Accouchement inopiné en pré-

Accouchement inopiné en pré-hospitalier 1

Accouchement

inopiné en pré-

hospitalier

Accouchement inopiné en pré-hospitalier version 2014.01 2

Sommaire

Introduction ................................................................................................................................. 3

Définitions introductives en matière d’obstétrique ....................................................................... 4

Principales modifications physiologiqueschez la femme enceinte .................................................. 5

Le contenu utérin ......................................................................................................................... 7

Adaptation du nouveau-né à la vie intra-utérine ......................................................................... 10

Chronologie générale de l’accouchement .................................................................................... 12

Le bilan de la femme en travail ................................................................................................... 13

L’accouchement en présentation céphalique ............................................................................... 19

L’accouchement en présentation par le siège .............................................................................. 25

L’épisiotomie ............................................................................................................................. 33

La mère : la délivrance ................................................................................................................ 35

L’enfant : La réanimation du nouveau-né .................................................................................... 40

La procidence du cordon ............................................................................................................. 46

Déclaration de naissance ............................................................................................................ 48

Déni de grossesse ....................................................................................................................... 49

Accouchement sous X ................................................................................................................. 50

Grossesse chez une mineure ....................................................................................................... 52

Les scores en obstétrique ........................................................................................................... 53

Le rôle de l’équipier secouriste (ce qu’enseigne le PSE 2) ............................................................. 55


Introduction

- L’accouchement pré hospitalier -

L’accouchement inopiné à domicile se déroule le plus souvent sans aucune difficulté. Sa fréquence

est de 0,5 à 1 % des accouchements. L'expulsion est habituellement très rapide et bien souvent

votre rôle se limitera à recueillir l’enfant dans le lit. Fréquemment l’enfant sera déjà né entre l’appel

et votre arrivée.

1. Profil des femmes

- Multipare (>3 enfants le plus souvent)

- Antécédents d’accouchement rapide ou à domicile

- Faible niveau socio-économique (pas de voiture, grossesse cachée….)

- Femmes étrangère sans papiers surtout dans les grandes villes

Cette situation est très anxiogène, aussi bien pour la femme que pour les équipes de secours car c’est

une intervention relativement rare, les secouristes ne sont pas toujours formés, et deux « victimes »

sont à prendre en charge.

Cette formation a pour but de vous donner des notions simples afin de pouvoir appréhender une

telle situation avec sérénité

2. Rappelez-vous

Contrairement aux autres interventions, vous allez non pas sauver une vie, mais donner la vie !

- l’accouchement est un acte naturel : faites confiance à la nature et laisser-là faire !

- plus le travail est rapide, plus l’accouchement est eutocique


Définitions introductives en matière d’obstétrique

EUTOCIE : Accouchement qui se déroule normalement. DYSTOCIE : Accouchement « mécaniquement » difficile.

GESTITE : Nombre de grossesse (incluant les fausses couches, les IVG, les GEU).

MECONIUM : premières selles émises avant ou après la naissance (matières visqueuses brunâtres ou

verdâtres). Le méconium est le produit de sécrétion gastro-intestinale après digestion du liquide

amniotique dégluti, associé à la desquamation intestinale.

PARITE : Nombre d’accouchement (enfant viable > à 22 SA et/ou 500 g). Une femme qui n’a jamais

accouché est une nullipare. Une femme qui a accouché plusieurs fois est une multipare. Une femme

qui a accouché une fois est une primipare (IP), 2 fois une deuxième pare (II°P)…

Exemple : une femme qui a fait deux fausses couches, qui a un enfant et qui va accoucher de

son deuxième enfant est une quatrième geste et une deuxième pare (IVG, II P).

POST PARTUM : Période qui s'étend de la fin de l'accouchement jusqu'au retour de couches.

PRESENTATION : Partie du fœtus qui s’engage en premier dans la filière pelvienne (tête, siège,

épaule).

TERME : La grossesse dure en moyenne 9 mois soit 41 semaines d’aménorrhée (SA).

On peut calculer le terme :

- Soit en SA (à partir de la date des dernières règles) - Soit en semaines de grossesse SG (à partie de la date de l’ovulation)

Il est préférable de raisonner en SA. La conversion d’un système de datation à l’autre se fait par la

formule : SG = SA – 2 semaines

L’accouchement est dit à terme lorsqu’il a lieu entre la 37° et la 42° semaine d’aménorrhée.

- Avant 37 SA l’accouchement est dit prématuré (5,7%). - au-delà de 42 SA il est dit post mature (1,2%).

TOCOLYSE : Arrêt des contractions utérines à l’aide d’un traitement médical dans le but de prévenir la survenue d’un accouchement prématuré.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Accouchement


Principales modifications physiologiqueschez la femme

enceinte

1. Modification du poids :

En moyenne de 12 Kg (fœtus, placenta, liquide amniotique, l'œdème, graisses).

2. Modifications hématologiques :

Augmentation de 40% du volume plasmatique sans augmentation équivalente de la masse des

hématies. Il en résulte une hémodilution avec baisse de l'hématocrite. Les globules blancs, la vitesse

de sédimentation, le cholestérol, le fibrinogène et les facteurs de coagulation augmentent.

3. Modifications métaboliques :

Augmentation du métabolisme de base et en particulier de celui des hydrates de carbone, avec

glycémie augmentée (néoglucogenèse) et glycosurie fréquente.

4. Modifications gastro-intestinales :

Nausées et vomissements fréquents lies au taux d'HCG élevé au 1er trimestre. Constipation et reflux

gastro-intestinal fréquents.

5. Modifications cardio-vasculaires :

Augmentation du débit cardiaque (50%) et de la fréquence cardiaque (10 à 20%). A terme 80 à 90

battements par minute. Baisse de la tension à partir du 2ème trimestre par vasodilatation

périphérique et gène au retour veineux (compression de la veine cave par l'utérus gravide en

décubitus dorsal).

6. Modifications respiratoires :

Hyperventilation avec hypocapnie. Possibles difficultés respiratoires en fin de grossesse du fait de la

compression diaphragmatique.

7. Modifications urinaires :

Augmentation du débit rénal et de la filtration glomérulaire sans modification du débit urinaire

(augmentation de la réabsorption). Dilatation des cavités rénales et de l'uretère avec risque

d'infection urinaire par stase (compression en fin de grossesse). Pollakiurie par diminution de la

capacité vésicale.


8. Modifications anatomiques :

Développement des seins avec tension et pesanteur. Coloration des aréoles et formation des

tubercules de Montgomery. Présence de colostrum à partir du 2eme trimestre. Les cheveux sont plus

secs. Les articulations sont plus lâches (pubalgies et lombalgies). L'utérus se développe et augmente

sa hauteur en passant de 8 cm à 32 cm en fin de grossesse (nombril à 6 mois, sous costal à terme). Le

col de l'utérus mesure environ 3 cm et est ferme à ses deux extrémités. Le bouchon muqueux est une

glaire intra-cervicale protectrice (infections) qui s'évacue en fin de grossesse.


