ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE ET NIVEAU DE VIE

ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA PREVISION

ECONOMIQUE ET DU PLAN

ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE ET NIVEAU DE VIE

DIRECTION DE LA STATISTIQUE

Dépôt Légal : 2002/1047 ISBN : 9981-20-188-X

DIRECTION DE LA STATISTIQUE

Rue Mohamed belhassan El Ouazzani Haut-Agdal B.P 178 Tél : 037.77.36.06 – Fax : 037.77.32.17

10001 Rabat – Maroc http ://www.statistic.gov.ma

SOMMAIRE

Page Introduction ........................................................................................... 9 Partie I : Utilisation des services de santé .......................................... 13 I- Principales caractéristiques démographiques de la population ... 17 1.1. Espace de résidence et structure de la population par âge............... 17 1.2. Espace de résidence et distribution de la population selon l’état matrimonial .............................................................................. 18 1.3. Caractéristiques de la population selon le sexe du chef de ménage . 20 II- Caractéristiques de la morbidité .................................................... 23 2.1. Niveau de la morbidité selon les caractéristiques démographiques de la population ............................................................................... 23 2.2. Niveau de la morbidité selon les caractéristiques socio- économiques de la population ......................................................... 29 2.3. Niveau de la morbidité selon les classes de niveau de vie ............... 33 III- Utilisation des soins de santé ........................................................ 37 3.1. Types de maladies déclarées ........................................................... 37 3.2. Type de personnels consulté et lieu de consultation ........................ 39 3.3. Utilisation des services de santé selon le niveau de vie ................... 46 3.3.1. Choix du personnel consulté ................................................. 46

3.3.2. Lieu de consultation et niveau de vie ...................................... 49 IV- Couverture médico-sanitaire ......................................................... 51 4.1. Caractéristiques socio-économiques de la population disposant d'une couverture médico-sanitaire ................................................... 51 4.2. Couverture médico-sanitaire et taux de morbidité ............................ 53 4.3. Couverture médico-sanitaire et acquisition des médicaments .......... 54 4.4. Couverture médico-sanitaire et niveau de vie .................................. 56

Page

V- Santé reproductive ........................................................................... 60 5.1.Planification familiale ........................................................................ 60 5.1.1. Caractéristiques socio-économiques ....................................... 60

5.1.2. Prévalence contraceptive selon les classes de niveau de vie ....................................................................................... 64

5.2. Suivi de la grossesse ....................................................................... 67 5.2.1. Déterminants des visites prénatales ....................................... 67

5.2.2. Type de personnel consulté ................................................... 68 5.2.3. Lieu d’accouchement ............................................................. 70 5.2.4. Suivi des grossesses et classes de niveau de vie .................. 72

VI- Programmes sanitaires .................................................................. 75 6.1. Vaccination des enfants ................................................................... 75 6.2. Mode de paiement des vaccins ........................................................ 78 6.3. Lieu de vaccination .......................................................................... 80

Partie II : Caractéristiques des dépenses d’hygiène et soins médicaux ................................................................. 83 I- Dépense annuelle moyenne par personne (DAMP) d'h ygiène et soins médicaux(HSM) ................................................................... 83

1.1. DAMP d'HSM selon l'espace géographique ..................................... 86 1.2. DAMP d'HSM selon la taille des ménages ....................................... 88 1.3. DAMP d'HSM selon le niveau d’instruction du chef de ménage ....... 90 1.4. DAMP d’HSM selon le sexe du chef de ménage .............................. 92 1.5. DAMP d'HSM selon l’âge du chef de ménage .................................. 92 1.6. DAMP d'HSM selon l’état matrimonial du chef de ménage .............. 94 1.7. DAMP d'HSM selon la situation dans la profession du chef de ménage ....................................................................................... 95 1.8. DAMP d'HSM selon la situation vis-à-vis de la couverture médico-sanitaire du chef de ménage ............................................... 96

Page

II- Dépenses des soins médicaux ...................................................... 99 2.1. DAMP des soins médicaux selon les déciles de dépenses et l’espace de résidence ................................................................. 99 2.2. DAMP des soins médicaux selon la taille du ménage .....................102 2.3. DAMP des soins médicaux selon le niveau d’instruction du chef de ménage ......................................................................................104 2.4. DAMP des soins médicaux selon le sexe du chef de ménage ........106 2.5. DAMP des soins médicaux selon l’âge du chef de ménage ............106 2.6. DAMP des soins médicaux selon l ‘état matrimonial du chef de ménage ......................................................................................107 2.7. DAMP des soins médicaux selon la situation dans la profession du chef de ménage .........................................................................109 2.8. DAMP des soins médicaux selon la situation vis-à-vis de la couverture médico-sanitaire du chef de ménage .............................110 III- Inégalités des dépenses de soins de santé ..................................112 3.1. Caractéristiques de la population ayant les dépenses les plus élevées en soins médicaux .............................................................112

3.1.1. Population ayant les dépenses les plus élevées en soins médicaux selon le milieu de résidence et les caractéristiques démographiques ...................................................................112 3.1.2. Population ayant les dépenses les plus élevées en soins médicaux selon les caractéristiques socio-économiques du chef de ménage ...............................................................113 3.1.3. Population ayant les dépenses les plus élevées en soins médicaux selon le niveau de vie des ménages .....................116

3.2. Caractéristiques des populations qui dépensent plus de 20% de leur budget en soins médicaux ...................................................118 3.3. Dépenses d'HSM selon les caractéristiques de la population pauvre .............................................................................................121

Page

Partie III : Déterminants de la demande de soins de santé et avantage tiré de l'investissem ent public ......................123 I- Formalisation de la décision de demande de soins de santé ........123 1.1. Présentation du modèle ..................................................................123

1.1.1 Formalisation de la décision de demande de soins de santé ...123 1.1.2. Interprétation des paramètres Bi .............................................124

1.2. Estimation de l'effet des caractéristiques géographiques, démographiques et socio-économiques sur l'accès des populations au soins de santé ......................................................................125

1.2.1. Déterminants de la morbidité .................................................125 1.2.2. Déterminants de la couverture médico-sanitaire ....................131 1.2.3. Déterminants du recours à la consultation médicale ..............136 1.2.4. Déterminants de l'utilisation des contraceptifs .......................140 1.2.5. Déterminants du suivi de la grossesse ..................................143

II- Analyse de la distribution sociale de l’investissem ent public en soins de santé .............................................................................147 2.1. Financement du système de santé .................................................147

2.1.1. Structure du financement par prestataire de soins .................147 2.1.2. Evolution du budget d’investissement ....................................148 2.1.3. Evolution du budget de fonctionnement .................................149

2.2. Transferts publics en matière de santé ...........................................153

2.2.1. Les schémas d’utilisation des formations sanitaires ...............153 2.2.2. Evaluation des coûts unitaires des services de santé publique .................................................................................161 2.2.3. Répartition des dépenses de santé selon les classes de dépenses ...............................................................................162

BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................169

Cette étude a été réalisée par la société BADR-Etudes dans le cadre de l'exécution

du marché n° 39/DS/99-2000

ABREVIATIONS UTILISEES

BAJ : BARNAMAJ AL AOULAAOUIYAT AL IJTIMAIYA

CM : CHEF DE MENAGE

CNSS : CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE

DAMP : DEPENSE ANNUELLE MOYENNE PAR PERSONNE

DH : DIRHAMS

HSM : HYGIENE ET SOINS MEDICAUX

ONG : ORGANISATIONS NON GOUVERNEMENTALES

PIB : PRODUIT INTERIEUR BRUT

PROV : PROVINCES

CNOPS : CAISSE NATIONALE DES ORGANISMES DE

PREVOYANCE SOCIALE

ENNVM : ENQUETE NATIONALE SUR LES NIVEAUX

DE VIE DES MENAGES

BTP : BATIMENTS ET TRAVAUX PUBLICS

ESSB : ETABLISSEMENTS DE SOINS DE SANTE DE BASE

9

INTRODUCTION

La refonte du secteur de la santé est focalisée, entre autres, sur l'atténuation des disparités sociales et spatiales dans le domaine de l’accès aux soins de santé de base, le renforcement de l’encadrement en personnel médical et paramédical des zones rurales démunies et sur la couverture sociale des charges sanitaires des populations en situations difficile. Il s'agit de créer les conditions favorables à l'amélioration et de la demande et de l'offre de prestations sanitaires, exprimées par les couches sociales les moins avantagées par l'investissement public dans le domaine de la santé. Tous les indicateurs montrent à la fois une diffusion accrue des soins préventifs comme la vaccination et une tendance à la baisse de la mortalité infantile et maternelle parmi les populations à revenu limité et particulièrement en milieu rural. Au niveau de la situation épidémiologique, il y a lieu de noter la persistance des maladies sexuellement transmissibles, de la tuberculose, des affections maternelles et périnatales, de l’anémie et de la carence en iode, en vitamine A, etc, … D'autres prédilections comme l'hypertension artérielle et les affections cardio-vasculaires et les formes de cancers interpellent non seulement le système de soins de santé mais aussi les habitudes et les pratiques nutritionnelles des populations. Les difficultés d’accès à une nutrition qualitativement et quantitativement adéquate, aux consultations préventives et aux médicaments ne sont pas uniquement dues à l'insuffisance de l'offre, elles sont aussi induites par la modestie de l'éducation en général, de l'éducation sanitaire en particulier et des budgets des ménages défavorisés. Pour faire face à cette situation, la politique des pouvoirs publics s’articule autour de quatre axes majeurs. Le premier vise l’amélioration de l’accès de la population aux soins de santé de base par le renforcement de l’infrastructure sanitaire en mettant en œuvre une carte sanitaire intégrée. Cette infrastructure constitue la pierre angulaire de la réalisation ainsi que de la réussite de toute action

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décentralisée du système de santé. Le deuxième axe s’appuie sur le renforcement des programmes sanitaires destinés, entre autres, à la mère et à l'enfant. Le troisième axe concerne l’amélioration de la disponibilité des médicaments essentiels dans les établissements de soins de santé de base, notamment en milieu rural. Le dernier axe concerne la généralisation de la couverture médicale de base afin de faire face aux contraintes de financement du secteur. La mise en œuvre de ce système d’assurance maladie obligatoire demeure liée étroitement à la situation sociale de la population et à la structure de la carte sanitaire du pays. Cependant, malgré les efforts déployés par les pouvoirs publics, les réponses à apporter aux problèmes du secteur de la santé restent confrontées à l’absence d’informations sur les principaux déterminants de l’offre et de la demande du système de santé, le taux de médicalisation, la part des dépenses de santé dans le budget des ménages, la structure spatiale et sociale de la morbidité; autant d’interrogations qui handicapent la démarche à suivre pour fixer les priorités, arrêter les objectifs, étudier l'impact budgétaire de la généralisation de la couverture médico-sanitaire et fixer les populations cibles. L’objet de cette étude est de présenter les principaux résultats de l’Enquête nationale sur les niveaux de vie des ménages 1998/99 en se basant sur trois points importants. En premier lieu, il s'agit d'analyser les déterminants de la demande de soins de santé selon les caractéristiques démographiques, socio-économiques, spatiales et sociales et d’identifier les facteurs susceptibles d’agir sur le système de santé en vue d’une diffusion accrue des prestations sanitaires particulièrement en faveur des couches défavorisées et des zones rurales enclavées. En deuxième lieu, évaluer les dépenses des ménages en hygiène et soins médicaux selon leurs caractéristiques socio-économiques dans un système caractérisé par la faiblesse de la couverture médico-sanitaire et en corollaire le poids que représente ce groupe de biens et services dans les dépenses

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totales des ménages à revenu limité. Le troisième point propose une estimation de l’avantage tiré par les diverses classes sociales de l’investissement des pouvoirs publics dans le domaine de la santé en général et de l’infrastructure sanitaire publique et privée en particulier. L’examen de ces dimensions permet de relever le niveau de satisfaction des besoins de diverses couches sociales en soins de santé et d'approcher, en conséquence, l'ampleur du déficit à combler en cas de mise en œuvre d'un régime d'assistance médicale aux économiquement défavorisés. Pour aborder ces dimensions, la première partie de ce document analyse l’utilisation des services de santé selon les caractéristiques géographiques, démographiques et socio-économiques des ménages. Le but est d’identifier le profil de la population la plus exclue de l’accès aux soins de santé. La deuxième partie examine les dépenses des ménages pour les services de santé. Il s'agit d'analyser le niveau et la structure des dépenses consacrées à l’hygiène et aux soins médicaux en tenant compte du milieu de résidence et des caractéristiques socio-économiques des ménages. La troisième partie aborde les déterminants de la demande de soins de santé en se basant sur une modélisation de la décision de recourir aux prestations sanitaires. Cette partie évalue, par la suite, l’avantage tiré par les diverses couches sociales en matière d’investissement public dans la santé de la population. L'objet est d’identifier les facteurs favorisant l'équité des prestations sanitaires publiques.

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13

Partie I : UTILISATION DES SERVICES DE SANTE

Cette partie a pour objectifs principaux l’examen des caractéristiques des ménages relatives à l’utilisation des services de santé en tenant compte d’un certain nombre de variables qui agissent en amont et en aval sur le comportement des ménages en matière de santé. Elle permettra, de ce fait, d’évaluer les dimensions de la répartition spatiale de l’offre de soins de santé par un éclairage des variables majeures qui influent sur l’état sanitaire de la population et d’identifier les caractéristiques de la population pauvre, les disparités existantes entre les différentes couches sociales et spatiale, notamment la situation dans les provinces ciblées par le BAJ. Mais avant de présenter les principaux résultats de l’étude, il s’avère judicieux d’examiner, au préalable, le niveau de l’offre de soins au Maroc, afin de situer le contexte de l’étude, surtout que le système de santé a la particularité accentuée du dualisme qui affecte la répartition de l’infrastructure et du personnel médical et paramédical entre les différentes régions du pays, et notamment entre le milieu urbain et rural. Il faut signaler, tout d’abord, que le système national de santé est composé de quatre secteurs : - Le secteur public qui englobe les structures du Ministère de la

Santé et les services de santé des Forces Armées Royales ; - Le secteur semi-public qui comprend les établissements de la

Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) et les établissements mutualistes ;

- Le secteur privé où exercent les médecins, les chirurgiens dentistes, les pharmaciens et les auxiliaires médicaux ;

- Le secteur traditionnel auquel recourt une partie importante de la population, particulièrement rurale.

Le Ministère de la Santé représente l’instrument principal d’intervention de l’Etat dans le domaine sanitaire. Son système de soins est organisé en deux structures, en l’occurrence les soins de santé de base et les soins curatifs. Les premiers englobent les

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dispensaires, les centres de santé, les centres de santé avec module d’accouchement et les hôpitaux locaux ruraux. Les seconds comprennent les hôpitaux provinciaux, les hôpitaux régionaux et les hôpitaux spécialisés. Dans ce cadre, le gouvernement par le biais du Ministère de la Santé, est le principal prestataire des services de santé, particulièrement en milieu rural, et un filet de sécurité pour les pauvres. Le diagnostic de la situation actuelle de l’offre du secteur fait ressortir l’amélioration sensible qui caractérise la couverture de la population en infrastructures ambulatoires. En effet, le nombre d’établissements de soins de santé de base (ESSB) est passé de 1653 à 2138 unités entre 1991 et 1999, soit une couverture par habitant qui atteint respectivement 14912 et 13201. Par milieu de résidence, cette couverture a enregistré un accroissement sensible en milieu rural puisqu’elle est passée de 1237 établissements de soins de santé de base en 1991, soit 1 ESSB pour 10129 habitants, à 1560 en 1999, soit 1 ESSB pour 8229 habitants. Mais malgré l'effort enregistré par les pouvoirs publics dans ce domaine, on relève encore la persistance des difficultés d’accès de la population rurale aux services de santé, puisqu’une proportion relativement importante, soit plus de 30%, résident à plus de 10 km de la formation sanitaire la plus proche. Au niveau spatial, et se référant aux données de l’année 1998, la répartition des ESSB montre que les provinces BAJ englobe 35% de ce type de formations sanitaires, soit 42,4% en milieu rural et 16,1% en milieu urbain. Il est à signaler que l’espace BAJ se caractérise par la prédominance de la population rurale, puisqu’elle représente 76% de la population totale des 14 provinces cibles. Cette structure de la population donne un ratio d’un ESSB pour 10662 habitants, soit 9323 en milieu rural et 19505 en milieu urbain.

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Tableau 1 : Répartition des établissements de soins de santé de base par milieu de résidence en 1998

Urbain Rural Total

Provinces BAJ

Provinces hors BAJ

Ensemble

91

473

564

601

815

1416

692

1288

1980

Source : Ministère de la Santé, Santé en Chiffres, 199 9.

La contribution du secteur privé à l’effort de couverture sanitaire est manifeste. Ainsi, le nombre de cabinets médicaux de consultation est passé de 3470 en 1997 à 4703 en 1999, soit un ratio respectif de 7870 et 6000 habitants par cabinet. Cependant, ces cabinets sont concentrés principalement dans les grandes villes du pays. Concernant le réseau hospitalier public, le ratio habitants par lit d’hôpital a été évalué à 1118 en 1999 contre 918 en 1990, enregistrant une baisse de la couverture de la capacité litière disponible, au regard du décalage enregistré entre l’accroissement démographique de la population et celui du nombre de lits d’hôpitaux. Au niveau des provinces BAJ, elles englobent 16,1% de la capacité litière publique, soit un lit pour 1780 habitants. Les facultés de médecine de Rabat et de Casablanca permet la formation annuellement de 760 médecins en plus des lauréats formés à l’étranger. Malgré cela, l’encadrement médical demeure insuffisant et ne dépasse pas 13117 dont 6431 exercent au privé. Cet encadrement permet, cependant, d’améliorer la couverture médicale puisqu’on dispose en 1999 d’un médecin pour 2150 habitants contre 4030 en 1991. Toutefois, les établissements sanitaires en milieu rural demeurent encore caractérisés par une sous médicalisation matérialisée par un taux d’encadrement médical qui avoisine 13000 habitants. L’espace BAJ se caractérise par une sous médicalisation manifeste englobant seulement 11% du nombre total de médecins exerçant à l’échelle nationale. C’est le secteur

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privé qui est le plus sous représenté dans cette strate de provinces, puisque seuls 6,7% des médecins y exercent leurs activités contre 16,8% au niveau du secteur public. Le nombre de pharmaciens est passé de 1802 à 3760 entre 1991 et 1999, soit respectivement un pharmacien pour 13700 et 7500 habitants. Il faut signaler que les officines sont concentrées principalement en milieu urbain. Les dépôts de médicaments ruraux sont des établissements en extinction, malgré la diversité de leurs prestations dans les campagnes. Ce qui pose le problème majeur d’accessibilité et de disponibilité des médicaments à l’ensemble de la population. Le nombre des infirmiers et des techniciens sanitaires est passé de 22925 à 26239 entre 1991 et 1999, soit une augmentation de 12%. Cependant, le taux d’encadrement n’a pas changé, au cours de cette période avoisinant un infirmier pour 1076 habitants. Les provinces BAJ accueillent 18,4% du personnel médical, soit un infirmier pour 1560 habitants. Il faut signaler, à cet effet, que les instituts de formation du Ministère de la Santé forment 200 infirmiers, 100 sages femmes en plus de 150 techniciens dans différentes branches et spécialités. Cette présentation synthétique des différentes composantes de l’offre de soins permettra de mieux situer l’analyse des différentes variables d’utilisation du système de santé et de circonscrire les principaux déterminants de la demande de soins.

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I. PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES DE LA POPULATION

L’objet de ce chapitre est de présenter les principales caractéris-tiques démographiques de la population qui ont un impact sur les différentes variables sanitaires de la population. 1.1. Espace de résidence et structure de la populat ion par âge En 1998-99, la population marocaine est estimée à 28 millions habitants dont 51% sont des femmes. Par milieu de résidence, on relève l’augmentation continue du taux d’urbanisation confirmant la tendance constatée ces dernières années puisque les ruraux ne représentent en 1998/99 que 46,3% de l’effectif total de la population contre 48,6% en 1994. Selon la dimension de la ville, les grandes villes englobent 35,5% de l’effectif total contre seulement 18,2% pour les petites et moyennes villes. Les provinces BAJ englobent 26,2% de la population totale du pays. Par groupe d’âge, on note la transition démographique qui caractérise l’évolution de la structure par âge de la population marocaine. En effet, la part des enfants de moins de 15 ans ne cesse de baisser pour atteindre 33,7% en 1998/99 contre 37% en 1994. Cette réduction bénéficie essentiel-lement aux effectifs potentiellement actifs dont la part passe au cours de la même période de 56% à 59,1%. Au niveau spatial, l’impact de la baisse de la fécondité apparaît particulièrement dans les villes puisque la part des enfants de moins de 15 ans a été évaluée à 29,5% contre 38,6% dans les campagnes. Cette évolution de la structure par âge en milieu urbain accentue la pression sur le marché de l’emploi. En effet, la part de la population âgée de 15 à 59 ans a atteint 63,6% en milieu urbain contre 53,8% en milieu rural. En 1994, ces proportions atteignaient respectivement 60,6% et 50,9%.

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Tableau 2 : Evolution de la structure de la populat ion par âge et par milieu de résidence entre 1994 et 1998/99 (en %)

1994 1998/99 Groupe d’âge Urbain Rural Total Urbain Rural Total

0-14 ans 32,9 41,4 37,0 20,5 38,6 33,7

15-59 ans 60,6 50,9 55,9 63,6 53,8 59,1

60 ans et + 6,5 7,7 7,1 6,9 7,6 7,2

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Source : Direction de la Statistique, RGPH 1994 et ENNVM 1998/99.

Quant à la population âgée de 60 ans et plus, elle représente 7,2% de l’effectif total de la population enregistrant une légère augmentation par rapport à 1994 dont la part avoisinait 7,1%.

Tableau 3 : Evolution de la structure de la populat ion par âge et par sexe entre 1994 et 1998/99 (en %)

1994 1998/99 Groupe

d’âge Masculin Féminin Total Masculin Féminin Total

0-14 ans

15-59 ans

60 ans et +

Total

37,8

55,1

7,1

100,0

36,3

56,7

7,0

100,0

37,0

55,9

7,1

100,0

35,3

57,5

7,2

100,0

32,1

60,7

7,2

100,0

33,7

59,1

7,2

100,0

Source : Direction de la Statistique, RGPH 1994 et ENN VM 1998/99.

1.2. Espace de résidence et distribution de la popu lation selon l’état matrimonial

L’examen de la structure de la population selon l’état matrimonial fait ressortir la prédominance des personnes mariées qui représentent 51,1% de l’effectif global de la population âgée de 15 ans et plus. Elles sont suivies par les célibataires avec une proportion de 41,5%, les veufs (5,4%) et les divorcés (2,0%). Par milieu de résidence, on relève la faiblesse de la nuptialité dans les grandes villes et en milieu urbain en général où on note particulièrement la proportion relativement importante des célibataires dans l’effectif des personnes âgées de 15 ans et plus. Seul le milieu rural demeure encore

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caractérisé par une intensité relative des mariages en disposant seulement de 37,9% de célibataires contre 54,9% de mariés. Selon le sexe, l’intensité de la nuptialité diminue dans les grandes villes, chez les personnes de sexe masculin, où les célibataires représentent plus de la moitié de la population âgée de 15 ans et plus. Ce retard dans le mariage, en milieu urbain, est dû à plusieurs facteurs particulièrement le chômage qui affecte de plus en plus les jeunes et la crise du logement, notamment dans les grandes villes du pays. Tableau 4 : Structure de la population selon le sex e, l’état matrimonial

et le milieu de résidence en 1998/99 (en %)

Milieu de résidence Sexe &

Etat matrimonial Grandes villes 1

Moyennes et petites

villes Urbain Rural Ensemble

Les deux sexes Célibataires Mariés monogames Mariés polygames Divorcés Veufs Total

45,5 46,6 0,3 2,4 5,2

100,0

40,9 50,0 0,3 2,6 6,2

100,0

44,1 47,6 0,3 2,5 5,5

100,0

37,9 54,9 0,5 1,4 5,3

100,0

41,5 50,7 0,4 2,0 5,4

100,0

Masculin Célibataires Mariés monogames Mariés polygames Divorcés Veufs Total

51,5 46,1 0,7 1,0 0,7

100,0

48,8 48,7 0,7 0,7 1,1

100,0

50,8 46,8 0,7 0,9 0,8

100,0

43,4 54,2 0,9 0,6 0,9

100,0

47,7 50,0 0,7 0,9 0,7

100,0

Féminin Célibataires Mariés Divorcés Veufs Total

40,0 47,1 3,7 9,2

100,0

33,8 51,1 4,3

10,7 100,0

38,0 48,4 3,9 9,7

100,0

32,8 55,6 2,2 9,4

100,0

35,7 51,5 3,2 9,6

100,0

Source : Direction de la Statistique, ENNVM 1998/99.

1 Grande ville : ville de 100 milles habitants et p lus

20

1.3. Caractéristiques de la population selon le sex e du C.M L’examen des caractéristiques des chefs de ménages révèle que 83,3% d’entre eux sont de sexe masculin. Cette proportion augmente en milieu rural pour atteindre 88,0% contre 79,8% en milieu urbain. Dans l’espace BAJ, les femmes chefs de ménages représentent seulement 15,4% du nombre total de ménages contre 17,1% dans les provinces hors BAJ, 18,8% dans les grandes villes et 22,9% dans les moyennes et petites villes.

Graphique 1 : Chefs de ménages selon le sexe et l'e space de résidence

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

National Urbain Rural ProvincesBAJ

Provinceshors BAJ

Masculin

Féminin

Par groupe d’âge, 98,5% des chefs de ménages ont un âge supérieur à 24 ans, 41,8% appartiennent à la tranche d’âge 25/44 ans et 33,1% ont 60 ans et plus. Par sexe, 36,8% des femmes chefs de ménages appartiennent à la tranche d’âge 60 ans et plus contre 32,3% chez les hommes. Selon l’état matrimonial, 84,1% des chefs de ménages sont mariés, soit 87,9% en milieu rural et 81,2% dans les villes.

21

Selon la taille des ménages, 9,5% ont au plus deux personnes et

15,6% ont 9 personnes et plus. Par milieu de résidence. Les

ménages à taille réduite sont relativement plus nombreux en milieu

urbain, alors que les campagnes englobent la proportion la plus

importante des ménages à 9 personnes et plus soit 20,2%.

Quant au niveau d’instruction du chef de ménage, 52,1% sont sans

instruction et 23,4% ont un niveau fondamental. Ces proportions

atteignent en milieu rural respectivement 63,9% et 16,4%. Les chefs

de ménages qui disposent d’un niveau d’enseignement secondaire

ou plus représentent 15,8% en milieu urbain contre seulement 4,5%

dans les provinces BAJ et 1,4% en milieu rural.

Tableau 5 : Répartition des ménages selon la taille , le niveau d’instruction du chef de ménage et 'espace

de résidence (en %)

Caractéristiques Provinces

BAJ

Provinces

hors BAJ Urbain Rural National

Taille des ménages

1-2 personnes 9,3 9,5 10,1 8,7 9,5

3-4 personnes 20,0 24,3 26,2 19,3 23,2

5-6 personnes 29,2 30,2 31,0 28,6 30,0

7-8 personnes 23,8 21,0 20,7 23,2 21,7

9 personnes et + 17,6 14,9 12,1 20,2 15,6

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Niveau d’instruction du chef de ménage

Sans instruction 60,7 49,2 43,2 63,9 52,1

Fondamental 15,9 25,9 28,7 16,4 23,4

Secondaire 3,3 6,6 9,4 1,0 5,8

Supérieur 1,2 4,7 6,3 0,4 3,8

Msid 18,9 13,6 12,5 18,3 15,0

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0


22

Enfin, il faut signaler que la part des femmes chefs de ménages croît avec le niveau de vie. En effet, la proportion des femmes chefs de ménages à l’échelle nationale passe de 6,8% au niveau des plus défavorisés à 17,8% pour les plus aisés. Par milieu de résidence, ces proportions atteignent respectivement 12,8% et 18,3% en milieu urbain contre 5,6% et 10,8% en milieu rural.

23

II. CARACTERISTIQUES DE LA MORBIDITE

L’examen de l’état de la morbidité de la population permet de mesurer l’importance de la population malade ou blessée au cours des quatre semaines précédant l’enquête selon les caractéristiques socio-économiques des ménages, leur niveau de vie, le genre de maladies déclarées mais surtout le niveau de la demande de soins de santé en fonction des caractéristiques spatiales, démographiques, professionnelles et socio-économiques des ménages. 2.1. Niveau de la morbidité selon les caractéristiq ues démographiques de la population D’après les résultats de l’enquête 1998/99, le taux de morbidité a été estimé à l’échelle nationale à 16,5%. Par sexe, cette proportion atteint 15,1% pour les hommes contre 17,9% pour les femmes. Au niveau spatial, la proportion des personnes ayant déclarées être malades est plus importante en milieu urbain qu’en milieu rural, soit respectivement 19,3% et 13,3%. Cet écart peut être attribué à plusieurs facteurs à caractère exogènes et endogènes. Ces facteurs sont liés principalement à la disponibilité de l’infrastructure sanitaire et les caractéristiques socioculturelles et économiques des ménages. L’approfondissement de l’analyse de la structure de la morbidité en liaison avec les facteurs qui agissent en amont et en aval sur l’état sanitaire permettra de mieux éclairer l’état de la morbidité au Maroc, sa structure spatiale et socio-économique.

Par rapport à l’enquête 1990/91, on note une augmentation très faible de la propension des personnes déclarées malades ou blessées, puisque le taux de morbidité était évalué à 15,2% à l’échelle nationale, soit 18,2% en milieu urbain et 12,2% en milieu rural. L’accroissement est plus important chez les personnes de sexe féminin puisque la proportion des personnes enclines à la déclaration de la maladie atteignait 15,6% contre 14,9% chez le sexe masculin.

24

Cette évolution positive de la déclaration de la maladie chez les femmes peut être attribuée principalement, à l’amélioration de leur niveau d’instruction et à la baisse de l’analphabétisme. Par groupe d’âge, le taux de morbidité le plus faible a été évalué, au niveau national, chez la tranche d’âge 15-24 ans, soit 10,7%. Il a enregistré, par la suite, une évolution ascendante pour atteindre 31,4% chez la tranche d’âge 60 ans et plus. L’intensité de la morbidité apparaît, particulièrement en milieu urbain, avec un taux qui atteint 34,6% pour la tranche d’âge 60 ans et plus, 18,7% chez les moins de 15 ans et 11,8% chez les 15-24 ans. L’incidence de la maladie dépasse la moyenne nationale pour la tranche d’âge 35 ans et plus au niveau national, par milieu de résidence, dans les provinces BAJ et les provinces hors BAJ.

En examinant la morbidité aux bas âges, particulièrement chez les enfants de moins de 3 ans, on relève que les enfants de moins d'un an disposent d’une propension à la maladie élevée, notamment en milieu urbain, soit respectivement 29,7% et 32,7% contre 20,1% et 21,9% en milieu rural. Selon l’état matrimonial, on relève que ce sont les divorcés qui enregistrent les taux de morbidité les plus élevés, soit 32,7%, suivis des veufs (23,5%) contre 12,5% pour les célibataires. Par contre, la proportion des personnes mariées qui courent le risque de tomber malades ne dépasse pas 22%. Ces proportions tendent vers la hausse dans les villes atteignant 15,2% chez les célibataires et 35,1% chez les divorcés. Par contre, dans les campagnes, les proportions sont relativement plus faibles et s’expliquent par la non disponibilité des établissements sanitaires, mais aussi de la perception de la maladie entre les ruraux et les citadins.

Au niveau spatial, particulièrement dans les provinces BAJ, la comparaison des taux de morbidité révèle que les habitants de cette partie du territoire national sont moins enclins à la déclaration de la maladie que le reste du pays. En effet, les taux de morbidité

25

constatés sont relativement plus faibles par rapport à la moyenne nationale et aux provinces hors BAJ. Cette situation est due à la prédominance des ruraux dans la population totale et des disparités qui existent dans la répartition de l’infrastructure et du personnel médical à l’échelle nationale. L’écart peut être attribué, aussi, aux valeurs culturelles et économiques qui influent sur le comportement de la population vis à vis de la maladie.

26

Présentation synthétique du programme BAJ

Le Premier Programme de Priorités Sociales (BAJ1) représente la première phase de la stratégie de Développement Social arrêtée par les pouvoirs publics en 1993. Il couvre les quatorze provinces les plus défavorisées du pays. Il s’agit des provinces d’Al Hoceima, Al Haouz, Azilal, Chefchaouen, Chichaoua, Essaouira, El Kelâa des Sraghna, Ouarzazate, Safi, Sidi Kacem, Taroudant, Taza, Tiznit et Zagora. Le programme BAJ1 se compose de trois projets : éducation de base, santé de base et promotion nationale, coordination et suivi des programmes sociaux. Il bénéficie d’un prêt de la Banque mondiale dont le montant s’élève à 150 millions $US, pour un coût global de 266 millions $US. Il s’étale sur six ans. La première année budgétaire d’exécution est 1996/97. Le projet éducation de base a comme objectifs principaux : - L’amélioration de l’accès à l’éducation de base, - La réduction de l’écart de scolarisation entre les filles et les garçons, - L’amélioration de la qualité de l’éducation, - Le renforcement des programmes d’alphabétisation, - Le renforcement des capacités de gestion du secteur de l’enseignement fondamental et secondaire. Le projet santé de base s’articule autour des axes suivants : - L’amélioration de l’accès aux services de soins préventifs et curatifs essentiels, - Le renforcement du programme de maternité sans risque, - Le soutien aux programmes prioritaires nationaux de santé publique. Le projet promotion nationale, coordination et suivi des programmes sociaux comprend trois composantes : La promotion nationale : Son action vise principalement le renforcement sélectif des travaux complémentaires de nature à valoriser les interventions en matière d’éducation et de santé prévues au programme et la participation aux programmes d’alphabétisation. Le suivi statistique : Il se matérialise par la mise en place d’un Observatoire des conditions de vie au sein de la Direction de la Statistique afin d’analyser les effets des mesures sociales sur le bien être de la population et la réalisation d’une enquête sur les niveaux de vie des ménages. La coordination, le suivi et l’évaluation du progra mme : Cette mission est attribuée au Secrétariat du comité de suivi de la stratégie de développement social dont le mandat est d’assister ledit comité, de coordonner, de suivre et d’évaluer le programme.

