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Décembre 2008

Prise en charge pratique des patients sous abatacept 1

La polyarthrite rhumatoïde (PR) ne contre-indique pas les vaccinations et la réponseobtenue, en l’absence de traitement immunosuppresseur, est adéquate (1). Dès lorsqu’un traitement potentiellement immunosuppresseur est prescrit, la question de lapossibilité de vaccination se pose.

Sous abatacept, comme avec les autres biothérapies, il peut exister une augmentation durisque infectieux. Les taux d’anticorps sont un peu moins élevés mais les vaccinationsapparaissent le plus souvent efficaces en terme de production d’anticorps (2-7).

Le statut vaccinal des patients traités par abatacept, comme pour toutes les autresbiothérapies, doit donc être évoqué avant la mise en route du traitement, lors du changementde biothérapie, de façon annuelle à la fin de l’été et en cas de voyage à l’étranger.

Les problèmes posés par la vaccination sont en effet ceux de leur tolérance sousbiothérapie (c’est le problème des vaccins vivants atténués), et ceux de leur efficacité (quelque soit le type de vaccin).

Sous abatacept, les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués à cause d’un risque deréversion de l’atténuation du virus ou de la bactérie lié au traitement. Les vaccins inactivés oucomposés d’un antigène sont en revanche toujours possibles.

● Les vaccins vivants atténués sont :• BCG • Fièvre jaune• Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR)• Polio par voie buccale (réservé uniquement aux situations épidémiques)• Varicelle

● Les vaccins inactivés ou composés d’un antigène sont essentiellement : • Grippe• Pneumocoque• Méningocoque• Haemophilus influenza• Hépatites A et B• Pentacoq : Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite-Coqueluche-Haemophilus influenza B• Fièvre typhoïde• Polio par voie injectable

Quand doit-on envisager la question de la vaccination ?

Peut-on vacciner sous abatacept ?

Conduite à tenir en cas de vaccination

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● On vérifie systématiquement si le patient ou la patiente a eu la stratégie adaptée vis-à-vis de la mise à jour des vaccinations obligatoires (en particulier tétanos,poliomyélite) et conseillées selon le contexte et si oui, s’ils sont toujours en cours devalidité.

● En automne, si un traitement par abatacept est envisagé, la vaccination contre la grippedoit être conseillée.

● La vaccination contre le pneumocoque est recommandée et la vaccination contrel’haemophilus est conseillée, à fortiori chez les patients à risque infectieux pulmonaire. Undélai minimal de trois ans est nécessaire entre deux vaccinations contre le pneumocoque(en général vaccination contre le pneumocoque tous les quatre à cinq ans). La vaccinationd’un sujet ayant présenté une infection à pneumocoque confirmée ou non ne représentepas une contre-indication à la vaccination contre le pneumocoque. La vaccination contrele pneumocoque peut être réalisée en même temps que celle contre la grippe (si cettesituation se présente), mais pas au même point d’injection.

● Si un vaccin vivant atténué doit être fait avant traitement, il doit l’être si possible chez unpatient non immunodéprimé (n’ayant plus d’effets d’une éventuelle biothérapieantérieure) et il faudra attendre si possible au moins deux semaines avant de débuter letraitement, mais le plus important, c’est d’être vacciné.

● En pratique, la question se pose surtout pour la fièvre jaune. La notion de voyages en paysd’endémie de fièvre jaune doit donc systématiquement être évoquée avec le patient ou lapatiente avant, puis dans le suivi du traitement. Si le patient ou la patiente est susceptiblede se rendre à court ou moyen terme dans un pays où la vaccination anti-amarile estobligatoire, cette vaccination, efficace dix ans doit être effectuée après que le traitementantérieur ait perdu son effet immunosuppresseur, s’il y en avait un, et, si possible au moinsdeux semaines avant de débuter l’abatacept.

Les conseils prodigués pour les deux biothérapies portant sur les même vaccins, les conseilssont les même en cas de switch qu’en cas de maintien de l’un des deux traitements.

● On vérifie systématiquement si le patient ou la patiente a eu la stratégie adaptée vis-à-visde la mise à jour des vaccinations obligatoires (en particulier tétanos, poliomyélite) etconseillées selon le contexte, et si oui, s’ils sont toujours en cours de validité.

● En automne, la vaccination contre la grippe doit être conseillée.

Quelle vaccination faut-il proposer lors d’un traitement au long cours par abatacept ?

Quelle vaccination faut-il proposer en cas de switch anti-TNF/abatacept ?

Quelle vaccination faut-il proposer avant traitement par abatacept ?

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● Si un vaccin vivant doit être fait chez un patient sous abatacept (fièvre jaune, parexemple), il faudra arrêter le traitement au moins 3 mois avant le vaccin et attendre sipossible au moins 2 semaines après la vaccination avant de reprendre l’abatacept. Si un vaccin vivant atténué doit être fait chez un patient sous abatacept, le délai idéal estde 3 mois d’arrêt de l’abatacept pour une vaccination optimale, même si cette vaccinationpeut être faite à tout moment.

Une vaccination de l’entourage (enfants, petits-enfants) peut être envisagée (notamment pourla grippe) pour diminuer le risque de contagion du patient sous biothérapie.

1) Ravikumar R, Anolik J, Looney RJ. Vaccine responses in patients with rheumatoid arthritis. Curr RheumatolRep 2007;9:407-15.

2) Sibilia J,Westhovens R. Safety of T-cell co-stimulation modulation with abatacept in patients with rheumatoidarthritis. Clin Exp Rheumatol 2007;25(5 Suppl 46):S46-56.

3) Tay L, Leon F, Vratsanos G et al. Vaccination response to tetanus toxoid and 23-valent pneumococcalvaccines following administration of a single dose of abatacept: a randomized, open-label, parallel groupstudy in healthy subjects. Arthritis Res Ther 2007;9:R38.

4) Wu ZQ, Shen Y, Khan AQ et al. The mechanism underlying T cell help for induction of an antigen-specificin vivo humoral immune response to intact Streptococcus pneumoniae is dependent on the type ofantigen. J Immunol 2002;168:5551-7.

5) Jeurissen A, Wuyts G, Kasran A et al. The human antibody reponse to pneumococcal capsularpolysaccharides is dependent on the CD40-CD40 ligand interaction. Eur J Immunol 2004;34:850-8.

6) Ndejembi M, Patke D, Bingaman A. CTLA-4Ig inhibits IL-2 production and in vivo expansion of antigen-stimulated memory CD4 T cells. Clin Immunol 2005;115:S219-20.

7) Schaeverbeke T, Vittecoq O, Dougados M et al. Étude de la réponse immunitaire au vaccinantigrippal chez les patients ayant une polyarthrite rhumatoïde et traités par abatacept. Rev Rheum2007;74:1066-7.

Références

Doit-on proposer une vaccination de l’entourage ?

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