Le contenu utérin

1. Le placenta :

Le placenta est inséré le plus souvent au fond utérin. Sa structure définitive se met en place à la fin

du 4eme mois. Il pèse en moyenne 500 g en fin de grossesse. Il permet la croissance du fœtus et les

échanges métaboliques entre la mère et le fœtus.

Il n'y a jamais de communication directe entre les 2 systèmes. Certaines grosses molécules ne

peuvent pas traverser cette barrière (vitamines, héparine, Ig...). Il assure les fonctions d'excrétion

(faible fonctionnement des reins du fœtus).


2. Le cordon :

Il relie le fœtus au placenta. Il mesure de 50 à 70 cm. Il peut être grêle ou gélatineux. Il contient deux

artères et une veine (voir schéma). Il doit être vérifie (il peut manquer une artère dans certaines

pathologies rénales). Il peut servir de voie veineuse à la naissance en salle de réanimation.

3. Le liquide amniotique :

Le liquide amniotique, composé a 95% d'eau, a un volume à terme de 500 à 1000 ml. C'est un liquide

clair pouvant contenir des grains de sébum (vernis protecteur du fœtus). Il provient essentiellement

des urines du fœtus (anomalie rénale → oligo-amnios) et sa résorption se fait principalement par

déglutition fœtale (anomalie → hydramnios). Son renouvellement complet se fait toutes les 3

heures. Il permet le maintien de la température du fœtus et le protège des traumatismes abdomino-

pelviens.

4. La circulation utéro-fœtale :

La circulation utéro-fœtale (voir schéma) se met en place au cours de la 3è semaine. Elle se

caractérise par :


• Un circuit extra corporel : le placenta.

Le sang oxygène et chargé des éléments nutritifs arrive au fœtus par la veine ombilicale qui rejoint la

VCI par le canal d'Arantius. Le retour au placenta se fait par les 2 artères ombilicales qui se divisent

pour former un lit capillaire à l'intérieur des villosités choriales.

• Deux shunts droit – gauche : le foramen ovale et le canal artériel.

Ce mélange de sang arterio-veineux rejoint l'oreillette droite puis l'oreillette gauche par le foramen

ovale (trou de Botal) qui reste ouvert du fait de POD > POG. Le sang qui passe dans l'artère

pulmonaire est dérivé dans l'aorte par le canal artériel.

• Deux ventricules en parallèle.

Le VD assure 2/3 du débit cardiaque et le VG 1/3.

L'oxygène et le glucose sont les 2 principaux substrats énergétiques du fœtus. Les contractions

utérines pathologiques (trop intenses et/ou trop longues) peuvent être responsables d'une

interruption de la circulation fœtale et donc d'une hypoxie (bradycardie, émission de méconium).


Adaptation du nouveau-né à la vie intra-utérine

1. Généralités :

A la naissance le nouveau-né doit immédiatement adapter ses fonctions pulmonaires et

cardiovasculaires car l’intégrité du système nerveux en dépend. Les autres fonctions pouvant

s'adapter plus lentement.

En moyenne, à terme, il pèse 3200 g et mesure 50 cm.

Son rythme cardiaque est de 120 à 160 battements par minute.

2. Le système pulmonaire :

Les hautes résistances de la circulation pulmonaire fœtale (vasoconstriction par hypoxie et

hypercapnie) doivent brutalement chuter lors de l’aération pulmonaire afin de permettre une

hématose correcte. Lors du travail, la sécrétion d'adrénaline fœtale contribue à la résorption du

liquide intra-pulmonaire, la compression du thorax fœtal contribue à éliminer une partie de ce

liquide.

A l'air libre, les premiers mouvements respiratoires permettent l’aération pulmonaire et l’installation

d’une capacité résiduelle fonctionnelle (le surfactant qui tapisse les alvéoles pulmonaires, ayant un

effet tensio-actif, permet de les maintenir ouvertes à l’expiration). Les pics de pressions pulmonaires

lors des premiers cris peuvent atteindre +100 cm d'eau (Risque de pneumothorax).

3. Le système cardio-vasculaire :

La chute de la PCO2 et l'augmentation de la PO2 font chuter la vasoconstriction pulmonaire. La chute

des résistances vasculaires pulmonaires et le canal artériel qui se ferme progressivement sont

responsables d'une augmentation du débit sanguin pulmonaire, ce qui augmente le retour veineux

de l'oreillette gauche.

La pression de l'oreillette gauche devient supérieure a celle de la droite ce qui aboutit à la fermeture

du foramen ovale.

Les cavités droites et gauches fonctionnent alors en série.

La suppression du placenta entraine une augmentation des résistances systémiques. La pression dans

l'artère pulmonaire devient inférieure à celle de l'aorte.

4. Le système thermo-énergétique :

La thermogenèse et l'apport énergétique font appel à l'oxydation des acides gras des graisses brunes

(ce qui explique la perte de poids des premiers jours). Le nouveau-né n'a pas de frisson thermique : il

est très sensible au froid. Sa température « normale » est de 36,5°.


Il lutte contre le froid par la vasoconstriction cutanée et l'augmentation de son métabolisme. Cette

lutte est cependant insuffisante et la température peut baisser très rapidement. Il est donc

indispensable de le sécher et de l'habiller, sans chercher à ôter le vernix (sorte de sébum déposé sur

sa peau) s’il y en a.

Un nouveau-né hypoxique se refroidit encore plus vite et ne peut répondre à ses besoins

énergétiques.

5. Le système rénal :

Apres la naissance, le débit sanguin rénal augmente, améliorant de ce fait la filtration glomérulaire.

Le premier jour, la diurèse est de 30 ml / kg / jour.

6. Le système digestif :

Dès la 1è heure le nouveau cherche à téter.

Le colostrum fournit un apport calorique et immunologique suffisant pour les premiers jours.

La succion stimule la montée laiteuse chez la mère.

7. Le système nerveux :

A la naissance, le système nerveux neuro-végétatif permet le contrôle de fonctions automatiques

vitales (ventilation, succion-déglutition, …) mais la prédominance du parasympathique expose le

nouveau-né à des bradycardies profondes en cas de stimulations oro-pharyngées.


Chronologie générale de l’accouchement

L’accouchement se déroule en trois temps :

- le travail, - l’expulsion, - la délivrance.

1. Le travail :

Le travail représente la force motrice qui permet la dilatation du col depuis de commencement de

son ouverture jusqu’à dilatation complète (10 cm) et à la progression du mobile fœtal dans la filière

génitale (la dilatation du col et l’engagement du fœtus dans le bassin sont concomitants).

La contraction utérine se traduit par un durcissement de l’utérus facilement ressenti à la palpation

abdominale. Elle survient à intervalles réguliers. Elle s’accompagne d’une douleur localisée dans

l’abdomen ou le dos.

En début de travail, les contractions sont souvent espacées, irrégulières, courtes (< 1 min) et

supportables. Elles vont s’intensifier en durée (>1 min), en fréquence (toutes les 3 min en fin de

travail) et en intensité au fur et à mesure de l’avancée du travail.