27

A ce propos, l’examen des taux de morbidité par milieu de résidence dans les provinces BAJ montre que ce sont les campagnes qui sont les moins sujettes à la déclaration de la maladie (12,5%), alors que les habitants des centres urbains ont un comportement plus favorable à surveiller leur état de santé (19,4%), dépassant largement la moyenne nationale. Par ailleurs, les résultats de l’enquête révèlent que neuf régions disposent d’un taux de morbidité inférieur à la moyenne nationale. La population de la région de Tanger-Tétouan est la plus encline à la déclaration de la maladie puisque le taux enregistré a atteint 25,6%, suivie du Grand Casablanca (19,8%), Oued Eddahab (18,7%), Rabat-Salé-Azemmour (18,5%) et Chaouia-Ourdigha (17,3%). L’émergence des provinces du Nord est due, particulièrement, à la spécificité culturelle qui caractérise cette région du pays. Par contre, les régions de Meknès-Tafilalt et Tensift-Al Haouz disposent d’un taux inférieur à la moyenne nationale enregistrée en milieu rural, soit respectivement 12,1% et 12,8%.

Tableau 6 : Niveau de la morbidité selon les caract éristiques démographiques de la population (en %)

Indicateurs Provinces BAJ

Provinces hors BAJ

Urbain Rural Ensemble

Sexe Masculin Féminin Ensemble

12,8 14,8 13,8

15,8 19,0 17,5

17,6 20,8 19,3

12,2 14,4 13,3

15,1 17,9 16,5

Groupe d’âge Moins de 15 ans 15-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-59 ans 60 ans et +

10,5 9,6

11,5 18,7 23,0 27,9

15,3 11,1 13,7 21,6 28,2 32,6

18,7 11,8 14,3 22,9 29,0 34,6

9,5 9,6

11,4 17,7 24,2 27,9

13,8 10,7 13 ,2 20,9 27,0 31,4

Etat matrimonial Célibataire Marié monogame Marié polygame Veuf divorcé

10,2 19,0 16,6 9,8

27,7

13,4 22,6 24,3 25,7 34,2

15,2 24,3 23,8 25,8 35,1

9,5 18,6 19,8 18,4 29,3

12,5 21,7 21,8 23,5 32,7


28

Graphique n° 2 : Taux de morbidité selon le sexe et le milieu de résidence

0

5

10

15

20

25

ProvincesBAJ

ProvincesHors BAJ


Masculin Féminin

Tableau 7 : Taux de morbidité par région et par mil ieu

de résidence (en %)

Régions Urbain Rural Ensemble Oued Eddahab 18,7 - 18,7 Laayoune Boujdour 30,9 - 30,9 Guelmim Essmara 18,4 13,5 16,3 Souss-Massa-Draa 19,8 13,8 16,0 Gharb-Chrarda 18,5 14,3 16,0 Chaouia-Ourdigha 21,2 14,2 17,3 Tensift-Haouz 17,0 10,2 12,8 Oriental 15,7 12,7 14,5 G.Casablanca 20,1 14,7 19,8 Rabat-Salé-Zemmour 19,6 13,4 18,5 Doukkala- Abda 20,7 13,4 16,0 Tadal-Azilal 15,1 12,2 13,3 Meknès-Tafilalt 14,2 9,4 12,1 Fès-Boulemane 17,4 10,8 15,6 Taza-Al Hoceima 17,9 12,7 13,8 Tanger-Tétouan 27,5 23,2 25,6 Total 19,3 13,3 16,5


29

2.2. Niveau de la morbidité selon les caractéristiq ues socio-économiques de la population L’examen des caractéristiques socio-économiques de la population révèle que le taux de morbidité est corrélé positivement au niveau d’instruction. Autrement dit, le taux de morbidité croît avec le niveau d’instruction, puisqu’il passe de 14,9% à 26,2% respectivement pour les personnes analphabètes et celles disposant d’un niveau d’enseignement supérieur. A ce propos, l’instruction constitue la deuxième variable qui agit à la hausse sur le niveau de la morbidité, après la résidence en milieu urbain. Par contre, le croisement de l’analphabétisme avec le milieu rural et les provinces BAJ influent négativement sur la propension à se déclarer malade ou blessé.

Selon le type d’activité, ce sont les inactifs qui courent le risque le plus important de tomber malades, soit 17,8% contre 12,7% pour les chômeurs et 15% pour les actifs occupés. La faiblesse du taux de morbidité chez les personnes en quête d’emploi se justifie par la prédominance des jeunes dans la population en chômage. Quant au taux élevé constaté chez les inactifs, il peut être expliqué, essentiellement, par la structure par âge de la population qui le compose. Selon la catégorie socio-professionnelle du chef du ménage, on relève que ce sont les «cadres supérieurs et membres des professions libérales » qui disposent du taux de morbidité le plus élevé, soit 29,5%. Ils sont suivis par les «membres du corps législatif, élus locaux, responsables hiérarchiques de la fonction publique, directeurs et cadres de direction d’entreprises » dont environ 23,7% ont déclaré courir le risque de tomber malades ou de se blesser. Par contre, les taux les plus faibles concernent, principalement, les «exploitants agricoles, pêcheurs, forestiers, chasseurs et travailleurs assimilés» avec un taux de 12,9%. La différence du niveau de morbidité entre les catégories socio-professionnelles est liée, comme on le verra plus loin, aux niveaux de vie et en corollaire à la

30

couverture médico-sanitaire de la population caractérisée par une stratification selon les couches sociales en défavorisant les plus démunies. Par milieu de résidence, on remarque qu'en milieu rural, les «cadres supérieurs et membres des professions libérales» disposent du taux de morbidité le plus élevé, soit 28,5%. Ils sont suivis par les «cadres moyens» (16,9%) et les «conducteurs d’installations et de machines et ouvriers de l’assemblage». La pertinence de telles informations et leur justification doivent se confirmer au niveau de l’analyse des autres caractéristiques de la demande de soins de santé, notamment le statut du lieu de la consultation, la distance et la couverture médico-sanitaire de la population.

Concernant la situation dans la profession, ce sont les employeurs et les salariés qui disposent des taux de morbidité les plus élevés, soit respectivement 18,4% et 18% contre seulement 14,1% chez les indépendants. Ces taux augmentent en milieu urbain pour atteindre 20,1% chez les salariés, 17,1% chez les indépendants et 19,9% chez les employeurs. Par contre, dans les provinces BAJ et en milieu rural, on relève des taux plus faibles par rapport à la moyenne nationale et aux provinces hors BAJ.

Enfin, et pour situer les différences entre les divers espaces territoriaux du pays, on note que les provinces BAJ enregistrent les taux de morbidité les plus faibles comparativement aux provinces hors BAJ et à l’échelle nationale, et ce au niveau de toutes les variables explicatives. Ce premier constat de l’étude confirme la situation des provinces cibles, notamment, l’impact en amont des facteurs démo-économiques sur la situation sanitaire de la population, mais surtout la difficulté d’accès aux services de santé de base qui caractérisent ces provinces et les campagnes à l’échelle nationale. Par contre, la résidence dans un centre urbain, le fait de disposer d’un niveau d’instruction et la performance du statut socio-professionnel augmentent la tendance à la consultation des services de santé.

31

Graphique n° 3 : Taux de morbidité selon le niveau d’instruction du chef du ménage et le milieu de résidence

0

5

10

15

20

25

30

ProvincesBAJ

ProvinceshorsBAJ


Sans instruction Fondamental Secondaire Supérieur

Tableau 8 : Taux de morbidité selon les caractérist iques socio-économiques du chef de ménage (en %)


BAJ Provinces Hors BAJ


Type d’activité de la population

Actif occupé Chômeur Inactif

12,9 12,5 14,5

16,0 12,7 18,9

18,0 13,1 20,7

12,8 11,2 13,8

15,0 12,7 17,8

Statut professionnel de la population

Salariés Indépendants Employeurs Autres actifs Total

12,7 17,4 16,4 10,9 12,8

15,6 20,3 23,0 11,9 15,4

16,8 21,6 22,0 14,0 16,7

10,5 18,0 19,5 11,0 12,7

15 ,1 19,4 21,6 11,4 14,7

Statut dans la profession du CM


14,6 12,9 16,0 13,1 13,8

18,8 14,8 18,9 18,2 17,5

20,1 17,1 19,9 23,0 19,3

13,5 12,8 13,1 11,5 13,3

18,0 14,1 18,4 16,7 16,5

32

Tableau 8 : taux de morbidité selon les caractérist iques socio-économiques du chef de ménage (en %) (suite)

Caractéristique Provinces

BAJ Provinces Hors BAJ


Profession du CM1

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Ensemble

16,4 35,0 16,4 16,9 15,7 13,1 12,6 11,9 12,2 12,9 7,9 13,5

25,2 28,7 24,0 19,9 16,4 12,8 17,5 13,9 17,6 18,3 34,3 17,0

25,1 29,5 23,4 21,0 17,5 16,4 17,4 14,5 17,9 19,4 31,8 19,1

11,8 28,5 16,9 13,2 13,0 12,7 14,1 13,0 14,2 12,2 12,8 13,0

23,7 29,5 22,8 19,5 16,3 12,9 16,5 13,2 16,9 17,4 29,0 15,9

Alphabétisation (CM)

Oui Non Total

15,3 13,3 13,8

19,5 16,0 17,5

20,8 17,8 19,3

14,2 13,0 13,3

18,7 15,1 16,5

Niveau d’instruction (CM)

Sans instruction Fondamental Secondaire Supérieur Msid

12,8 16,3 23,3 25,3 13,6

15,9 17,8 25,6 26,3 17,2

17,7 19,3 26,2 26,9 17,8

12,7 14,2 15,5 16,5 14,5

15,0 17,5 25,3 26,2 16,0


1 01 : Corps législatif, élus et resp. hiérarchique 02 : Cadre sup. et membre de prof libérale 03 : Cadre moyen 04 : Employé 05 : Commerçant, inter. commercial et financier 06 : Exploitant agricole, pêcheur, forestier... 07 : Artisan, ouvrier qualifier des métiers Artisa naux 08 : Ouvrier, manœuvres agricoles et de la pêche 09 : Conducteur et ouvrier de l'assemblage 10 : Manœuvres non agricoles et manutentionnaires 11 : Personnes ne pouvant être classées

33

2.3. Niveau de la morbidité selon les classes de ni veau de vie Afin d’évaluer l’impact du niveau de vie des ménages sur la morbidité, l’examen de des données selon les classes de dépense montre une corrélation positive du taux de morbidité avec l’amélioration des conditions de vie. Ce constat est relevé selon le sexe et le milieu de résidence. Ainsi, au niveau national, le taux de morbidité est évalué à 10% dans le premier quintile, à 13,8% dans le deuxième quintile, à 14,7% dans le troisième, à 18,4% dans le quatrième et à 25,4% dans le dernier quintile. Cependant, le rythme de l’augmentation de la propension à se déclarer malade varie selon le sexe et le milieu de résidence. Dans la strate de provinces BAJ, on enregistre des taux inférieurs par rapport aux provinces hors BAJ. Selon le sexe, les résultats de l’enquête font ressortir un niveau élevé des taux de morbidité relatifs parmi les féminins, particuliè-rement dans la dernière classe de dépense qui atteignent 29,3% en milieu urbain, 29,0% dans les provinces hors BAJ et 25,5% dans les provinces BAJ.

Selon le type d’activité, la tendance à la hausse selon les classes de dépense est constatée, excepté pour les chômeurs dont le troisième quintile enregistre une baisse. Les écarts sont importants pour tous les types d’activité entre les défavorisés et les plus aisés. Cependant, si les inactifs disposent du taux de morbidité relativement le plus élevé à l’échelle nationale, cette situation est inversée au profit des chômeurs et les actifs occupés respectivement dans la première et la troisième classes de dépenses. Selon le niveau d’instruction du chef de ménage, on relève que le niveau de vie pallie à l’handicap de l’analphabétisme, puisque les personnes sans instruction appartenant au cinquième quintile disposent d’un taux de morbidité légèrement inférieur aux personnes ayant un niveau d’enseignement supérieur, soit respectivement 25% et 27,9%. De plus, le quatrième et le cinquième quintile des personnes analphabètes dépassent largement la moyenne nationale évaluée à 16,5%.

34

Graphique n° 4 : Taux de morbidité selon les classe s de dépense et le milieu de résidence

0

5

10

15

20

25

30

classe 1 classe 2 classe 3 classe 4 classe 5

Urbain Rural National

Tableau 9 : Taux de morbidité selon le sexe, le mil ieu de résidence et les classes de dépense par personne (en %)

Caractéristiques 1 2 3 4 5 Ensemble Masculin Provinces BAJ Provinces hors BAJ Urbain Rural National

8,5 9,7

12,6 7,4 9,2

15,3 12,2 14,0 11,4 13,2

12,3 14,1 17,0 12,8 13,7

13,3 18,4 20,4 13,3 17,5

20,1 22,4 24,3 15,9 22,0

12,8 15,9 17,6 12,2 15,1

Féminin Provinces BAJ Provinces hors BAJ Urbain Rural National

9,4 12,0 12,8 9,0

10,9

15,4 13,9 15,6 13,5 14,4

17,3 15,3 19,2 14,1 15,8

15,1 20,6 26,6 15,9 19,5

25,5 29,0 29,3 19,5 28,5

14,8 19,0 20,8 14,4 17,9

Les deux sexes Provinces BAJ Provinces hors BAJ Urbain Rural National

9,0 10,8 12,7 8,2

10,0

15,4 13,1 14,8 12,4 13,8

14,8 14,7 18,1 13,4 14,7

14,2 19,5 23,6 14,6 18,4

22,8 25,8 27,0 17,4 25,4

13,8 17,5 19,3 13,3 16,5

35

Tableau 9 : Taux de morbidité selon le sexe, le mil ieu de résidence et les classes de dépense par personne (en %) (suit e)

Caractéristiques 1 2 3 4 5 Ensemble

Type d’activité Actif occupé Chômeur Inactif

8,3 12,9 9,3

14,6 19,4 15,8

14,4 9,3

15,5

12,8 10,2 15,7

20,6 10,0 25,7

12,9 12,5 14,5

Niveau d’instruction (CM) Sans instruction Fondamental Secondaire Supérieur Msid

9,8 11,6 10,7 8,2 9,7

13,0 14,7 9,6 3,5

15,7

14,7 15,2 10,9 16,2 14,5

17,4 18,7 20,2 26,5 20,4

25,0 24,2 29,4 27,9 22,6

15,0 17,5 25,3 26,2 16,0

Total 10,0 13,8 14,7 18,4 25,4 16,5


Pour renforcer l’analyse de la morbidité, il s’avère judicieux de l’appréhender à travers l’examen de la nature de la maladie déclarée, le personnel médico-sanitaire consulté, le lieu de consultation, le statut du lieu de la consultation, la distance par rapport au lieu de consultation, autant de variables qui vont permettre de circonscrire ce phénomène afin de mieux saisir la portée de la politique nationale dans ce domaine, ainsi que les mesures et les actions nécessaires tenant compte des pathologies constatées aussi bien à l’échelle nationale que régionale.

Tableau 10 : Taux de morbidité selon l'espace de ré sidence et les classes de dépenses (en %)

Milieu de résidence 1 2 3 4 5 Ensemble

Provinces BAJ Urbain Rural Ensemble

12,5 7,0 9,0

16,3 12,7 15,4

15,2 14,9 14,8

22,3 14,8 14,2

23,1 14,9 22,8

17,7 12,6 13,8

Provinces hors BAJ Urbain Rural Ensemble

12,8 9,5 10,8

14,6 12,2 13,1

18,5 12,3 14,7

23,7 14,5 19,5

27,4 19,2 25,8

19,5 13,9 17,5

National Urbain Rural Ensemble

12,7 8,2 10,0

14,8 12,4 13,8

18,1 13,4 14,7

23,6 14,6 18,4

27,0 17,8 25,4

19,3 13,3 16,5


36

Graphique n° 5 : Taux de morbidité par milieu de ré sidence

0

5

10

15

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25



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III. UTILISATION DES SOINS DE SANTE

3.1. Type de maladies déclarées Si l’examen de la morbidité de la population a permis de faire ressortir les principales caractéristiques socio-économiques de ce phénomène, l’approfondissement de l’analyse selon la nature de la maladie déclarée par milieu de résidence reflétera la carte des pathologies existantes en tenant compte de l’espace et des facteurs liés aux conditions de vie des ménages. Ainsi, au niveau national, 72,8% des personnes qui se sont déclarées malades présentent une maladie passagère, 25,2% une maladie chronique et 2,0% des blessures. En milieu urbain, on relève une part importante des maladies chroniques au détriment des maladies passagères. Par contre, en milieu rural, se sont les maladies passagères qui sont plus importantes.

Selon le type de maladie, 21,0% des personnes ont été affectées par la grippe ou la fièvre, 12,5% par les maladies de l’appareil digestif, suivies des maladies des yeux et les maladies de la sphère ORL 12,5%. Par milieu de résidence, les malades du milieu rural présentent la même structure au niveau des principales maladies constatées à l’échelle nationale, mais avec des proportions différentes. Le milieu rural demeure affecté par les maladies de la peau (7,1%), le rhumatisme (7,8%) et les blessures (2,6%). Dans les provinces BAJ, les maladies les plus répandues concernent les maladies des yeux (4,2%), les maladies de l’appareil digestif (15,9%), les maladies de l’appareil génital (4,1%) et les maladies de la peau (7,1%). Ces maladies reflètent une structure de morbidité où prédominent les maladies infectieuses et parasitaires liées principa-lement à l’assainissement, au manque d’eau et d’hygiène. Selon le sexe, les hommes sont plus affectés que les femmes par les maladies liées à la peau, la grippe/ fièvre et les fractures. Par contre, le rhumatisme, les maladies de la tête, l’asthme, la grippe/ fièvre, le

38

diabète, les maladies du foie et l’appareil génital (84,1% des malades sont de sexe féminin) et les maladies du cœur touchent des proportions plus importantes des femmes. Tableau 11 : Maladies diagnostiquées par milieu de résidence (en %)

Provinces

BAJ Provinces hors BAJ


Personnes en % selon la nature de la maladie déclarée Maladie passagère Maladie chronique Blessure Total

76,9 21,2 1,9

100,0

71,7 26,3 2,0 100

70,4 27,7 1,9

100,0

77,1 20,9 2,0

100,0

72,8 25,2 2,0

100,0 Type de maladie Ne sait pas 1,0 0,6 0,6 1,0 0,7 Maladie des yeux 4,2 3,5 3,8 3,3 3,6 Oreille/nez /larynx 8,5 9,0 9,6 7,5 8,9 Poumons/ appareil respiratoire

4,2 5,9 6,0 4,8 5,6

Malade de cœur 2,3 2,7 2,7 2,6 2,7 Maladie de l’appareil digestif

15,9 11,8 11,2 15,5 12,5

Reins/appareil urinaire 3,1 3,3 3,1 3,5 3,2 Appareil génital 4,1 2,7 3,0 2,7 2,9 Maladie de la peau 7,1 4,8 4,4 7,1 5,3 Maladie de foie 0,5 0,9 0,9 0,6 0,8 Maladie dentaire 3,0 2,4 2,7 2,2 2,5 Maladie mental 0,8 1,1 1,1 1,1 1,1 Maladie diabétique 3,2 4,0 4,1 3,4 3,9 Cancer 0,2 0,1 0,2 0,1 0,1 Grippe/fièvre 18,1 21,6 21,3 20,4 21,0 Fracture/entorse 1,5 3,1 3,1 2,0 2,8 Blessure 2,7 1,8 1,7 2,6 2,0 Empoisonnement/ intoxication

1,0 0,7 0,6 1,0 0,7

Asthme 1,2 2,1 2,4 1,0 2,0 Maladie de la tête 5,5 5,6 5,6 5,5 5,6 Rhumatisme 7,1 6,9 6,5 7,8 6,9 Autres 4,7 5,3 5,5 4,5 5,2 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0


39

3.2. Type de personnels consulté et lieu de consult ation Le personnel médical le plus consulté est le médecin pour 87,1% des cas de maladies. Le pharmacien vient en second rang avec 5,8%, suivi des infirmiers avec 3,7%. En milieu rural, l’infirmier occupe une place plus importante par rapport à la moyenne nationale, soit 7,9%, et ce en raison de la sous médicalisation qui caractérise cet espace. L’importance de l’automédication se manifeste aussi par la consultation des pharmaciens dont la proportion atteint 5,8% au niveau national, 5,2% en milieu rural et 6,0% dans les villes. Cette proportion non négligeable des malades qui consultent directement les responsables d’officines résulte des difficultés de financement des soins médicaux par une partie importante de la population, comme on le verra plus loin. Dans les provinces BAJ, le recours au personnel paramédical est relativement plus important, soit 7,6% contre 2,8% dans les provinces hors BAJ. Cependant, la proportion des personnes malades qui consultent les médecins est importante (85,3%), au regard de la répartition différenciée du corps médical. Autrement dit, l’examen des conditions d’accès aux services du corps médical par les populations malades des provinces BAJ s’avère nécessaire afin de ressortir les déterminants de la consultation médicale.

Selon le lieu de consultation, les cabinets privés attirent la proportion la plus importante des malades (44,7%). Ils sont suivis par les dispensaires et les centres de santé (25,7%), les hôpitaux publics (19,1%) et les pharmacies (5,8%). En milieu urbain, la part des cabinets privés est plus importante (46,3%) que celles des hôpitaux (20,7%) et des dispensaires et des centres de santé (22,2%). En milieu rural, 33,4% des individus choisi les établissements de soins de santé de base 41,4% les cabinets privés pour se faire. On note , dans ce cadre, la proportion très faible des malades qui consultent les cabinets mutualistes qui avoisine 1,5% au niveau national, 2,1% en milieu urbain et 0,2% dans le milieu rural.

40

Dans les provinces BAJ, on remarque que 31,5% des consultations

s'effectuent auprès des établissements de soins de santé de base

(dispensaires et centres de santé) contre 24,4% dans les provinces

hors BAJ. Cette fréquentation plus importante des services

ambulatoires dans les provinces BAJ compense l'utilisation des

services de soins de santé dans les cabinets privés dont la

proportion ne dépasse pas 38% contre 46,4% dans les provinces

hors BAJ. Ce constat se confirme en examinant la répartition des

consultations selon le statut de l’établissement consulté, puisque

54,8% des malades des provinces BAJ consultent un établissement

du secteur public contre 45,5% à l’échelle nationale, 43,7% en milieu

urbain et 49,2% en milieu rural. Quant à la part du privé dans ces

provinces, elle a atteint 44,2% contre 52,8% au niveau national et

54% en milieu urbain.

Graphique n° 6: Malades en % selon le statut de l'é tablissement consulté et l'espace de résidence

0

10

20

30

40

50

60

Provinces BAJ ProvinceshorsBAJ


Public Privé

41

Pour mieux appréhender l’intérêt du lieu de consultation choisi, il préférable d'examiner la distance moyenne parcourue pour parvenir à l’établissement sanitaire choisit. En effet, la distance constitue un handicap majeur de l'accès aux soins de santé. Ainsi, au niveau national, presque la moitié de la population malade ne dépasse pas 3 km pour atteindre le lieu de consultation choisi, 26,3% des malades doivent parcourir plus de 10 km pour se faire soigner. Par milieu de résidence, les données de l’enquête sur les niveaux de vie confirment les problèmes d’accès aux services de santé en milieu rural, puisque 60,5% des malades ruraux parcourent plus de 10 km pour arriver au lieu de consultation choisi contre seulement 10,4% en milieu urbain. Pour mieux identifier les problèmes d'accès aux soins de santé, l'espace ciblé par le programme BAJ constituent la zone la plus affectée. Ainsi, 40,5% des malades des provinces BAJ se déplacent à plus de 10 km du lieu de consultation contre seulement 22,6% pour les malades des provinces hors BAJ. Dans l’espace rural des provinces BAJ, cette proportion s'établit à 63,5% contre 58,2% dans les zones rurales des provinces hors BAJ. La distance parcourue a automatiquement des conséquences sur le temps moyen nécessaire pour atteindre le lieu de consultation le plus proche. Ainsi au niveau national, 16,4% des malades ont un temps moyen qui dépasse une heure pour atteindre le lieu de consultation. Par milieu de résidence, cette proportion est estimée à 7,7% en milieu urbain, 35,3% en milieu rural, 30,4% dans l’espace BAJ et 13,2% au niveau provinces hors BAJ. Le temps est généralement lié au moyen de transport utilisé. Ainsi, 38,8% des malades se déplacent à pied au lieu de consultation choisi et 46,8% utilisent un véhicule. Par milieu de résidence, cette proportion atteint 62,4% en milieu rural et 39,6% en milieu urbain.

42

Graphique n° 7 : Malades en % selon la distance du lieu de consultation et l'espace de résidence

0

10

20

30

40

50

60

70

Provinces BAJ Provinces horsBAJ


Moins de 3 km 3 à 6 km 6 à 10 km 10 km et +

Dans l'espace ciblé par le programme BAJ, 85,3% des malades consultent un médecin, 54,8% le font dans un établissement public et 31,5% dans un service ambulatoire. Pour atteindre le lieu de consultation, 42,1% des malades sont obligés de parcourir plus de 10 km et le temps moyen mis pour y arriver est de 47 minutes. La combinaison de ces différents facteurs aux classes de dépense confirmera l’impact du niveau de vie sur la demande de soins de santé et permettra de ressortir l’inégalité d’accès qui touche principalement les catégories sociales les plus défavorisées.

L’examen des taux de consultation médico-sanitaire, abstraction faite

du lieu de consultation, permettent d’évaluer l’importance du recours

des malades aux prestations sanitaires selon l'espace et certaines

caractéristiques socio-économiques de la population. A l'échelle

nationale, le taux de consultation médico-sanitaire est évalué à

66,0%, 64,9% pour les hommes et 66,8% pour les femmes. Par

43

espace de résidence, les provinces BAJ disposent des taux de

consultation les plus faibles. Par groupe d’âge, c’est la population

âgée de 35-44 ans qui enregistre le taux de consultation le plus

élevé dans l'ensemble des espaces de résidence excepté le milieu

rural où ce sont les personnes âgées entre 45 et 59 ans qui

recourent le plus aux consultations. Selon l’état matrimonial, les

mariés polygames enregistrent les taux de consultation les plus

élevés dans les provinces hors BAJ et en milieu urbain, avec des

taux respectifs de 79,5% et 80,4%. Par contre, en milieu rural, ce

sont les veufs qui disposent de la proportion la plus importante. Dans

les provinces BAJ, les divorcés recourent le plus aux soins médico-

sanitaire avec un taux de consultation de 63,2%. Ces écarts dans les

taux de consultation par milieu de résidence trouvent leur explication

dans les déterminants socio-économiques spécifiques à chaque

espace géographique concernant l’évolution des phénomènes

démographiques au Maroc.

Selon le type d’activité, ce sont les chômeurs qui recourent le plus à

la consultation médico-sanitaire par rapport aux actifs occupés et aux

inactifs. Cette prédominance des personnes en quête d’emploi

apparaît aussi dans les provinces hors BAJ. Dans les autres

espaces, ce sont les inactifs qui disposent des taux de consultation

les plus élevés. Selon le statut socio-professionnel ce sont les

employeurs qui recourent le plus à la consultation médicale. Ils sont

suivis par les salariés et les indépendants.

44

Graphique n° 8 : Taux de consultation selon le sexe et l'espace de réside nce

0

10

20

30

40

50

60

70

80



Féminin Masculin

45

Tableau 12 : Caractéristiques de la demande de soin s de santé (en %)

Indicateurs Provinces



Malades en % selon l’agent médico-sanitaire ou thérapeutique consulté Médecin Dentiste Pharmacien Infirmier Autres Total

85,3 1,4 2,6 7,6 3,1

100,0

87,5 0,9 6,5 2,8 2,3

100,0

89,3 1,2 6,1 1,8 1,8

100,0

82,5 0,6 5,2 7,9 3,8

100,0

87,1 1,0 5,8 3,7 2,4

100,0 Malades selon le lieu de consultation Ménage Dispensaire Centre de santé Hôpital public Cabinet privé Mutualiste Fkih Pharmacie Autres lieux Total

1,7 15,9 15,6 22,9 37,4 1,0 1,6 2,6 1,3

100,0

0,8 15,7 8,6

18,3 46,4 1,6 0,9 6,6 1,0

100,0

0,9 13,8 8,3

20,8 46,3 2,1 0,6 6,2 1,1,

100,0

1,2 19,9 13,5 15,7 41,3 0,2 1,9 5,2 1,1

100,0

1,0 15,7 9,9

19,2 44,7 1,5 1,0 5,8 1,1 100

Malades (en %) selon le statut de l’établissement consulté Public Semi-public Privé Total

54,9 1,0

44,1 100,0

43,3 1,9 54,8 100,0

43,7 2,3

54,0 100,0

49,2 0,6

50,1 100,0

45,5 1,8

52,8 100,0

Malades selon la distance du lieu de consultation (en km) Moins de 3 km 3 à 6 km 6 à 10 km 10 km et + Total

36,6 11,9 8,9

42,5 100,0

51,2 18,0 8,1

22,6 100,0

65,1 18,0 6,5

10,4 100,0

12,8 14,8 12,1 60,5

100,0

48,5 16,9 8,3

26,3 100,0

Temps moyen mis pour une consultation Moins de 15 mn 15-29 mn 30-59 mn 60 mn et + Total

22,4 24,7 22,5 30,4

100,0

32,7 30,3 23,7 13,2

100,0

39,7 33,1 19,5 7,7

100,0

11,5 21,1 32,2 35,3

100,0

30,8 29,3 23,5 16,4

100,0


46

Tableau 13 : Taux de consultation selon les caracté ristiques socio-économiques de la population (en %)





55,5 57,6 56,7

67,5 69,3 68,5

69,5 73,4 71,7

57,4 55,3 56,3

64,9 66,8 66,0


53,0 50,1 63,1 66,4 56,3 56,3

68,8 61,7 69,6 71,9 69,7 68,4

72,7 65,5 73,4 75,6 70,0 70,8

51,8 50,4 58,5 60,4 62,2 58,3

65,1 59,2 68,4 70,7 67,0 65,5

Etat matrimonial Célibataire Marié monogame Marié polygame Veuf divorcé

53,0 59,6 48,1 40,9 63,2

66,8 69,8 79,5 69,8 71,4

70,6 73,2 80,4 65,6 71,9

51,5 58,7 61,7 76,6 65,9

63,8 67,4 71,8 68,2 69,7

Type d’activité Actif occupé Chômeur Inactif

53,9 57,3 58,4

64,4 70,4 70,3

69,0 71,6 72,8

53,9 55,2 58,1

61,7 68,6 67,9

Statut dans la profession Salariés Indépendants Employeurs Autres actifs

71,9 51,8 78,6 44,6

69,4 65,1 76,8 50,2

70,6 68,0 76,9 51,2

65,8 56,4 77,9 47,2

69,8 61,3 77,0 47,9


3.3. Utilisation des services de santé selon le niv eau de vie

3.3.1. Choix du personnel consulté : Examiné par niveau de vie

(classes de dépenses), le choix du personnel médical et paramédical

est différent pour les différentes couches sociales. Ainsi, la

proportion des personnes qui consulte un infirmier passe de 16,4%

pour les plus défavorisés à 0,8% pour les plus aisés. Par contre si

73,4% de la population défavorisée consultent un médecin, ceux-ci

47

ne représentent que 6,9% de l’ensemble des personnes ayant

consulté le corps médical contre 37,1% pour les plus aisées. En

milieu urbain, 89,4% de la population défavorisée malade recoure à

un médecin pour se faire soigner contre 68,4% en milieu rural. D'une

façon générale, plus le niveau de vie s'améliore, plus le taux de

recours des malades aux médecins augmente. Par contre, la

consultation auprès des infirmiers se réduit au fur et à mesure que le

niveau augmente quelque que soit le milieu de résidence.

48

Tableau 14 : Type de personnels consultés selon les classes de dépenses et le milieu de résidence (en %)

Type de

personnels 1 2 3 4 5 Ensemble

National Médecin Dentiste Pharmacien Infirmier Autres Total

6,9 73,4 7,3 0,9 4,2 2,9

36,4 16,4 21,4 6,3 8,2 100

13,9 88,7 3,3 0,2 7,2 3,0

18,8 5,1

16,9 3,0

13,7 100,0

17,3 86,6 21,6 1,2

18,9 6,3

20,1 4,3

11,9 1,7

17,4 100,0

24,7 88,0 20,0 0,8

29,7 7,0

16,8 2,5

16,2 1,6

24,4 100,0

37,1 89,3 47,8 1,3

40,0 6,4 8,0 0,8

33,6 2,2

36,2 100,0

100,0 87,1

100,0 1,0

100,0 5,8

100,0 3,7

100,0 2,4

100,0 100,0

Urbain Médecin Dentiste Pharmacien Infirmier Autres Total

10,8 89,4 4,6 0,5 4,4 2,5

26,7 4,3

20,5 3,4

10,8 100,0

14,0 88,2 14,7 1,2

12,4 5,3

28,5 3,5

13,4 1,7

14,1 100,0

19,2 91,6 14,9 0,9

13,1 4,3

22,7 2,1

11,4 1,1

18,7 100,0

24,4 87,2 30,4 1,4

34,7 8,4

18,7 1,3

22,7 1,6

25,0 100,0

31,6 89,9 35,4 1,3

35,4 6,8 3,3 0,2

32,0 1,8

31,4 100,0

100,0 89,3

100,0 1,2

100,0 6,1

100,0 1,8

100,0 1,8

100,0 100,0

Rural Médecin Dentiste Pharmacien Infirmier Autres Total

7,2 68,4 18,3 1,3 6,7 4,0

21,0 19,1 16,6 7,2 8,7

100,0

11,7 73,1

* -

11,5 4,5

27,2 16,3 21,5 6,2

13,2 100,0

20,1 86,4 16,5 0,5 9,6 2,6

16,8 6,9

18,0 3,6

19,2 100,0

24,3 85,3 49,0 1,3

26,4 5,8

17,7 5,9

10,4 1,7

23,5 100,0

36,6 85,6 16,1 0,3

45,7 6,7

17,3 3,9

33,5 3,6

35,4 100,0

100,0 82,5

100,0 0,6

100,0 5,2

100,0 7,9

100,0 3,8

100,0 100,0

Source : Direction de la Statistique, ENNVM 1998-99. Données inexistantes en raison de la faiblesse de l 'échantillon et le croisement de plus de deux variables.

