Je, soussigné(e), docteur............................................................................................................ � non titulaire � titulaire du CES de médecine du sport, de la capacité en médecine et biologie du sport ou du diplôme d'étude spécialisée complémentaire de médecine du sport certifie avoir examiné ce jour NOM : �������������������������... Prénom : ������������������������.. né(e) le � � / � � / � � et n’avoir constaté à ce jour aucun signe clinique contre-indiquant la pratique, en compétition, des activités physiques suivantes :

(rayer les activités contre-indiquées)

Information complémentaire du médecin : Fait à ��������������, le � � / � � / � � Cachet et signature du médecin

« alpinisme » « ski alpin » « ski nordique de fond » « pisteur secouriste »

Descente libre hors piste sécurisée en station

2GT / 1GEN

Géant 2GT / 1GEN / 2PRO / 1PRO

Chrono skating 2GT / 1GEN / 2PRO / 1PRO

Descente libre hors piste sécurisée en station

2PRO / 1PRO

Escalade 2GT / 1GEN

Démonstration de classique 2GT / 1GEN / 2PRO / 1PRO

Course Navette (Leger-Boucher)

2GT / 1GEN

Course Navette (Leger-Boucher)

2PRO / 1PRO

TESTS PHYSIQUES

P2

Course Navette (Leger-Boucher)

2GT

Saut en pentabond

2GT

Sprint court avec deux changements de direction

2GT

Randonnée chronométrée avec dénivelé

2GT / 1GEN

Randonnée chronométrée avec dénivelé

1GEN / 2PRO / 1PRO

Randonnée chronométrée avec dénivelé

2GT / 1GEN / 2PRO / 1PRO

Randonnée chronométrée avec dénivelé 2PRO / 1PRO

TESTS TECHNIQUES

T1

http://chamonix.elycee.rhonealpes.fr/

CANDIDATURE A LA FORMATION BIQUALIFIANTE SKI & ALPINISME Document obligatoire à joindre au dossier. Aucune dérogation n’est possible.

� Validation de l’aptitude aux tests 2018 d’entrée techniques (T1) et physiques (P2) NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE EN COMPETITION

CERTIFICAT MEDICAL