La durée du travail varie en fonction de la parité. Chez une primipare le travail dure en moyenne

entre 8 et 12 heures, chez la multipare entre 4 et 6 heures.

La rupture de la poche des eaux peut avoir lieu avant le début du travail (rupture prématurée des

membranes), en cours de travail (situation la plus fréquente) ou à l’expulsion (on dit que l’enfant

naît « coiffé » de sa poche des eaux). La rupture est soudaine et spontanée. L’écoulement va se

poursuivre par intermittence jusqu’à l’accouchement

Le liquide amniotique est un liquide clair, incolore, légèrement lactescent, parfois parsemé de flocon

de vernix caseosa (sébum protecteur qui recouvre le corps du fœtus).

2. L’expulsion :

C’est la sortie de l’enfant hors des voies génitales sous l’effet des efforts expulsifs. L’expulsion ne

doit pas excéder 30 minutes du fait du risque de souffrance fœtale pendant cette phase.

3. La délivrance :

C’est l’expulsion hors des voies génitales des annexes fœtales (placenta et membranes).


Le bilan de la femme en travail

Le bilan de la parturiente est primordial car il va permettre d’évaluer l’imminence de

l’accouchement et de réunir des informations permettant de diagnostiquer une situation à risque. Il

comprend l’interrogatoire et l’examen de la femme. A l’issue de ce bilan :

- soit l’accouchement se fera sur place - soit la femme sera transportée vers une maternité.

L’interrogatoire peut être rendu difficile par la barrière linguistique, le contexte (faible niveau socio-

économique, grossesse cachée, patiente mineures, déni de grossesse…) ainsi que par l’état de

panique la mère (douleur, angoisse).

Le respect de l’intimité est capital, cette situation étant très anxiogène pour la femme, et cela

d’autant plus que les équipes de secours sont le plus souvent masculines. La femme sera installée sur

un lit, isolée du reste de la famille (sauf le père ou une autre personne de son choix si la patiente le

désire).

1. L’interrogatoire :

L’interrogatoire devra faire préciser, pour peu qu’on dispose de suffisamment de temps, les éléments

suivants :

- la parité : La durée du travail (et de l’accouchement) est d’autant plus rapide que la parité est

élevée. A l’inverse une primipare, même à dilatation complète, peut accoucher une ou deux heures

après, le fœtus progressant plus lentement dans la filière génitale (ceci d’autant plus que la poche

des eaux n’est pas rompue)

- le terme : Le plus souvent, lorsque la grossesse est suivie, la femme connaît le terme. En cas de

grossesse non suivie, il faut essayer de faire préciser la date des dernières règles. Une palpation de

l’utérus pourra donner une idée grossière sur le terme.

- A terme l’utérus se situe sous les cotes, - à 6 mois il se situe entre l’ombilic et les cotes.

- les caractéristiques des contractions : Préciser l’heure de survenue, la fréquence, la durée,

l’intensité et la régularité.

- la poche des eaux est-elle rompue ?

- Si la poche des eaux est rompue : faire préciser l’heure et observer la couleur du liquide amniotique (clair ou teinté ?) :

o Un liquide teinté ou méconial est peut-être le témoin d’une hypoxémie fœtale (mécanique, infectieuse, ..) responsable de l’émission de méconium in utéro.


o Un liquide teinté translucide fluide est le signe d’une hypoxémie fœtale ancienne et n’a pas forcément de signification péjorative.

o Un liquide épais « purée de pois » est le signe d’une hypoxémie fœtale récente ou actuelle.

o Un liquide qui se teinte en cours de travail est souvent le signe d’une hypoxémie fœtale contemporaine.

L’hypoxie fœtale favorise l’émission de méconium ainsi que l’apparition de gasps in utero. Ceux-ci

vont favoriser l’inhalation du liquide amniotique méconial. Il s’ensuit une obstruction alvéolaire et

bronchiolaire avec risque de détresse respiratoire grave à la naissance. Un liquide teinté est donc un

élément péjoratif.

- si la poche des eaux est intacte : il convient de la respecter et de transporter rapidement la femme à la maternité la plus proche. Évitez les touchers vaginaux surtout pendant une contraction (risque de rupture de la poche ce qui va accélérer l’accouchement).

- la présentation : La présentation céphalique est de loin la plus fréquente. La présentation du siège

est plus généralement rencontrée en cas d’accouchement prématuré et chez la multipare ou le

fœtus peut se retourner à tout moment.

Présentation céphalique : 96%

Siège : 3,7%

Transverse : 0,3%

- le déroulement de la grossesse actuelle : on recherchera en particulier les éléments suivants :

diabète : risque de macrosomie et d’hypoglycémie à la naissance.

HTA : risque d’éclampsie, de souffrance fœtale, de retard de croissance in utero.

métrorragies : placenta prævia ou bas inséré ? Risque d’accouchement hémorragique.

infection : fièvre maternelle, risque d’infection néonatale notamment si présence de

streptocoque B dans le dernier prélèvement vaginal.

toxiques : addictions (alcool, stupéfiants), automédication

- le déroulement des autres grossesses :

césarienne

forceps

accouchement très rapide

hémorragie de la délivrance


- les antécédents médicaux et chirurgicaux et traitements : on procède à un interrogatoire classique

- la maternité d’accueil : Si l’accouchement n’est pas imminent, la femme sera transportée de

principe dans la maternité où elle est suive, mais si le temps presse on optera pour la maternité la

plus proche. En cas d’accouchement à risque (prématuré, grossesse gémellaire, siège….) le médecin

régulateur recherchera une maternité de niveau adapté à la dystocie.

2. L’examen gynécologique :

En complément de l’interrogatoire un toucher vaginal sera réalisé par le médecin. Attention :

l’hémorragie vaginale (notion de placenta prævia ou bas inséré) est une contre-indication absolue au

TV (risque d’hémorragie cataclysmique). Le toucher vaginal d’une parturiente est délicat et demande

une certaine expérience pour apprécier correctement la dilatation cervicale et la hauteur de la

présentation. Il se fera prudemment entre deux contractions et après accord de la femme.

Respecter les règles d’hygiène : gel hydro alcoolique, doigtier ou gants stériles

introduire 2 doigts dans le vagin en direction du sacrum

- explorer le col :

position (postérieur, antérieur, centré)

longueur (long = 3cm, court, effacé)

dilatation (fermé à dilatation complète)

souplesse (col souple ou rigide


- Apprécier la hauteur de la présentation :

Lorsque vos deux doigts, introduits sous la symphyse pubienne et en direction de la 2e vertèbre

sacrée, sont arrêtés par la présentation, on dit que la tête est « engagée ». L’engagement désigne le

franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la tête fœtale.