49

3.3.2. Lieu de consultation et niveau de vie : les classes de dépenses exercent un effet important sur le choix du lieu de consultation. En effet, 32,9% des malades les plus défavorisés ont fréquenté un dispensaire, 16,8% un centre de santé, 21,0% un hôpital public et 20,6% un cabinet privé pour se faire soigner. On relève aussi que la consultation des établissement du secteur privé augmente avec le niveau de vie des ménages. Ainsi, la proportion malades qui ont fréquenté ce secteur atteint 59,1% pour les plus aisés contre seulement 11,3% pour les établissements de soins de santé de base. En milieu urbain, 45,2% des malades les plus défavorisés ont été traités dans un dispensaire (30,0%) ou un centre de santé (15,2%). Ils sont suivis par les hôpitaux (31,0%) et les cabinets privés (17,9%). Pour les plus aisés, se sont les cabinets privés qui accaparent 65,9% des malades contre seulement 5,9% pour les établissements de soins de santé de base et 13,9% pour les hôpitaux. Selon le niveau de vie, l'accès au soins de santé se fait beaucoup plus à l'avantage des hôpitaux et des cabinets privés. Ainsi au niveau des plus aisés, la part des malades qui ont bénéficié des soins dans les dispensaires ne représentent plus que 2,8% contre 29,1% pour les hôpitaux et 55,6% pour les cabinets privés. En milieu rural, la proportion des malades qui consultent les cabinets privés croît selon les classes de dépenses. Cette proportion passe de 19,4% pour les plus défavorisés à 50,3% pour les plus aisés. Le recours au secteur privé sous l'effet de l'amélioration du niveau de vie de la population se fait au détriment des dispensaires et des centres de santé qui voient leurs parts diminuent respectivement de 26,9% à 12,7% et de 22,8% à 7,6%.

50

Tableau 15 : Répartition de la population selon le lieu de consultation, les classes de dépenses

et le milieu de résidence (en %)

Indicateurs 1 2 3 4 5 Ensemble

National

Ménage

Dispensaire

Centre de santé

Hôpital public

Cabinet privé

Mutualiste

Fkih

Pharmacie

Autres lieux

TOTAL

5,8 (0,7)

17,2 (32,9)

13,9 (16,8)

9,0 (21,0)

3,8 (20,6)

--

21,3 (2,6)

4,1 (2,9)

19,8 (2,5)

8,2 (100)

23,3 (1,7)

22,3 (25,8)

21,0 (15,3)

15,0 (21,0)

9,5 (31,0)

--

14,4 (1,1)

7,1 (3,1)

13,8 (1,0)

13,7 (100)

9,8 (0,5)

20,1 (18,2)

25,0 (14,3)

21,0 (23,0)

13,7 (35,2)

5,8 (0,5)

21,7 (1,3)

19,2 (6,4)

4,6 (0,5)

17,4 (100)

15,8 (0,6)

22,6 (14,6)

26,9 (11,0)

22,7 (17,8)

25,1 (45,9)

20,5 (1,3)

19,3 (0,8)

30,0 (7,2)

18,6 (0,9)

24,4 (100)

45,3 (1,2)

17,8 (7,7)

13,2 (3,6)

32,3 (17,1)

47,9 (59,1)

73,7 (3,1)

23,3 (0,7)

39,5 (6,4)

43,1 (1,2)

36,3 (100)

100 (1,0)

100 (15,7)

100 (9,9)

100 (19,2)

100 (44,7)

100 (1,5)

100 (1,0)

100 (5,8)

100 (1,1)

100 (100)

Urbain

Ménage

Dispensaire

Centre de santé

Hôpital public

Cabinet privé

Mutualiste

Fkih

Pharmacie

Autres lieux

TOTAL

3,7 (0,3)

23,4 (30,0)

19,8 (15,2)

16,1 (31,0)

4,2 (17,9)

- -

27,9 (1,6)

4,3 (2,5)

16,6 (1,5)

10, 8 (100)

23,3 (1,4)

18,3 (17,9)

18,7 (10,9)

19,5 (28,6)

10,0 (32,7)

6,1 (0,9)

29,4 (1,3)

12,9 (5,6)

2,8 (0,6)

14,2 (100)

4,8 (0,2)

25,1 (18,5)

34,1 (15,2)

17,6 (19,5)

16,1 (39,9)

10,8 (1,2)

9,4 (0,3)

13,9 (4,6)

10,3 (0,5)

18,7 (100)

15,7 (0,6)

25,6 (14,2)

17,7 (5,9)

25,7 (21,4)

24,9 (46,3)

20,3 (1,7)

8,1 (0,2)

34,1 (8,4)

32,4 (1,4)

24,9 (100)

52,5 (1,5)

7,6 (3,3)

9,8 (2,6)

21,1 (13,9)

44,8 (65,9)

62,8 (4,2)

25,3 (0,5)

34,8 (6,8)

37,9 (1,2)

31,4 (100)

100 (0,9)

100 (13,8)

100 (8,3)

100 (20,8)

100 (46,3)

100 (2,1)

100 (0,6)

100 (6,2)

100 (1,1)

100 (100)

Rural

Ménage

Dispensaire

Centre de santé

Hôpital public

Cabinet privé

Mutualiste

Fkih

Pharmacie

Autres lieux

TOTAL

15,2 (2,1)

11,7 (26,9)

14,7 (22,8)

9,5 (17,2)

4,1 (19,4)

--

10,1 (2,2)

6,7 (4,0)

41,7 (5,4)

8,7 (100)

8,2 (0,7)

21,1 (31,9)

13,9 (14,2)

11,9 (14,2)

10,1 (31,6)

--

14,6 (2,1)

11,5 (4,5)

9,6 (0,8)

13,2 (100)

18,3 (1,1)

24,8 (25,6)

21,2 (14,8)

17,6 (14,3)

18,3 (39,1)

--

16,5 (1,6)

9,6 (2,6)

14,1 (0,8)

19,3 (100)

16,5 (0,8)

19,9 (17,0)

30,2 (17,4)

21,3 (14,2)

24,4 (43,1)

--

16,2 (1,3)

26,4 (5,8)

8,0 (0,4)

23,4 (100)

41,8 (1,4)

22,5 (12,7)

20,0 (7,6)

39,7 (17,6)

43,1 (50,3)

100 (0,6)

42,5 (2,3)

45,7 (6,7)

26,7 (0,8)

35,4 (100)

100 (1,2)

100 (19,9)

100 (13,5)

100 (15,7)

100 (41,3)

100 (0,2)

100 (1,9)

100 (5,2)

100 (1,1)

100 ()100

Source : Direction de la Statistique, ENNVM 1998/99 .

51

IV. COUVERTURE MEDICO-SANITAIRE

4.1. Caractéristiques socio-économiques de la popul ation disposant d'une couverture médico-sanitaire L’un des problèmes majeurs du système de santé réside dans la faiblesse du taux de couverture de la population par un système d’assurance maladie. Cette faiblesse constitue l’une des entraves importantes à la promotion du secteur privé, au développement du secteur pharmaceutique et surtout à une meilleure répartition des infrastructures sanitaires. Il faut rappeler que le régime d’assurance maladie en vigueur au Maroc est facultatif. Il comprend les mutuelles pour les agents de l’administration publique, un régime de mutuelle et assurance maladie pour les particuliers et les entreprises du secteur privé et un régime obligatoire de sécurité sociale au niveau de la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) qui n’offre pas d’assurance médicale mais des avantages limités pour les enfants dans le cadre de son régime d’allocations familiales.

A l'échelle nationale, en 1998-99, 13,5% de la population bénéficient d’une couverture médico-sanitaire. Par milieu de résidence, l'espace urbain dispose d’un taux relativement élevé par rapport au milieu rural, soit respectivement 21,8% et 3,8%. Cette différence est liée principalement à la structure de l’économie rurale et au statut socio-professionnel des actifs occupés ruraux. Elle est due aussi à la concentration de l’infrastructure sanitaire et du personnel médical en milieu urbain. Examiné selon le sexe de l'individu, l’écart est très faible puisque le taux de couverture parmi les hommes est de 13,8% contre 13,2% chez les femmes. Selon l’état matrimonial, ce sont les mariés qui disposent, à l’échelle nationale, des taux de couverture médico-sanitaire les plus élevés, soit 16,8% pour les mariés monogames et 15,8% pour les polygames. Les célibataires viennent en deuxième position (12,3%), suivis des divorcés (6,5%) et des veufs (4,4%).

52

Selon le statut socio-professionnel, les salariés disposent du taux de couverture le plus élevé soit 21,5%, suivis des employeurs (13,0%) et des indépendants (3,1%). En milieu urbain ces taux s'établissent à 26,8% pour les salariés et 15,2% pour les employeurs. En milieu rural, seul 4,7% des salariés sont couverts par un système d’assurance maladie et 8,2% des employeurs.

Tableau 16 : Taux de couverture médico-sanitaire se lon les caractéristiques démographiques et socio-

économiques de la population (en %)

Indicateurs Prov. BAJ

Prov. hors BAJ



8,7 8,4 8,5

15,6 14,9 15,2

22,5 21,0 21,8

3,81 3,87 3,84

13,8 13,2 13,5


9,6 6,5 8,0

11,0 9,8 3,7

18,2 9,7

11,6 22,4 19,5 8,4

27,4 14,9 15,0 29,0 27,6 12,4

5,1 2,3 4,1 4,5 3,1 1,6

15,6 9,0

10,8 19,8 17,2 7,2

Etat matrimonial Célibataire Marié monogame Marié polygame Veuf Divorcé

8,5 9,2 3,7 0,0 4,2

13,6 19,5 21,5 5,1 7,2

19,5 28,0 24,7 5,6

10,2

4,0 3,8 7,2 1,7 1,4

12,3 16,8 15,8 4,4 6,5

Type d’activité Chômeur Actif occupé Inactif

6,7 5,9

10,5

3,5 13,6 17,6

4,6 22,8 23,9

1,6 2,6 5,0

4,0 11,3 15,8

Statut dans la profession Salariés Indépendants Employeurs Autres actifs

16,6 2,4

17,4 2,9

21,5 3,1

13,1 2,0

26,8 4,7

15,2 5,2

4,7 1,7 8,2 1,9

20,8 2,8

14,0 2,4

Alphabétisation Oui Non

15,1 5,2

20,4 9,9

25,2 16,7

6,1 2,9

19,4 8,4


53

Graphique n° 9 : Taux de couverture médio-sanitaire selon le sexe et l'espace de résidence

0

5

10

15

20

25



Masculin Féminin

4.2. Couverture médico-sanitaire et taux de morbidi té La généralisation de l’assurance maladie pour le personnel des établissements publics et privés et la création d’un fonds d'assistance médicale pour les indigents visent l’amélioration des conditions sanitaires de la population par l’élargissement de l’accès aux services de santé, l’amélioration de la qualité des prestations et surtout l’allégement des charges de santé qui peuvent constituer une entrave à la consultation du personnel médical, à l’hospitalisation et à l’achat de médicaments . Dans ce cadre, l’analyse de la morbidité selon la disposition d’une couverture médicale nous paraît intéressante afin d’examiner l’incitation que peut constituer l’adhésion à un système d’assurance maladie sur le niveau de morbidité. Le taux de morbidité est assez élevé parmi les personnes disposant d'une couverture médico-sanitaire, soit 22,9% contre 15,5% chez la population non couverte. Par milieu de résidence, la morbidité au niveau de la population disposant d'une couverture médicale est estimé à 24,0% en milieu urbain, 15,6% en milieu rural, 18,1% dans l'espace ciblé par le programme BAJ1 et 23,9% dans l'espace hors BAJ.

54

Tableau 17 :Taux de morbidité selon la couverture o u non à un système médico-sanitaire et le milieu de résidence (en %)

Couverture médico-sanitaire

Provinces BAJ

Provinces hors BAJ


Couvert 18,1 23,9 24,0 15,6 22,9

Non couvert 13,4 16,3 17,9 13,2 15,5

Total 13,8 17,4 19,2 13,3 16,5


Graphique n° 10 : Taux de morbidité selon la couver ture ou non à un

système d’assurance maladie selon et le milieu de r ésidence

0

5

10

15

20

25

30



Couvert Non couvert

4.3. Couverture médico-sanitaire et acquisition des médicaments L’acquisition des médicaments constitue un support incontournable dans la finalisation du processus de demande de soins de santé. Elle dépend d’un certain nombre de facteurs endogènes et exogènes qui peuvent se répercuter négativement sur la situation sanitaire de la population. Avant d’analyser les modalités d’acquisition des médicaments en fonction de la couverture médico-sanitaire, il faut

55

signaler que d’après les résultats de l’enquête, 75,0% des acquisitions de médicaments ont été réalisées sur prescription d'un personnel médical ou paramédical. Cette proportion est plus importante dans les provinces BAJ (77,7%) que dans les provinces hors BAJ (73,6%). Selon le mode d’acquisition des médicaments, 95,3% des malades ont déclaré avoir acheté les médicaments contre seulement 3,3% ayant déclaré les avoir reçus gratuitement des centres de santé publics. Selon la situation vis-à-vis de la couverture par un régime d’assurance maladie, 96,7% des personnes couvertes par un régime d’assurance maladie achètent les médicaments, 2,6% les avoir reçus gratuitement et 75,5% ont acheté les médicaments sur prescription médicale. Cette proportion atteint 77,6% dans les provinces BAJ et 74,7% dans les provinces hors BAJ.

Tableau 18 : Type et mode d’acquisition des médicam ents selon la couverture ou non à un régime

d’assurance maladie (en %)

Indicateurs Personnes couvertes

Personnes non couvertes

Ensemble

National Sur prescription Sans prescription Total

75,5 24,5

100,0

74,7 25,3

100,0

74,9 25,1

100,0 Provinces BAJ Sur prescription Sans prescription Total

77,6 22,4

100,0

77,7 22,3

100,0

77,7 22,3

100,0 Provinces hors BAJ Sur prescription Sans prescription Total

74,7 25,3

100,0

73,6 26,4

100,0

73,9 26,1

100,0 Mode d’acquisition des médicaments Gratuit Acheté Autres Total

2,6 96,7 0,7

100,0

3,6 94,9 1,5

100,0

3,3 95,3 1,3

100,0


56

4.4. Couverture médico-sanitaire et niveau de vie

Selon les classes de niveau de vie, on relève la corrélation positive

entre le taux de couverture médico-sanitaire et le niveau de vie de la

population. Au niveau des plus aisés, le taux de couverture médico-

sanitaire a été évalué à 35,0% à l’échelle nationale (36,8% chez les

hommes et 33,4% chez les femmes), et à 43,2% en milieu urbain

(46,7% chez les hommes et 40,2% chez les femmes). L’amélioration

du taux de couverture en fonction de l'amélioration du niveau de vie

est sensible au niveau spatial mais à un rythme différencié. Ainsi, si

en milieu urbain, le taux de couverture médico-sanitaire passe de

5,4% pour les plus défavorisés à 43,2% pour les plus aisés

enregistrant un gain de 38 points ; en milieu rural, ce taux ne passe

respectivement que de 1,8% à 7,9% et l'amélioration est très lente.

Combiné au statut socio-professionnel, on remarque qu'au niveau

national, le taux de couverture médico-sanitaire des salariés atteint

44,0% au niveau des plus aisés contre seulement 1,5% pour les plus

défavorisés. En milieu urbain, ces proportions sont estimées

respectivement à 52,3% et à 5,9%. Pour les autres statuts, malgré

qu'au niveau des indépendants, la tendance à la hausse se confirme

à mesure que le niveau de vie s'améliore, les employeurs récusent

une évolution par une corrélation négative dont le taux de couverture

médico-sanitaire à l'échelle nationale passe de 23,7% à 19,3% entre

le premier et le cinquième quintiles.

57

Graphique n° 11 : Taux de couverture médio-sanitair e selon l'espace de résidence et les classes de dépenses

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50


Urbain Rural Provinces BAJ Provinces hors BAJ

58

Tableau 19 : Taux de couverture médico-sanitaire se lon les classes de dépenses, le sexe et l'espace de résidence (en % )


National Masculin Féminin Ensemble

2,4 2,3 2,4

4,7 4,4 4,5

8,9 9,6 9,2

16,8 15,7 16,2

36,8 33,4 35,0

13,8 13,2 13,5

Urbain Masculin Féminin Ensemble

5,6 5,3 5,4

12,5 11,4 11,9

19,7 19,3 19,5

29,3 28,1 28,7

46,7 40,2 43,2

22,5 21,0 21,8

Rural Masculin Féminin Ensemble

1,5 2,1 1,8

3,6 3,3 3,5

2,3 1,7 1,9

3,5 4,6 4,1

8,2 7,6 7,9

3,8 3,9 3,8

Provinces BAJ Masculin Féminin Ensemble

2,9 2,8 2,8

4,2 4,1 4,1

6,9 9,0 8,0

17,5 15,8 16,6

27,9 23,9 25,9

8,7 8,4 8,5

Provinces hors BAJ Masculin Féminin Ensemble

2,2 1,9 2,0

4,9 4,5 4,7

9,5 9,8 9,6

16,7 15,7 16,2

38,3 34,9 36,5

15,6 14,9 15,2

National Salariés Indépendants Employeurs Autres actifs Total

1,5 1,2

23,7 1,5 1,4

6,5 0,7 0,0 1,6 3,1

11,6 2,6

21,1 2,4 6,0

19,4 2,7 0,0 1,8

10,1

44,0 8,4

19,3 7,9

28,7

20,8 2,8

14,0 2,4

10,2 Urbain Salariés Indépendants Employeurs Autres actifs Total

5,9 0,7 0,0 2,0 3,9

12,7 3,1

20,7 2,2 8,8

20,8 4,6 0,0 5,1

14,4

30,1 5,0 0,0 6,1

19,7

52,3 12,2 25,3 12,9 39,2

26,8 4,7

15,2 5,2

18,2 Rural Salariés Indépendants Employeurs Autres actifs Total

1,4 0,5 0,0 1,1 1,0

2,3 2,6 0,0 2,0 2,4

3,4 0,0 0,0 2,7 2,0

2,9 2,6 0,0 2,6 2,6

10,4 5,1

35,8 5,6 6,6

3,8 2,0

12,0 2,8 2,9


59

Tableau 19 : Taux de couverture médico-sanitaire se lon les classes de dépenses, le statut socio-profession nel

et l'espace de résidence (en %) (suite)


Provinces BAJ


1,2 1,7 0,0 1,9 1,8

8,9 0,0 0,0 2,5 3,0

11,7 2,3

46,7 2,5 4,6

27,2 2,3 0,0 1,0 8,3

41,5 11,5 23,0 14,0 23,7

16,6 2,4

17,4 2,9 6,0

Provinces hors BAJ


1,6 0,8

32,3 0,9 1,2

5,9 1,1 0,0 0,8 3,2

11,6 2,8

10,2 2,4 6,5

18,2 2,8 0,0 2,2

10,6

44,3 7,6

18,6 4,9

29,5

21,5 3,1

13,1 2,0

11,8


60

V. SANTE REPRODUCTIVE

La santé de la mère et de l’enfant constituent l’un des axes prioritaires de la politique sanitaire du pays en raison des problèmes de fécondité, de mortalité infanto-juvénile et maternelle qui affectent le pays. L’intérêt de ce chapitre est d’évaluer les efforts déployés par les pouvoirs publics dans ce domaine, partant du fait que l’environnement socio-économique influe grandement sur les variables, objet de l’étude. 5.1. Planification familiale 5.1.1. Caractéristiques socio-économiques : Le taux de prévalence contraceptive est estimé à 54,9% soit, 62,6% en milieu urbain et 45,6% en milieu rural. Les provinces BAJ disposent du taux de prévalence le plus faible (45,1%) par rapport aux autres espaces de résidence (provinces hors BAJ 58,5%). Par groupe d’âge, l’utilisation des contraceptifs est plus répandue à partir de 30 ans. Le taux de prévalence contraceptive augmente avec l’âge de la femme et passe de 23,2% au niveau du groupe d’âge 15-19 ans à 39,2% pour les 20-24 ans pour atteindre 62,4% chez les femmes de la tranche d’âge 40-45 ans. Par milieu de résidence, ce taux passe en milieu rural de 19,5% à 56,3% respectivement pour les tranches d’âge 15-19 ans et 40-44 ans et de 29,0% à 65,8% en milieu urbain. La faiblesse relative du taux de prévalence aux jeunes âges s’explique par l’âge moyen au premier mariage (la proportion des célibataires dans ces tranches d’âge est très importante) ou par le désir pour les jeunes mariés d’avoir des enfants. Selon le type d’activité, les femmes à la recherche d’un emploi disposent du taux de prévalence contraceptive le plus faible. Ce constat est relevé aussi bien en milieu urbain qu’en milieu rural. Partant du fait que le chômage affecte plus les femmes que les hommes et particulièrement les jeunes de moins de 25 ans, et au regard de l’impact négatif du chômage sur la nuptialité et en corollaire sur la pratique de la

61

contraception, la valeur du taux est justifiée comparativement aux actifs occupés et aux inactifs dont le taux a été évalué respecti-vement à 49,4% et 57,5%. Au regard de l’impact de l’analphabétisme sur le comportement de la population vis-à-vis d’un certain nombre de phénomènes socio-démographiques, la pratique de la contra-ception peut s’en ressentir. En effet, les femmes analphabètes disposent d’un taux de prévalence contraceptive inférieure à la moyenne nationale, soit 51,5% contre 64,6% pour les femmes instruites. Selon le niveau d’éducation, le taux de prévalence contraceptive passe de 47,6% pour les femmes sans instruction à 73,4% chez les femmes ayant un niveau d’enseignement supérieur. L’accès de la femme à l’éducation, notamment aux niveaux secondaire et supérieur consolide la pratique de la contraception. Cette pratique est renforcée par le niveau d’instruction du conjoint, puisque le taux de prévalence atteint 73,4% chez les femmes ayant un conjoint disposant d’un niveau d’enseignement supérieur contre 41,4% pour celles ayant un conjoint sans instruction.

Concernant les raisons de non utilisation des méthodes contraceptives, elles sont multiples. En effet, 40,5% des femmes n’utilisent pas les contraceptifs pour des raisons liées à la grossesse (13,7%) et à l’allaitement (26,8%), 10,1% à la stérilité, 18,8% au désir d'avoir des enfants et 7,3% aux raisons liés aux problèmes de santé. Le coût des contraceptifs n’a pas d’impact sur la pratique de la contraception puisque seules 0,5% des femmes l’ont évoqué. Le refus du mari ne concerne que 3,3% des femmes. Par milieu de résidence, 33,6% des femmes urbaines n’utilisent pas des méthodes contraceptives pour des raisons liées à la grossesse et à l’allaitement contre 46,4% en milieu rural, 47,6% dans les provinces BAJ et 37,1% dans les provinces hors BAJ. L’allaitement et le refus du mari représentent les principales raisons de non utilisation de la contraception dans les provinces BAJ. En milieu rural, l’allaitement et le désir d’avoir des enfants concernent des proportions relativement plus importantes de femmes rurales. Par contre, les problèmes de santé, la stérilité et le refus du mari ont enregistré des proportions moins importantes. En

62

milieu urbain, la grossesse, les problèmes de santé et la stérilité concernent 36,6% des femmes contre 31,1% au niveau national, 26,7% en milieu rural, 27,6% dans les provinces BAJ et 32,9% dans les provinces hors BAJ. Quant aux moyens contraceptifs utilisés, 78% des femmes utilisent la pilule, 10,2% le stérilet et 5,6% pratiquent la continence périodique. Par milieu de résidence, la proportion des femmes urbaines qui utilisent le stérilet augmente au détriment de la pilule, soit respectivement 12,1% et 75,8%. Par contre, la pilule représente le moyen contraceptif préféré en milieu rural puisque 81,7% l’utilisent contre seulement 7,1% qui choisissent le stérilet et 5,0% la continence périodique. Dans les provinces BAJ, l’utilisation de la pilule concerne une proportion similaire à la moyenne nationale, soit 77,9%. On note, par contre, une proportion plus importante de femmes qui pratiquent la continence périodique. Par ailleurs, on relève l’absence d’utilisation du diaphragme et de la stérilisation masculine.

Graphique n° 12 : Taux de prévalence contraceptive

selon le niveau d'instruction de la femme et le milieu de résidence

0

20

40

60

80

100

120

Provinces BAJ Provinceshors BAJ


Aucun Fondamental Secondaire Supérieur

63

Tableau 20 : Taux de prévalence contraceptive selon les caractéristiques de la femme et l'espace de résidence (en %)


Prov. hors BAJ


Groupe d’âge de la femme 15- 19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans Total

11,7 33,4 43,4 47,0 52,4 53,5 51,0 45,1

30,0 41,4 55,9 65,9 64,9 64,9 56,0 58,5

29,0 52,2 62,3 66,4 67,8 65,8 60,0 62,6

19,5 30,0 41,6 53,5 53,1 56,3 48,3 45,6

23,2 39,2 52,3 60,6 61,6 62,4 54,7 54,9

Type d’activité de la femme Chômeur Actif occupé Inactif

41,7 53,7 47,7

54,7 45,4 60,2

61,8 47,8 63,4

43,7 37,0 47,3

49,4 46,2 57,5

Niveau d’instruction de la femme Aucun Fondamental Secondaire Supérieur Autres

42,1 60,0 75,5 77,4 54,9

55,9 62,9 64,7 68,4 61,1

59,5 66,1 67,7 68,8 64,8

45,6 47,0 0,0

100,0 50,1

51,5 62,5 65,7 69,2 59,2

Niveau d’instruction du chef de ménage Aucun Fondamental Secondaire Supérieur Autres

40,7 54,0 66,2 75,7 44,8

50,9 68,2 65,1 73,2 55,7

55,8 68,6 67,0 72,6 60,3

41,4 59,4 43,6 88,5 45,0

47,6 65,6 65,3 73,4 52,0

Raisons de non utilisation de la contraception Grossesse Allaitement Refus du mari Effets secondaires Problèmes de santé Problèmes de coût Stérilité Désir d’avoir un enfant Autres raisons Total

11,9 35,7 4,4 1,3 6,7 0,5 9,0

16,4 14,1

100,0

14,6 22,5 2,8 1,6 7,7 0,5

10,6 19,9 19,8

100,0

15,1 18,5 3,1 1,6 9,6 0,2

11,9 18,1 21,9

100,0

12,6 33,8 3,5 1,4 5,5 0,8 8,6

19,4 14,4

100,0

13,7 26,8 3,3 1,5 7,3 0,5

10,1 18,8 18,0

100,0


64

Tableau 21 : Répartition des femmes selon le moyen contraceptif utilisé et l'espace de résidence (en %)

Moyens

contraceptifs utilisés

Provinces BAJ

Provinces hors BAJ


Pilule

Stérilet

Injections

Diaphragme

Condom

Stérilisation

féminine

Stérilisation

masculine

Continence

périodique

Retrait

Autres

Total

77,91

9,24

1,81

-

0,74

2,01

-

6,26

1,28

0,75

100,0

78,00

10,47

2,09

0,21

1,27

1,35

0,11

5,34

0,90

0,26

100,0

75,76

12,11

1,47

0,26

1,57

1,64

0,02

5,88

1,03

0,25

100,0

81,65

7,05

2,94

-

0,46

1,27

0,18

4,99

0,91

0,55

100,0

77,97

10,20

2,03

0,16

1,15

1,50

0,08

5,55

0,99

0,37

100,0


5.1.2. Prévalence contraceptive selon les classes d e niveau de vie : L’examen de la pratique de la contraception selon les classes de niveau de vie révèle que le taux de prévalence contraceptive croît avec l'amélioration du niveau de vie. Ce taux passe de 44,9% pour les plus défavorisés à 57,3% pour les plus aisés. Par groupe d’âge, le comportement des femmes diffère selon les classes de dépenses. En effet, si la pratique de la contraception croît avec l’âge pour les plus défavorisés, un point d’inflexion, apparaît dans les autres classes de dépenses essentiellement au niveau des tranches d’âge 35-39 ans et 30-34 ans pour les plus aisés. Cette différence peut être attribuée au comportement procréateur de chaque classe sociale. En effet, le groupe d’âge modal pour les plus défavorisés est 40-44 ans, 30-34 ans pour le deuxième quintile, le troisième et le quatrième quintiles, et 35-39 ans pour le dernier quintile. L’âge au premier

65

mariage, l’exercice d'une activité, le nombre d’enfants désirés et l’espacement des naissances peuvent constituer autant de facteurs qui peuvent agir, au niveau de chaque classe de niveau de vie, sur la pratique de la contraception.

Par ailleurs, abstraction faite de la classe sociale, le niveau d’instruction exerce un effet positif sur le recours des femmes ayant un niveau d’enseignement secondaire ou supérieur aux méthodes contraceptive. Tenant compte du niveau d’instruction du conjoint combiné au niveau de vie, on relève qu'il exerce un effet positif très significatif sur la pratique de la contraception. Concernant les raisons de non utilisation des méthodes contraceptives, on note une structure différenciée par classe de niveau de vie. En effet, pour la population la plus défavorisée, les raisons de non utilisations des contraceptifs sont attribuées principalement à l’allaitement (41,8%), le désir d’avoir des enfants (12,6%) et la grossesse (12,7%). Pour la population aisée, la raison principale concerne le désir d’avoir des enfants (27,4%), suivie de la grossesse (14,5%), de l’allaitement (13,9%) et de la stérilité (13,3%). Parmi les femmes qui ont évoqué l’allaitement comme raison principale de non utilisation des contraceptifs, 35,6% relèvent de la population la plus défavorisée et 10,6% de la plus aisée. Cette prédominance des femmes défavorisées apparaît aussi pour les raisons relatives aux problèmes du coût (54,4%) et au refus du mari à la pratique des contraceptifs (30,1%). Par contre, le désir d’avoir des enfants 30%, les effets secondaires de la contraception (29,1%), la stérilité (27,2%) et la grossesse (21,8%) prédominent au niveau des femmes les plus aisées.

66

Tableau 22 : Taux de prévalence contraceptive selon les caractéristiques des femmes et

les quintiles de dépense (en %)

Indicateurs 1 2 3 4 5 Ensemble Groupe d’âge de la femme

15- 19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans Total

17,5 25,9 37,2 45,7 52,7 59,1 51,1 44,9

19,1 38,7 57,2 63,7 60,8 60,6 60,8 56,4

21,7 32,6 48,4 70,8 60,8 63,7 62,0 56,8

36,6 45,0 56,3 67,5 66,6 65,9 49,9 58,4

21,9 50,6 60,0 55,4 67,4 62,4 48,2 57,3

23,2 39,2 52,3 60,6 61,6 62,4 54,7 54,9

Niveau d’instruction de la femme

Aucun Fondamental Secondaire Supérieur Autres

44,6 50,4 0,0 0,0

45,4

55,3 63,0 46,7

- 57,8

55,4 60,5 79,1 39,7 70,1

53,7 68,6 60,0 74,1 63,7

47,4 60,7 66,9 69,8 48,1

51,5 62,5 65,7 69,2 54,9

Niveau d’instruction du chef de ménage

Aucun Fondamental Secondaire Supérieur Autres

40,9 53,7 35,1 70,0 49,7

52,8 68,6 45,1

100,0 52,6

49,4 69,9 72,4 84,8 58,0

50,1 67,3 77,6 90,7 51,1

43,0 64,3 62,4 69,9 47,0

47,6 65,6 65,3 73,4 52,0

Raisons de non utilisation de la contraception

Grossesse Allaitement Refus du mari Effets secondaires Problèmes de santé Problèmes de coût Stérilité Désir d’avoir un enfant Autres raisons Total

12,7 41,8 4,4 1,2 6,4 1,2 4,9

12,6 14,8

100,0

12,3 32,4 0,9 3,4 8,5 0,8 8,5

17,0 16,2

100,0

14,4 23,8 3,9 1,7 8,5 0,4

11,1 16,9 19,3

100,0

15,0 20,3 2,0 1,5 7,7

- 13,6 20,6 19,3

100,0

14,5 13,9 2,7 2,1 6,0

- 13,3 27,4 20,1

100,0

13,7 26,8 3,3 1,5 7,3 0,5

10,1 18,8 18,0

100,0


67

5.2. Suivi de la grossesse

5.2.1. Déterminants des visites prénatales : Les visites prénatales constituent l’un des moyens les plus efficaces de prévention contre les risques liés à la grossesse et à l’accouchement. Elles permettent de suivre l’état de santé de la mère et se prémunir contre tout risque de mortalité maternelle ou infantile (endogène). Les enquêtes réalisées au cours de ces dernières années, ont montré la faiblesse des indicateurs relatifs aux suivi des grossesses et aux accouchements en milieu surveillé ou assistés par un personnel médical ou paramédical. L'analyse du comportement des femmes et l’impact en amont des facteurs démographiques et socio-économiques sur le suivi de la grossesse constituent les axes qui sont abordés dans cette partie. Les données montrent que 55,0% des enfants survenus au cours des cinq dernières années, leurs mères ont effectué au moins une visite prénatale auprès d’un personnel médical ou paramédical. Par milieu de résidence, ce taux atteint 75,9% en milieu urbain et 36,8% en milieu rural. Dans les provinces ciblées par le programme BAJ, le taux enregistré demeure largement inférieur à la moyenne nationale, soit 38,4% (31,0% dans les zones rurales et 71,1% dans les zones urbaines). Autrement dit, le déroulement de la grossesse dans ces provinces s’opère en l’absence totale de tout contrôle médical ou paramédical pour la majorité des femmes rurales. Néanmoins, l’urbanisation exerce un effet positif sur l’accessibilité des femmes enceintes au suivi de leurs grossesses comme le montrent les taux enregistrés dans l'espace urbain des provinces BAJ. La différenciation spatiale dans le suivi de la grossesse est accentuée par le niveau d’instruction des femmes. En effet, à même niveau scolaire, le comportement des femmes enceintes diffère selon le milieu de résidence. En effet, pour les femmes ayant le niveau fondamental, le taux de suivi de la grossesse passe de 66,1% dans les provinces BAJ à 79,4% dans les provinces hors BAJ et à 82,2% en milieu urbain.

