Juin 2010

Douleur rebelle en soins palliatifs

•Echec des traitements conventionnels par voie orale ou TD

•SOR CLCC 2002 :

•« L’existence de douleurs très instables et intenses oriente plutôt vers une voie IV ou SC avec analgésie auto-contrôlée. Dans les autres situations (douleurs stables et/ou modérées), la rotation et/ou la voie IV ou SC avec antalgie autocontrôlée sont des possibilités (option, accord d’experts) »

•5 à 20% patients douloureux cancéreux

•Non soulagés de façon satisfaisante par voie orale

•Effets indésirables sévères et incontrôlables

Douleur rebelle en soins palliatifs

•Quelques questions…•DN sous-estimée ou nouvelle ?

•Traitement en cours adapté ?

•Nouveau bilan d’extension ?

•EI : autres étiologies ?

•Souffrance globale – « total pain »•Souvent associée à une souffrance psychique

•Parfois expression d’une souffrance psychique non exprimée

•Parfois réfractaire aux diverses thérapeutiques

Hyperalgésie et tolérance aux opiacés

Douleur rebelle en soins palliatifs

Douleur rebelle en soins palliatifs

•Ropivacaïne IT : 12-25mg/24h débit continu

•Lidocaïne IV : 5mg/kg/j – max 8 mg/kg/j – après avis cardio

•Fentanyl/Sufentanil :

•60 mg/j morphine PO / 600 μg/j Fenta / 60 μg/j Sufenta

•IV ou SC – PCA

•Utilisation possible si IR

Douleur rebelle en soins palliatifs

Kétamine en soins palliatifs

•Agent anesthésique possédant à faible dose des propriétés analgésiques et antihyperalgésiques (blocage sensibilisation centrale)

•Antagonisme des R NMDA et au glutamate au niveau médullaire

•Articles nombreux - études peu rigoureuses - Majorité de case reports

•Voies, modes d ’administration, posologies variables +++, populations hétérogènes

•En général : > 50% intensité douloureuse chez > 50% patients

•Nécessité essais cliniques randomisés en soins palliatifs avec effectifs suffisants

•Conclusions et recommandations difficiles à tirer

•Piste : potentialisation opioïde par effet antihyperalgésique

Kétamine en soins palliatifs

• Pas de consensus, pas de recommandations standardisées

• Voie IV : voie de référence

• 0.5 mg/kg/j perfusion IV continue

• Adaptation toutes les 24h par paliers de 0.25mg/kg/j

• Surveillance effets secondaires : psychodysleptiques ++ BZD

• Voie SC : mêmes posologies

•Administration discontinue possible par effet rémanent (norkétamine)

• Voie PO : pas de forme galénique orale

•Posologie IV (1/1), 3 à 4 prises /j

•Voie périmédullaire non recommandée

Kétamine en soins palliatifs

•Surveillance horaire pendant 2h puis toutes les 4h

•Effet antalgique possible après 2h

•Antalgie satisfaisante diminuer opioïdes

•Avant soins : 15 - 20’ avant (30’ mini PO)

•Kétamine 0.5 à 1 mg/kg, 25 mg en 25 mg IVL sur 2’

•Midazolam 0.01 à 0.05 mg/kg IVL sur 2’

•Question voie orale ?

•1er passage hépatique – CYP3A4 norkétamine PO > IV

•Poso orale souvent < injectable 25-50% pour un même effet antalgique

•Dilution possible liquide sucré/aromatisé

Kétamine en soins palliatifs

•Effets secondaires dépendants de•Dose•Durée d’administration•Traitements associés (opioïde, BZD)

•Les plus fréquents•Troubles psychodysleptiques : hallucinations 5 à 30%.

Négligeables pour poso < 0.15mg/kg/h•Dépression respiratoire par potentialisation des effets

des opioïdes

•Autres•HTA•HTIC•Hypertonie musculaire•Hypertension oculaire•Hypersialorrhée, hypersécrétion bronchique•Hépatotoxicité si fortes doses PO

Kétamine: Palliative Care Formulary 3

•PO•10 - 25 mg 3 à 4/j et à la demande

•Si besoin augmentation par palier de 10 - 25 mg, max 50 mg 4/j

•Poso max : 200 mg/24h

•SL•10 - 25 mg au départ, ne pas déglutir pendant 2’