Signe de l’engagement (signe de Faraboeuf) :

si la présentation est difficile à atteindre à bout de doigt, elle est encore haute voir mobile

(refoulable)

plus la dilatation est avancée, plus la présentation est basse, plus l’accouchement est

proche !

avec de l’expérience, le TV permet grâce à l’orientation des sutures et des fontanelles de

connaître la position fœtale in utero et de suivre la descente (rotation, flexion…)

le TV permet également de sentir la poche des eaux : attention à ne pas la rompre

accidentellement au risque d’accélérer le travail ou - pire - de provoquer une procidence du

cordon si la présentation est haute

en l’absence de toucher vaginal, une inspection des parties génitales vous permettra de

visualiser un éventuel écoulement vaginal (liquide amniotique, sang), voir même l’apparition

de la tête fœtale à la vulve lorsque l’accouchement est imminent.

3. Les critères décisionnels :

L’interrogatoire et l’examen gynécologique ajoutés au score de Malinas (cf. annexe) permettent de

préciser l’imminence de l’accouchement et de choisir la conduite à tenir. Tous les éléments recueillis

doivent être transmis au CRRA pour régulation médicale et adaptation des moyens engagés.

Ces scores permettent de déterminer si :

l’accouchement est imminent et doit être réalisé sur place,

le transfert doit être réalisé vers une maternité disposant d’un plateau technique adapté,


le transfert peut être envisagé vers la maternité où est suivie la mère (accouchement

eutocique à terme).

D’autres items doivent être pris en compte : éloignement de la maternité, antécédents

d’accouchement rapide, caractère de la grossesse (bénéfice/risque pour la mère et l’enfant).

La situation peut évoluer brutalement : même si l’accouchement n’est pas imminent, il peut le

devenir très rapidement (rupture de la poche des eaux, contractions rapprochées …) surtout chez la

multipare.

4. La conduite à tenir :

- Premier cas : l’accouchement n’est pas imminent

La femme, sanglée sur le brancard, sera transportée en décubitus latéral (pour favoriser le retour

veineux), « à l’envers » c’est-à-dire tête du côté des portes du VSAV (position correcte pour examiner).

L’oxygène sera utilisé à titre systématique (9 l/min) en prévision d’une éventuelle souffrance

fœtale. Aucun moyen diagnostic de la vitalité du fœtus n’est utilisable en pré hospitalier. Seul

l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal avec un monitoring en milieu hospitalier permet d’évaluer

l’état du fœtus et de diagnostiquer une souffrance fœtale.

L’absence de mouvements fœtaux ou la présence un liquide teinté sont des signes péjoratifs mais

non fiables.

Une VVP (cristalloïdes en garde veine) sera posée en prévision de l’accouchement (prévoir bilan

sanguin + groupage et RAI). Faire suivre le dossier de grossesse, le carnet de maternité et la carte de

groupe sanguin.

Le transport sera doux et sans à-coups avec une surveillance étroite de l’évolution du travail

(contractions, rupture de la poche des eaux, envie de pousser…). Le choix de la maternité de

destination sera organisé en amont par le médecin régulateur et/ou - si besoin - en corrélation avec

l’obstétricien ou la cellule périnatale en fonction des facteurs de risques (prématuré, siège…)

- Second cas : L’accouchement est imminent

Les signes d’accouchement imminent sont :

poche des eaux rompues,

col à dilatation complète,

envie irrésistible de pousser, émission de selles,

contractions très douloureuses et rapprochées, agitation maternelle,

présentation à la vulve,

L’accouchement sera réalisé au domicile. Le médecin régulateur sera informé de la situation et

déclenchera une équipe SMUR. Certaines maternités (mais elles sont rares) détachent une sage-

femme, un obstétricien ou un pédiatre en cas d’accouchement à risque.


Fiche bilan d’une parturiente

Interrogatoire

Date :

Lieu d'intervention :

Identité :

Age :

Parité :

Terme :

DDR si terme inconnu ou imprécis

Lieu prévu pour

l'accouchement :

Particularités de la grossesse :

Hémorragie, HTA, Diabète...

Déroulement des autres

accouchements :

Rapidité, césarienne, hémorragie…

Examen clinique

Contractions :

- Heure de début :

- Fréquence :

- Durée :

- Régularité :

Envie de pousser :

Etat de la poche des eaux :

- Heure de rupture :

- Couleur des eaux :

Existence d’une hémorragie :

Toucher vaginal

- Dilatation du col :

Présentation de l'enfant :

Tête ou siège

hauteur de la présentation :

Haute, engagée, à la vulve

Fonctions vitales

TA : Pouls : Saturation :

O2 :


L’accouchement en présentation céphalique

1. Les signes de l’accouchement imminent :

la tête de l’enfant commence à apparaître

envie irrésistible de pousser, émission de selles

poche des eaux rompue

contractions très douloureuses et rapprochées, agitation maternelle (analgésie pré-

hospitalière : inhalation de MEOPA).

Pas de panique ! Laissez-faire la nature

2. Les préparatifs :

répartissez les rôles préserver l’intimité de la femme en limitant les intervenants. Faites sortir la fratrie ou le reste

de la famille en accord avec la mère, demander au père, ou à un autre membre de la famille, s’il souhaite

assister à l’accouchement chauffer la pièce protéger vous (gants stériles, lunettes et masque) sortez le kit accouchement (cf. annexe)

Préparer une table pour accueillir le nouveau-né si possible près d’une source de chaleur avec :

le BAVU pédiatrique et l’O2

set d’intubation pédiatrique à portée de main

système d’aspiration buccal

le champ d'accueil

la couverture isothermique

le bonnet en jersey

3. L’installation de la parturiente :

installer la femme en position gynécologique, les fesses au ras du bord du lit, cuisses fléchies

en abduction sur l’abdomen (cf. illustration ci-dessous)

glisser un drap recouvert d’un champ stérile d’accouchement sous ses fesses

protéger le sol (drap, sac plastique, bassine...)


4. L’expulsion :

L’expulsion risque d’être très rapide (surtout chez la multipare). Elle ne doit pas être trop longue (au-

delà de 30 min, prendre contact avec le médecin régulateur) :

diriger fermement mais calmement l’expulsion (la femme panique et souffre ++++)

faites pousser la femme seulement pendant les contractions (3 efforts maximums par

contraction). Lui faire prendre une grande inspiration et encourager la à pousser le plus

longtemps possible à glotte fermée. La femme doit fléchir ses cuisses en les ramenant sur

l’abdomen afin de faciliter la descente de l’enfant par une meilleure ouverture du bassin

entre 2 contractions, la femme récupère pour reprendre des forces (sous O2)

si la poche des eaux est intacte et coiffe la tête, percez-la prudemment avec les griffes d’une

des branches d’une pince Kocher ou avec une aiguille. La rupture de la poche des eaux se fait

au cours d’une contraction sur une poche des eaux bombante.


la tête est à la vulve. Elle progresse sous l’effet des efforts expulsifs puis va se fixer sous la

symphyse pubienne avant de se défléchir pour se dégager

empaumer la tête de la main gauche (si vous êtes droitier) et exercer une contre-pression

afin de ralentir son dégagement (risque de déchirures périnéales importantes). Votre 2è main

peut renforcer le contrôle de la sortie à travers le périnée.

quand la tête est dégagée, la femme ne doit plus pousser afin de rechercher la présence d’une circulaire (cordon enroulé autour du cou) :

o en cas de circulaire lâche (situation la plus fréquente) : dérouler le cordon autour du cou ou laisser faire (en fonction des pratiques locales).


o en cas de circulaire serré : glisser délicatement 2 doigts entre la présentation et le cordon ; clamper le cordon avec les 2 pinces Kocher distantes de 2cm environ. Sectionner le cordon à l’aide des ciseaux stériles entre les 2 pinces et libérer le cou. (Attention aux projections de sang!)

lorsque la tête est dégagée, elle effectue un mouvement spontané de rotation d’un quart de

tour afin de se repositionner dans l’axe du dos. Vous pouvez accompagner ce mouvement de

restitution (après avoir saisi la tête entre vos deux mains) sans exercer de traction.

faire reprendre les efforts expulsifs pour le dégagement des épaules :

o abaisser l’épaule antérieure doucement pour favoriser son dégagement

o quand la première épaule est sortie, dégager l’épaule postérieure en relevant

délicatement la tête vers le haut.