68

Selon la région, le taux de suivi de la grossesse le plus élevé est enregistré dans la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaeir avec 86,1%, suivi de la région du grand Casablanca avec 85,1%. Par contre, les régions de Taza-El Hoceima-Taounante, Tanger-Tetouan et Gharb-chrarda-Béni-Hssen disposent des taux très faibles, soit respecti-vement 27,5%, 29,4% et 37,5. En milieu urbain, on relève presque une fréquentation généralisée des femmes pour le contrôle et le suivi de la grossesse dans la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaeir puisque le taux atteint environ 95% des femmes. L’impact de l’urbanisation apparaît à l’échelle de certaines régions, notamment à Taza-Al Hoceima-Taounante où 70,2% des grossesses ont fait l'objet d'un suivi contre 20,8% en milieu rural.

Selon le statut socio-professionnel des femmes, le taux de suivi de la grossesse pour les salariées est élevé (81,1%) par comparaison à d'autres statuts. Selon l'espace de résidence, les femmes salariées qui recourent au suivi de la grossesse représentent 43,2% dans la strate de provinces BAJ, 60,5% en milieu rural, 84,2% en milieu urbain et 84,5% dans les provinces hors BAJ. 5.2.2. Type de personnel consulté : Le suivi de la grossesse selon le type du personnel consulté révèle que 36,7% des femmes ont fait recours aux services des médecins, 16,2% aux infirmiers et 2,0% aux sages femmes. Pour les mêmes types de personnel, ces proportions sont estimées respectivement à 55,6%, 17,5% et à 2,8% en milieu urbain et à 20,3%, 15,2% et à 1,3% en milieu rural. Par région, le recours aux médecins pour le control des grossesses est plus fréquent dans les régions de Casablanca (71,6%), Rabat-Salé-Zemmour-Zaer (65,7%) et la région du Sud (49,8%). Les régions de Tadla-Azilal et l’Oriental se distinguent par une consultation plus importante des infirmiers, soit respectivement 33,2% et 30,8%. Dans les provinces BAJ, le recours des femmes au personnel médical et paramédical se fait à des proportions très faibles, soit 23,2% pour les médecins, 14,3% aux infirmiers contre respectivement 43,1% et 17,2% dans les provinces hors BAJ. L'effet du niveau d’instruction du chef de ménage devient important puisque 80,4% des femmes qui

69

opèrent chez un médecin sont mariées à des chefs de ménages ayant un niveau d’enseignement secondaire et 77,8% sont mariées à des chefs de ménages ayant un niveau d’enseignement supérieur.

Tableau 23 : Taux de suivi de la grossesse (en%) se lon les

caractéristiques socio-économiques des femmes

Indicateurs Provinces



Groupe d’âge de la femme 15- 19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans Total

42,3 38,8 42,0 40,2 34,8 32,2 26,3 38,4

57,5 62,0 63,6 68,6 61,1 59,0 42,3 62,7

72,5 76,9 81,3 79,5 71,4 67,8 56,2 75,9

42,7 42,0 34,8 38,2 36,0 31,3 24,0 36,8

51,0 54,8 55,9 60,0 53,0 51,6 37,3 55,0

Statut dans la profession de la femme Salariés Indépendants Employeurs Autres actifs

43,2 39,7 100 27,7

84,5 69,0 100 39,8

84,2 77,8 100 75,9

60,5 41,5

- 30,6

81,1 54,6 100 32,9

Alphabétisation de la femme Oui Non

67,8 34,8

83,2 53,9

85,0 69,0

60,3 34,9

81,0 46,8

Niveau d’instruction de la femme Sans instruction Fondamental Secondaire Supérieur Autres

34,4 66,1 76,5 66,5 28,8

53,1 79,4 95,0 90,1 71,0

69,0 82,2 93,5 87,2 62,9

34,2 56,0 100 100 52,4

46,0 77,1 93 ,6 87,4 58,8

Type de personnel consulté Médecin Infirmier Sage femme Autres Total

23,2 14,3 0,9

61,6 100,0

43,1 17,2 2,5

37,3 100,0

55,6 17,5 2,8

24,1 100,0

20,3 15,2 1,3

63,2 100,0

36,7 16,2 2,0

45,1 100,0

Lieu d’accouchement A domicile Hôpital public/ maternité Clinique privé Etablissement de soins Autres Total

75,6 22,2 0,5 1,6 0,1

100,0

45,4 45,9 6,6 1,9 0,2

100,0

28,0 60,2 9,7 1,9 0,3

100,0

78,7 19,2 0,3 1,7 0,1

100,0

55,0 38,3 4,7 1,8 0,2

100,0


70

Tableau 24 : Répartition des femmes enceintes selon le lieu de consultation et la région (en %)

Région Médecin Infirmier Sage

femme Pas de

consultation Total

Sud Souss- Massa- Draa Gharb- Bni Hssen Chaouia-Ouardigha Tensift-El Haouz Oriental Casablanca Rabat-Salé-Zemmour Doukkala-Abda Tadla-Azilal Meknes-Tafilalt Fès-Boulemane Taza-Al Hoceima Tanger-Tétouan Ensemble

49,8 3,5

25,0 8,4

29,8 4,7

38,0 6,3

33,1 11,4 32,9 5,4

71,6 18,6 65,7 10,8 29,8 5,5

30,5 4,9

36,5 6,1

34,3 4,3

22,2 4,3

25,3 5,7

36,7 100

5,5 0,9

14,4 10,9 5,5 2,0

24,7 9,2

22,6 17,7 30,8 11,4 11,4 6,7

13,4 5,0

14,5 6,0

33,2 12,0 25,1 19,1 17,7 5,0 4,5 2,0 3,5 1,8

16,2 100

0,5 0,6 3,4

20,9 2,2 6,4 2,2 6,6

- -

1,0 3,0 2,1

10,1 7,0

21,2 0,9 3,2

- -

6,2 19,1 1,5 3,5 0,8 2,9 0,6 2,6 2,0 100

44,3 2,6

57,2 15,6 62,4 8,1

35,1 4,7

44,3 12,5 35,3 4,7

14,9 3,2

13,9 1,9

54,8 8,2

36,3 4,7

32,3 4,4

46,4 4,7

72,5 11,8 70,6 13,0 45,0 100

100 2,6 100 12,3 100 5,8 100 6,1 100 12,7 100 6,0 100 9,5 100 6,1 100 6,7 100 5,9 100 6,2 100 4,6 100 7,3 100 8,3 100 100


5.2.3. Lieu d’accouchement : L’accouchement en milieu surveillé constitue un moyen efficace de lutte contre la mortalité maternelle. L’accouchement à domicile, notamment, en absence d’un personnel non qualifié augmente le risque de décès pour la mère et le nouveau

71

né. Dans ce cadre, les résultats monternt l’accouchement en milieu surveillé (hôpital public/maternité ou clinique privée) a concerné 43,0% des femmes enceintes contre 55,0% ayant accouché à domicile. Par milieu de résidence, le taux d’accouchement en milieu surveillé est évalué à 69,9% dans l'espace urbain et 19,5% dans l'espace rural. Cela explique, en partie, le niveau relativement élevé de la mortalité maternelle et néonatale en milieu rural. Dans les provinces BAJ, l’accouchement à domicile concerne 75,6% des naissances survenues contre 45,4% dans les provinces hors BAJ. Cet écart spatial, est dû principalement à la concentration des maternités et des cliniques privées dans les grandes agglomérations du pays et l'absence de l'infrastructure nécessaire. Par région, le Grand-Casablanca et Rabat-Salé-Zemmour-Zaer se distinguent des autres zones en disposant des taux d’accouchement à domicile les plus faibles, soit respectivement 18,9% et 23,6% des femmes, contre 79% à Taza-El Hoceima-Taounant, 70,7% à Tensift Al Haouz et 70,4% à Tanger-Tétouan.

Selon le statut socio-professionnel du chef de ménage, les employeurs enregistrent les taux d’accouchement à domicile les plus faibles, soit 26,2%, suivi des salariés (46,6%) et des indépendants (69,3%). Le niveau d’instruction du chef de ménage influe positivement sur le lieu d’accouchement. Ainsi, le taux d’accouche-ment à domicile baisse en fonction de l’élévation du niveau d’instruction. En effet, ce taux passe de 63,2% chez les chefs de ménages sans instruction à 13,6% chez ceux disposant d’un niveau d’enseignement secondaire.

72

Tableau 25 : Répartition des femmes enceintes selon le lieu d’accouchement et la région (en %)

Région A

domicile

Hôpital pub/

maternité

Clinique privée

Etablis-sements de soins

Autres Total

Sud

Souss- Massa- Draa

Gharb- Bni Hssen

Chaouia-Ouardigha

Tensift-El Haouz

Oriental

Casablanca

Rabat-Salé-Zemmour

Doukkala-Abda

Tadla-Azilal

Meknes-Tafilalt

Fès-Boulemane

Taza-Al Hoceima

Tanger-Tétouan

Ensemble

47,0

2,2

61,9

13,8

66,7

7,0

49,8

5,5

70,7

16,3

41,4

4,5

18,9

3,3

23,6

2,6

52,6

6,4

61,5

6,6

50,1

5,6

60,9

5,1

79,0

10,5

70,4

10,6

55,0

100

47,1

3,2

31,1

10,0

28,3

4,3

45,1

7,1

27,2

9,0

44,5

7,0

65,3

16,3

67,0

10,6

42,8

7,5

35,0

5,4

39,0

6,3

35,2

4,2

19,0

3,6

25,7

5,6

38,3

100

5,1

2,8

3,4

8,8

5,1

6,3

0,2

0,3

1,5

4,0

9,1

11,7

15,4

31,5

6,1

7,9

4,2

6,1

2,5

3,2

5,0

6,6

3,9

3,9

0,4

0,6

3,6

6,3

4,7

100

0,9

1,3

3,4

23,1

-

-

3,5

11,8

0,6

4,5

5,0

16,5

-

-

3,3

11,1

0,4

1,6

1,0

3,2

5,4

18,5

-

-

1,6

6,7

0,4

1,8

1,8

100

-

-

0,3

17,6

-

-

1,4

47,3

-

-

-

-

0,3

17,4

-

-

-

-

-

-

0,5

17,8

-

-

-

-

-

-

0,2

100

100,0

2,6

100

12,3

100

5,8

100

6,1

100

12,7

100

6,0

100

9,5

100

6,1

100

6,7

100

5,9

100

6,2

100

4,6

100

7,3

100

8,3

100

100


5.2.4. Suivi des grossesses et classes de niveau de vie : La corrélation entre le niveau de vie et le recours au suivi de la grossesse est très nette. En effet, Ce taux passe de 30,7% pour les plus défavorisés à

73

85,6% pour les plus aisés. La résidence en milieu urbain favorise l'accès au suivi de la grossesse pour toutes les catégories sociales, puisque la part des femmes qui opèrent un contrôle auprès d’un personnel médical ou paramédical augmente à mesure que le niveau de vie s'accroît. L'effet combiné de l'instruction, de la résidence dans un espace urbain et du niveau de vie augmente les chances d'accès au suivi de la grossesse. En effet, le control de la grossesse touche 97,1% des femmes citadines parmi la population la plus aisée ayant un niveau d’enseignement secondaire et 97,5% parmi celle ayant le niveau d’enseignement supérieur.

Graphique n° 13 : Taux de suivi de la grossesse sel on l'espace de résidence et les classes de niveau de vie

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

classe1 classe 2 classe 3 classe 4 classe 5

Provinces BAJ Provinces hors BAJ Urbain Rural

Selon le type de personnel consulté, le recours aux médecins croît avec le niveau de vie des ménages. En effet, 73,0% des femmes de la classe la plus aisée recourent à un médecin pour le suivi de la grossesse contre 14,6% parmi celle la plus défavorisée. De même, 60,0% des femmes qui ont eu recours à un médecin relèvent des deux derniers quintiles. Par contre, le recours au personnel

74

paramédical pour le suivi de la grossesse prédomine dans les premières classes de dépense puisque les trois premiers quintiles englobent plus de 70% des cas. Ces écarts s’accentuent en intégrant le milieu de résidence, le niveau d’instruction et l’activité du conjoint. L’examen des accouchements selon le lieu les classes de niveau de vie, relève une baisse continue des proportions des femmes qui accouchent à domicile. Ainsi, le taux d'accouchement à domicile passe de 82,3% pour les plus démunies à 19,7% pour les plus aisées. La résidence en milieu urbain agit positivement sur le choix du lieu d’accouchement. En effet, si 87,4% des femmes rurales du premier quintile accouchent à domicile, cette proportion ne concerne, pour la même classe, que 40,7% des femmes urbaines.

Tableau 26 : Taux de suivi de la grossesse (en%) se lon les classes de dépense, le niveau d'instruction de la femme

et l'espace de résidence


Prov. hors BAJ


Ensemble 1 2 3 4 5 Ensemble

23,4 34,3 45,8 62,4 77,6 38,4

37,9 52,1 63,9 74,9 86,9 62,7

63,6 66,4 79,0 82,3 91,6 75,9

29,7 25,9 35,0 45,0 59,0 36,8

30,7 46,4 58,9 71,9 85,6 55,0

Femme sans instruction 1 2 3 4 5 Ensemble

23,7 35,3 42,7 51,6 71,7 34,4

35,6 46,9 60,2 72,9 71,0 53,1

60,2 62,9 79,6 77,5 83,3 69,0

29,1 24,6 34,5 41,6 53,7 34,2

29,5 42,8 55,0 67,0 71,2 46,0

Femme de niveau fondamental 1 2 3 4 5 Ensemble

- 29,8 65,7 91,1 86,9 66,1

63,6 72,6 75,9 77,0 89,5 79,4

75,8 78,0 78,2 83,6 91,6 82,2

56,6 39,7 34,9 65,8 78,9 60,0

50,2 64,6 73,6 79,8 89,3 77,1


75

VI. PROGRAMMES SANITAIRES

6.1. Vaccination des enfants Les compagnes nationales de vaccination organisées par le Ministère de la Santé, au cours de ces dernières années, ont permis d’améliorer sensiblement la couverture des enfants en vaccins contre les six maladies cibles. Elles ont entraîné une baisse non négligeable du taux de mortalité infantile et infanto-juvénile. Ainsi, en 1998-99, le taux des enfants âgés de 12 à 23 mois complètement vacciné contre les six maladies graves a été évalué à 92,0% (92,1 pour les masculins et 92,0). Selon l'espace de résidence, ce taux est de 97,2% en milieu urbain, de 87,8% dans celui rural, de 85,0% dans les provinces cible du programme BAJ1 et de 95,1% dans les provinces hors BAJ. Selon le sexe du chef de ménage, on constate que les femmes chef de ménage sont moins disposées à vacciner leurs enfants par rapport aux hommes, soit respectivement 89,5% et 92,3%. En milieu urbain, le taux de vaccination des enfants au niveau des ménages dirigé par un homme est 98,1% contre 90,1% pour les ménages ayant à leur tête une femme contre respecti-vement 87,8% et 86,0% en milieu rural.

Selon le statut socio-professionnel, on constate qu'au niveau des chef de ménages employeurs une généralisation de la vaccination des enfants, suivis des salariés (92,3%) et des indépendants (90,0%). Dans les villes, on relève la tendance vers une couverture totale des enfants reflétant ainsi l’avantage de la disponibilité de l’infrastructure de soins de santé et la promotion des actions préventives à l’échelle nationale. Le niveau d’instruction, quant à lui, exerce un effet positif significatif sur le recours de la population à la vaccination des enfants. En effet, le taux de vaccination passe de 90,2% pour les enfants des chefs de ménages analphabètes à 100% pour ceux ayant un niveau d’enseignement supérieur. Au niveau spatial, l’impact du niveau d’instruction est remarquable dans les provinces BAJ et particulièrement en milieu rural et confirme l’action

76

en amont de cette variable sur le comportement de la population vis à vis d’un certain nombre de problèmes de santé. Par ailleurs, quel que soit l'espace de résidence, on remarque que l’examen de la vaccination des enfants dépasse les 80,0%. Ce constat montre que l'accès inégale aux services de santé n'est pas insurmontable et qu’une mobilisation nationale, comme c’est le cas des campagnes nationales de vaccination, peut agir positivement sur l’amélioration de la santé pour tous.

Selon les classes de niveau de vie enfants vaccinés, on remarque une augmentation des taux de vaccination à mesure que le niveau de vie s'améliore. Ainsi la proportion des enfants complètement vaccinés passe de 84,5% pour les plus défavorisés à 98,7% au niveau des plus aisés. En milieu rural, cet impact est beaucoup plus nette et les taux estimés sont respectivement de l'ordre de 100,0% et de 78,6%. Ce résultat montre que la pauvreté et ses effets collatéraux sur le comportement de la population constitue un handicap majeur à l’accès aux soins de santé. Concernant les autres vaccins, presque tous les enfants âgés de 12 à 23 mois sont couverts par le BCG.Le taux de vaccin par le BCG a atteint 97,5% à l'échelle nationale, 99,1% en milieu urbain et 96,2% en milieu rural. Quel que soit le niveau social, la proportion des enfants vaccinés dépasse 84,0%. De même, on relève pour les autres vaccins des proportions importantes qui dépassent 97,0% pour les vaccins DTC/Polio1, 2 et 3 et la rougeole.

77

Tableau 27 : Taux de vaccination (ensemble des vacc ins) selon les caractéristiques socio-économiques

des ménages et les classes de dépenses (en %)

Caractéristiques 1 2 3 4 5 ensemble Sexe Masculin Féminin Ensemble

81,7 87,0 84,5

94,2 88,5 91,3

94,4 95,3 94,7

97,5 96,6 97,1

97,6 100 98,7

92,1 92,0 92,0

Sexe du CM Masculin Féminin

84,8 73,3

91,4 89,8

95,1 91,8

97,4 95,2

100 78,1

92,3 89,5

Milieu de résidence Urbain Rural

97,4 78,6

97,5 85,0

93,3 87,9

100 92,0

97,6 100

97,2 87,8

Situation dans la profession du CM Salarié Indépendant Employeur Autres actifs

78,1 87,2

- 100

97,5 87,8 100 70,5

96,8 90,2 100 100

96,6 95,4 100 100

97,9 100 100 100

92,3 90,0 100 98,8

Niveau d’instruction du CM Sans instruction Fondamental Secondaire Supérieur Autres Total

82,0 87,8

- 100 86,4 84,5

88,8 96,8 100

- 91,5 91,3

94,8 100 100 100 81,5 94,7

100 93,6 90,3 100 100 97,1

93,7 100 100 100 100 98,7

90,2 95,1 96,9 100 89,7 89,7

Type de dépenses pour les vaccins Payé Gratuit Total

8,2 16,7 91,8 28,5 100 26,9

11,8 21,3 88,2 24,1 100 23,7

12,6 17,6 87,4 18,4 100 18,3

14,5 18,9 85,5 17,0 100 17,2

24,4 25,5 75,6 12,0 100 13,8

13,2 100 86,8 100 100 100


Tableau 28 : Taux de vaccination (en%) selon le typ e de vaccin

et les classes de dépenses (niveau national)

Type de vaccin 1 2 3 4 5 Ensemble BCG Polio 1 Polio 2 Polio 3 Rougeole

93,8 93,8 91,1 89,6 85,4

98,1 96,6 95,2 95,2 91,3

98,7 97,7 96,8 95,8 94,7

100 100 100 100 97,1

98,7 100 100 98,7 98,7

97,5 97,1 95,9 95,1 92,3


78

6.2. Mode de paiement des vaccins Selon le mode de paiement, on relève qu'à l’échelle nationale, 86,6% des enfants ont bénéficié gratuitement des prestations de vaccination. Selon les classes de niveau de vie, cette proportion a atteint 91,8% pour les plus défavorisés et 75,6% pour les plus aisés. Par milieu de résidence, la proportion des enfants vaccinés gratuitement diminue sensiblement dans les villes pour atteindre 81,5%. Cette baisse est plus importante parmi les enfants des couches urbaines aisées puisque la proportion des enfants vaccinés ne dépasse pas 72%. En milieu rural, cette situation est différente où le niveau de vie n’a pas d'influence sur le mode de paiement. En effet, 89,6% des enfants aisés ont bénéficié gratuitement de la vaccination, alors que la moyenne rurale est de 90,8%. Dans les provinces BAJ, La proportion des enfants vaccinés gratuitement, soit 90,9%, dépasse la moyenne nationale. Cette proportion est plus importante chez les ménages ruraux aisés dont 96% n’ont engagé aucune dépense pour vacciner leurs enfants. Par niveau d’instruction du chef de ménage, on relève que la proportion des enfants vaccinés qui engagent des dépenses pour bénéficier des prestations de vaccination augmente à mesure que le niveau d'instruction du chef de ménage s'améliore. Cette proportion est estimée à 11,5% pour les chefs de ménage sans instruction, à 16,0% pour ceux disposant d’un niveau d’enseignement fondamental, à 21,6% ayant un niveau d’enseignement secondaire et à 29,2% disposant d’un niveau d’enseignement supérieur.

79

Tableau 28 : Répartition (en%) des enfants vaccinés selon le mode de paiement, l'espace de résidence et les classes de dépense

1 2 3 4 5 Ensemble National Payé Gratuit Total

8,16(16,65) 91,84 (28,47)

100 (26,91)

11,84 (21,32) 88,16 (24,11)

100 (23,74)

12,64 (87,36) 87,36 (18,44)

100 (18,33)

14,50 (18,93) 85,50 (16,96)

100 (17,22)

14,50 (18,93) 24,36 (25,52)

100 (13,81)

13,18 (100) 86,82 (100)

100 (100) Urbain Payé Gratuit Total

14,76 (19,65) 85,24 (25,86)

100 (24,71)

15,01 (15,67) 84,99 (20,20)

100 (19,36)

17,11 (16,91) 82,89 (18,66)

100 (18,33)

19,14 (19,85) 80,86 (19,10)

100 (19,24)

28,20 (27,91) 71,80 (16,19)

100 (18,36)

18,55 (100) 81,45 (100)

100 (100) Rural Payé Gratuit Total

9,71 (24,67) 90,29 (23,25)

100 (23,38)

7,16 (17,40) 92,84 (22,87)

100 (22,36)

8,03 (18,97) 91,97 (22,0) 100 (21,72)

11,53 (21,70) 88,47 (16,87)

100 (17,31)

10,42 (17,25) 89,58 (15,02)

100 (15,22)

9,20 (100) 90,80 (100)

100 (100) Provinces BAJ Payé Gratuit Total

6,0(29,2) 94,0 (45,4) 100 (44,0)

11,1 (27,8) 88,9 (22,1) 100 (22,6)

13,5 (24,5) 86,5 (15,6) 100 (16,4)

12,4 (16,4) 87,6 (11,6) 100 (12,0)

3,7 (2,1) 96,3 (5,3) 100 (5,0)

9,1 (100) 90,9 (100) 100 (100)

Provinces hors BAJ Payé Gratuit Total

10,7 (12,9) 89,3 (19,3) 100 (18,4)

12,1 (19,4) 87,9 (25,3) 100 (24,4)

12,3 (15,5) 87,7 (19,9) 100 (19,2)

15,1 (19,7) 84,9 (19,8) 100 (19,8)

27,0 (32,5) 73,0 (15,7) 100 (18,2)

15,2 (100) 84,8 (100) 100 (100)

Source : Direction de la Statistique, ENNVM 199 8/99.

80

Graphique n° 14 : Mode de paiement des vaccins selo n l'espace de résidenc e

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

National Urbain Rural ProvincesBAJ

Provinceshors BAJ

Payé Gratuit

6.3. Lieu de vaccination L’effort des pouvoirs publics dans la généralisation de la vaccination des enfants âgés de 12 à 23 mois apparaît à travers l’examen du lieu de vaccination puisque 98,0% des enfants ont été vaccinés dans le secteur public. La part négligeable de la population qui consulte le secteur privé, soit 1,7%, est due en grande partie aux charges générées par le coût du vaccin et de la consultation. De ce fait, la différenciation sociale et spatiale dans ce domaine est évidente. Par milieu de résidence, l’afflux vers le secteur privé augmente sensiblement en milieu urbain pour atteindre 3,4% au détriment du secteur public; alors qu’en milieu rural, on relève l’absence quasi totale de ce secteur et la prise en charge générale des services publics des campagnes de vaccination. L'instruction du chef de ménage favorise la vaccination des enfants dans le secteur privé. En effet, la proportion de ceux ayant eu recours à ce secteur passe de 0,6% chez les chefs de ménages analphabètes à 16,5% chez ceux

81

disposant d’un niveau d’enseignement supérieur. Egalement, l'amélioration du niveau de vie de la population, l’instruction du chef de ménage et l’urbanisation avantage le recours au secteur privé. A ce propos, il résulte de ce constat que le lieu de vaccination demeure fortement corrélé à des variables exogènes qui influent en amont sur le comportement de la population vis-à-vis des services de santé disponibles, même si le recours au secteur public prédomine. Cet attrait du secteur public est justifié principalement par la gratuité des prestations fournies (86,8% des vaccins ont été opérés gratuitement).

Tableau 29 : Répartition des enfants vaccinés selon le lieu de vaccination, l'espace de résidence et le niveau

d’instruction du chef de ménage (en %)

Public Privé Variable Total Milieu de résidence

Urbain Rural Provinces BAJ Provinces hors BAJ Ensemble

96,1 99,5 99,1 97,5 98,0

3,4 0,4 0,6 2,2 1,7

0,5 0,1 0,3 0,3 0,3

100 100 100 100 100

Niveau d’instruction

Sans instruction Fondamental Secondaire Supérieur Autres Total

99,1 54,1 98,5 23,1 90,2 5,1

83,5 2,2

98,8 15,5 98,0 100

0,6 17,7 1,5

20,3 8,5

28,3 16,5 26,0 0,8 7,8 1,7 100

0,3 57,5

- -

1,3 23,5

- -

0,4 19,0 0,3 100

100 53,5 100 23,0 100 5,5 100 2,6 100 15,3 100 100


82

83

Partie II : CARACTERISTIQUES DES DEPENSES D'HYGIENE ET SOINS MEDICAUX

L’objet de cette partie est d’examiner l’effort budgétaire des ménages consacré à l'utilisation des services de santé en tenant compte de leurs caractéristiques géographiques, démographiques et socio-économiques. Les dépenses des ménages en ce groupe vont être examinées selon deux niveaux. Le premièr aborde la totalité des dépenses d’hygiène et soins médicaux, le second niveau traite des dépenses des soins médicaux.

1. DEPENSE ANNUELLE MOYENNE PAR PERSONNE (DAMP) D'HYGIENE ET SOINS MEDICAUX (HSM)

En 1998/99, la dépense annuelle moyenne par personne a été évaluée à 7823,2 DH au niveau nationale, soit 10154 DH en milieu urbain et 5085 DH en milieu rural. Par rapport à 1990/91, l'accrois-sement est presque similaire par milieu de résidence. En effet, si la dépense annuelle moyenne par personne s'est accru de 15,3% à l’échelle nationale, l’accroissement a atteint 10,1% en milieu urbain et 10,0% en milieu rural. En 1998/99, la dépense annuelle moyenne par personne affectée à l’hygiène et aux soins médicaux représente en moyenne 6,9% du budget des ménages. Par rapport à 1990-91, le coefficient budgétaire atteignait 6,7%, enregistrant ainsi une légère hausse. Par milieu de résidence, la dépense affectée à ce poste en milieu urbain représentent plus de trois fois celles du milieu rural et le coefficient budgétaire est évalué à 7,7% dans l'espace urbain et 5,0% dans le rural contre respectivement 7,8% et 4,6% en 1990/91.

Tableau 30 : Evolution de la dépense annuelle moyen ne par personne

pour l’hygiène et les soins méd icaux (en DH courant)

Année DAMP pour HSM en Dh

DAMP totale en Dh

Coefficient budgétaire

1959 1970 1985 1991 1998

9,50 32,95

165,98 452,70 535,80

450 900

3623 6780 7823

2,11 3,66 4,58 6,68 6,85

Source : Direction de la Statistique, ENNVM 1990/91 et 1998/99.

84

Graphique n° 15 : Evolution de la DAMP d'HSM entre 1959 et 1998

9,532,95

165,98

452,7

538

0

100

200

300

400

500

600

1959 1970 1985 1991 1998

Graphique n° 16 : Evolution du coefficient budgétai re d'HSM

entre 1959 et 1998

2,11

3,66

4,58

6,68 6,85

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1959 1970 1985 1991 1998

85

Selon les déciles de la population, on relève une augmentation de la part des dépenses affectées à l’hygiène et aux soins médicaux à mesure que le niveau de vie s'améliore. Ainsi, ces dépenses passent de 69,8 DH pour les plus défavorisés à 1882,3 DH pour les plus aisés. Par rapport à la moyenne nationale, les personnes relevant du dernier décile dépensent plus de trois fois le montant estimé à l’échelle nationale, alors que cette part pour le premier décile, n'est que de 13,0% de la dépense annuelle moyenne nationale. L’examen des coefficients budgétaires par décile montre la poids important des dépenses d'HSM dans la dépense totale des ménages aisés. En effet, la part affectée à cette rubrique atteint au niveau du disième décile 6,8% à l’échelle nationale soit 7,6% en milieu urbain et 5,0% en milieu rural. Ces valeurs ont été évaluées respectivement à 3,4%, 5,2% et 3,0% dans le premier décile. On note également, qu'au niveau des trois derniers déciles ruraux, les dépenses affectées à l’hygiène et aux soins médicaux dépassent la moyenne nationale. Ainsi, la population rural relevant du dernier décile dépensent plus du double des dépenses affectées à cette rubrique à l’échelle nationale et la moitié par rapport aux citadins du même décile.

Par rapport à 1990/91, on relève l’accroissement des dépenses affectées à cette rubrique dans toutes les classes sociales quelque soit le milieu de résidence. Ainsi, de 1990/91 à 1998/99, le rapport des dépenses d’hygiène et de soins médicaux du 10ème décile à celles du prmeir décile passe de 44 à 27 fois à l'échelle nationale, de 24 à 17 fois en milieu urbain et de 35 à 18 fois en milieu rural. Cette évolution différenciée par catégorie sociale et spatial tient au fait que les populations pauvres recourent généralement au secteur public qui représente un filet de sécurité inévitable pour les couches défavorisées. De même, la couverture médico-sanitaire relativement diffusée parmi les classes moyennes et aisées incite à une consommation des médicaments et à l’utilisation des services de santé en cas de maladie.

86

Tableau 31 : Evolution de la DAMP d'HSM selon les d éciles de dépenses (en DH courant)

Urbain Rural Ensemble Déciles de dépenses 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99

1 50,6 117,1 19,5 61,4 25,2 69,8

2 112,2 193,0 58,3 94,7 64,9 119,0

3 137,2 228,0 85,0 149,1 98,7 177,2

4 234,1 291,1 101,6 234,8 131,6 261,1

5 162,1 376,9 118,8 240,9 126,2 314,2

6 239,8 417,3 159,6 311,1 187,1 373,6

7 297,9 588,7 193,9 495,4 228,2 554,3

8 533,4 726,6 304,8 556,4 428,6 676,5

9 621,8 976,6 341,3 742,0 520,3 929,7

10 1221,0 1953,7 681,8 1084,4 1114,8 1882,3

Total 726,0 775,7 211,7 253,9 452,8 535,8


1.1. DAMP d'HSM selon l'espace géographique L’examen des dépenses d'hygiène et soins médicaux selon le découpage régional montre que les régions du Grand-Casablanca et de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer se distinguent largement des autres régions, avec des montants respectifs de 1080,4 DH et 848,6 DH. Par contre, les régions de Tadla-Azilal, Souss-Massa-Draa, Tanger-Tétouan et Tensift-Al-Haouz enregistrent des montants très inférieur à la moyenne nationale, soit respectivement 351,1DH, 362,0 DH, 379,4 DH et 392,5 DH. Par milieu de résidence, les différences relevées à l’échelle de l'ensembles des régions se confirment aussi bien dans les villes que dans les campagnes. La comparaison intra régionale de la DMAP d'HSM fait relever que les régions qui disposent d’une dépense supérieure à la moyenne nationale enregistrent un rapport urbain/rural qui dépasse légèrement le double. Par contre dans les autres régions, l’écart est plus important entre les villes et les campagnes, particulièrement dans les régions de Souss Massa-Draa, Gherb-Chrarda-Bni-Hsen, Taza- Al Hoceima-Taounante et Tanger-Tétouan dont le rapport urbain/rural est

87

supérieur à trois. Dans l'espace ciblé par le programme BAJ1, la dépense annuelle moyenne par personne en HSM a été évaluée à 300,5 DH, soit 56,1% de la dépense moyenne à l’échelle nationale et 48,6% de la dépense enregistrée dans les provinces hors BAJ. Par milieu de résidence, on relève que ce sont les ruraux qui agissent négativement sur le niveau de la dépense annuelle moyenne par personne en HSM dans les provinces BAJ, puisque les dépenses des ruraux pour ce groupe de biens et services ne dépassent pas 200 DH dans les campagnes contre 612,2 DH dans les zones urbaines des provinces BAJ.

