
100mg/dl = HbA1c at 5%∆plasma glucose = +35mg/dl ∆HbA1c = +1%
5
6
7
8
9
10
100 135 170 205 240 275 310
PPGPPGThe peakThe peak
glucose levelglucose level
FPGFPGThe basalThe basal
glucose levelglucose level
HbAHbA11cc
The long-term average glucose levelThe long-term average glucose level
The glucose triad:The glucose triad:for optimal management we should target...for optimal management we should target...
5
6
7
8
9
10
11
8 11 2 5 8 11 2 5am ampm pm
High
probability
for HbA1c
< 7%
High
specificity
for treatment
success
TargetsInterventional
thresholds
Plasma glucose (mmol/L)
5
6
7
8
9
10
11
8 11 2 5
am pm
High
specificity
for treatment
success
Targets
Plasma glucose (mmol/L)
G après le repas de midi < 7mmol/l
Marqueur d ’HbA1c < 7%avec une forte spécificité
HbA1c < 7%
Triade
de l ’équilibre
glycémique
ou
Règle des trois ’ 7 ’
G à jeun < 7mmol/l
Définition du diabète
0
50
100INSULINO SÉCRÉTION %
Productionhépatique du
glucose
Glycémie à jeun
Physiopathologie du diabète de type 20 +2 +8-2-8
Glycémie post prandiale
INSULINO RÉSISTANCE
STADE 3STADE 3 STADE 4STADE 4
STADE 1STADE 1 STADE 2STADE 2
10 60 mn 10 60 mn
10 60 mn 10 60 mn
INTOLÉRANCE AU GLUCOSE
HYPERGLYCÉMIE POST-PRANDIALE
100
75
50
25
0
-8 -2 0 +2 +8 +14 (années)
Insulinosécrétion (%)
Diagnostic
Évolution de l ’insulinosécrétion (%)Diab.Rev. 1999; 7:139-153
Réactivable
Moyennement réactivable
Peu réactivable
DÉFICIT INSULINIQUE
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Évaluation de l ’insulino - sécrétion (ß en %) et de la résistance à l ’insuline (R) à partir d ’un modèle informatique (HOMA=Basal homeostasis model assessment) établi à partir de clamps hyperglycémiques et basé sur la mesure de l ’insulinémie et de la glycémie à jeun.
Glycémie(mmol/l)
Insulinémie (µU/ml)
Rcroissant
ß décroissantß 200%
ß 100%
ß 50%
ß 25%
ß 12.5%
R=16
R=8
R=4
R=1
COMMENT ESTIMER LA FONCTION ß LANGERHASIENNE
Par l ’équation de TURNERDiabetologia 1985;28:412-419
ß-cell function (%) = 20 x (I) / (G) - 3.5
(I) = concentration de l ’insuline à jeun (µU/ml)(G) = glycémie à jeun (mmol/l)
QUANTIFICATION DES TROUBLES DE L ’UTILISATION PÉRIPHÉRIQUE DU GLUCOSE
• Le clamp glycémique.
• Le HOMA (Diabetologia. 1985; 28: 412-419). Résistance à l ’insuline = I* G 22,5
I = Insulinémie à jeun (µU/ml)
G = glycémie à jeun (mmol/l).
HYPERINSULINISME
DÉFAUT DE LA
CELLULE BÊTA
GLUCOTOXICITÉ
GÉNÉTIQUE
DNID
GÉNÉTIQUE ?ENVIRONNEMENT
INSULINO-RÉSISTANCE
STADE DU DIABÈTE STADE DU DIABÈTE
EN HYPERINSULINÉMIE ABSOLUE EN HYPERINSULINÉMIE ABSOLUE
MAIS AVEC HYPOINSULINÉMIE RELATIVEMAIS AVEC HYPOINSULINÉMIE RELATIVE
0,80
1,26
1,50
8 11 14 17
GLYCÉMIE (g/l)
Patients en hyperinsulinémie absolue mais en hypoinsulinémie relative (stade 1)
Petit déjeuner
Repasmidi
Temps de la journée (heures)
Avant traitement
Objectif à atteindre sous traitement
STADE DU DIABÈTE STADE DU DIABÈTE
EN HYPOINSULINÉMIE EN HYPOINSULINÉMIE
ABSOLUE ABSOLUE
ET ET
RELATIVERELATIVE
0,80
1,26
1,50
8 11 14 17
GLYCÉMIE (g/l)
Patients en hypoinsulinémie absolue et relative (stade 2)
Petit déjeuner
Repasmidi
Temps de la journée (heures)
Avant traitementObjectif à atteindre sous traitement
Objectif atteint de manière incompléte
HbA1c (%)
Règle des trois 7:
7 mmol/l = 7 % d ’HbA1c à 7 h du soir
Glycémie en fin d ’après midi (mmol/l)5,5 7 8,5 10
9
8
7
6