•SC•10 - 25 mg à la demande, 2.5 - 5 mg pour certains

•Si besoins augmentation par palier de 25 - 33%

Kétamine: Palliative Care Formulary 3

•SAP SC•1 - 2.5 mg/kg/24h

•Augmenter par 50 - 100 mg/24h

•Max 3.6 g/24h

•« burst therapy » en SAP SC•100 mg/24h

•Si besoin après 24h augmenter à 300 mg/24h

•Si besoin après 24h augmenter à 500 mg/24h

•Arrêt au bout de 3 jours après dernière augmentation

•IV : soins douloureux : 0.5 – 1 mg/kg 1’ à 2’ avant

Douleur rebelle en soins palliatifs

Midazolam en soins palliatifs

•Lors de soins douloureux en complément d’un traitement antalgique

•Bolus IV/SC : 0.01 à 0.05 mg/kg – A répéter si besoin

•Anxiolytique et amnésiant

•Voie SL possible aux mêmes doses

•Sédation (reco SFAP 2009) :

•Administration débutée par titration

•Injection de 1 mg toutes les 2 à 3 min jusqu ’à score 4 sur échelle de Rudkin (mais l’objectif reste de diminuer ou faire disparaître un symptôme ou une détresse vécus comme insupportable…)

•Sujet âgé ou fragile : 1 mg tous les 5 à 6 min

Morphine périmédullaire et ICV

•Les doses efficaces pour la morphine varient en fonction du mode d’administration. En moyenne pour un adulte de 70 kg, les correspondances suivantes sont admises :

•10 mg de morphine voie IV

•1 mg par voie péridurale

•0,1 à 0,5 mg par voie intrathécale

•0,01 à 0,05 mg par voie intracérébroventriculaire

•L’administration de morphine par voie centrale peut se faire en 1 ou 2 injections journalières ou en administration continue avec un dispositif adapté

Morphine périmédullaire et ICV

•Modalités d’administration

•KT péridural ou intrathécal tunnelisé puis externalisé

•KT péridural ou intrathécal relié à une chambre sous-cutanée d’injection mise en place au niveau de la partie inférieure du gril costal

•KT intrathécal relié à un dispositif sous-cutané de perfusion (pompe implantable) mis en place au niveau de la paroi abdominale

•KT ICV relié à une chambre sous-cutanée d’injection

•Asepsie +++

•Préférer les disposiitfs reliés à une chambre sous-cutanée d’injection afin de limiter le risque de mobilisation du KT

•Pompes implantables non recommandées en phase palliative avancée

Morphine périmédullaire et ICV

•Contre-indications liées à la technique

•Epidurite métastatique et compression médullaire

•Infections locales cutanées, régionales ou générales en évolution

•Troubles de l’hémostase au moment de la pose

•HTIC évolutive

•Complications

•Infectieuses

•Infections localisées sur le trajet du KT ou méningite

•Taux d’infection péridurale / IT similaires

•Mécaniques

•Déplacement, occlusion, dislocation du matériel

Propofol

•Obligation d ’un accès IV (central)

•Volumes importants donc nombreuses manipulations

•Anesthésique avec des effets secondaires très fréquents

•Dépression cardio-circulatoire

•Dépression respiratoire

•Index thérapeutique faible

•Utilisation rare (exceptionnelle?) en soins palliatifs : à réserver aux anesthésistes

•Indication pour sédation en phase termianle en dernier recours si échec Midazolam

•0.5 mg/kg/h – adaptation par palier de 0.5 mg/kg/h

Significations et fonctions de la douleur chez le patient cancéreux

•Douleur « signal d’alarme »

•Souvent un des premiers indices de diagnostic de la pathologie cancéreuse

•Toute apparition ou tout retour de la douleur est synonyme de récidive et donc source d’angoisse

•Plainte douloureuse : substitut possible de la plainte par rapport au cancer pour éviter d’aborder la maladie

•Douleur garante d’une permanence de la relation aux médecins : demande d’aide, d’attention, d’écoute

•Demande d’antalgiques pour soulager l’angoisse de mort par leur effet sédatif plus que pour diminuer la douleur

Conséquences psychologiques et évaluation de la douleur chez le patient cancéreux

•Douleur génératrice :

•D’anxiété

•D’un continuel retour de la pensée vers le corps

•De repli et de régression

Difficultés d’évaluation et de prise en charge de la douleur chez le patient cancéreux en raison des facteurs psychologiques intriqués : anxiété, dépression

•Automédication et problèmes d’observances thérapeutiques volonté de contrôle de la douleur et donc de maîtrise de la maladie, peur d’arriver à « épuisement » des solutions thérapeutiques

Conséquences psychologiques et évaluation de la douleur chez le patient cancéreux

•Manifestations anxieuses et réactions de colère/révolte responsables de crises douloureuses paroxystiques

•Périodes d’abattement et de repli sur soi expression pauvre de la douleur, mauvaise observance thérapeutique, refus de soins

•Attention aux confusions :

•Douleur et inconfort (symptômes associés)

•Douleur et impotence (perte d’autonomie)

•Soulagement de la douleur et guérison de la maladie