Tableau 32 : Dépense annuelle moyenne par personne d'hygiène

et soins médicaux selon les régions (en DH)

Région Urbain Rural Ensemble

Régions du Sud1 735,6 368,0 644,3

Souss-Massa-Draa 634,7 202,6 362,0

Gharb-Chrarda 785,5 202,1 443,0

Chaouia-Ourd 882,4 368,8 582,9

Tensift-Haouz 713,6 200,8 392,5

Oriental 577,8 335,8 481,3

G.Casablanca 1130,5 432,4 1080,4

Rabat-Salé-Zemmour 924,0 402,4 848,6

Doukkala- Abda 600,7 330,0 429,7

Tadla-Azilal 528,3 246,5 351,1

Meknès-Tafilalt 559,9 203,3 400,4

Fès-Boulemane 592,9 239,1 496,8

Taza-Al Hoceima 927,8 273,1 417,3

Tanger-Tétouan 551,9 157,3 379,4

Provinces BAJ 612,2 199,3 300,5

Provinces hors BAJ 797,6 294,9 618,9

Ensemble 775,7 253,9 535,8


1 Oued Eddahab, Laayoune Boujdour et Guelmim Essmara.

88

1.2. DAMP d'HSM selon la taille des ménages

L’examen de la la dépense annuelle moyenne par personne d'HSM

selon la taille du ménage fait ressortir l’impact négatif des ménages à

effectif élevé sur les dépenses affectées à la santé. En effet, la taille

des ménages est corrélée négativement à la dépense annuelle

moyenne par personne d'HSM. Cette dépense passe de 1223,0 DH

chez les ménages de 1 à 2 personnes à 363,5 DH dans les ménages

à 9 personnes et plus. Par milieu de résidence, pour même taille de

ménage, on relève que la dépense annuelle moyenne par personne

d'HSM en milieu urbain est trois fois supérieure à celle enregistrée

en milieu rural et ce au niveau des ménages à taille réduite (les trois

premières classes de taille du ménage) et se réduit à environ 2,5

pour les ménages de tailles élevées. Par rapport à 1990/91,

l’évolution est très importante, notamment au niveau des ménages

formés de 1 à 2 personnes dont la la dépense annuelle moyenne par

personne d'HSM a presque doublé en 1998/99, passant de 663,2 DH

à 1223,0 DH. Par contre, dans les ménages de taille élevée (7 et

plus) l’accroissement est négligeable et ne dépasse pas 16% chez

les ménages de 7 à 8 personnes et 21,5% chez les ménages de 9

personnes et plus.

Tableau 33 : DAMP en HSM selon la taille des ménage s (en DH)

Urbain Rural Ensemble Taille du ménage 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99

1 à 2 pers 933,81 1693,3 353,04 524,7 663,22 1223,0

3 à 4 pers 1053,31 1029,7 291,13 343,8 746,90 785,9

5 à 6 pers 776,89 879,8 230,73 252,8 530,14 623,5

7 à 8 pers 570,78 592,6 183,08 226,6 366,74 425,0

9 pers et + 529,45 541,7 184,63 229,4 299,11 363,5


89

Au niveau spatial, l’amélioration des dépenses affectées à l’hygiène

et aux soins médicaux est constatée chez tous les ménages

(exceptée ceux ayant 3 à 4 personnes en milieu urbain). Elle est

relativement plus sensible au niveau des ménages de 1 à 2

personnes aussi bien en milieu urbain qu’en milieu rural. Dans

l’espace BAJ, les ménages de taille réduite disposent d’une la

dépense annuelle moyenne par personne d'HSM trois fois supérieure

à la moyenne de l'ensemble des provinces et presque quatre fois des

ménages composés de 9 personnes et plus. Par milieu de résidence,

la population urbaine de l’espace BAJ composéé de moins de 3

personnes dépense 1487,4 DH en HSM par personne, soit environ

trois fois la dépense moyenne nationale. En milieu rural, seuls les

ménages de taille réduite dépensent plus que la moyenne des ruraux

de l’espace BAJ.

Tableau 34 : Dépense annuelle moyenne par personne en HSM dans les provinces BAJ et hors BAJ

selon le milieu de résidence (en DH)

Provinces BAJ Provinces hors BAJ Taille du ménage Urbain Rural Total Urbain Rural Total

1 à 2 pers 1487,4 635,8 907,7 1725,0 443,7 1327,7

3 à 4 pers 744,2 242,1 397,1 1062,5 417,1 892,7

5 à 6 pers 771,9 168,0 356,9 895,8 311,9 709,7

7 à 8 pers 391,0 188,0 232,5 617,5 260,2 497,3

9 pers et + 413,9 187,5 228,7 559,7 259,2 418,6

Total 612,2 199,3 300,5 797,6 294,9 618,9


90

Graphique n° 17 : DAMP d'HSM selon la taille du mén age et l'espace de résidence

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1 à 2 pers 3 à 4 pers 5 à 6 pers 7 à 8 pers 9 pers et +

BAJ Urbain BAJ rural Hors BAJ Urbain Hors BAJ Rural

1.3. DAMP d'HSM selon le niveau d’instruction du chef de ménage L’impact positif de l’instruction sur l'accès aux soins de soins, doit se matérialiser, logiquement, par l’affectation de plus de ressources pour les dépenses en hygiène et soins médicaux. En effet, la dépense annuelle moyenne par personne d'HSM selon le niveau d’instruction du chef de ménage fait ressortir qu'à l'échelle de ceux qui disposent d’un niveau d’enseignement supérieur, elle est d'environ quatre fois plus importante que celle de ceux sans instruction, soit respectivement, 1611,7 DH et 414,6 DH. Pour les chefs de ménages ayant un niveau primaire, ces montants sont estimés à 629,8 DH et pour ceux ayant un niveau secondaire à 1186,4 DH. Par milieu de résidence, les ménages urbains dirigés par des personnes sans instruction, realisent des dépenses plus importantes que les ruraux et ceux quel que soit leur niveau d’instruction. Cet écart est plus répandu au niveau des chefs de

91

ménages disposant d’un niveau d’enseignement supérieur dont la dépense annuelle moyenne par personne en HSM est d’environ 6 fois supérieure en milieu urbain par rapport au rural. Ces différences sont dues principalement aux difficultés d’accès aux services de santé qui affectent plus les ruraux que les citadins, mais aussi à la faiblesse des niveaux de vie et à la pauvreté. Dans les provinces BAJ, la dépense annuelle moyenne par personne en HSM atteint 1410,1 DH chez les ménages dont le chef a un niveau d’enseignement supérieur contre seulement 227,6 DH chez les personnes sans instruction et 410,0 DH pour ceux disposant d’un niveau d’enseignement fondamental. Dans les provinces hors BAJ, et à niveau d’instruction identique, le rapport entre les dépenses de la strate BAJ et hors BAJ dépasse deux fois pour les ménages dont le chefs est sans instruction et 15,4% au niveau de ceux disposant d’un niveau d’enseignement supérieur.

Comparée à 1990/91, on remarque qu'en milieu urbain, même si les personnes ayant un niveau d’enseignement supérieur et disposent de la dépense annuelle moyenne par personne d'HSM la plus élevée ; celle-ci a enregistré une baisse de 3,5% entre 1990/91 et 1998/99 passant de 1772,5 DH à 1702,9 DH.

Tableau 35 : DAMP en HSM selon le niveau d’instruct ion du chef de ménage (en DH)

Urbain Rural Ensemble Niveau

d’instruction 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99

Sans niveau 517,50 625,6 187,57 241,0 311,55 414,6

Primaire 606,58 788,3 271,42 310,3 469,79 629,8

Secondaire 1118,03 1243,3 373,47 561,3 994,75 1186,4

Supérieur 1772,55 1702,9 1209,20 267,6 1768,02 1611,7

Autres 711,88 608,1 242,53 233,1 426,16 406,6


92

1.4. DAMP d'HSM selon le sexe du chef de ménage

L’analyse de la la dépense annuelle moyenne par personne d'HSM

selon le sexe du chef de ménage revèle que les ménages dirigés par

les femmes dépensent en moyenne plus que ceux ayant à leur tête

des hommes, soit respectivement 695,0 DH et 513,8 DH. Ce constat

est relevé aussi bien dans les les villes que dans les campagnes.

Par rapport à 1990/91, l’augmentation de la dépense annuelle

moyenne par personne d'HSM a été plus importante chez les

femmes (+57,3%) que chez les hommes (13,1%). Ces proportions

s'établissent respectivement à 51,1% et -0,003% en milieu urbain et

à 39,1% et 18,4% en milieu rural. Dans les provinces BAJ, les

hommes, chef de ménages ont une dépense annuelle moyenne par

personne d'HSM évaluée à 291,2 DH contre 378,2 DH chez les

femmes, reflétant des écarts importants par rapport aux provinces

hors BAJ dont la dépense atteint respectivement 594,2 DH et 788,6

DH.

Tableau 36 : DAMP d'HSM selon le sexe du chef de mé nage (en DH)

Urbain Rural Ensemble Sexe

1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99

Masculin 761,41 759,4 211,72 250,6 454,47 513,8

Féminin 569,97 861,5 211,05 293,6 441,81 695,0


1.5. DAMP d'HSM selon l’âge du chef de ménage

Le groupe d’âge qui dispose du taux de morbidité le plus élevé à

l’échelle nationale possède la la dépense annuelle moyenne par

personne en HSM la plus importante. En effet, les ménages dont le

chef est âgé de 60 ans et plus affecte une dépense de 609,1 DH à

l'HSM. Le niveau de la dépense annuelle moyenne par personne

93

d'HSM selon l’âge du chef de ménage ne suit aucune tendance,

puisqu’elle oscille à la hausse et à la baisse d’un groupe d’âge à un

autre. Par milieu de résidence, cette dépense enregistre une baisse

en milieu rural entre les tranches d’âge 15-24 ans et 35-59 ans

passant de 261,1 DH à 223,3 DH pour remonter à 311,5 DH chez la

dernière tranche d’âge. La comparaison des dépenses par groupe

d’âge entre les milieux urbain et rural dégage un rapport inter-milieu

(urbain/rural) qui dépasse trois fois au niveau de la tranche d’âge 15-

59 ans et 2,8 parmi les chefs âgés de 60 ans et plus. Dans l’espace

BAJ, les groupes d’âge 25-34 ans et 35-59 ans disposent d’une

dépense annuelle moyenne par personne d'HSM supérieure à la

moyenne des 14 provinces cibles, soit respectivement 313,2 DH et

309,6 DH. Cette dépense est estimée à 265,5 DH pour les 15-24 ans

et à 273,9 DH pour les chefs de ménages âgés de 60 ans et plus.

Dans la strate de provinces hors BAJ, ce sont les chefs de ménages

âgés de 60 ans et plus qui disposent de la dépense la plus élevée

(739,7 DH), suivie de ceux âgés de 15-24 ans (608,5 DH).

Par rapport à 1990/91, l’augmentation de la la dépense annuelle

moyenne par personne d'HSM est constatée au niveau de tous les

groupes d’âge, excepté la tranche "25-34 ans" dont la dépense a

enregistré une baisse de 7,1%. Cette baisse, à l’échelle nationale,

est attribuée au même groupe d’âge en milieu urbain dont la la

dépense est passée au cours de la même période de 890,59 DH à

768,0 DH, soit une réduction de 13,8%.

94

Tableau 37 : DAMP d'HSM selon l’âge du chef de ména ge et le milieu de résidence (en DH)

Age du chef de ménage Date et milieu de

résidence 15 à 24 ans 25 à 34 ans 35 à 59 ans 60 ans et +

Urbain

1990/91 633,2 890,6 708,5 691,1

1998/99 859,8 768,0 739,5 883,6

Rural

1990/91 249,2 219,8 193,3 239,6

1998/99 261,1 223,3 237,0 311,5

Ensemble

1990/91 377,5 514,0 464,0 397,4

1998/99 510,8 477,3 518,9 609,1

Provinces BAJ

1998/99 265,5 313,2 309,6 273,9

Provinces hors BAJ

1998/99 608,5 544,2 588,4 739,7


1.6. DAMP d'HSM selon l’état matrimonial du chef de ménage Examiné selon l’état matrimonial du chef de ménage, il s'avère que les ménages dirigés par un (e) divorcé (é) affectent une dépense moyenne par personne à l'HSM de l'ordre de 979,5 DH, suivis des célibataires de 850,9 DH. En milieu urbain, les divorcés dépensent un montant de plus de cinq fois supérieur aux divorcés du milieu rural. Par rapport à 1990/91, on remarque une baisse de la dépense annuelle moyenne par personne d'HSM chez les célibataires en milieu urbain (de 1295,4 à 1111,9 DH), par contre au niveau des mariés, on note une augmentation à la fois dans les villes et les campagnes. Chez les divorcés du milieu urbain, la dépense annuelle moyenne par personne d'HSM a été multipliée par deux entre 1990/91 et 1998/99 alors qu’il a enregistré une baisse en milieu rural, passant au cours de la même période de 314,01 DH à 210,4 DH.

95

Tableau 38 : Dépense annuelle moyenne par personne en HSM selon l’état matrimonial du chef de ménage et

le milieu de résidence (en DH)

Urbain Rural Ensemble Etat

matrimonial 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99

Célibataire 1295,54 1111,9 257,87 346,6 815,82 850,9

Marié 728,41 745,3 209,10 248,1 440,36 508,2

Divorcé 565,37 1144,8 314,01 210,4 515,38 979,5

Veuf 621,66 896,9 232,07 327,4 486,39 706,4


Graphique n° 18 : Evolution de la DAMP d'HSM selon l'état matrimonial du CM e t le milieu de résidence

0

200

400

600

800

1000

1200

Urbain90/91

Urbain98/99

Rural 90/91

Rural 98/99

Ensemble90/91

Ensemble98/99

Marié Divorcé Veuf

1.7. DAMP d'HSM selon la situation dans la professi on du chef de ménage En se référant à la structure de la morbidité selon le statut socio-professionnel du chef de ménage, les employeurs disposent du taux de morbidité le plus élevé, suivi des salariés et des indépendants. A ce propos, on retrouve le même classement avec une structure

96

dans laquelle les employeurs affectent le montant le plus important à l'HSM, soit 1199,4 DH contre 627,6 DH pour les salariés et 320,3 DH pour les indépendants. Par milieu de résidence, on constate la même structure à la fois en milieu urbain et en milieu rural mais avec des écarts importants au niveau de chaque statut, particulièrement chez les employeurs en milieu urbain dont la dépense annuelle moyenne par personne en HSM est plus de deux fois supérieure à la moyenne nationale, plus de cinq fois la moyenne enregistrée en milieu rural et plus de deux fois celle affectée par les employeurs ruraux. Par ailleurs, à même statut socio-professionnel, le rapport urbain/rural dépasse trois chez les salariés et seulement deux chez les indépendants, les employeurs et les inactifs. Dans l’espace BAJ, même si les employeurs disposent de la DAMP d'HSM la plus élevée par rapport aux autres statut, leur dépense n’atteint même pas la moyenne enregistrée au niveau national. Dans les provinces hors BAJ, les dépenses engagées par chaque statut sont largement supérieures à celles des provinces BAJ.

Tableau 39 : DAMP d'HSM selon la situation dans la profession du chef de ménage et l'espace de résidence (en DH)

Situation dans la

profession

Provinces

BAJ

Provinces

hors BAJ Urbain Rural Ensemble

Salarié 407,2 678,5 796,3 241,9 627,6

Indépendant 210,0 382,5 530,9 229,2 320,3

Employeur 495,2 1351,0 1360,0 597,7 1199,4

Autres actifs 234,5 545,0 736,3 182,2 455,8

Inactifs 427,7 792,4 863,5 368,9 718,1


1.8. DAMP d'HSM selon la situation vis-àvis de la c ouverture médico-sanitaire du chef de ménage L’examen de la DAMP d'HSM selon la situation vis-à-vis de la couverture de la population par un système d’assurance maladie pose des problèmes aussi bien pour les organismes assureurs que

97

pour les ménages et révèle par conséquent l'importance de la généralisdation de l'assurance maladie. En effet, le budget affecté à HSM par les personnes couvertes par un système de couverture médico-sanitaire est plus de deux fois important à celui de la population non couvertes, soit respectivement 1014,70 DH et 464,65 DH.

De 1990-91 à 1998-99, à l'echelle nationale, l’augmentation de la

DAMP d'HSM parmi les personnes couvertes par un système

d’assurance médico-sanitaire n’a pas été très importante, passant

respectivement de 995,8 DH à 1014,7 DH. En milieu rural, pour les

personnes non couvertes, cette dépense a évolué respectivement

de 196,2 DH à 248,6 DH. Dans la strate de provinces BAJ, les

personnes couvertes réalisent une dépense d'HSM deux fois

plus importante que celle des personnes non couvertes, soit

respectivement 679,0 DH et 261,7 DH. Dans l’espace hors BAJ, ces

dépenses sont respectivement de l'ordre de 1081,3 DH et de 548,0

DH.

Tableau 40 : DAMP d'HSM selon la couverture médico -sanitaire du chef de ménage et le milieu de résidence (en D H)

Urbain Rural Ensemble Couverture médicale 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99

Couverts 1091,7 1101,4 476,5 442,9 995,8 1014,7

Non couverts

539,2 693,4 196,2 248,6 327,2 464,7


98

Graphique n° 19 : Evolution de la DAMP d'HSM selon la situation vis-à-vis de la couverture médico-sanitaire du CM

et le milieu de résidence

0

200

400

600

800

1000

1200

Urbain90/91

Urbain98/99

Rural 90/91

Rural 98/99

Ensemble90/91

Ensemble98/99

Couverts Non couverts

99

II. DEPENSES DES SOINS MEDICAUX

2.1. DAMP des soins médicaux selon les déciles de d épenses et l'espace de résidence A l'échelle nationale, la dépense annuelle moyenne par personne des soins médicaux a été évaluée à 364,4 DH, soit 68,1% des dépenses affectées à l’hygiène et aux soins médicaux et 4,7% du budget total des ménages. Par milieu de résidence, les dépenses allouées aux soins médicaux sont presque trois fois supérieures dans les villes que dans les campagnes, soit respectivement 514 DH et 191 DH. La part des dépenses des soins médicaux dans le groupe "HSM" est plus importante en milieu rural (75,1%) qu'en milieu urbain (66,3%). Par rapport à la dépense totale par tête, les citadins réservent 5,1% de leurs dépenses aux soins médicaux et les ruraux 3,7%. Par rapport à 1990/91, on relève que les dépenses en soins médicaux ont évoulué de 53,7% au niveau national, de 48,1% en milieu rural et de 42,8% en milieu urbain. La part des dépenses réservées aux soins médicaux dans la dépense totale a passé de 3,5% à 4,7% à l’échelle nationale, de 3,9% à 5,1% en milieu urbain et de 2,8% à 3,7% en milieu rural.

Selon les déciles des dépenses, la population du premier décile (la classe la plus pauvre) dépensent en moyenne 46,3 DH par personne et par an en soins médicaux. Ce montant atteint 1374,6 DH dans le dernier décile (la classe la plus aisée) ce qui représente environ 30 fois les dépenses du premier décile. Cette différence réside dans le fait que les couches les plus défavorisées recourent plus au secteur public dont les prestations sont généralement gratuites, alors que les couches aisées préférent recourir au secteur privé. Il est à noter que les sept premiers déciles ont une dépense annuelle moyenne inférieure à celle enregistrée au niveau national. Par milieu de résidence, les disparités sont plus nettes dans les villes puisque le niveau des dépenses du dernier décile représentent 24 fois celui du

100

premier décile. En milieu rural, ce rapport est estimé à 19 fois. De même, seuls les cinq premiers déciles ruraux disposent d’une dépense en soins médicaux inférieure à la moyenne rurale contre les huit premiers déciles en milieu urbain. Par ailleurs, on constate que la couche la plus aisée du milieu rural réalise une dépense en soins médicaux supérieure à celle du neuvième décile urbain.

Par rapport à 1990/91, on relève que le niveau de la dépense annuelle moyenne par personne enregistrée en milieu urbain, avoisine la moyenne nationale de 1998/99. De même, les six premiers déciles urbains de 1990/91 disposent d’une moyenne en soins médicaux supérieure à celle des six premiers déciles à l’échelle nationale en 1998/99. A titre d’illustration, le premier décile urbain dépensait, en 1990/91, 61,79 DH alors que le même décile à l’échelle nationale en 1998/99, affecte une dépense de 46,3 DH par personne et par an pour les soins médicaux contre seulement 44,0 DH en milieu rural.

Tableau 41 : Evolution de dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux selon les déciles

et le milieu de résidence (en DH)

Urbain Rural Ensemble Déciles de dépenses 1990-91 1998-99 1990-91 1998-99 1990-91 1998-99

1 61,79 59,4 26,14 44,0 32,13 46,3

2 59,60 97,4 47,96 65,2 64,98 73,1

3 140,56 116,2 64,45 111,4 66,71 113,1

4 334,26 160,4 55,53 181,9 79,20 171,8

5 328,04 213,4 87,67 174,4 112,92 195,4

6 325,59 240,8 85,51 210,8 249,87 228,5

7 330,69 352,6 109,15 378,3 269,13 362,1

8 331,00 454,4 186,81 410,3 311,22 441,4

9 548,28 637,2 181,59 591,7 345,21 628,1

10 1145,30 1420,8 443,64 857,4 841,03 1374,6

Ensemble 359,84 513,9 128,75 190,7 237,08 364,4

Source : Direction de la Statistique, ENNVM 1990-91 et 1998-99.

101

Au niveau spatial, l’examen de la DAMP en soins médicaux fait ressortir de grandes disparités régionales, puisque seules quatre régions réalisent une une dépense supérieure à la moyenne nationale (Grand-Casablanca 701,7 DH, Rabat-salé-Zemmour-Zaer 556,7 DH, lee régions du Sud 396,1 DH et Chaouia-Ourdigha 379,2 DH. Par milieu de résidence, on remarque que les dépenses en soins médicaux enregistrées dans les zones urbaines des régions de Tadla-Azilal et de Doukkala-Abda n’atteignent même pas la moyenne nationale, soit respectivement 313,0 DH et 341,0 DH. Par ailleurs, les régions de Souss-Massa-Draa, Gharb-Chrarda-Beni-Hsen, Tensift- Al Haouz et Tanger-Tétouan se caractérisent par des écarts importants entre l’urbain et le rural.

Tableau 42 : DAMP en soins médicaux selon la région et milieu de résidence (en DH)

Région Urbain Rural Ensemble Régions du Sud1 426,8 303,4 396,1


Gharb-Chrarda 571,8 154,6 326,9

Chaouia-Ourdigha 581,9 234,2 379,2

Tensift-Haouz 431,3 154,2 257,8

Oriental 414,9 261,1 353,6

G.Casablanca 742,3 176,8 701,7


Doukkala- Abda 337,9 243,2 278,0

Tadla-Azilal 315,3 174,1 226,5


Fès-Boulemane 408,8 202,9 352,8

Taza-Al Hoceima 721,3 235,0 342,1


Provinces BAJ 393,6 154,3 212,5


Ensemble 513,9 190,7 364,4


1 Oued Eddahab, Laayoune Boujdour et Guelmim Essmara.

102

Dans les provinces BAJ, les dépenses en soins médicaux des citadins en soins médicaux sont plus de trois fois supérieures à celles des ruraux. Comparées aux provinces hors BAJ, l’écart est important puisque les dépenses enregistrées dans l’espace hors BAJ représentent presque le double par rapport aux provinces BAJ, soit 217,9 DH en milieu rural et 530,0 DH en milieu urbain.

2.2. DAMP des soins médicaux selon la taille du mén age En moyenne, les ménages formés de 1 à 2 personnes réalisent une dépense en soins médicaux trois fois plus supérieure à celle des ménages de 7 à 8 personnes. Cet impact négatif de la taille du ménage sur les dépenses en soins médicaux apparaît clairement en milieu rural, particulièrement chez les ménages nombreux. La part des dépenses en soins médicaux par rapport à celles relatives à l'hygiène et soins médicaux représente 77,3% parmi les ménages de moins de 3 personnes et de 63,6% parmi ceux formés de 9 personnes et plus. Dans les provinces BAJ, les ménages de moins de trois personnes ont une dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux deux fois supérieure à celle au niveau national, soit 765,2 DH. Les ménages formés de 3 à 4 personnes et de 5 à 6 personnes affectent un montant supérieur à la moyenne de l’espace BAJ, soit respectivement 269,4 DH et 260,5 DH. La situation est plus favorable en milieu urbain puisque les trois classes de des ménages disposent d’une dépense moyenne en soins médicaux supérieure à la moyenne nationale, soit respectivement, 1166,2 DH, 502,7 DH et 542,7 DH. Par contre, les dépenses les plus faibles concernent l'espace rural où seuls les ménages de taille réduite dépensent plus par rapport à la moyenne nationale, soit 581,5 DH.

Par rapport à 1990-91, quelque soit la taille du ménage, l’amélioration des dépenses en soins médicaux a été constatée aussi bien en milieu urbain qu’en milieu rural. Ainsi en 1998-99, les ménages ruraux constitués de un à deux personnes affectent 460,9

103

DH par personne aux soins médicaux contre 251,76 DH en 1990/91. Malgré cette amélioration, ce montant correspond approximati-vement à celui enregistré par les ménages urbains de la même taille en 1990/91, ménages qui réalisent 1280,5 DH en 1998/99 en soins médicaux.

Tableau 43 : DAMP des soins médicaux selon la taill e du ménage (en DH)

Urbain Rural Ensemble Taille du

ménage 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99

1 à 2 pers 419,71 1280,5 251,76 460 ,9 341,46 951,4

3 à 4 pers 567,08 722,7 184,82 256,8 413,41 553,3

5 à 6 pers 379,55 604,2 139,31 189,7 271,19 433,7

7 à 8 pers 247,33 370,4 102,14 171,0 170,92 278,4

9 pers et + 284,74 319,5 113,27 168,4 170,19 234,0


Graphique n° 20 : Evolution de la DAMP en soins méd icaux selon la taille du ménage et le m ilieu de résidence

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1990/91 Urbain 1998/99 1990/91 Rural 1998/99

1 à 2 pers 3 à 4 pers 5 à 6 pers 7 à 8 pers 9 pers et +

104

2.3. DAMP des soins médicaux selon le niveau d'inst ruction du chef de ménage La dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux selon le niveau d’instruction du chef de ménage confirme les résultats relevés dans la première partie de cette étude. Il s'agit d'une catégorie de la population qui dispose des taux de morbidité, de consultation et de couverture médico-sanitaire les plus élevés. En tenant compte de l’urbanisation, ces indicateurs deviennent plus importants. Le tableau ci-dessu montre l’augmentation de la dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux à mesure de l’amélioration du niveau d’instruction du chef de ménage. Ainsi, les ménages dirigés par des personnes ayant un niveau d’enseignement supérieur dépensent en soins médicaux plus de quatre fois le montant dépensé par ceux ayant à leur tête des personnes sans instruction. Par milieu de résidence, on relève qu’à même niveau d’instruction, les différences sont très importantes. En effet, les populations urbaines analphabètes dépensent en moyenne 406,8 DH par personne et par an en soins médicaux contre 180,9 DH pour la même catégorie en milieu rural. L' écart urbain/rural s’agrave pour les autres niveaux d’enseignement pour atteindre un rapport de 6,5 fois pour les chefs de ménages ayant un niveau d’enseignement supérieur. Dans les provinces BAJ, on relève une augmentation sensible de la dépense en soins médicaux selon l’amélioration du niveau scolaire du chef de ménage que ce soit en milieu urbain ou en en milieu rural. Par contre les écarts inter-milieu demeure dominant pour atteindre au niveau des chefs de ménages disposant d’un niveau d’enseignement secondaire, une dépense annuelle moyenne par personne de 1231 DH contre 454,8 DH pour leur homologue ruraux. Dans les provinces hors BAJ, ces estimations ont été evalué respectivement à 806,3 DH et à 311,5 DH.

Comparées aux données de 1990/91, on relève que le niveau d’instruction du chef de ménage influe positivement sur la dépense des soins médicaux particulièrement en milieu urbain. De même, si

105

les dépenses affectées aux soins médicaux ont évoluée de 1990-91 à 1998-99, les écarts en terme de ces dépenses se sont agravés durant la même période entre les deux milieux de résidenceet ce quelque soit le niveau d'instruction. Ainsi, pour les ménages ayant à leurs têtes une personne sans instruction, l'écart entre milieu est passé de 152,6 DH en 1990-91 à 225,9 DH en 1998/99. Cet écart s’est accentué pour ceux dirigés par des personnes de niveau supérieur en passant de 229,6 DH à 1036,1 DH.

Tableau 44 : Evolution de la DAMP pour les soins mé dicaux

selon le niveau d’instruction du chef de ménage et le milieu de résidence (en DH)

Urbain Rural Ensemble Niveau scolaire 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99

Aucun 270,5 406,8 117,9 180,9 175,2 283,5

Primaire 255,1 534,8 164,8 233,5 218,2 433,6

Secondaire 548,4 858,4 185,3 361,7 488,3 816,3

Supérieur 777,4 1226,2 547,8 190,1 775,6 1159,7

Autres 408,0 384,9 140,5 179,8 245,1 275,8

Total 359,8 513,9 128,8 190,7 237,1 364,4


Graphique n° 21 : Evolution de la DAMP en soins méd icaux selon le niveau d’instruction du CM et le milieu de résid ence

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1990/91Urbain

1998/99 1990/91Rural

1998/99 1990/91Ensemble

1998/99

Aucun Primaire Secondaire Supérieur

106

2.4. DAMP des soins médicaux selon le sexe du chef de ménage L’examen de la dépense annuelle moyenne par personne des soins médicaux selon le sexe du chef de ménage montre que les ménages dirigés par une femme affecte un montant plus important (478,1 DH) de leur budget que ceux ayant à leur tête un homme (348,7 DH). Cet écart est relevé à la fois dans les villes et dans les campagnes. Par rapport à 1990/91 où les dépenses par personne des soins médicaux étaient presque identiques pour les deux sexes, l’accroissement est plus important pour les femmes que pour les hommes. Entre 1990-91 et 1998-99, la dépense annuelle moyenne par personne des soins médicaux s'est accrue de 68,1% pour les ménages dirigés par un homme contre 100% pour ceux ayant à leur tête une femme. Par milieu de résidence, cet accroissement est beaucoup plus important parmi les ménages urbains dirigés par une femme. Cette prédominance des dépenses des soins médicaux parmi les femmes chefs de ménages est relevée aussi dans la partie urbaine de l’espace BAJ.

Tableau 45 : DAMP en soins médicaux selon le sexe du chef de ménage (en DH)

Urbain Rural Ensemble Sexe

1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99

Masculin 377,51 500,8 126,99 187,6 237,63 348,7

Féminin 282,03 583,4 146,43 227,5 233,61 478,1


2.5. DAMP des soins médicaux selon l’âge du chef de ménage A l'échelle nationale, les personnes âgées sont plus sujette aux maladies et par conséquent aux dépenses de soins. Ainsi, les ménages ayant à leur tête une persnne âgée de 60 ans et plus, réalisent la dépense moyenne par personne en sons médicaux la

107

plus élevée soit 400,8 DH. Par milieu de résidence, cette dépense est estimé pour la même tranche d'âge à 226,5 DH en milieu rural et à 551,0 DH en milieu urbain. La tranche d’âge 15-24 ans des chefs de ménages urbains affecte la dépense la plus importante aux soins médicaux soit 595, DH. Dans les provinces BAJ, les dépenses les plus élevées concernent particulièrement la tranche d’âge 25-34 ans qui affecte 243,1 DH aux soins médicaux, suivie du groupe d’âge 35-59 ans avec 220,0 DH DH alors que les ménages dirigés par des personnes âgées de 60 ans et plus n’affectent que 197,0 DH aux soins médicaux.

Comparées aux réalisations de 1990/91, L’augmentation de la dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux est constatée au niveau de tous les groupes d’âge du chef de ménage et à la fois en milieu urbain et en milieu rural. Cependant, l’écart entre les villes et les campagnes est manifeste, puisque les dépenses relevées en 1998/99 en milieu rural demeurent encore largement inférieures à celles enregistrées en milieu urbain en 1990/91.

Tableau 46 : Evolution de la DAMP en soins médicaux selon l’âge du CM et le milieu de résidence (en DH)

Urbain Rural Ensemble Tranches

d’âge 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99

15 à 24 ans 402,94 595,0 147,71 164,0 232,96 352,0

25 à 34 ans 421,95 485,4 124,28 158,8 254,85 309,3

35 à 59 ans 341,71 492,4 113,15 172,0 233,22 349,0

60 ans et + 359,84 551,0 128,75 226,5 237,08 400,8


2.6. DAMP ds soins médicaux selon l’état matrimonia l du chef de ménage

Selon l’état matrimonial du chef de ménage, les divorcés viennent en tête en terme de dépense en soins médicaux par rapport aux autres statuts matrimoniaux en affectant 733,5 DH, soit plus que le double

108

des dépenses allouées par les mariés à ce poste 345,4 DH. Cette importance des dépenses des soins médicaux au niveau des ménages dirigés par une personne divorcée apparaît aussi en milieu urbain. Par contre en milieu rural, ce sont les ménages ayant à leur tête un chef veufs qui réalisent la dépense la plus élevée, soit 265,1 DH contre 119,7 DH pour les divorcés. Pour les chefs de ménages ruraux mariés ou célibataires, ces dépenses ont été évaluées respectivement à 186 DH et 225,9 DH. Dans les provinces BAJ, les chefs de ménages veufs disposent de dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux la plus élevée (234 DH), suivis des mariés (212,0 DH ), des célibataires (199,0 DH) et des divorcés (132,0 DH). Le niveau de dépenses dans les provinces hors BAJ avoisine 6 fois celui réalisé dans la strate BAJ pour les divorcés et 3 fois parmi les célibataires.