Si l’épaule antérieure peine à s’extérioriser (gros bébé) faire fléchir au maximum les cuisses

de la femme en abduction (ouverture du bassin) et demander à une aide d’exercer une

pression sus pubienne afin de faciliter le dégagement de l’épaule (manœuvre de Mc Roberts)

une fois les épaules dégagées, saisir l’enfant sous les bras et accompagner la sortie du reste

du corps en le remontant sur le ventre de sa mère.

Attention le bébé est glissant comme une savonnette !

réceptionner l’enfant dans le champ d’accueil et le poser sur le ventre de la mère.

l’enfant doit crier rapidement (dans la minute qui suit sa naissance). Si la naissance est trop

rapide (en boulet de canon) il lui faut un petit temps d’adaptation avant de pousser son

premier cri.

sécher le minutieusement avec les langes tissus. Il doit être vigoureux et respirer sans

difficulté. Dans ce cas, le laisser sur le ventre de sa mère « peau à peau », visage tourné sur le

côté (respiration nasale), recouvert d’une couverture iso thermique (ou d’un sac en

polyéthylène sans séchage) et coiffé du petit bonnet. La relation mère - enfant doit être

privilégiée surtout dans ce contexte.

évaluer son adaptation à la vie extra-utérine (tonus, couleur, cri).

l’aspiration buccale est inutile si l’enfant s’adapte parfaitement à la vie extra-utérine.

clamper le cordon, si possible après les premières minutes de vie (sauf si manœuvres de

réanimation nécessaires), à l’aide des 2 pinces Kocher :

o la première à environ 10 cm de l’ombilic du nouveau-né

o la deuxième pince 2 cm plus loin

couper le cordon entre les 2 pinces (si vous êtes médecin) ou proposer le au papa (geste

symbolique).


noter l’heure de naissance.

une VVP sera mise en place avant l’accouchement si possible (cristalloïdes) ou tout de suite

après l’accouchement en prévention d’une éventuelle hémorragie de la délivrance.

transport rapide de la mère et de son enfant afin d’éviter la délivrance à domicile. Il est très

important que la cellule du VSAV soit chauffée.

transport du nouveau-né dans un système fermé et fixé (incubateur, lit-auto).

surveillance conjointe de l’enfant (couleur, respiration, tonus, température) et de sa mère

(TA, pouls, pertes utérines).

Prévenir le médecin régulateur.

Exemple de composition du « kit accouchement »

- 1 set d’accouchement (1plateau, 2 pinces Kocher + 2 ciseaux) - 1 champ d’accouchement stérile (+/- avec poche de recueil) - 1champ d’accueil bébé - 2 langes coton - 1 flacon de bétadine gynécologique - 5 paquets de compresses stériles 10 x 10 cm - 4 paires de gants stériles (6,5 / 7 / 7,5 / 8) - 5 doigtiers stériles - masque et lunettes de protection, surblouse - 1 couverture isotherme pédiatrique - 1 bonnet jersey - 1 capteur néonatal d’oxymètre de pouls à usage unique - 2 sondes d’aspirations CH 08 et 10 - Sondes d’intubation de 2.5, 3 et 3.5 - 1 sac en polyéthylène (pour prématurés < 28 SA) - 1 absorbex


L’accouchement en présentation par le siège

1. Cadre général :

La fréquence du siège est de 4 % environ ce qui en fait la plus fréquente des présentations

anormales. Elle résulte d’un trouble de l’accommodation du fœtus et de son contenant. Les causes

les plus fréquemment retrouvées sont :

la prématurité (40%) qui est un facteur aggravant

les anomalies de l’utérus : la multiparité (l’utérus est vaste et hypotonique ne favorisant pas

l’adaptation), les fibromes

placenta prævia, hydramnios ou oligoamnios, cordon court ou circulaire

les malformations fœtales sont multipliées par 2 dans la présentation du siège(

hydrocéphalie, anencéphalie)

Il existe plusieurs sortes de présentation du siège :

- le siège complet ou le fœtus est assis en tailleur : cuisses et jambes fléchies augmentant les

dimensions de la présentation particulièrement irrégulière. Cette attitude est rencontrée dans moins

d’1/3 des cas, plus volontiers chez la multipare

-le siège décomplété ou les membres inférieurs sont relevés en attelles les pieds arrivant au niveau

de la tête fœtale.Cette présentation plus fréquente chez la primipare est rencontrée dans 2/3 des

cas.

- le siège mi-complet, mi-décomplété : l’un des membres est en extension devant le fœtus, l’autre

est en flexion ;


L’accouchement du siège est celui d’un mobile évoluant comme un « tout ». C’est un accouchement

à risque pour le fœtus pour 2 raisons :

la progression du fœtus se fait « à rebrousse-poil » de sorte que sur toute les aspérités du

bassin osseux et mou tout s’accroche et se relève facilement : les pieds, les bras, le menton.

L’extension des bras et la déflexion de la tête rendent l’accouchement impossible !

la partie la plus volumineuse du fœtus passe en dernier et peut être retenu à 2 niveaux :

détroit supérieur du bassin, col insuffisamment dilaté, entraînant une rétention de la tête

dernière aux conséquences gravissimes.

L’accouchement est constitué de 3 accouchements: le siège, les épaules, la tête. Ces trois

accouchements sont intriqués et interdépendants. Ils doivent se succéder harmonieusement. La

présentation du siège peut être eutocique, ne nécessitant aucune intervention au cours du

dégagement ; mais elle est parfois à l’origine de dystocies grevant le pronostic fœtal.

La morbidité et la mortalité fœtales sont liées :

- à la prématurité,

- aux malformations,

- à l’anoxie par compression du cordon lors de l’expulsion,

- aux traumatismes au cours de l’expulsion.

Dans le contexte actuel, la présentation du siège peut être présentée par certains comme une

indication systématique de césarienne pour prévenir les accidents néonataux.

De ce fait, le diagnostic de présentation du siège à domicile doit imposer un transfert rapide en

maternité.