Par rapport à 1990/91, l’augmentation de la dépense en soins médicaux la plus importante a été enregistrée parmi les ménages dirigés par des divorcés dont la dépense annuelle moyenne par personne a été multipliée par trois en 1998-99 à l’échelle nationale en passant de 229,5 DH à 733,5 DH. Cette évolution a été constatée également dans l'espace urbain. En milieu rural, ce sont les ménages ayant à leur tête des célibataires qui réalisent l’accrois-sement de la dépense en soins médicaux le plus important entre 1990-91 et 1998-99.

Tableau 47 : Evolution de la DAMP en soins médicaux selon l’état matrimonial du chef de ménage

et le milieu de résidence (en DH)

Urbain Rural Ensemble Etat

matrimonial 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99

Célibataire 678,73 711,9 96,42 225,9 409,52 546,4

Marié 358,23 493,0 126,34 186,0 229,61 345,4

Divorcé 246,68 874,1 160,14 119,7 229,47 733,5

Veuf 327,34 587,7 178,18 265,1 275,55 480,6


109

2.7. DAMP des soins médicaux selon la situation dan s la profession du chef de ménage Selon la situation dans la profession du chef de ménage, les employeurs réalisent la dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux la plus élevée (882,8 DH). Cette dépense est plus de deux fois supérieure à celle des salariés et plus de quatre fois à celle des indépendants. L’écart peut être attribué à plusieurs facteurs, notamment l’utilisation relativement accrue des services de santé constatée dans la première partie. Cette même structure a été relevée par milieu de résidence avec des écarts importants entre l’urbain et le rural. Au niveau des provinces BAJ, si les employeurs disposent de la dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux la plus élevée, elle ne représente que 33% de celle dépensée par la même catégorie à l’échelle nationale, 29,4% par rapport aux provinces hors BAJ et 29,3% relativement aux employeurs du milieu urbain. Les écarts les plus faibles entre les différents espaces sont relevés au niveau des indépendants. Les salariés de l'espace BAJ disposent de la dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux la plus faible par rapport aux salariés du reste des provinces et à la moyenne nationale.

Tableau 48 : DAMP en soins médicaux selon la situat ion

dans la profession du chef de ménage et le milieu de résidence (en DH)

Situation dans la profession

Provinces BAJ

Provinces hors BAJ


Salarié 287,6 448,5 528,9 169,9 418,2

Indépendant 153,6 256,7 329,1 172,7 219,4

Employeur 296,7 1009,8 1012,9 422,2 882,8

Autres actifs 173,1 338,1 483,8 123,7 288,8

Inactifs 291,3 539,1 569,8 292,4 489,4


110

2.8. DAMP des soins médicaux selon la situation vis -à-vis de la couverture médico-sanitaire du chef de ménage

L’impact de la couverture médico-sanitaire apparaît nettement par l’examen de la dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux. En effet, les personnes couvertes par un régime d'assurance médicale dépensent en moyenne 708,4 DH en soins médicaux, soit plus de deux fois supérieure que les celles non couvertes. Parmi les personnes couvertes, la dépenses en soins médicaux représentent 68,7% du volumes des dépenses allouées à l'HSM (soit 69,8% en milieu urbain et 63,9% en milieu rural). Pour les personnes non couvertes, cette proportion est de 67,4%. En milieu urbain, la DAMP en soins médicaux au niveau des personnes couvertes par un régime d'assurance maladie est plus de deux fois supérieure par rapport à celle du milieu rural (respectivement 755,94 DH et 338,24 DH).

De 1990-91 à 1998-99, l’amélioration de la dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux est plus remarquée parmi les personnes couvertes. Cette dépense est passée de 451,6 DH à 708,4 DH pour les personnes couvertes et de 187,5 DH à 296,9 DH pour les non couvertes.

Tableau 49 : Evolution de la DAMP en soins médicaux selon

la situation vis-à-vis de la couverture médico-sani taire du chef de ménage et le milieu de résidence (en DH)

Urbain Rural Ensemble Couverture médicale 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 Couvert 490,5 755,9 240,5 338,2 451,6 708,4

Non couverts

293,1 423,3 122,2 183,3 187,5 296,9

Ensemble 359,8 511,5 128,8 189,5 237,1 363,4


111

Graphique n° 22 : Evolution de la DAMP en soins mé dicaux selon la couverture m édico sanitaire du CM

et le milieu de ré sidence

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1990/91Urbain

1998/99 1990/91Rural

1998/99 1990/91Ensemble

1998/99

Couvert Non couverts

112

III. INEGALITES DES DEPENSES DE SOINS DE SANTE

L’inégalité des dépenses de santé peut-être appréhendée selon deux approches. La première approche consiste à examiner la structure de la population selon les classes des dépenses en soins médicaux en faisant ressortir les caractéristiques des populations les plus défavorisées et les plus aisées. La seconde, aborde l'estimation des coefficients en soins médicaux tout en analysant les caractéristiques de la population qui réservent plus de 20% à ce poste. 3.1. Caractéristiques de la population ayant les dé penses les plus élevées en soins médicaux 3.1.1. Population ayant les dépenses les plus élevé es en soins

médicaux selon le milieu de résidence et les caractéristiques démographiques : L’analyse du profil des ménages ayant les dépenses les plus élevées ( les 20 les plus aisés) en soins médicaux montre que 75,4% résident en milieu urbain et 24,6% en milieu rural. Par région, 35% des ménages habitent dans les régions du Grand Casablanca (25,0%) et de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer (10,1%). Les proportions les plus faibles ont été relevées dans les régions du Sud, de Tadla-Azilal et de Fès-Boulemane. La concentration des ménages à fortes dépenses en soins médicaux dans les capitales économique et administrative, notamment dans les zones urbaines, s’explique par l’essor enregistré par le secteur privé dans ces deux régions. Concernant les provinces ciblées par le programme BAJ, elles n’englobent que 13,9% des ménages à fortes dépenses en soins médicaux contre 86,1% dans les provinces hors BAJ.

113

Tableau 50 : Ménages (en%) à fortes dépenses en so ins médicaux par région

Régions Urbain Rural Ensemble

Oued Eddahab 0,2 - 0,8

Laayoune Boujdour 1,0 - 0,8

Guelmim Essmara 1,0 3,9 1,7


Gharb-Chrarda- Bni Hssen 4,9 8,0 5,6

Chaouia-Ourdigha 5,2 7,7 5,7

Tensift-Haouz 4,6 8,8 5,6

Oriental 7,3 8,0 7,5

G.Casablanca 28,6 1,5 24,9


Doukkala- Abda 2,8 12,3 5,2

Tadla-Azilal 2,8 8,7 4,2


Fès-Boulemane 5,7 1,6 4,7

Taza-Al Hoceima 2,6 15,6 5,8


Total 100 100 100

Provinces BAJ 7,4 34,1 13,9



3.1.2. Population ayant les dépenses les plus élevé es en soins

médicaux selon les caractéristiques socio-économiqu es du chef de

ménage : Selon le sexe du chef de ménage, les ménages ayant les plus fortes dépenses en soins médicaux dirigés par un homme représentent 84,8% contre 15,2 pour les femmes. Par milieu de résidence, cette proportion est estimée à 82,8% en milieu urbain et à 91,0% en milieu rural. L’examen des données selon l’âge du chef de ménage révèlent que 65,3% ont un âge supérieur à 45 ans, (alors que leur part dans la population totale ne dépasse pas 54%) et 25,4% appartiennent à la tranche d’âge 35-44 ans. Selon la taille du ménage, on relève que malgré la prédominance des ménages de grande taille, les ménages de 1 à 2 personnes et de 3 à 4 personnes

114

qui représentent respectivement 2,7% et 13,8% de la population totale englobent 5,3% et 20,1% des ménages à fortes dépenses en soins médicaux. Les ménages de 9 personnes et plus qui représentent 28,8% de la poplation n’englobent que 16,6% des ménages à fortes dépenses en soins médicaux.

Tableau 51 : Ménages ayant les dépenses les plus él evées en soins médicaux selon le sexe du chef de ménage

et le milieu de résidence (en %)

Milieu de résidence Masculin Féminin Ensemble

Urbain 82,8 17,2 75,4 (53,7)

Rural 91,0 9,0 24,6 (46,3)

Ensemble 84,8 15,2 100


Selon le niveau scolaire, la distribution de la population éxaminée selon les dépenses les plus élevées en soins médicaux a été modifiée. Ainsi, les ménages ayant à leur tête des personnes analphabètes, leur proportion, passe de 53,8% pour le total de la population à 42,8% les ménages à fortes dépenses en soins médicaux. Ces proportions sont respectivement de 22,1% et 26,5% pour les ménages dont le chef a niveau d’enseignement fondamental. L’effet de l’instruction est plus nette au niveau des chefs de ménages ayant le niveau d’enseignement supérieur. Ainsi, la part de cette catégorie qui ne représentent que 2,8% dans le total de la population, passe à 7,1% pour les ménages à fortes dépenses en soins médicaux. La même situation est relevée chez les chefs de ménages ayant un niveau d’enseignement secondaire qui englobent 10,0% parmi ceux disposant des dépenses les plus élevées en soins médicaux, alors que leur part dans l’effectif total de la population ne dépasse pas 5%. Dans les provinces BAJ, la population dont le chefs de ménages est sans instruction représente 47,0% de la population à fortes dépenses en soins médicaux, alors que leur part dans le total est de 61,9%. Ces proportions atteignent au niveau national respectivement 42,8%, et 53,8%. Pour les ménages ayant à leur tête

115

une personne de niveau supérieur et qui ne représentent que 0,8% du nombre total de chefs de ménages, leur part dans les ménages à fortes dépenses en soins médicaux est évaluée à 3,6%. Dans l'espace hors BAJ, les ménages à fortes dépenses en soins médicaux disposant d’un niveau d’enseignement supérieur représente 50,7%.

Graphique n° 23 : Ménages à fortes dépenses en soin s médicaux selon le niveau scolaire du CM et le milieu de rési dence

0

10

20

30

40

50

60

ProvincesBAJ

Provinceshors BAJ


Aucun

Primaire

Secondaire

Supérieur

Selon la situation dans la profession, ce sont les ménages dirigés par des salariés ou des inactifs qui réalisent les plus fortes dépenses en soins médicaux. Ces ménages représentent respectivement 38,7% et 29,7%. Par milieu de résidence, ces mêmes statuts prédominent en milieu urbain avec des proportions plus importantes, soit respectivement 45,4% et 31,9%. Par contre en milieu rural, ce sont les ménages ayant à leur tête des indépendants 54,7% qui réalisent les plus fortes dépenses en soins médicaux, suivis par les inactifs et les salariés avec des proportions respectives de 22,3% et 19,0%.

116

Tableau 52 : Caractéristiques des ménages ayant les dépenses les plus élevées en soins médicaux selon

le milieu de résidence (en %)

Urbain Rural Ensemble Sexe du CM

Masculin Féminin

82,8 17,2

91,0 9,0

84,8 15,2

Taille du ménage

1-2 personnes 3-4 " 5-6 " 7-8 " 9 personnes et +

4,9 (3,0) 21,3 (16,3) 38,6 (30,2) 21,5 (27,2) 13,7 (23,3)

6,0 (2,3) 16,1 (10,9) 24,6 (24,5) 27,9 (27,1) 25,4 (35,2)

5,3 (2,7) 20,1 (13,8) 35,1 (27,6) 23,0 (27,1) 16,6 (28,8)

Age du chef de ménage

15-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-59 ans 60 ans et +

0,8 (0,8) 8,0 (8,0)

26,7 (27,0) 24,3 (27,2) 40,2 (37,0)

0,4 (1,2) 10,7 (11,0) 21,7 (25,6) 22,2 (25,1) 44,9 (37,1)

0,7 (1,0) 8,6 (9,4)

25,4 (26,3) 23,8 (26,3) 41,5 (37,0)

Niveau d’instruction du CM

Sans instruction Fondamental Secondaire Supérieur Msid

38,1 (45,4) 28,3 (27,3) 12,8 (7,8) 9,4 (4,9)

11,4 (14,5)

56,6 (63,5) 21,3 (16,1)

1,4 (0,8) 0,3 (0,4)

20,5 (19,2)

42,8 (53,8) 26,5 (22,1) 10,0 (4,6) 7,1 (2,8)

13,6 (16,7)

Situation dans la profession

Salarié Indépendant Employeur Autres actifs Inactifs

45,4 (43,9) 15,1 (22,2)

6,5 (3,7) 1,1 (1,4)

31,9 (28,9)

19,0 (22,8) 54,7 (60,4)

2,9 (1,2) 1,1 (1,8)

22,3 (13,7)

38,7 (34,1) 24,9 (39,8)

5,5 (2,6) 1,1 (1,6)

29,7 (21,9)

Total 100 (100) 100 (100) 100 (100)


3.1.3. Population ayant les dépenses les plus élevé es en soins médicaux selon le niveau de vie des ménages : L’analyse des caractéristiques des populations ayant les plus fortes dépenses en soins médicaux selon le niveau de vie montre que le 10ème décile de la population englobe 30,8% des ménages à fortes dépenses en

117

soins médicaux contre seulement 4,3% pour les ménages défavorisés (les trois premiers déciles). Par milieu de résidence, 38% des ménages urbains à fortes dépenses en soins médicaux appartiennent à la couche sociale la plus aisée contre seulement 8,5% en milieu rural. Cette proportion atteint 21,9% dans les provinces BAJ et 32,2% dans les provinces hors BAJ. Quant à la population défavorisée, elle englobe 13,3% des ménages à fortes dépenses en soins médicaux pour le milieu rural 1,4% en milieu urbain, 9,4% dans les provinces BAJ et 3,5% dans les provinces hors BAJ.

Tableau 53 : Population à fortes dépenses en soins médicaux selon les classes de dépense et le milieu de résidence (e n %)

Milieu de résidence 30% les plus pauvres 10% les pl us riches

Urbain 1,4 38,0

Rural 13,3 8,5

Provinces BAJ 9,4 21,9

Provinces hors BAJ 3,5 32,2

Ensemble 4,3 30,8


Graphique n° 24 : Population ayant les plus fortes dépenses en soins médicaux selon les classes de dépense et le milieu de résidence

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Urbain Rural ProvincesBAJ

Provinceshors BAJ

Ensemble

30% les plus pauvres

10% les plus riches

118

3.2. Caractéristiques des populations qui dépensent plus de 20% de leur budget en soins médicaux L’approche relative à l’examen des caractéristiques des ménages ayant un coefficient budgétaire en soins médicaux supérieur à 20% permet de circonscrire le profil de cette catégorie de la population. Il faut rappeler, à cet égard, que le coefficient budgétaire relatif aux soins médicaux a été évalué à 4,5% à l’échelle nationale, soit 5,0% en milieu urbain et 3,4 % en milieu rural, 3,1% dans l'espace ciblé par le programme BAJ1 et 4,9% dans les provinces hors BAJ. Par ailleurs, on remarque que 61,5% de la population qui affectent plus de 20% de leur budget aux soins médicaux réside en milieu urbain. De même, 86,7% de cette population dont le coefficient budgétaire dépasse 20% vivent dans des ménages dirigés par des hommes. Les ménages ayant à leur tête une personne âgée de 60 ans et plus, représentent la proportion la plus importante parmi ceux qui affectent plus de 20% de leur budget aux soins médicaux, soit 41,2%.

Graphique n° 25 : Population dépensant plus de 20% de leur

budget en soins médicaux selon le niveau d’instruct ion du CM et le milieu de résidence

0

10

20

30

40

50

60

70

Sans instruction Fondamental Secondaire Supérieur

Urbain Rural

119

Selon la taille du ménage, 4,0% de la population qui affectent plus de

20% de leur budget aux soins médicaux appartiennent aux ménages

de 1 à 2 personnes alors que leur part dans l’effectif total des

ménages ne dépasse pas 3,0%. Par ailleurs, 29,7% des populations

dont le coefficient budgétaire dépasse 20% ont une taille des

ménages de 5 à 6 personnes. Les ménages de 7 à 8 et 9 personnes

affectent près de 26,2% pour les soins médicaux. Selon le niveau de

vie, on note que 66,5% de la population urbains qui dépensent plus

de 20% de leur budget en soins médicaux relève de la couche aisée

du pays contre seulement 8,9% pour les couches défavorisées et

24,6% pour les couches moyennes. En milieu rural, 27,7% de la

population concernée par ces dépenses appartiennent à la couche

aisée, 36,0% aux défavorisés et 36,1% aux classes moyennes. Par

rapport à 1990-91, on relève une baisse de la proportion de la

population rurale qui dépensent plus de 20% de leur budget en soins

médicaux au profit de la classe moyenne, par contre en milieu

urbain, c'est la part de la classe moyenne qui a diminué au profit des

défavorisés et des couches aisées.

120

Tableau 54 : Distribution de la population qui dépe nsent plus de 20% de leur budget en soins médicaux selon les caractéristiques du chef de ménage (en %)


Sexe du CM

Masculin

Féminin

Total

58,7(51,4)

79,8 (70,4)

61,5 (53,7)

41,3 (48,6)

20,2 (29,6)

38,5 (46,3)

86,7 (100)

13,3 (100)

100 (100)

Taille du ménage

1-2

3-4

5-6

7-8

9 et +

4,4 (3,0)

15,8 (16,3)

35,3 (30,2)

25,0 (27,2)

19,6 (23,3)

3,1 (2,3)

11,4 (10,9)

20,9 (24,5)

28,3 (27,1)

36,3 (35,2)

4,0 (2,7)

14,2 (13,8)

29,7 (27,6)

26,2 (27,1)

26,0 (28,8)

Age du chef de ménage

15-24 ans

25-34 ans

35-44 ans

45-59 ans

60 ans et +

0,9 (0,8)

7,6 (8,0)

26,2 (27,0)

23,8 (27,2)

41,4 (37,0)

1,8 (1,2)

10,8 (11,0)

22,2 (25,6)

24,7 (25,1)

40,5 (37,1)

1,2 (1,0)

8,8 (9,4)

24,6 (26,3)

24,2 (26,3)

41,2 (37,0)

Niveau d’instruction du CM

Sans instruction

Fondamental

Secondaire

Supérieur

Msid

44,9 (45,4)

27,6 (27,3)

9,4 (7,8)

6,0 (4,9)

12,2 (14,5)

61,8 (63,5)

18,0 (16,1)

0,9 (0,8)

0,2 (0,4)

19,1 (19,2)

51,5 (53,8)

23,8 (22,1)

6,1 (4,6)

3,7 (2,8)

14,8 (16,7)

Total 100 (100) 100 (100) 100 (100)


121

Tableau 55 : Evolution de la distribution des popul ations affectant plus de 20% de leur budget aux soins

médicaux selon le niveau de vie (en %)

Classes défavorisées (30%)

Classes moyennes (30%)

Classes aisées (40%) Milieu

1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 1990/91 1998/99 Urbain 1,4 8,9 58,7 24,6 39,4 66,5

Rural 32,8 36,0 2,6 36,1 64,6 27,7

Source : Direction de la Statistique, ENNVM 1990-91 & 1 998-99.

3.3. Dépenses d’HSM selon les caractéristiques démographiques des pauvres La dépense annuelle moyenne par personne de la population pauvre en hygiène et soins médicaux est évaluée à 111,0 DH à l'échelle nationale, soit 191,9 DH en milieu urbain et 69,4 DH en milieu rural. Pour la population non pauvre, cette moyenne est estimée respecti-vement à 638,3 DH, à 862,2 DH et à 324,8 DH. En terme relative, le coefficient budgétaire pour ce poste est évalué en milieu urbain à 7,8% pour les non pauvres et à 4,9% pour les pauvres. Par contre dans les campagnes, on relève des coefficients relativement faibles, soit respectivement 5,3% et 2,3%. Concernant le dépense en soins médicaux, elle est évaluée à 65,0 DH parmi les pauvres et à 438,0 DH (soit presque un montant sept fois supérieur) pour le reste de la population. Selon le sexe du chef de ménage, quelque le niveau de vie et malgré la faiblesse des dépenses réalisées, les ménages pauvres dirigés par une femme dépensent plus que ceux ayant à leur tête un homme (soit respectivement 88,0 DH et 63,0 DH). Pour les non pauvres, la dépense en soins médicaux est estimée à 421,0 DH pour les ménages dirigés par un homme et à 553,0 DH pour les femme.

122

Tableau 56 : Dépenses des soins médicaux selon la s ituation vis-à-vis de la pauvreté

Pauvre Non pauvre Ensemble Sexe du CM Masculin Féminin Total

91,1 (19,5) 8,9 (13,8) 100 (18,8)

87,1 (80,5) 12,9 (86,2) 100 (81,2)

87,8 (100) 12,2 (100) 100 (100)

Dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux selon le sexe du CM (en DH)

Masculin Féminin Total

63,0 88,0 65,0

421,0 553,0 438,0

348,7 478,1 364,4

Dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux selon le milieu de résidence (en DH)

Urbain Rural Total

99,0 48,0 65,0

570,0 243,0 434,0

513,9 190,7 364,4

Coefficients budgétaires pour les soins médicaux selon le milieu de résidence (en %)

Urbain Rural

2,5 1,6

4,7 3,7

5,1 3,7


123

Partie III : DETERMINANTS DE LA DEMANDE DE SOINS DE SANTE ET AVANTAGE TIRE DE

L'INVESTISSEMENT PUBLIC

I. FORMALISATION DE LA DECISION DE DEMANDE DE SOINS DE SANTE L’objet de cette partie est de faire ressortir l’effet de chaque variable explicative sur la demande des soins de santé à travers l’utilisation des modèles économétriques appropriés. Il s’agit d’expliquer la demande de soins de santé par les facteurs sur lesquels il faut agir en priorité pour garantir une diffusion accrue des prestations sanitaires particulièrement pour les populations défavorisées et les zones enclavées. On s’intéressera, particulièrement dans cette partie, à analyser les principaux déterminants de la morbidité, de la couverture médico-sanitaire, du recours à la consultation médicale, de l’utilisation des méthodes contraceptives, du suivi de la grossesse et du choix du lieu de la consultation.

1.1. Présentation du modèle 1.1.1. Formalisation de la décision de demande de s oins de santé : Pour pouvoir dégager les principaux déterminants des variables étudiées, une modélisation de type logit permet de mieux répondre aux besoins de l’étude tout en évaluant l’effet des variables succeptibles d'éxpliquer le phénomène étudié. Le modèle utilisé se réfère à une variable dichotomique, notée Y, qui prend les valeurs 1 si le phénomène étudié s’est réalisé et 0 si non. Y suit la loi de Bernouilli de paramètre p, ainsi la densité de probabilité de réalisation de Y est :

P(Y=y/p) = py((-p)(1-y)

124

Soit D le vecteur des variables explicatives qui décrivent le phénomène étudié, l’équation du modèle s’écrit :

P(Y=1) = p(d) = ed/1+ed ou p(d) = 1/1+e-d

L’une des propriétés de la fonction logistique est la transformation logit :

Log (p(d)/1-p(d) = d, si D est une fonction linéaire de k variables

indépendantes, D = B0 + Σ Bi Xi , le modèle logit est ramené à un modèle

linéaire

Log p/1-p = B0 + Σ Bi Xi

1.1.2. Interprétation des paramètres Bi : soit X le vecteur des variables explicatives, nous avons : Log p/1-p = B0 + Bi Xi, soit p/1-p = eB0 eB1 X1…….. eBk Xk, l’exponentiel de Bi est l’accroissement de la chance relative (odds ratio) si le facteur xi croît d’une unité : - Si Bi est nulle, le facteur xi n’a pas d’influence sur la réalisation

de l’événement (demande de soins) ; - Si Bi est négative, l’accroissement de xi provoque une diminution

de la probabilité de réalisation de l’événement ; - Si Bi est positive, l’augmentation de xi entraîne une augmentation

de la probabilité de réalisation de l’événement. D’autres paramètres sont calculés afin de renforcer le coefficient Bi, en l’occurrence la Statistique de Wald (carré du rapport du coefficient et de son écart type) qui permet d’évaluer l’influence de la variable explicative sur la variable étudiée. Les variables indépendantes peuvent être qualitatives ou quantitatives. Le problème de codification se pose lorsqu’elles sont qualitatives. La méthode proposée, dans ce cadre, se base sur la création de variables indicatrices. Pour les variables à deux modalités, 0 et 1 sont donnés

125

aux modalités ; pour les variables à k modalités, (k-1) variables indicatrices sont crées ; chacune correspond à une modalité : elle prend la valeur 1 si la variable prend la modalité correspondante et 0 si non. Une modalité est fixée comme référence. La validité des résultats du modèle est testée par le calcul d’un certain nombre de paramètres qui permettent de mesurer l’influence de la variable explicative sur le phénomène étudié. 1.2. Estimation de l'effet des cractéristiques géog raphiques, démographiques et socio-économiques sur l'ac cès des populations au soins de santé L'estimation de l'effet des caractéristiques spatiales, démogra-phiques et socio-économiques sur les variables sanitaires repose sur le choix d'une dizaine de facteurs qui agissent en amont sur les conditions de santé de la population. Ces facteurs concernent l'espace de résidence (urbain, rural, province BAJ ou hors BAJ), les caractéristiques démo-socio--économiques (Age du chef du ménage, taille du ménage, niveau d'instruction, type d'activité et statut professionnel) , le niveau de vie, la situation vis-à-vis de la pauvreté, la couverture médico-sanitaire, le type de logement, le raccordement au réseau d'eau potable, le mode d'évacuation des eaux usées, etc……..)

1.2.1. Déterminants de la morbidité : L’analyse descriptive de la morbidité dans la première partie de cette étude a permis de relever l’impact de certaines variables sur le niveau de la morbidité, notamment l'espace de résidence, l’alphabétisme et le niveau de vie de la population. Pour affiner cette analyse et circonscrire l’effet de chaque facteur sur la morbidité, on a choisi une dizaine de variables exogènes afin d’évaluer leur impact sur la morbidité. Les résultats du modèle présentés dans le tableau ci-joint, permettent de situer l’impact de chaque variable explicative comme l’ont montré les principaux résultats suivants :

126

Au niveau national, la résidence dans un espace urbain (par

référence au milieu rural), notamment dans une grande ville, favorise

la déclaration de la maladie. L’impact de l’urbanisation apparaît aussi

dans les provinces BAJ (qui disposent d’une proportion importante

de ruraux dans la population totale) et dans les provinces hors BAJ.

Mais la résidence dans les provinces BAJ (par référence aux

provinces hors BAJ) exerce un effet négatif sur la morbidité. Le sexe

masculin a des dispositions négatives comparativement aux femmes

à la déclaration de la maladie (appuyée par la valeur estimée de la

Statistique de Wald). Cette constatation est relevée, aussi bien dans

les provinces BAJ que dans les provinces hors BAJ. Néanmoins,

l’écart entre les sexes, au niveau du taux de morbidité, ne tend pas à

une différenciation importante entre les hommes et les femmes quant

à la propension à se déclarer malade ou blessé; mais le

comportement social des femmes peut expliquer une telle attitude.

La corrélation de la morbidité avec l’âge est évidente et le fait d’être

âgé entre 35 et 59 ans, pour les chefs de ménages, favorise la

déclaration de la maladie. Par contre, les jeunes âges ont une

propension plus faible à se déclarer malade. La Statistique de Wald

permet de différencier entre les différentes tranches d’âge en

corroborant le signe du coefficient du modèle. L’instruction du chef

du ménage, notamment ceux disposant d’un niveau d’enseignement

secondaire ou supérieur influe positivement sur la parception de la

maladie. Le signe positif du coefficient et la valeur de la Statistique

de Wald corroborent l’impact de l’instruction sur la propension à la

déclaration de la morbidité. La taille réduite du ménage (par

référence aux ménages à 9 enfants et plus) influe positivement sur le

comportement du ménage vis à vis de la situation sanitaire de ses

membres.

127

Au niveau national, le fait d’être actifs occupés ou chômeurs (par

référence aux inactifs) a un effet négatif sur la propension à recourir

à la demande de soins de santé. Les conditions d’habitat ont un

impact indéniable sur la morbidité, particulièrement au niveau de la

disponibilité de l’eau, l’accès à l’assainissement, le type d’habitat

ainsi que le mode d’évacuation des eaux usées ; facteurs qui

confirment l’impact des facteurs exogènes sur la morbidité. Et en

raison du lien étroit de ces facteurs avec la pauvreté, on relève l’effet

négatif d’être pauvre sur la demande de soins.

128

Tableau 57 : Estimation de l’effet des caractéristi ques socio- économiques sur la morbidité dans la strate

de provinces Hors BAJ

Bi Wald Signif Constante -2.170 7179.5 0.0 Sexe masculin de l'individu -0.211 1563.2 0.0 Résidence en milieu urbain 0.449 2331 0.0 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

0.330 0.433 0.686 1.359

1870.4 2537.8 3982.2 7260.4

0.0 0.0 0.0 0.0

Taille du ménage

1 – 2 personnes 3 – 4 personnes 5 – 6 personnes 7 – 8 personnes

1.197 0.454 0.373 0.400

8032.8 3004.6 2838.8 3075.8

0.0 0.0 0.0 0.0

Type d’activité de l'individu Actif occupé Chômeur

-0.073 0.076

138.7 70.5

0.0 0.0

Pauvre -0.236 659.3 0.0 Couverture médico-sanitaire 0.289 2025.1 0.0 Disposition du téléphone Oui, Fixe Oui, Mobile Oui, Fixe et mobile

0.239 -4.174 -4.365

990.4 122.7

73.8

0.0 0.0 0.0

Raccordement au réseau d’eau potable -0.150 352.4 0.0 Mode d’évacuation des eaux usées Egout Fosse septique Fosse d’aisance ou latrines Jetée dans la nature Autres

-0.275 -0.358 -0.213 0.041

-4.865

125.9 193.6

75.1 3.1

365.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Les variables de référence sont : le sexe féminin p our le sexe masculin, le milieu rural pour le milieu urbain, la résidence dans les provinces hors BAJ pour l’espace BAJ, Les inactifs pour les actifs occupés et les ch ômeurs, Le niveau scolaire Msid pour les autres modalités du niveau d’instruction, La non disponibilité du téléphone pour les autres modalités de disposition, Ménages de 9 personnes et plus pour les autres strates de ménages, Mode d’éva cuation des eaux usées, autres, pour les différentes modalités d’évacuation , non accès à l’eau potable pour personnes ayant accès à l’eau potable, Personnes non couvertes pour personnes couvertes par un système médico-sanitaire et person nes non pauvres pour personnes pauvres.

129

Tableau 57 : Estimation de l’effet des caractéristi ques socio- économiques sur la morbidité dans la strate

de provinces Hors BAJ (suite)

Provinces BAJ Bi Wald Signif

Constante -1.653 3278.7 0.0 Sexe masculin de l'individu -0.201 4243.2 0.0 Résidence en milieu urbain 0.752 1007.8 0.0 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

-0.066 -0.139 -0.125 -0.210

203.2 794.6 367.8 943.0

0.0 0.0 0.0 0.0

Taille du ménage


1.200 0.827 0513

0.152

23842.7 29545.6 13159.7 1032.5

0.0 0.0 0.0 0.0


-0.234 -0.455

4352.9 5554.2

0.0 0.0

Pauvre 0.009 2.3 0.132 Couverture médico-sanitaire -0.366 10108.9 0.0 Téléphone Oui, Fixe Oui, Mobile Oui, Fixe et mobile

-0.010 -0.218 0.076

5.4 51.9 13.8

0.02 0.0 0.0

Raccordement au réseau d’eau potable 0.155 1007.7 0.0 Mode d’évacuation des eaux usées Egout Fosse septique Fosse d’aisance ou latrines Jetée dans la nature Autres

-0.502 -0.859 -0.229 -0.354 0.594

1026.5 2360.6 220.4 546.0 328.9

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0


130

Tableau 57 : Estimation de l’effet des caractéristi ques socio-économiques sur la morbidité

à l'échelle nationale (suite) Bi Wald Signif Constante -1.961 5144.0 0.0 Sexe masculin de l'individu -0.211 6285.0 0.0 Résidence en milieu urbain 0.800 1147.3 0.0 Résidence dans la strate BAJ -0.186 4131.8 0.0 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

0.048 0.016 0.051 0.061

148.8 15.0 83.6 96.3

0.0 0.0 0.0 0.0

Taille du ménage


1.239 0.739 0.489 0.220

34420.2 32543.2 17127.5 3095.0

0.0 0.0 0.0 0.0


-0.188 -0.340

3730.3 4541.2

0.0 0.0

Pauvre -0.054 121.3 0.0 Couverture médico-sanitaire -0.234 5666.3 0.0 Disposition du téléphone Oui, Fixe Oui, Mobile Oui, Fixe et mobile

0.081 -0.515 0.060

480.9 307.7

9.0

0.0 0.0 0.0

Raccordement au réseau d’eau potable 0.055 176.4 0.0 Mode d’évacuation des eaux usées Egout Fosse septique Fosse d’aisance ou latrines Jetée dans la nature Autres

-0.439 -0.676 -0.198 -0.271 -0.741

1119.3 2198.0 234.6 456.8 687.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0


131

1.2.2. Déterminants de la couverture médico-sanitai re: L’analyse des déterminants de la couverture médico-sanitaire a mis en relief l’impact majeur de certaines variables socio-économiques et spatiales sur l’ampleur de la couverture de la population par un système d’assurance maladie, particulièrement au niveau de l’instruction, la situation dans la profession, l’urbanisation et surtout le niveau de vie des ménages. Afin de compléter l’analyse, on a procédé à l’examen de l’effet de certaines variables démographiques et socio-économiques sur la couverture médico-sanitaire. Les résultats du modèle ont permis de relever les faits suivants :

Le sexe masculin du chef de ménage (par référence au sexe féminin) a un effet positif sur la couverture médico-sanitaire. Cette différence est attribuée aux disparités qui caractérisent les hommes et les femmes dans la société marocaine. Le même constat est relevé dans les provinces BAJ. L’impact négatif des chefs de ménages de sexe masculin sur la couverture médico-sanitaire dans les provinces hors BAJ s’explique par l’écart très faible constaté de la couverture par un régime de sécurité sociale entre les deux sexes et tend à minimiser l’analyse par le genre dans le traitement de la couverture médico-sanitaire dans les régions à prédominance urbaine. Mais l’analyse selon le sexe, abstraction faite des chefs de ménages, relève l’effet négatif des personnes de sexe masculin à se prémunir contre la maladie par l’adhésion à un régime d’assurance maladie. L’urbanisation a un effet positif sur la propension d’être couvert par un régime de sécurité sociale. L’impact est plus important pour les habitants des grandes villes et s’explique par la disponibilité des services de santé. L’effet de la résidence dans les villes apparaît aussi dans les provinces BAJ confirmé par la valeur de la Statistique de Wald. Par contre, la résidence dans les provinces BAJ (par référence aux provinces hors BAJ) a un effet négatif sur la chance d’être couvert par un régime de sécurité sociale.

132

Le niveau d’instruction du chef de ménage influe positivement sur la chance d’être couvert par un système médico-sanitaire. L’effet négatif de l’analphabétisme apparaît à la fois dans les provinces BAJ et dans les provinces hors BAJ, mais avec une intensité plus forte dans les provinces BAJ et ce à travers la valeur de la Statistique de Wald.

Les conditions de vie des ménages, particulièrement, l’appartenance à la couche défavorisée de la population réduit la propension d’être couvert par un système d’assurance maladie. En général, la résidence dans les villes, l’instruction, les conditions d’habitat, la situation dans la profession et le niveau de vie du ménage (particulièrement les non pauvres) concourent à améliorer la propension d’être couvert par un système de sécurité sociale. Par contre, la résidence dans les provinces BAJ, l’analphabétisme et la taille réduite du ménage (1 à 2 personnes) influent négativement sur la chance d’accéder à un système de sécurité sociale.

133

Tableau 58 : Estimation de l’effet des caractéristi ques socio- économiques sur la couverture médico-sanitaire

dans la strate de provinces BAJ Bi Wald Signif Constante -8.014 85.9 0.0 Sexe masculin -0.450 1603.2 0.0 Résidence en milieu urbain 1.819 429989.3 0.0 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

0.301 0621

2.260 3.017

327.6 1204.7 12945 10047

0.0 0.0 0.0 0.0

Taille du ménage 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 8

-0.455 0.435 0.310 0.136

274.8 867.7 537.0

88.1

0.0 0.0 0.0 0.0

Type d'activité Actif occupé 0.415 907.1 0.0 Pauvre -0.922 1722.0 0.0 Statut professionnel Salarié Indépendant Employeur Autres actifs

-0.813 2.252 0.199 1.597

362.9 11247.7

59.9 2900.1

0.0 0.0 0.0 0.0

Disposition du téléphone Oui, Fixe Oui, Mobile Oui, Fixe et mobile

-0.520 3.259

-

1119.9 1663.0

-

0.0 0.0

- Raccordement au réseau d'eau Potable -0.425 706.2 0.0 Mode d'évacuation des eaux usées Egout Fosse septique Fosse d'aisance ou latrines Jetée dans la nature

4.418 3.665 3.887 4.883

26.1 18.0 20.2 31.9

0.0 0.0 0.0 0.0

Les variables de référence sont : le sexe féminin p our le sexe masculin, le milieu rural pour le milieu urbain, la résidence dans les provinces hors BAJ pour l’espace BAJ, les inactifs pour les actifs occupés et les ch ômeurs, le niveau scolaire Msid pour les autres modalités du niveau d’instruction, statut professionnel inactifs pour les autres modalités, la non disponibilité du télép hone pour les autres modalités de disposition, ménages de 9 personnes et plus pour le s autres strates de ménages, mode d’évacuation des eaux usées, autres, pour les différentes modalités d’évacuation, personnes non couvertes pour personne s couvertes par un système médico-sanitaire et personnes non pauvres pour pers onnes pauvres.

134


dans la strate de provinces hors BAJ Bi Wald Signif Constante -13.213 161.7 0.0 Sexe masculin -0.058 82.9 0.0 Résidence en milieu urbain 7.9 58.7 0.0 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

-0.145 1.063 2.370 1.958

168.3 9632.7

37596.1 25870.3

0.0 0.0 0.0 0.0

Taille du ménage 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 8

0.279 0.425 0.622 0.246

402.2 1862.8 4454.7 618.2

0.0 0.0 0.0 0.0


2.037 1.999 0.400 0580

6953.4 21963.3

617.9 642.0

0.0 0.0 0.0 0.0


-0.370 -2.633 1.005

2043.1 714.4 836.3

0.0 0.0 0.0

Raccordement au réseau d'eau Potable -0.477 2983.4 0.0 Mode d'évacuation des eaux usées Egout Fosse septique Fosse d'aisance ou latrines Jetée dans la nature

-0.344 -1.889 -0.785 -0.851

122.5 2805.2 644.0 782.5

0.0 0.0 0.0 0.0

Les variables de référence sont : le sexe féminin p our le sexe masculin, le milieu rural pour le milieu urbain, la résidence dans les provinces hors BAJ pour l’espace BAJ, les inactifs pour les actifs occupés et les ch ômeurs, le niveau scolaire Msid pour les autres modalités du niveau d’instruction, statut professionnel inactifs pour les autres modalités, la non disponibilité du téléphone pour les autres modalités de disposition, ménages de 9 personnes et plus pour les autres strates de ménages, mode d’évacuation des eaux usées, autre s, pour les différentes modalités d’évacuation, personnes non couvertes pou r personnes couvertes par un système médico-sanitaire et personnes non pauvre s pour personnes pauvres.

135


à l'échelle nationale (suite) Bi Wald Signi Constante -10.751 735.2 0.0 Sexe masculin -0.177 1079.2 0.0 Résidence en milieu urbain 5.998 230.4 0.0 Résidence BAJ 0.419 5737.9 0.0 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

0.149 1.043 2.373 2.174

276.1 13222.9 54020.3 42032.4

0.0 0.0 0.0 0.0

Taille du ménage 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 8

0.087 0.402 0.443 0.188

53.4 2566.8 3596.3 563.1

0.0 0.0 0.0 0.0


0.929 2.157 0.432 0.927

2447.3 36375 1021.5 2718.2

0.0 0.0 0.0 0.0


-0.344 -0.131 1.251

2378.7 14.8

1281.7

0.0 0.0 0.0

Raccordement au réseau d'eau potable -0.447 3636.6 0.0 Mode d'évacuation des eaux usées Egout Fosse septique Fosse d'aisance ou latrines Jetée dans la nature

-0.068 -1.384 -0.490 -0.266

5.5 1929.7 285.2

87.3

0.0 0.0 0.0 0.0

Les variables de référence sont : le sexe féminin p our le sexe masculin, le milieu rural pour le milieu urbain, la résidence dans les provinces hors BAJ pour l’espace BAJ, les inactifs pour les actifs occupés et les ch ômeurs, le niveau scolaire Msid pour les autres modalités du niveau d’instruction, statut professionnel inactifs pour les autres modalités, la non disponibilité du téléphone pour les autres modalités de disposition, ménages de 9 personnes et plus pour les autres strates de ménages, mode d’évacuation des eaux usées, autre s, pour les différentes modalités d’évacuation, personnes non couvertes pou r personnes couvertes par un système médico-sanitaire et personnes non pauvre s pour personnes pauvres.

136

1.2.3. Déterminants du recours à la consultation mé dicale : L’analyse du recours à la consultation médicale en cas de maladie a permis de relever le niveau de la demande en fonction de plusieurs variables socio-économiques. Dans le cadre de cette étude, on a choisi une dizaine de variables explicatives afin d’évaluer leur effet sur la demande de soins. Ainsi, il ressort de l’exploitation des résultats du modèle les conclusions qui suivent :

La résidence en milieu urbain a un effet positif sur le recours à la consultation médicale à l’échelle nationale, dans les provinces BAJ et dans les provinces hors BAJ. Il s’explique principalement par la répartition différenciée de l’infrastructure sanitaire et du personnel médical entre les villes et les campagnes. La résidence dans les provinces BAJ (par référence aux provinces hors BAJ) influe négativement sur le recours à la consultation médicale et s’explique par les difficultés d’accès de la population qui y réside aux services de santé. Etre âgé de moins 35 ans a un effet positif sur le recours à la consultation médicale (par référence aux personnes âgées de 60 ans et plus). Si ce constat se confirme dans les provinces BAJ, le reste du pays enregistre l’effet négatif de cette tranche d’âge par rapport à l’âge de référence. Ce résultat corrobore la répartition des taux de consultation issue des données de l’enquête. La Statistique de Wald renforce ce constat particulièrement dans les provinces hors BAJ. La différence entre les différents espaces territoriaux, au niveau des groupes d’âge, est attribuée à d’autres facteurs exogènes dont l’impact sur le recours à la consultation médicale a été souligné, particulièrement la résidence en milieu urbain et le niveau d’instruction. En effet, l’instruction influe sur le comportement de la population et agit positivement sur le recours à la consultation. Le signe du coefficient et la valeur de la Statistique de Wald confirment ce résultat, particulièrement dans les provinces BAJ.

137

Le fait d’habiter une villa ou un étage de villa se répercute positivement sur le recours à la consultation médicale. C’est le cas, aussi, des personnes qui habitent dans un appartement ou dans une maison marocaine moderne (par référence à d’autres types d’habitat sommaires). Les conditions de vie ont un effet déterminant sur le comportement des ménages en matière de santé. Par contre, la pauvreté, la non couverture par un régime d’assurance maladie, l’analphabétisme, la résidence en milieu urbain et dans les provinces BAJ influent négativement sur la propension à recourir à la consultation médicale. Globalement, les principaux enseignements qui se dégagent de la formalisation du recours à la consultation médicale concernent principalement l’impact positif de la résidence en milieu urbain, du niveau d’instruction du chef de ménage, le niveau de vie des ménages et les conditions décentes de vie. Par contre, la taille réduite des ménages, la résidence en milieu rural, l’analphabétisme et la non couverture de la population à un régime médico-sanitaire agit négativement sur le recours à la consultation médicale à l’échelle nationale et dans les provinces BAJ et hors BAJ.

138

Tableau 59 : Estimation de l’effet des caractéristi ques socio- économiques sur le recours à la consultation

médicale dans la strate BAJ et hors BAJ

Provinces BAJ Provinces hors BAJ Bi Wald Signif Bi Wald Signi

Constante -7.390 98.510 0.0 1.801 1328.7 0.0 Sexe masculin -0.448 1637.9 0.0 -0.203 1016.2 0.0 Résidence en milieu urbain 0.257 21.625 0.0 0.390 277.1 0.0 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

0.013 0.852 0.397

-0.441

3.350 1893.1 252.8 202.0

0.0 0.0 0.0 0.0

0.584 0.199 0.537 0.182

3640.1 376.9

1400.4 149.5

0.0 0.0 0.0 0.0

Taille

1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 8

-1.017 0.197 0.450

-0.550

1802.5 126.1 884.7

1284.4

0.0 0.0 0.0 0.0

-0.649 -0.001 -0.225 -0.075

1946.1 0.007 518.1

52.4

0.0 0.933

0.0 0.0

Age du CM 15-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-59 ans

6.943 1.915 0.977

-0.094

50.7 5725.1 3151.1

33.5

0.0 0.0 0.0 0.0

-0.566 -0.274 -0.682 -0.225

362.2 373.6

5277.5 682.0

0.0 0.0 0.0 0.0

Personnes non couvertes -0.282 387.7 0.0 -0.436 2910.7 0.0 Type d’activité Actif occupé Chômeur

-0.257 0.165

380.7 64.8

0.0 0.0

-0.152 -0.046

441.2 12.5

0.0 0.0

Individu pauvre -0.521 670.8 0.0 -1.020 7690.1 0.0 Disposition du téléphone Oui, Fixe Oui, Mobile Oui, Fixe et mobile

0.0.530 - -

886.5 - -

0.0 - -

-0.920 1.708

-0.328

8958.8 8.7

44.4

0.0 0.003

0.0 Type de logement Villa Appartement Maison marocaine tradit. Maison marocaine moderne

0.386 -0.714 -0.625 6.855

30.56 141.8

115 80.7

0.0 0.0 0.0 0.0

4.118 1.842 0.176 1.203

2285.9 1993.4

23.3 1106.7

0.0 0.0 0.0 0.0

Mode d'évacuation des eaux usées Egout Fosse septique Fosse d'aisance ou latrines Jetée dans la nature

7.769 8.188 8.521 7.915

109.19 121.24 131.33 113.4

0.0 0.0 0.0 0.0

-1.178 -1.901 -1.101 -1.373

801.8 1926.4 755.0

1204.3

0.0 0.0 0.0 0.0

Raccordement au réseau d’eau potable

1.055

2276.5

0.0

-0.188

306.7

0.0

Les variables de référence sont : le sexe féminin p our le sexe masculin, le milieu rural pour le milieu urbain, la résidence dans les provin ces hors BAJ pour l’espace BAJ, les inactifs pour les actifs occupés et les chômeur s, le niveau scolaire Msid pour les autres modalités du niveau d’instruction, la non di sponibilité du téléphone pour les autres modalités de disposition, ménages de 9 perso nnes et plus pour les autres strates de ménages, mode d’évacuation des eaux usée s, autres, pour les différentes modalités d’évacuation, non disposition de l’eau po ur disposition de l’eau, personnes non couvertes pour personnes couvertes par un systè me médico-sanitaire et personnes non pauvres pour personnes pauvres.

139

Tableau 59 : Estimation de l’effet des caractéristi ques socio- économiques sur le recours à la consultation

médicale à l'échelle nationale (suite)

Ensemble Bi Wald Signif

Constante 0.577 301.6 0.0 Sexe masculin -0.231 1882.8 0.0 Résidence en milieu urbain 0.153 58.7 0.0 Résidence BAJ -0.358 3889.9 0.0 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

0.388 0.312 0.517 0.014

2344.3 1287.1 1873.8

1.2

0.0 0.0 0.0 0.0

Taille du ménage 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 8

-0.636 0.122 -0.04

-0.226

2768.5 195.4

26.4 759.3

0.0 0.0 0.0 0.0

Age du CM 15-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-59 ans

0.015 0.413

-0.237 -0.251

0.311 1274.8 943.7

1318.6

0.0 0.0 0.0 0.0

Personnes non couvertes -0.82 8423.4 0.0 Type d’activité Actif occupé Chômeur

-0.41 0.099

46.1 88.3

0.0 0.0

Individu pauvreté -0.882 8423.4 0.0 Disposition du téléphone Oui, Fixe Oui, Mobile Oui, Fixe et mobile

-0.502 1.819

-0.104

3871.9 9.5 4.4

0.0 0.002 0.036

Type de logement Villa Appartement Maison marocaine traditionnelle Maison marocaine moderne

3.430 1.365 0.044 0.645

1720.5 1793.8 2.460 558.7

0.0 0.0

0.12 0.0

Mode d'évacuation des eaux usées Egout Fosse septique Fosse d'aisance ou latrines Jetée dans la nature

0.310 -0.222 0.393 0.081

154.4 69.0

272.4 12.3

0.0 0.0 0.0 0.0

Raccordement au réseau d’eau potable 0.038 17.2 0.0

Les variables de référence sont : le sexe féminin p our le sexe masculin, le milieu rural pour le milieu urbain, la résidence dans les provinces hors BAJ pour l’espace BAJ, les inactifs pour les actifs occupés et les ch ômeurs, le niveau scolaire Msid pour les autres modalités du niveau d’instruction, la non disponibilité du téléphone pour les autres modalités de disposition, ménages d e 9 personnes et plus pour les autres strates de ménages, mode d’évacuation des ea ux usées, autres, pour les différentes modalités d’évacuation, non disposition de l’eau pour disposition de l’eau, personnes non couvertes pour personnes couve rtes par un système médico-sanitaire et personnes non pauvres pour personnes p auvres.

140

1.2.4. Déterminants de l'utilisation des contracept ifs : Afin de compléter l’analyse des déterminants du comportement des femmes en matière de planification familiale, les résultats du modèle confirment l’effet positif de la résidence en milieu urbain sur la pratique de la contraception, alors que le fait d’habiter dans l’espace BAJ exerce l’effet contraire. La scolarisation augmente la propension d’utilisation des méthodes contraceptives, au niveau national, dans les provinces BAJ et le reste du pays. Par ailleurs, la taille du ménage réduite a un effet négatif sur la pratique de la contraception. Les branches d’activité du chef de ménage «agriculture, forêt et pêche », «industrie » et BTP » ont un effet négatif sur la pratique de la contraception dans l’espace BAJ, alors qu’elles influent positivement sur l’utilisation des méthodes contraceptives dans les provinces hors BAJ et à l’échelle nationale. Cette différence est due principalement à la structure de la population selon le niveau scolaire dans l’espace BAJ. On relève aussi l’effet négatif sensible de la taille réduite du ménage sur la pratique de la contraception dans l’espace BAJ comparativement au reste du pays et montre l’impact du contexte socioculturel sur le comportement social du ménage vis à vis de la descendance. Le milieu de résidence a un effet sur le comportement des pauvres en matière de pratique de la contraception. Ainsi, la résidence dans l’espace BAJ influe négativement sur le comportement des plus démunis en matière de pratique de la contraception. Globalement, en matière de pratique de la contraception, les conditions de vie des femmes, leur instruction et celui de leur conjoint, la résidence dans les zones urbaines sont autant de facteurs qui agissent positivement en amont et en aval sur la pratique de la contraception. Par contre, la résidence dans l’espace BAJ, l’analphabétisme, la taille réduite du ménage, la non couverture par un système médico-sanitaire et le niveau de vie ont un effet négatif sur l'utilisation de la contraception. Autrement dit, le contexte socioculturel des femmes joint à leur niveau d’instruction influence l'utilisation des contraceptifs.

141

Tableau 60 : Estimation de l’effet des caractéristi ques socio- économiques sur l’utilisation des contraceptifs

dans les zones BAJ et hors BAJ

Provinces BAJ Provinces hors BAJ Bi Wald Signif Bi Wald Signif

Constante -5.398 0.1 0.808 -2.758 3.5 0.060 Résidence en milieu urbain 0,296 0.477 0.000 0.533 0.386 0.534 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

0.161 0.138 0.628 1.275

0.118 0.064 0.583 0.600

0.731 0.800 0.445 0.439

0.026 0.144 0.313 0.236

0.013 0.398 1.001 0.422

0.910 0.528 0.317 0.516

Taille du ménage 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 8

-0.338 0.837 0.933 0.706

0.223 2.937 4.255 2.536

0.637 0.087 0.039 0.111

0.071 0.375 0.072 0.131

0.046 2.420 0.104 0.364

0.830 0.120 0.747 0.546

Statut professionnel du chef de ménage Salarié Indépendant Employeur Autres actifs

-0.222 -0.551 -0.414 -1.562

0.077 1.006 0.597 3.282

0.781 0.316 0.440 0.070

-0.368 -0.048 0.022

-0.287

0.944 0.041 0.007 0.439

0.331 0.839 0.932 0.508

Femme pauvre -0.216 0.146 0.702 0.276 0.811 0.368 Couverture médico-sanitaire -0.650 1.960 0.161 -0.011 0.003 0.956 Profession du chef de ménage Membres des corps législatifs Cadres supérieurs Cadres moyens Employés Exploitants agricoles

-0.945 -2.359 0.384

-0.329 -0.265

0.274 1.047 0.163 0.118 0.199

0.601 0.306 0.686 0.731 0.656

-0.385 0.103

-0.147 -0.036 0.263

0.617 0.045 0.174 0.014 0.970

0.432 0.832 0.677 0.907 0.325

Branches d’activité du chef de ménage Agricu/forêt et pêche Industrie BTP Commerce Transport/commun

-0.638 -0.391 -0.647 -0.450 -0.315

0.796 0.467 0.900 0.486 0.095

0.372 0.494 0.343 0.486 0.758

0.285 0.059 0.091

-0.122 0.116

0.590 0.040 0.052 0.162 0.060

0.442 0.842 0.819 0.688 0.806


7.186 7.493 7.301 12.65

0.104 0.113 0.108 0.219

0.747 0.736 0.743 0.640

2.798 2.072 2.114 2.219

5.4 3.3 3.4 4.0

0.020 0.070 0.061 0.046

Les variables de référence sont : le sexe féminin p our le sexe masculin, le milieu rural pour le milieu urbain, la résidence dans les provinces hors BAJ pour l’espace BAJ, les inactifs pour le statut professio nnel, le niveau scolaire msid pour les autres modalités du niveau d’instruction, la branche d’activité «autres services» pour les autres branches, ménages de 9 pe rsonnes et plus pour les autres strates de ménages, type de logement autres pour les autres types de logement, personnes non couvertes pour personnes co uvertes par un système médico-sanitaire et personnes non pauvres pour pers onnes pauvres.

142

Tableau 60 : Estimation de l’effet des caractéristi ques socio- économiques sur l’utilisation des contraceptifs

à l'échelle nationale


Constante -2.811 3.817 0.051 Résidence en milieu urbain 0.515 0.363 0.547 Résidence dans la strate BAJ 0.250 2.556 0.110 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

-0.053 0.091 0.248 0.157

0.077 0.199 0.786 0.216

0.782 0.656 0.375 0.642

Taille du ménage 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 8

0.103 0.517 0.352 0.311

0.125 6.257 3.569 2.817

0.723 0.012 0.059 0.093

Statut professionnel du chef de ménage Salarié Indépendant Employeur Autres actifs

-0.293 -0.103 -0.107 -0.425

0.777 0.234 0.214 1.289

0.378 0.629 0.643 0.256

Femme pauvre 0.264 1.046 0.307 Couverture médico-sanitaire -0.030 0.028 0.868 Profession du CM Membres des corps législatifs Cadres supérieurs Cadres moyens Employés Exploitants agricoles

-0.280 0.023 0.028

-0.065 0.242

0.375 0.003 0.008 0.054 1.052

0.540 0.960 0.929 0.816 0.305

Branches d’activité du chef de ménage Agriculture, forêt et pêche Industrie BTP Commerce Transport et /communication

0.223 0.024

-0.067 -0.130 0.044

0.490 0.009 0.041 0.237 0.011

0.484 0.924 0.840 0.626 0.916


2.914 2.227 2.325 2.378

6.098 3.994 4.425 4.766

0.014 0.046 0.035 0.029

Les variables de référence sont : le sexe féminin p our le sexe masculin, le milieu rural pour le milieu urbain, la résidence dans les provin ces hors BAJ pour l’espace BAJ, les inactifs pour le statut professionnel, le nivea u scolaire msid pour les autres modalités du niveau d’instruction, la branche d’act ivité «autres services» pour les autres branches, ménages de 9 personnes et plus pou r les autres strates de ménages, type de logement autres pour les autres ty pes de logement, personnes non couvertes pour personnes couvertes par un système m édico-sanitaire et personnes non pauvres pour personnes pauvres.

143

1.2.5. Déterminants du suivi de la grossesse : L’analyse des

déterminants du suivi de la grossesse permet de confirmer certains

constats relevés dans la première partie de ce rapport. En effet,

l’urbanisation exerce un effet positif sur l’accessibilité des femmes

enceintes au suivi médical de leur grossesse. Le niveau d’instruction

du chef de ménage renforce ce comportement quel que soit le milieu

de résidence. La résidence dans l’espace BAJ (par référence aux

provinces hors BAJ) n’a pas d'effet significativement négatif sur la

propension au suivi médical de la grossesse. Ce sont des facteurs

exogènes liés au niveau de vie de la population, à l’instruction de la

femme ou de son conjoint, à la couverture médico-sanitaire qui

agissent positivement sur le comportement des femmes enceintes à

recourir aux visites prénatales. Quant au groupe d’âge de la femme,

les jeunes âges recourent plus au suivi de la grossesse, à la fois

dans les provinces BAJ, le reste du pays et à l’échelle nationale. la

taille des ménages influe sur le recours des femmes enceintes au

suivi médical de la grossesse. Ainsi, la propension au suivi médical

de la grossesse est plus importante chez les femmes appartenant

aux ménages dont la taille ne dépasse pas quatre personnes.

Selon la catégorie socioprofessionnelle du chef du ménage, les

professions, les membres des corps législatifs, élus locaux,

responsables hiérarchiques de la fonction publique, directeurs et

cadres de direction d’entreprises, les cadres supérieurs et les

membres des professions libérales, influent positivement sur le

comportement des femmes à recourir aux visites prénatales. Par

contre, les exploitants agricoles, les artisans et les ouvriers qualifiés,

les ouvriers manœuvres agricoles figurent parmi les professions

ayant un effet négatif sur les femmes enceintes à recourir au suivi de

la grossesse. Dans l’espace BAJ, les valeurs de la Statistique de

Wald ne renforcent pas le signe relevé au niveau du premier groupe

de profession et confirme les résultats du modèle au niveau national

144

et dans les provinces hors BAJ. De même, les données de l’enquête

confirment l’impact positif des conditions d’habitation sur le recours

au suivi de la grossesse. La valeur de la Statistique de Wald

confirme ce constat, relevé d’ailleurs dans les provinces BAJ et dans

le reste du pays. Enfin les pauvres et les personnes non couvertes

par un régime d’assurance maladie ont une propension faible à

recourir au suivi médical de la grossesse. Globalement, la résidence

en milieu urbain, l’instruction, la catégorie socioprofessionnelle du

chef de ménage et le niveau de vie du ménage agissent positivement

sur les chances de suivi médical de la grossesse.

145

Tableau 61 : Estimation de l’effet des caractéristi ques socio- économiques sur le suivi de la grossesse

dans les zones BAJ et hors BAJ

Provinces BAJ Provinces hors BAJ Bi Wald Signif Bi Wald Signif

Constante -11.045 3.212 00.73 -1.191 1732.1 0.0 Résidence urbaine -2.033 6398.1 0.0 -0.025 24.8 0.0 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

0.732 -0.468 0.848

11.738

1067.6 361.6 385.5 181.1

0.0 0.0 0.0 0.0

0.551 -0.027 -0.145 -0.083

5697.0 11.8

164.5 379.3

0.0 0.0 0.0 0.0

Age de la femme 15-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-59 ans

0.215 -1.504 -0.121 1.129

34.059 1727.8 12.14

1001.1

0.0 0.0 0.0 0.0

0.857 0.174 0.658 0.569

4333.4 195.6

2814.1 2082.

0.0 0.0 0.0 0.0

Taille du ménage 1-2 3-4 5-6 7-8

-1.394 1.886 0.188

-0.421

1417.2 4468.5

87.1 333.2

0.0 0.0 0.0 0.0

0.300 0.318

-0.184 -0.036

691.0 1580.7 651.3

26.0

0.0 0.0 0.0 0.0

Couverture médico-sanitaire 0.778 632.7 0.0 -0.083 136.5 0.0 Type de logement Villa Appartement Maison marocaine traditionnelle Maison marocaine moderne Chambre dans un établissement

11.951 8.492 9.234

21.100 8.938

3.761 1.899 2.245 6.288 2.104

0.052 0.168 0.134 0.012 0.147

1.757 0.962 0.698 1.001 0.738

3735.1 1645.9 907.4

1996.6 279.4

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Situation dans la profession du CM Salarié Indépendant Employeur

0.572 1.027 1.726

206.9 1686.9 3702.4

0.0 0.0 0.0

0.198 0.137 0.611

208.1 270.4

4347.5

0.0 0.0 0.0

Femme pauvre 1.818 6600.0 0.0 0.109 208.3 0.0 Profession CM Membres des corps législatifs Cadres supérieurs Cadres moyens Employés Exploitants agricoles

-8.958 2.862

-0.344 2.454 1.374

4.931 0.225

63.712 3531.9 2009.7

0.026 0.635

0.0 0.0 0.0

0.386 0.187

-0.091 0.021

-0.654

418.3 113.5

50.1 3.330

5005.9

0.0 0.0 0.0 0.1 0.0

Branches d’activité du CM Agric./forêt et pêche Industrie BTP Commerce Transport/commun

-0.494 -1.935 1.727

-1.084 -2.368

161.69 3471.6

7 2307.0 1164.4

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.195 -0.188 0.017

-0.102 0.386

261.1 357.5 1.808 105.9 577.2

0.0 0.0 0.2 0.0 0.0

Les variables de référence sont : le sexe féminin p our le sexe masculin, le milieu rural pour le milieu urbain, la résidence dans les provin ces hors BAJ pour l’espace BAJ, Les inactifs pour les actifs occupés et les chômeurs, L e niveau scolaire Msid pour les autres modalités du niveau d’instruction, autres ac tivités pour les différentes modalités de la branche d’activité, Autres professions pour l es 8 premières modalités du type d’habitat, Ménages de 9 personnes et plus pour les autres strates de ménages, type de logement autres pour les huit premières modalités, Personnes non couvertes pour personnes couvertes par un système médico-sanitaire et personnes non pauvres pour personnes pauvres.

146

Tableau 61 : Estimation de l’effet des caractéristi ques socio- économiques sur le suivi de la grossesse

à l'echelle nationale (suite)


Constante -1.177 1673.8 0.0 Résidence en milieu urbaine -0.032 37.6 0.0 Résidence dans la strate BAJ -0.029 25.7 0.0 Niveau scolaire du chef du ménage Sans niveau Fondamental Secondaire Supérieur

0.549 -0.031 -0.146 -0.256

5667.7 15.5

166.7 390.1

0.0 0.0 0.0 0.0

Age de la femme 15-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-59 ans

0.852 0.170 0655

0.567

4259.8 187.1

2786.0 2067.6

0.0 0.0 0.0 0.0

Taille du ménage 1-2 3-4 5-6 7-8

0.299 0.315

-0.185 -0.038

686.1 1545.1 658.5

29.0

0.0 0.0 0.0 0.0

Couverture médico-sanitaire de la femme -0.085 140.3 0.0 Type de logement Villa Appartement Maison marocaine T Maison marocaine M Chambre dans un établissement

1.757 0.969 0.703 1.006 0.748

3735.3 1662.1 917.4

2010.7 286.1

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Situation dans la profession du CM Salarié Indépendant Employeur

0.200 0.137 0.609

211.2 268.6

4320.1

0.0 0.0 0.0

Femme pauvre 0.113 221.6 0.0 Profession CM Membres des corps législatifs Cadres supérieurs Cadres moyens Employés Exploitants agricoles

0.385 0.186

-0.090 0.019

-0.656

416.0 112.5

48.6 2.7

5023.1

0.0 0.0 0.0 0.1 0.0

Branches d’activité du CM Agric./forêt et pêche Industrie BTP Commerce Transport/commun

0.192 -0.191 0.015

-0.103 0.388

252.92 367.53 1.486 106.3 581.5

0.0 0.0 0.2 0.0 0.0

Les variables de référence sont : le sexe féminin p our le sexe masculin, le milieu rural pour le milieu urbain, la résidence dans les provinces hors BAJ pour l’espace BAJ, Les inactifs pour les actifs occupés et les ch ômeurs, Le niveau scolaire Msid pour les autres modalités du niveau d’instruction, autres activités pour les différentes modalités de la branche d’activité, Aut res professions pour les 8 premières modalités du type d’habitat, Ménages de 9 personnes et plus pour les autres strates de ménages, type de logement autres pour les huit premières modalités, Personnes non couvertes pour personnes co uvertes par un système médico-sanitaire et personnes non pauvres pour pers onnes pauvres.


147

II. ANALYSE DE LA DISTRIBUTION SOCIALE DE L’INVESTISSEMENT PUBLIC EN SOINS DE SANTE

L’objet de cette partie est d’examiner l’importance des transferts publics de santé vers les ménages à revenu modeste. Le but est d’évaluer le niveau de répartition du service public entre les différentes catégories sociales, afin d’estimer l’avantage tiré par les diverses classes sociales de l’investissement des pouvoirs publics dans le domaine de la santé en général et de l’infrastructure sanitaire publique et privée en particulier. L’exploitation des résultats de l’enquête permettra de ce fait d’évaluer le niveau de la demande de soins insatisfaite, particulièrement chez les couches défavorisées de la population. La présentation des sources de financement du secteur s’avère nécessaire afin d’évaluer l’importance de la contribution des ménages aux dépenses globales du système de santé.

2.1. Financement du système de santé

2.1.1. Structure du financement par prestataire de soins : Les caractéristiques actuelles du financement du système de santé font ressortir que les ménages représentent la principale source de financement du secteur puisque leur part atteint 59% du total des dépenses (54% par les paiements directs nets des remboursements des assurances et mutuelles et 5% par les cotisations à la couverture médicale en tant qu’employés)1. L’Etat est classé en deuxième position avec une contribution de 26% au financement du système (23,5% par les crédits affectés aux Ministères et 2,5% en tant que participation patronale au financement de la couverture médicale du personnel de l’Etat). Le reste est réparti entre les entreprises privées, les établissements publics, les collectivités locales et la coopération

1 Source : Comptes nationaux de la santé, 1997/98. Dé cembre 2000. Direction de la Planification et des ressources financières, Service de l’Economie Sanitaire. Ministère de la Santé

148

internationale. Il est à signaler que les ressources mobilisées dans le cadre de la coopération internationale profitent principalement au Ministère de la Santé (90%). Les ONG viennent en deuxième position avec 7%, et le reste entre autres Ministères, les collectivités locales et le secteur privé.

Graphique n° 26 : Répartition du financement par so urce

Etat63,4%

Collectivités locales

2,4%

Entreprises privées12,2%

établissements publics12,2%

Autres7,3%

Coopération internationale

2,4%

Pour pouvoir évaluer l’avantage tiré par les diverses classes sociales

d’investissement des pouvoirs publics dans le domaine de la santé,

on va présenter au préalable l’évolution du budget affecté au

Ministère durant la dernière décennie.