2. Diagnostic :

Evident si les pieds ou les fesses sont extériorisés à la vulve

au TV : deux masses molles sont perçues séparées par un sillon, parfois 2 saillies plus petites

dans lesquelles on peut reconnaître les talons. Le diagnostic n’est pas toujours facile surtout

si la poche des eaux est intacte.

TV prudent si la poche des eaux est intacte.


3. Conduite à tenir :

Accepter d’accoucher à domicile une femme dont l’enfant se présente par le siège serait une grave

erreur.

Cependant, il se peut que la femme soit à dilatation complète et que le siège soit sur le périnée.

Prévenez rapidement le médecin régulateur qui déclenchera une équipe SMUR (avec renfort d’une

équipe spécialisée dans l’idéal !) Essayer de retarder l’expulsion en ordonnant à la femme de ne pas

pousser (même si envie irrésistible!!)

Position en Trendelenburg, respiration haletante du «petit chien » pendant les contractions pour

limiter les efforts expulsifs.

Avis obstétricien pour une éventuelle tocolyse.

Si l’accouchement est inéluctable, laisser faire la nature, votre rôle est celui d’un observateur attentif

de « manchot empereur ».

Deux grands principes doivent être respectés :

Eviter toute traction précoce et intempestive, respecter la progression assurée par les

contractions et les efforts expulsifs. Toute traction risquerait d’entraîner une désolidarisation

« du mobile fœtale ».

Diriger les efforts expulsifs surtout pour la sortie de la tête.

3.1. L’abstention totale : méthode de Vermelin

L’expulsion se fait sous les effets conjugués de la contraction et des efforts expulsifs. Il faut donc

obtenir une bonne coopération de la mère. L’accouchement se fera dans le lit. L’enfant naît en

s’asseyant en tailleur sur le plan du lit.

Votre rôle consiste à obtenir la coopération de la femme et à l’encourager dans ses efforts expulsifs

qui doivent être efficaces garants d’une naissance rapide et sans problème !


3.2. Siège décomplété :

Le siège se dégage verticalement, d’abord la hanche antérieure (moment où l’on peut réaliser une

épisiotomie) puis la hanche postérieure suivie des membres inférieurs. Le dos tourne en avant. Les

épaules se dégagent en transverse suivies de la tête. Le fœtus s’assied en tailleur sur le lit.


3.3. Siège complet :

Les membres inférieurs se dégagent en premier, suivie des hanches, des épaules après rotation du

dos en avant, puis enfin la tête.


4. Les trois manœuvres à connaitre pour faire face à toute éventualité

4.1. Le dos tourne en arrière :

C’est la catastrophe car le menton va s’accrocher sur la symphyse pubienne signant quasi l’arrêt de

mort de l’enfant. Vous devez donc surveiller attentivement la progression de la présentation. Si le

siège dégagé amorce une rotation en arrière (l’enfant vous présente son ventre) il faut exercer une

contrainte en sens inverse (les mains prenant appuient sur les ailes iliaques) tout en laissant les

contractions utérines générer la rotation en avant. Cette manœuvre peut entraîner un relèvement

des bras.

4.2. Les bras se relèvent :

Le relèvement des bras augmente les diamètres d’engagement et empêche le dégagement des

épaules. Il est le plus souvent consécutif à une action externe mal dirigée et surtout pratiquée en

dehors des contractions utérines. Le relèvement des bras se traduit donc par un blocage de la

progression du fœtus au niveau des omoplates. La manœuvre de Lovset ou manœuvre

d’abaissement des bras va permettre d’assurer le dégagement des épaules. Associée à la manœuvre

de Bracht pour le dégagement de la tête, elle permet de terminer rapidement le dégagement du

haut du corps.

Principe de la manœuvre de Lovset :

Rotation axiale du tronc Rotation à droite pour dégager le bras gauche Rotation à gauche pour le bras droit

La manœuvre ne doit être débutée qu’une fois la pointe des omoplates apparue à la vulve. Une anse

au cordon sera réalisée afin d’éviter la compression et de vérifier sa liberté. Avec un linge sec, le

fœtus est saisi au niveau du bassin, les pouces sur le sacrum, les paumes sur les fesses, les autres

doigts sur le ventre. Tout en le maintenant légèrement vers le bas, on pratique une première rotation


de 90° vers la droite. Cette rotation amène l’épaule primitivement postérieure en avant vers la

symphyse pubienne et dégage le bras correspondant. Une autre rotation de 180°dans le sens

opposé permet le dégagement de l’autre bras. Le fœtus est alors abaissé pour fixer l’occiput sous la

symphyse pubienne et la tête est dégagée par la manœuvre de Bracht.

4.3. La tête est retenue :

Une aide à l’expulsion de la tête est parfois nécessaire si celle-ci tarde à s’extérioriser (tête

retenue par les parties molles)

pression abdominale sus-pubienne (favorise la flexion et le dégagement de la tête).

dégagement artificiel de la tête par :

La manœuvre de Bracht :

Le siège est saisi à pleines mains en appliquant les pouces à la face antérieure des cuisses. Sans aucune

traction, on accompagne le renversement progressif de l’enfant qui vient appliquer son dos sur le ventre de

sa mère. Une légère pression utérine facilite la sortie de la tête dernière.


La manœuvre de Mauriceau :

L’enfant est disposé à cheval sur l’avant-bras droit de l’opérateur. L’index et le médius de la main droite

sont introduits dans la bouche jusqu’à la base de la langue. Ils orientent et fléchissent la tête en amenant le

menton sur le sternum fœtal. La main gauche appuie sur les épaules de façon synchrone. La tête fléchie

solidarisée au tronc (lui-même solidement maintenu entre main et bras de l’accoucheur) est tirée jusqu’au

pivot de l’arcade pubienne La traction est effectuée très en bas. Lorsque l’occiput est calé sous la symphyse

pubienne, le fœtus est progressivement relevé sur le ventre de sa mère ce qui permet le dégagement de la

tête. La traction est assurée par la main gauche uniquement, la main droite n’ayant pour rôle que le

maintien de la tête fœtale en flexion.

5. Conclusion :

L’accouchement en présentation du siège est un accouchement à risque. Par conséquent la femme

sera transférée de toute urgence sur la maternité la plus proche dès le diagnostic posé. Si

l’accouchement est inéluctable laisser faire la nature et contenter vous d’accompagner la femme

dans ses efforts expulsifs en observant la progression harmonieuse de l’enfant. Toute traction

intempestive risquerait de désolidariser le mobile fœtal et de provoquer un arrêt de progression. Les

manœuvres de dégagement nécessitent de l’expérience. Vous devez cependant les connaître car

seule la réalisation de ces manœuvres permettra la sortie de l’enfant en cas d’arrêt de la progression.


L’épisiotomie

1. Définition :

L’épisiotomie désigne une incision chirurgicale du périnée au moment de l’accouchement. Il en existe

deux variétés. Elle peut être médiane (ligne fourchette vulvaire/anus, cf. pays anglo-saxons) ou

médio-latérale (ligne fourchette vulvaire/cuisse et presque toujours droite, les accoucheurs étant le

plus souvent droitiers, cf. France).