2.1.2. Evolution du budget d’investissement : L’examen de l’évolution

du budget de la dépense publique courante de santé est financée à

90% par le Ministère de la Santé, 9% par d’autres Ministères et 1%

par les collectivités Locales. Le budget d’investissement alloué au

Ministère de la Santé est passé de 440 millions de DH à 925 millions

149

de DH entre 1991 et 1999/2000, soit un taux d’accroissement annuel

moyen de 10,7%. L’évolution de ce budget a connu de fortes

fluctuations durant cette décennie alternant les hausses et les

baisses. La part des dépenses d’équipement dans le budget total du

Ministère ne dépasse pas 20%. L’exception a été relevée en 1992 et

en 1994, puisque la part a atteint respectivement 24% et 23%. Il faut

signaler que la décomposition du budget d’investissement entre les

soins curatifs et les soins préventifs présente un déséquilibre au

détriment des services ambulatoires puisque 75% du budget est

affecté aux soins curatifs. Quant à la part du budget d’investissement

de la Santé dans le budget d’investissement de l’Etat, elle a

enregistré une légère augmentation, au cours de ces dernières

années passant de 3,4% à 5,1% entre 1991 et 1999-2000. Le niveau

d’exécution du budget d’investissement est assez faible par rapport à

la moyenne nationale puisque le taux d’émission durant la période

1995-2000 a oscillé entre 32,6% et 51,9%.

2.1.3. Evolution du budget de fonctionnement : Le budget de fonction-

nement du département de la santé a cru de 9,2% entre 1991 et

1999/2000. Il est passé de 1720,8 millions de DH à 4048,4 millions

de DH au cours de cette période. La part de ce budget dans celui de

l’Etat a enregistré une hausse en 1999/2000, atteignant 6% alors

qu’elle n’a pas dépassé 5% au cours de cette décennie. La structure

du budget de fonctionnement est dominée par le chapitre personnel

qui englobe plus de 70% du budget de fonctionnement du Ministère

de la Santé.

Concernant la part du budget de la santé dans le budget général de

l’Etat, elle est évaluée à environ 5% alors qu’elle ne dépasse pas 1%

du PIB. Ce qui laisse le Maroc en deçà des affectations budgétaires

au secteur comparativement aux pays à niveau de développement

similaire. Par ailleurs, en rapportant le budget total du Ministère de la

150

Santé au nombre d’habitant, on relève qu’il a enregistré une hausse

(en termes courants) passant de 88 DH en 1991 à 176 DH en

1999/2000, ratio relativement faible par rapport aux pays à niveau de

développement similaire qui affectent environ 300 DH par habitant.

La classification fonctionnelle de l’ensemble des charges du

Ministère de la Santé par catégorie de dépense, pour l’exercice

budgétaire 1997/98 (voir comptes nationaux de la santé) fait ressortir

que plus de 60% sont affectées aux salaires et 12% à l’acquisition

d’immobilisations diverses. Le reste est partagé entre les biens et

services procurés par le Ministère durant cette période.

151

Graphique n° 27 : Evolution de la structure du bud get du Ministère de la Santé ( en %)

0

1

2

3

4

5

6

7

1991 1992 1993 1994 1995 1996/97 1997/98 1998/99 1999/2000

Inv Santé/Inv Etat Fonc.Santé/Fonc. Etat

Budget. T.Santé/B.T.Etat Budget. T.Santé/PIB

152

Tableau 62 : Evolution du budget du Ministère de la Santé Entre 1991 et 2001

En millions de DH

Agrégat 1991 1992 1993 1994 1995 1996/97 1997/98 1998/99 1999/2000

Budget d'Investissement (1) 440,0 552,3 552,3 691,0 500,0 648,0 720,0 800,0 925,0

Budget de fonctionnement (2) 1720,8 2002,5 2225,1 2357,6 2415,9 2621,4 2902,4 3190,6 4048,4

Total (3)=(1)+(2) 2160,9 2554,8 2777,4 3048,6 2915,9 3169,4 3622,4 3990,6 4973,4

Budget Investissement Etat (4) 12900 13592 15106 19147 16624 15129 16642 17549 18293

Budget Fonctionnement Etat (5) 33120 37228 41842 47111 47174 50605 57578 61315 63445

Total (6)=(4)+(5) 46020 50880 56948 66258 63798 65734 74220 78864 81738

PIB (7) 242360 242912 249223 279323 281702 319291 346952 344474 354900

(1)/ (4) en % 3,41 4,06 3,66 3,61 3,01 4,28 4,33 4,56 5,06

(2)/(5) en % 5,20 5,38 5,32 5,00 5,12 5,18 5,04 5,20 6,38

(3)/(6) en % 4,70 4,43 4,88 4,60 4,57 4,82 4,88 5,06 6,08

(3)/(7) en % 0,89 0,93 1,11 1,09 1,04 0,99 1,04 1,16 1,40 Budget du Ministère de la Santé par habitant en DH

88 90 109 118 111 118 133 144 176

Source : Annuaires statistiques et morasses budgéta ires.

153

2.2. Transferts publics en matière de santé Afin d’évaluer la distribution des subventions à la santé aux différentes catégories sociales de la population, deux types d’informations sont nécessaires. Le premier est relatif aux schémas d’utilisation des établissements sanitaires par les différentes classes de dépense et le deuxième type concerne les coûts unitaires par activité. La combinaison de ces éléments permettra de différencier l’apport du service public aux différentes catégories sociales. 2.2.1. Les schémas d’utilisation des formations san itaires : L’examen des schémas d’utilisation des formations sanitaires entamées dans la première partie de ce rapport permet de faire ressortir que quel que soit le service sanitaire choisi, les riches recourent le plus aux consultations médico-sanitaires. Ainsi, si 45,1% des personnes appartenant à la couche sociale la plus défavorisée recourent à ce type de prestations, cette proportion atteint 77,2% chez les plus riches. Cependant, la demande insatisfaite est 2,4 fois plus élevée chez les malades les plus défavorisés qui représentent 55% des malades de cette classe sociale contre 22,8% pour les plus aisés.

La résidence en milieu urbain favorise la propension à la consultation médico-sanitaire, mais accentue le non recours des pauvres aux soins de santé, comparativement au milieu rural. En effet, si 41,6% des malades pauvres des centres urbains trouvent des difficultés à accéder aux prestations de soins, cette proportion atteint 60% en milieu rural. A cet effet, on relève qu’à la même classe de dépense, les citadins disposent d’un taux de consultation largement supérieur aux ruraux. Cependant, l’écart se réduit avec l’amélioration du niveau de vie des ruraux. La résidence dans l’espace BAJ accentue les problèmes d’accès aux soins de santé puisque plus de 60% des malades trouvent des difficultés à bénéficier des services de soins.

154

Tableau 63 : Proportion des malades ayant réalisé d es consultations médico-sanitaires selon le milieu de résidence

et les classes de dépense (en %)

Classes de dépenses

Provinces BAJ

Provinceshors BAJ


1 39,1 48,8 59,4 40,0 45,1

2 47,9 57,6 67,5 40,0 54,3

3 63,8 65,3 69,7 54,0 64,9

4 68,4 71,6 72,9 59,5 71,1

5 73,0 77,8 80,0 73,9 77,2

total 56,7 68,5 71,7 56,3 66,0

Pauvre 40,4 49,1 57,8 38,9 46,4

Non pauvre 60,0 70,8 72,6 60,2 68,6


La remarque principale qui ressort de l’analyse des taux de consultation réside dans l’écart important entre les 20% de la population les plus pauvres et les 20% de la population les plus riches, quel que soit le milieu de résidence.

Par type d’établissement, 44,8% des consultations ont eu lieu dans le secteur public et 52,8% dans le secteur privé. Dans l’espace BAJ, la part du secteur privé diminue pour atteindre 44,1% et ce au profit des formations sanitaires publiques qui englobent 55% des consultations. Le recours au secteur public dans la partie rurale des provinces BAJ augmente pour atteindre 58,3%. Par classe de dépense, 47% des bénéficiaires des prestations publiques appartiennent aux couches aisées de la population contre seulement 31,3% chez les deux premières classes de dépenses. Quant à la répartition du lieu de consultation selon les classes de dépenses, on remarque que les riches recourent le plus souvent aux consultations en cabinet privé, soit une proportion de 59,1% représentant 47,9% du nombre total de consultation des cabinets privés. Dans ce cadre, on remarque que l’afflux à ce type d’établissements sanitaires croît avec le niveau de

155

vie de la population. En effet, la proportion des malades qui recourent aux services des cabinets privés a été évaluée à 20,6% dans la première classe de dépense, 31,0% dans la deuxième classe et 45,9% dans la quatrième classe de dépense. Les services publics sont utilisés essentiellement par les couches de population urbaines à revenu intermédiaire et à revenu élevé. Ainsi, près de 65% des utilisateurs des services publics de santé habitent en milieu urbain. La répartition des usagers par type d’établissement, au niveau national, fournit 35,3% aux dispensaires, 22,1% aux centres de santé et 42,6% aux hôpitaux.

Tableau 64 : Répartition de la population selon le lieu de consultation

et les classes de dépenses (Niveau national) En %

Lieu de consultation

1 2 3 4 5 Ensemble

Secteur public Dispensaire Centre de santé Hôpital public

17,2 32,9 13,9 16,8 9,0 21,0

22,3 25,8 21,0 15,3 15,0 21,1

20,1 18,2 25,0 14,3 21,0 23,0

22,6 14,6 26,9 11,0 22,7 17,8

17,8 7,7 13,2 3,6 32,3 17,1

100 15,8 100 9,9 100 19,1

Secteur privé Cabinet privé Mutualiste Fkih Pharmacie Autres lieux Invalides

3,8 20,6

- -

21,3 2,6 4,1 2,9 19,8 2,5 - -

9,5 31,0

- -

14,4 1,1 7,1 3,1 13,8 1,0 - -

13,7 35,2 5,8 0,5 21,7 1,3 19,2 6,4 4,6 0,3 71,4 0,2

25,1 45,9 20,5 1,3 19,3 0,8 30,0 7,2 18,6 0,8 28,6 0,1

47,9 59,1 73,7 3,1 23,3 0,7 39,5 6,4 43,1 1,2 - -

100 44,7 100 1,5 100 1,0 100 5,8 100 1,0 100 0,1

Ménages 5,8 0,7

23,3 1,7

9,8 0,5

15,8 0,6

45,3 1,2

100 1,0

Total 8,2 100

13,7 100

17,4 100

24,4 100

36,2 100

100 100


156

Par type d’établissement et milieu de résidence, on relève que les

classes les plus aisées du milieu rural s’adressent deux fois plus aux

dispensaires que les couches les plus défavorisées, soit respecti-

vement 22,5% et 11,7%. Par contre, les dispensaires attirent plus les

pauvres et les classes moyennes des centres urbains, puisque la

première classe de dépense s’adresse trois fois plus souvent à ce

type d’établissement que la dernière classe de dépense, soit des

proportions respectives de 23,4% et 7,6%. Dans les provinces BAJ,

la population malade pauvre s’adresse huit fois plus souvent aux

dispensaires que les couches aisées. Ces proportions atteignent

dans les provinces hors BAJ respectivement 13,8% et 21% reflétant

un attrait des dispensaires par la dernière classe de dépense. Au

niveau des centres de santé, ils sont utilisés, en milieu urbain, par les

personnes appartenant aux couches défavorisées et moyennes (les

trois premiers quintiles qui représentent 72,5% de l’ensemble des

malades qui recourent à ce type d’établissement). En milieu rural,

contrairement aux dispensaires, on note un afflux plus important des

couches aisées de la population rurale aux prestations des centres

de santé. Dans l’espace BAJ, on note le même comportement qu’en

milieu urbain puisque presque 80% des malades qui recourent aux

centres de santé appartiennent aux trois premières classes de

dépenses.

157

Tableau 65 : Répartition de la population selon le lieu de consultation et les classes de dépense (milieu rural)

En % Lieu de

consultation 1 2 3 4 5 Ensemble

Secteur public Dispensaire Centre de santé Hôpital public

11,7 26,9 14,7 22,8 9,5

17,2

21,1 31,9 13,9 14,2 11,9 14,2

24,8 25,6 21,2 14,8 17,6 14,3

19,9 17,0 30,2 17,4 21,3 14,2

22,5 12,7 20,0 7,6

39,7 17,6

100 19,9 100 13,5 100 15,7

Secteur privé Cabinet privé Fkih Pharmacie Autres lieux

4,1 19,4 10,1 2,2 6,7 4,0

41,7 5,4

10,1 31,6 14,6 2,1

11,5 4,5 9,6 0,8

18,3 39,1 16,5 1,6 9,6 2,6

14,1 0,8

24,4 43,1 16,2 1,3

26,4 5,8 8,0 0,4

43,1 50,3 42,5 2,3

45,7 6,7

26,7 0,8

100 41,3 100 1,9 100 5,2 100 1,1

Chez le ménages 15,2 2,1

8,2 0,7

18,3 1,1

16,5 0,8

41,8 1,4

100 1,2

Total 8,7 100

13,2 100

19,3 100

23,4 100

35,4 100

100 100


Concernant les hôpitaux, les ruraux appartenant à la couche aisée de la population utilisent plus l’hôpital public puisqu’ils représentent 40% des malades qui recourent aux services curatifs publics. En milieu urbain, il n’y a pas de grande différence entre les catégories sociales dans l’accès aux soins de santé des établissements hospitaliers publics. Dans l’espace BAJ, les couches aisées s’adressent plus de trois fois aux hôpitaux que les malades des couches défavorisées. Pour mieux ressortir la nécessité d’un ciblage de la population bénéficiaire des prestations publiques, l’examen des malades hospitalisés dans un hôpital public fait ressortir l’absence des personnes appartenant aux deux premières classes de dépenses, autrement dit la population nécessiteuse, puisque 88,7% des malades hospitalisés dans les hôpitaux publics appartiennent à la dernière classe de

158

dépenses. Quant à l’afflux aux cabinets privés, 73% des malades qui recourent à ce type d’établissement appartiennent aux deux dernières classes de dépense contre seulement 3,8% de la première classe de dépenses. Ces proportions atteignent en milieu rural respectivement 67,5% et 4,1% contre 69,7% et 4,2% en milieu urbain.

Tableau 66 : Répartition de la population selon le lieu de consultation et les classes de dépense

(milieu urbain) En %

Lieu de consultation

1 2 3 4 5 Ensemble

Dispensaire Centre de santé Hôpital public

23,4 30,0 19,8 15,2 16,1 31,0

18,3 17,9 18,7 10,9 19,5 28,6

25,1 18,5 34,1 15,2 17,6 19,5

25,6 14,2 17,7 5,9 25,7 21,4

7,6 3,3 9,8 2,6 21,1 13,9

100 13,8 100 8,3 100 20,8

Cabinet privé Mutualiste Fkih Pharmacie Autres lieux

4,2 17,9

- -

27,9 1,6 4,3 2,5 16,6 1,5

10,0 32,7 6,1 0,9 29,4 1,3 12,9 5,6 2,8 0,6

16,1 39,9 10,8 1,2 9,4 0,3 13,9 4,6 10,3 0,5

24,9 46,3 20,3 1,7 8,1 0,2 34,1 8,4 32,4 1,4

44,8 65,9 62,8 4,2 25,3 0,5 34,8 6,8 37,9 1,2

100 46,3 100 2,1 100 0,6 100 6,2 100 1,1

Chez le ménage 3,7 0,3

23,3 1,4

4,8 0,2

15,7 0,6

52,5 1,5

100 0,9

Total 10, 8 100

14,2 100

18,7 100

24,9 100

31,4 100

100 100


Le schéma d’utilisation des services de santé, notamment publics, sera mieux appréhendé en distinguant entre les bénéficiaires, en l’occurrence les personnes couvertes et les personnes non couvertes par un système d’assurance maladie. La distinction entre ces deux catégories permettra de mieux différencier l’utilisation des services publics entre les différentes catégories sociales et évaluer le niveau de différenciation sociale dans l’utilisation des différents prestataires

159

de santé. En effet, si 45,5% des consultations ont eu lieu dans le secteur public, cette proportion atteint 50% chez les personnes non couvertes et 29,2% chez les personnes disposant d’une couverture médico-sanitaire. Par contre, la part des consultations au secteur privé est évaluée à 65,1% chez les personnes couvertes contre 49,3% chez les personnes non couvertes. La proportion des personnes ne disposant pas d'une couverture médico-sanitaire qui s’adressent aux dispensaires et aux centres de santé est deux fois supérieure à celle des personnes couvertes. Pour les hôpitaux publics, 20,5% des personnes non couvertes y recourent contre 14,3% chez les personnes couvertes. Selon les classes de dépenses, l’utilisation des dispensaires au niveau national est plus présente dans la première classe de dépense que dans la dernière. Ainsi, 20% des malades qui consultent un dispensaire appartiennent aux couches défavorisées de la population et 14,4% appartiennent aux couches aisées de la population. Globalement, ce sont les couches intermédiaires qui recourent le plus aux dispensaires. Pour les centres de santé, les classes extrêmes sont moins représentatives enregistrant respecti-vement 15,8% et 10% de l’ensemble des consultations ayant eu lieu dans ce type d’établissement. Par contre, le recours aux hôpitaux publics bénéficient plus aux couches aisées dont la part atteint 26,9% du nombre total des recours à ce type d’établissement contre seulement 10,4% appartenant à la première classe de dépenses. Concernant les cabinets privés, les écarts sont importants puisque 38,3% des malades qui recourent à ce type d’établissement proviennent de la dernière classe de dépenses contre seulement 5,1% de la première classe de dépenses. En milieu urbain, les dispensaires et les centres de santé constituent le principal recours des couches défavorisées. Ainsi, 48,4% des malades ayant consulté un dispensaire appartiennent aux deux premières classes de dépense contre seulement 6% dans la dernière classe de dépenses. Au niveau des centres de santé, on trouve presque les mêmes proportions pour les classes de dépenses, soit respectivement 44,9% et 6,3%. Pour les hôpitaux publics, il n’y a pas une grande

160

différence selon le niveau de vie dans l’accès aux prestations des formations curatives. En effet, la répartition par classe de dépense des malades ayant eu recours aux hôpitaux donne des proportions presque équivalentes, soit 19,5% dans la première classe de dépense et 16,9% chez les couches aisées de la population. La distinction entre les couches sociales apparaît au niveau de l’utilisation des cabinets privés dont 34,3% des malades qui s’adressent à ce type d’établissements appartiennent aux couches aisées de la population contre seulement 6,3% de la population défavorisée. En milieu rural, les couches aisées utilisent relativement plus les formations sanitaires publiques, plus particulièrement les hôpitaux dont 37% des malades qui y recourent proviennent de la dernière classe de dépense contre seulement 9,5% des couches défavorisées.

Tableau 67 : Répartition de la population ne dispos ant pas d’une couverture médico-sanitaire selon le lieu de

consultation et les classes de dépenses (national )

En %

Lieu de consultation 1 2 3 4 5 Ensemble

Dispensaire

Centre de santé

Hôpital public

33,9

16,9

20,4

25,8

15,3

20,6

18,8

14,6

23,9

14,5

11,2

18,4

9,3

4,0

19,9

17,9

11,2

20,5

Cabinet privé

Fkih/guérisseur

Pharmacien

Autres

20,4

2,7

3,0

2,1

31,2

1,1

3,2

1,1

34,3

1,0

6,3

0,8

45,7

0,8

7,7

1,0

57,6

0,9

6,2

1,3

41,6

1,1

5,7

1,2

Chez le ménages 0,7 1,7 0,5 0,6 100 0,9

Total 100 100 100 100 100 100


161

Tableau 67 : Lieu de consultation des personnes non couvertes selon les classes de dépense (milieu urbain)

En % Lieu de consultation 1 2 3 4 5 Ensemble

Dispensaire

Centre de santé

Hôpital public

30,2

14,7

31,1

18,7)

11,6

28,6

17,9

16,4

21,1

15,0

4,9

23,0

4,4

2,7

18,0

16,2

9,5

23,7

Cabinet privé

Fkih/guérisseur

Pharmacien

Autres

18,0

1,7

2,5

1,5

32,3

0,8

5,7

1,0

38,8

-

4,8

1,0

46,4

0,3

8,7

1,2

65,0

1,0

7,0

1,2

42,2

0,7

6,0

1,1

Chez le ménage 0,3 1,4 - 0,6 0,8 0,6

Total 100 100 100 100 100 100


Tableau 67 : lieu de consultation des personnes non couvertes selon les classes de dépense (milieu rural)

En %

Lieu de consultation 1 2 3 4 5 Ensemble

Dispensaire

Centre de santé

Hôpital public

27,6

23,4

16,4

32,5

14,5

13,8

25,8

15,0

14,5

17,4

17,7

14,6

13,0

8,0

17,0

20,6

14,0

15,4

Cabinet privé

Fkih/guérisseur

Pharmacien

Autres

19,9

2,2

4,1

4,4

30,8

2,1

4,6

0,8

38,5

1,6

2,6

0,8

42,0

1,4

5,7

0,4

50,3

2,0

7,1

0,9

40,6

1,8

5,2

1,1

Chez le ménage 2,1 0,7 1,1 0,9 1,6 1,2

Total 100 100 100 100 100 100


2.2.2. Evaluation des coûts unitaires des services de santé publique : Sur la base des statistiques officielles du Ministère de la Santé relatives aux activités du secteur durant l’année 1998 et des données relatives aux dépenses estimées par prestataire de soins issues du rapport sur les comptes nationaux de la santé, il est possible de disposer d’une estimation approximative moyenne par activité de soins qui permettra de répondre aux préoccupations d’évaluation des

162

transferts des dépenses publiques aux catégories sociales défavorisées. Pour ce faire, le travail s’est reposé sur deux variables du réseau de production des soins du département du Ministère de la Santé, à savoir les soins hospitaliers et les soins ambulatoires. On entend par soins hospitaliers, tous les soins effectués dans les hôpitaux. Ces soins peuvent être divisés en deux catégories. La première concerne l’activité hospitalière pure et complète. La deuxième catégorie est liée à l’hospitalisation partielle et aux consultations externes. Cette seconde catégorie est versée dans les soins ambulatoires qui se font à l’extérieur des hôpitaux.

Pour les besoins de l’étude, on a pris la moyenne du nombre d’entrées (admissions) dans les hôpitaux enregistrés en 1997 et 1998, comme statistiques relatives aux soins hospitaliers et les consultations médicales et paramédicales pour les mêmes années comme soins ambulatoires. Les dépenses estimées, en 1997/98 pour chaque variable ont été évaluées à 1451 millions de DH pour les soins hospitaliers et 1544 millions de DH pour les soins ambulatoires. Ce qui donne un coût unitaire par activité équivalent à 1970 DH pour les hospitalisations et 105 DH pour les soins ambulatoires. Pour adapter ces hypothèses aux données de l’étude, on a considéré les consultations dans les centres de santé et les dispensaires comme soins ambulatoires et les consultations dans les hôpitaux comme des soins hospitaliers. Et à travers le schéma d’utilisation du système de santé, on peut percevoir l’avantage tiré par les différentes couches sociales de l’investissement des pouvoirs publics dans le domaine sanitaire.

2.2.3. Répartition des dépenses de santé (données d u Ministère de la

Santé) selon les classes de dépenses : L’application des coûts unitaires au schéma d’utilisation du système de santé public montre le déséquilibre flagrant qui affecte la répartition des dépenses de santé par milieu de résidence. En effet, Le milieu rural ne bénéfice que de 27,2% des affectations budgétaires publiques alors qu’il

163

englobe presque la moitié de la population marocaine et se caractérise par la prédominance des problèmes de santé majeurs qui doivent normalement orienter l’effort des pouvoirs publics vers cette partie du territoire national. Ce déséquilibre est mieux appréhendé au niveau des classes de dépenses, puisque les 20% les plus riches de la population bénéficient de plus de 30% du budget du Ministère de la Santé, alors que les 20% les plus pauvres en reçoivent moins de 10%.

Si au niveau du milieu rural, on ne relève pas d’écart selon le niveau de vie en raison des facteurs exogènes qui influent sur le comportement des ménages, particulièrement les difficultés d’accès aux services de santé qui affectent l’ensemble de la population rurale, le milieu urbain dénote, par contre, un transfert différencié des débours publics par catégorie sociale.

Tableau 68 : Répartition des dépenses de santé du M inistère

de la Santé selon les classes de dépense et le milieu de résidence (en %)

Classes de dépenses Urbain Rural Total

1

2

3

4

5

Total

4,1

9,4

15,4

17,0

26,8

72,8

5,3

5,8

5,8

6,0

4,3

27,2

9,4

15,2

21,2

23,0

31,2

100


Pour identifier les écarts dans la répartition différenciée du service

public selon le milieu de résidence et les classes de dépenses, on a

procédé à l’évaluation de la distribution des dépenses de santé dans

les hôpitaux par catégorie, au regard de leur concentration dans les

centres urbains et l’entrave que constitue la distance pour les ruraux

dans l’accès à ce type de formations sanitaires. En effet, au niveau

des soins hospitaliers, l’écart entre les milieux urbain et rural

164

s’accentue, puisque 73,8% des deniers publics bénéficient à la

population citadine. Par classe de dépenses, les 20% les plus riches

perçoivent 32,2% des dépenses publiques affectées aux soins

hospitaliers contre seulement 8,9% pour les 20% les plus pauvres.

Par milieu de résidence, les 20% les plus riches des centres urbains

bénéficient 6,8 fois plus des soins curatifs que les 20% les plus

pauvres du milieu urbain. En milieu rural, ce sont les classes

intermédiaires qui bénéficient le plus par rapport aux deux classes

extrêmes. La faiblesse de la part affectée aux 20% les plus riches

des campagnes marocaines par rapport aux autres catégories

sociales peut être due au recours de cette catégorie sociale au

secteur privé de prestations des soins.

Au niveau des soins ambulatoires, ce sont les classes intermédiaires

qui bénéficient le plus des soins préventifs. En milieu rural, les

pauvres disposent de l’affectation la plus importante des dépenses

affectées aux soins ambulatoires dans les campagnes. Par contre,

dans les centres ce sont les classes intermédiaires qui en bénéficient

le plus de ce type de prestations sanitaires.

Tableau 69 : Répartition des dépenses de santé du M inistère de la santé selon le type de soins, les classes de dépense et le milieu de résidence (en %)

Soins hospitaliers Soins ambulatoires Classes de

dépenses Urbain Rural Total Urbain Rural Total

1

2

3

4

5

Total

4,1

9,4

15,6

17,0

27,8

73,8

4,8

5,4

5,6

6,0

4,5

26,2

8,9

14,8

21,1

22,9

32,2

100

4,7

10,4

12,4

17,9

13,5

59,0

11,5

11,2

9,4

6,4

2,6

41,0

16,2

21,6

21,8

24,4

16,1

100


165

Pour compléter l’analyse des transferts publics selon le niveau de vie

des ménages, et pour mieux évaluer la mesure dans laquelle la

population bénéficie des dépenses publiques en matière de santé,

l’examen de leur répartition par habitant et par classe sociale incitera

à réfléchir sur les conditions d’une répartition équitable du service

public en faveur des couches défavorisées. Ainsi, au niveau national,

les 20% les plus riches reçoivent 3,3 fois plus que les 20% les plus

pauvres, soit respectivement 276 DH et 84 DH. Par milieu de

résidence, les 20% les plus riches qui résident en milieu urbain

perçoivent 6,5 fois plus que les 20% les plus pauvres du même

milieu de résidence. Globalement, les habitants des centres urbains

bénéficient 2,3 fois plus que les ruraux des transferts publics de

santé par habitant.

Tableau 70 : Répartition des dépenses de santé du Ministère de la Santé par habitant entre les différentes classes so ciales (en DH)

Classes de dépenses Urbain Rural Total 1 2 3 4 5

Total

68 156 250 280 442 240

103 112 111 115 82

105

84 135 189 203 276 177


Tableau 71 : Dépenses en soins médicaux selon les c lasses de

dépense et le milieu de résidence (en DH)

Classes de dépenses Urbain Rural Total 1 2 3 4 5

Total

115,6 217,9 345,1 568,9

1321,7 513,9

46,4 74,7

153,0 197,0 480,3 190,7

60,1 142,6 212,6 403,8

1001,8 364,4


166

En résumé, l’analyse des transferts publics en matière de santé a permis de confirmer des réalités sociales constatées dans le comportement de la population vis à vis des différents prestataires de soins de santé et surtout la répartition différenciée du service public selon le milieu de résidence et les catégories sociales. Ainsi, il ressort des données de l’enquête que la demande insatisfaite est 2,4 fois plus élevée chez les ménages les plus pauvres qui représentent 55% des malades de cette classe sociale contre seulement 22,8% chez les plus riches. La résidence dans l’espace BAJ accentue les problèmes d’accès aux soins de santé puisque plus de 60% des malades trouvent des difficultés à bénéficier des services de soins. La remarque principale qui ressort de l’analyse des taux de consultation réside dans l’écart important entre les 20% de la population les plus pauvres et les 20% de la population les plus riches, quel que soit le milieu de résidence.

Par type d’établissement, 45,5% des consultations ont eu lieu dans le secteur public et 52,8% dans le secteur privé. Dans l’espace BAJ, la part du secteur privé diminue pour atteindre 44,1% et ce au profit des formations sanitaires publiques qui englobent 55% des consultations. Quant à la répartition de la population selon le lieu de consultation et les classes de dépenses, on remarque que les riches recourent le plus souvent aux consultations en cabinet privé, soit une proportion de 59,1% représentant 48% du nombre total de consultation des cabinets privés. Dans ce cadre, on remarque que l’afflux à ce type d’établissements sanitaires croît avec le niveau de vie de la population. Les services publics sont utilisés essentiel-lement par les couches de population urbaine à revenu intermédiaire et à revenu élevé. Ainsi, près de 65% des utilisateurs des services publics de santé habitent en milieu urbain. La répartition des usagers par type d’établissement, au niveau national, fournit 35,3% aux dispensaires, 22,1% aux centres de santé et 42,6% aux hôpitaux.

167

Par milieu de résidence, on relève que les populations des classes aisées en milieu rural s’adressent deux fois plus aux dispensaires que les couches les plus défavorisées, soit respectivement 22,5% et 11,7%. Par contre, les dispensaires attirent plus les pauvres et les classes moyennes des centres urbains. Au niveau des centres de santé, ils sont utilisés, en milieu urbain, par les personnes appartenant aux couches défavorisées et moyennes (les trois premiers quintiles) qui représentent 72,5% de l’ensemble des malades qui recourent à ce type d’établissement. Concernant les hôpitaux, les ruraux appartenant à la couche aisée de la population utilisent plus l’hôpital public puisqu’ils représentent 40% des malades qui recourent aux services curatifs. En milieu urbain, il n’y a pas de grande différence entre les catégories sociales dans l’accès aux soins de santé des établissements hospitaliers publics. Quant à l’afflux aux cabinets privés, 73% des malades qui recourent à ce type d’établissements appartiennent aux deux dernières classes de dépense contre seulement 3,8% de la première classe de dépenses. Ces proportions atteignent en milieu rural respectivement 67,5% et 4,1% contre 69,7% et 4,2% en milieu urbain.

Dans ce cadre, l’application des coûts unitaires au schéma d’utilisation du système de santé public a montré le déséquilibre flagrant qui affecte la répartition des dépenses de santé par milieu de résidence. En effet, Le milieu rural ne bénéfice que de 27,2% des affectations budgétaires publiques alors qu’il englobe presque la moitié de la population Marocaine. Ce déséquilibre est mieux appréhendé au niveau des classes de dépenses, puisque les 20% les plus riches de la population bénéficient de plus de 30% du budget du Ministère de la Santé, alors que les 20% les plus pauvres en reçoivent moins de 10%. Au niveau des soins hospitaliers, l’écart entre les milieux urbain et rural s’accentue, puisque 73,8% des deniers publics bénéficient à la population citadine. Par classe de dépenses, les 20% les plus riches perçoivent 32,2% des dépenses publiques affectées aux soins hospitaliers contre seulement 8,9% pour les 20% les plus pauvres.

168

Au niveau des soins ambulatoires, ce sont les classes intermédiaires qui bénéficient le plus des soins préventifs. En milieu rural, les pauvres disposent de l’affectation la plus importante des dépenses affectées aux soins ambulatoires dans les campagnes.

169

BIBLIOGRAPHIE - Annuaire de la Santé, Ministère de la Santé 1999. - Annuaire de la Statistique, Ministère de la Prévision Economique et du

Plan 1999. - Comptes nationaux de la santé, 1997/98. Ministère de la Santé.

Décembre 2000. - Colloque national sur la Santé. Réalités et perspectives. Juillet 1992. - Demande de soins de santé dans les provinces cibles. Niveau et

déterminants ; Ministère de la Prévision Economique et du Plan. Juin 1998.

- Enquêtes sur les niveaux de vie des ménages 1990/91, volume 5, Partie I : Utilisation des services de santé.

- Enquêtes sur les niveaux de vie des ménages 1990/91, volume 1 : Rapport de synthèse.

- Enquêtes sur les niveaux de vie des ménages 1990/91, volume 5, Partie II : Dépenses pour les services de santé.

- Enquêtes sur les niveaux de vie des ménages 1998/99, Rapport de synthèse. Ministère de la Prévision Economique et du Plan.

- Enquêtes sur les niveaux de vie des ménages 1998/99 : Nomenclature analytique des biens et services.

- Enquête nationale sur la santé de la mère et de l’enfant, Ministère de la Santé. 1997.

- Etudes de l’impact des dépenses publiques sociales sur les ménages à revenu modeste. Ministère des Finances. Avril 1993.

- Etudes démographiques. Populations vulnérables : Profil socio-démographique et répartition spatiale.

- Le régime d’assistance médicale aux économiquement faibles à l’hôpital public. Ministère de la Santé. Août 1998.

- Recensement général de la population et de l’habitat, 1994 : Les caractéristiques socio-économiques et démographiques de la population. Niveau National.

- Stratégie sectorielle de santé, Ministère de la Santé. Décembre 1998. - La Santé au Maroc, Stratégie de développement. Ministère de la Santé

Publique. 1993. - Situation et perspectives démographiques du Maroc, CERED. 1997.

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ACCESSIBILITE AUX SOINS DE SANTE ET NIVEAU DE VIE