Les bénéfices de l’épisiotomie ne sont pas prouvés scientifiquement et cette pratique est actuellement

remise en question.

Les indications de cette technique sont plus que limitées :

- Il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement une épisiotomie chez la primipare.

- Il n’y a pas de preuves pour recommander la pratique systématique de l’épisiotomie en cas de

manœuvres obstétricales ou lors d’une suspicion de macrosomie.

- En cas de variété postérieure persistante, de présentation de la face, de présentation du siège ou

d’accouchement gémellaire, il n’existe pas de preuves suffisantes pour indiquer la pratique

systématique de l’épisiotomie (accord professionnel).

- Lorsque le périnée semble sur le point de se rompre au moment de l’expulsion, une pratique

systématique de l’épisiotomie n’est pas nécessaire ;

- En cas de rythme cardiaque « non rassurant » pendant l’expulsion, il n’a pas été démontré que

l’épisiotomie systématique améliorait l’état néonatal.

- Les Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF de 1998 sur les modalités de naissance

des enfants de faible poids concluait à l’absence de données en faveur de la pratique systématique

de l’épisiotomie chez le fœtus prématuré ou atteint de retard de croissance in utero. Depuis cette

date, aucun travail n’a modifié ces conclusions.

2. Les techniques d’épisiotomie :

2.1. Méthodes préparatoires :

Il est recommandé de prendre des précautions d'asepsie et d'utiliser un matériel stérile afin de

limiter le risque d'infection du site opératoire. L'ébarbage ou la tonte des poils du périnée n'est pas

systématique, mais doit être préféré au rasage.


2.2. Méthodes analgésiques :

Il est recommandé de recourir systématiquement à une méthode anesthésique lors de la pratique et

de la réparation d’une épisiotomie (Accord professionnel). Les méthodes anesthésiques disponibles

sont l’anesthésie locale, l’anesthésie des nerfs pudendaux, et l’anesthésie locorégionale. En cas de

recours à l’anesthésie locale, on peut infiltrer le périnée par de la lidocaïne non adrénalinée à 1 %

(Accord professionnel).

2.3. L'épisiotomie proprement dite :

Il existe une préférence pour l'épisiotomie médio-latérale en France (départ de la fourchette

vulvaire, dirigée à 45° au moins vers la région ischiatique sur 6 cm environ afin de sectionner en

théorie le muscle puborectal). Cependant, il s’avère que la plupart des épisiotomies médio-latérales

sont mal réalisées en pratique clinique (sections plus courtes et surtout plus verticales). Elle doit être

réalisée au petit couronnement lors d'un effort expulsif ou d'une contraction.

3. Au total :

L’épisiotomie en prévention des troubles de la statique pelvienne et des incontinences n’a

pas atteint ses objectifs. Elle semble augmenter le risque d’hémorragie du post-partum. Un

certain nombre de traumatismes fœtaux ont également été décrits lors de sa réalisation.

L’épisiotomie est un acte chirurgical qui demande une certaine expérience. Les bénéfices ne

sont pas prouvés scientifiquement et une épisiotomie mal réalisée peut entraîner des

complications non négligeables à court et long terme pour la femme (hémorragie,

hématome, infection, difficultés de cicatrisation, douleur, dyspareunie…)

La réalisation d’une l’épisiotomie lors d’un accouchement à domicile n’est donc pas justifiée

sauf dans le cas d’un siège et pour accélérer l’expulsion en cas d’hypoxie fœtale.


La mère : la délivrance

La délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes.

La connaissance de la physiologie de la délivrance est capitale car des manœuvres intempestives pourraient provoquer une hémorragie.

On appelle période de délivrance les deux heures qui suivent la naissance.

1. Physiologie de la délivrance :

Après la naissance de l’enfant se produit une période de repos physiologique. La femme est calme, les contractions ont cessé. L’utérus est contracté, le fond utérin se situe au niveau de l’ombilic. Au niveau de la vulve s’écoule un peu de liquide amniotique très peu sanglant.

Cette phase de rémission clinique dure 15 à 20 minutes et doit être impérativement respectée, toute manœuvre intempestive (traction sur le cordon, expression utérine…) risquant de provoquer des complications.

1.1. Les signes annonciateurs du décollement placentaire se traduisent par :

la reprise des contractions utérines qui entraîne le décollement du placenta. l’écoulement d’un filet sanguin à la vulve l’allongement de la partie extériorisée du cordon l’ascension du fond utérin.


1.2. La délivrance peut-être soit :

Spontanée sous l’effet des efforts de poussée abdominale de la femme. Le placenta décollé

de la paroi utérine glisse dans le vagin provoquant une envie de poussée. Il est alors chassé

hors des voies génitales sous l’effet des efforts expulsifs.

Naturelle favorisée par le médecin ou la sage-femme : clampage précoce du cordon

(favorisant la retenue de sang en amont et donc le décollement), direction de la délivrance

(après contrôle du décollement placentaire).

Dirigée pharmacologiquement, le but étant de raccourcir la durée de la délivrance et de

diminuer les pertes sanguines (3 fois moins d’hémorragie de la délivrance). La méthode la

plus utilisée est l’injection de 5 UI de Syntocinon® en IVD au moment du dégagement de

l’épaule antérieure du nouveau-né. Le placenta et les membranes seront récupérés

délicatement dans un récipient. L’intégrité des annexes sera vérifiée minutieusement .Après

l’expulsion du placenta et des membranes, l’utérus se rétracte assurant l’hémostase. Il doit

être tonique et au niveau de l’ombilic après la délivrance (globe de sécurité)

2. Conduite à tenir : 2.1. Premier cas : l’accouchement vient de se faire, la maternité est proche (<30 min), pas

d’hémorragie. Transport rapide avec surveillance étroite de l’accouchée (hémodynamique, pertes utérines) et du nouveau-né. Conditionnement de la mère (VVP, cristalloïdes en garde veine, bilan sanguin).

2.2. Deuxième cas : l’accouchement a eu lieu depuis plus de 30 min ou la maternité est éloignée :

Réaliser la délivrance si et seulement si le placenta est décollé. Le décollement placentaire se traduit par une non-ascension du cordon ombilical lorsqu’on refoule l’utérus vers l’ombilic en sus-pubien.


Dans ce cas, saisir le cordon afin de diriger sa sortie. Demander à la femme de reprendre les efforts expulsifs et diriger la sortie du placenta sans exercer aucune traction sur le cordon. Vous pouvez également chasser le placenta par expression manuelle sur le fond utérin associée à une traction douce et contrôlée du cordon. Le placenta sera recueilli délicatement dans un récipient. Son intégrité sera vérifiée à la maternité. Après la délivrance l’utérus doit former un globe tonique (globe de sécurité dont le fond est au niveau de l’ombilic) et les pertes doivent être minimes. Massage utérin par séquences répétées de plus de 15 secondes pendant tout le transport.

Une fois la délivrance réalisée, conditionner la femme et transporter la rapidement vers la maternité la plus proche. Surveillance hémodynamique et des pertes utérines. Attention : Si la femme ne présente pas d’hémorragie, qu’elle est stable sur le plan hémodynamique, que les 30 min sont dépassées, que vous ne soyez pas sûr du décollement placentaire ou que vous redoutiez de faire la délivrance, abstenez vous et transportez rapidement la femme (surveillance étroite à la recherche de signes d’hémorragie). Mieux vaut s’abstenir que de réaliser des gestes inadaptés au risque d’engendrer des complications. Vous pouvez dans tous les cas prendre contact auprès des sage- femmes de garde qui vous donneront des conseils sur la conduite à tenir.

2.3. Troisième cas : La femme n’est pas délivrée et présente des pertes sanguines abondantes (> 500cc)

o Si le placenta est décollé : réaliser la délivrance

La délivrance permet souvent de stopper l’hémorragie. Surveiller la tonicité de l’utérus et l’abondance des pertes sanguines après l’expulsion placentaire. Si l’hémorragie cesse, transport


rapide sur la maternité la plus adaptée après conditionnement .Prévenez rapidement le médecin régulateur du SAMU de la situation. Surveillance étroite pendant le transport. Si l’hémorragie persiste, massage utérin permanent associé à une injection d’utéro-tonique si vous en possédez. Posologie de 5 à 10 UI de Syntocinon® par injection intraveineuse lente. Un traitement d’entretien est ensuite instauré à l’aide d’une perfusion au débit de 5 à 10 UI par heure pendant deux heures. Sondage urinaire si le temps le permet. Conditionnement rapide de la femme et transport de toute urgence sur une structure proche et adaptée à la situation (organisation du transfert par le Samu et l’équipe obstétricale). La révision utérine à domicile par un opérateur inexpérimenté ne ferait que retarder la situation ! L’urgence est le transfert sur une structure adapté le plus rapidement possible ! Chaque seconde est précieuse !

o Si le placenta n’est pas décollé :

Pas de manœuvres intempestives, pas de traction sur le cordon au risque d’aggraver la situation. Laisser le placenta en place .Conditionner de toute urgence la femme (2 VVP, expansion volémique cristalloïdes +/- macromolécules, O2, jambes surélevées, …..

La délivrance artificielle et la révision utérine n’ont pas d’indication en pré-hospitalier sauf cas de sauvetage maternel lors d’hémorragie cataclysmique ou de choc hémorragique décompensé engageant le pronostic maternel.

- La révision utérine consiste à vérifier manuellement la cavité utérine afin de rechercher lors d’une délivrance incomplète ou lors d’une hémorragie post délivrance la présence d’un cotylédon placentaire retenu dans l’utérus.

- La délivrance artificielle quant à elle consiste en l’extraction manuelle du placenta hors de l’utérus sur une femme non délivrée présentant une hémorragie de la délivrance ou ne se délivrant pas spontanément au-delà de 30 min.

En présence de troubles de la conscience et d’un état hémodynamique instable, l’intubation orotrachéale avec ventilation mécanique est nécessaire pour optimiser la ventilation et l’oxygénation, ainsi que pour assurer la protection des voies aériennes de l’inhalation du contenu gastrique.


La stratégie thérapeutique ultérieure si l’hémorragie persiste est du ressort de l’obstétricien et en fonction du plateau technique du facteur temps et de la gravité (délivrance artificielle, révision utérine, prostaglandines, embolisation, ligature vasculaire, ou en dernier recours hystérectomie d’hémostase si le pronostic maternel est engagé).

3. Conclusion : La délivrance, dernière phase de l’accouchement est la période la plus délicate .L’hémorragie de la délivrance est rare imprévisible mais gravissime .Le transport rapide de l’accouchée en salle d’accouchement est la solution la plus raisonnable afin de réaliser la délivrance dans une structure avec un plateau technique et des équipes spécialisées. Ne traînez pas sur les lieux, conditionner rapidement la mère et son enfant après l’accouchement. En cas d’hémorragie la prise en charge optimale est multidisciplinaire, réalisée de manière conjointe et simultanée ; le facteur temps est, là encore, un facteur pronostique majeur. L’organisation du transport est consensuelle entre les différents praticiens (service demandeur, SAMU-SMUR, service d’accueil). Le choix de la structure d’accueil tient compte du plateau technique, des possibilités d’hospitalisation sur place et du facteur temps. Prévenez rapidement le médecin régulateur du SAMU qui avertira l’équipe obstétricale afin qu’une prise en charge optimum soit réalisée dès l’arrivée de la mère dans le service.


L’enfant : La réanimation du nouveau-né

Ces informations reposent essentiellement sur les recommandations de l’ILCOR (International

Liaison Committee On Ressuscitation) de 2010 sur la réanimation du nouveau-né en salle de

naissance. Il incombe aux acteurs du pré hospitalier d’adapter ces recommandations à leur contexte

de travail.

La plupart des nouveaux nés ne nécessitent aucun geste de réanimation (5 à 10% bénéficient de

gestes simples de réanimation, 0,1% nécessitent une réanimation lourde).

1. Anticipation des situations à risques :

Certaines situations sont « à risque ». Il faut donc anticiper ces risques, notamment en ce qui

concerne la décision de transport ou d’accouchement sur place.

- Situations maternelles : Rupture prématurée ou prolongée des membranes, saignement au

troisième trimestre, hypertension artérielle gravidique sévère, toxicomanie, diabète, infection

maternelle, antécédent de mort fœtale, grossesse non suivie…

- Situations fœtales : Grossesses multiples, prématurité < 35 SA, post maturité 42 SA, disproportion

entre le poids et le terme, immunisation rhésus, hydramnios, oligoamnios…

- Situations obstétricales : hypoxémie fœtale aigue, présentation anormale, procidence du cordon,

travail prolongé ou rapide, hémorragie anténatale (décollement placentaire, placenta prævia)…

2. Équipement recommandé pour la réanimation du nouveau-né :

L’équipement pour la réanimation en salle de naissance est très bien documenté. Il doit être adapté

pour le pré hospitalier :

Equipement pour la réanimation du nouveau-né

Aspiration ventilation perfusion

- Sondes d’aspiration 8F, 10F

- Dispositif pour aspirer le méconium directement avec la sonde d’intubation

- Sonde gastrique 8F

- Système d’aspiration d’intensité variable

- BAVU avec valve et masques circulaires nouveau-né (0 et 1)

- Laryngoscope pédiatrique, avec lame droite de Miller (00 et 0)

- Pince de Magill néonatale

- Sondes d’intubation 2.5, 3 et 3.5

- Canules de Guédel (0, 00)

- Cathéters courts 24G

- Plateau de cathétérisme ombilical (cathéter veineux ombilical ch 4 ou 6, robinet 3 voies, bistouri, seringues de 5 et 10 ml, pince courbe ou droite, aiguille et porte-aiguille)


Lors d’un accouchement inopiné, il est nécessaire de se préparer « une table de réanimation », avec

un éclairage et un chauffage suffisant (table à langer dans une salle de bain par exemple, etc.…), ainsi

que tout le matériel ci-dessus à proximité.

3. Évaluation :

L’évaluation rapide du nouveau-né doit être permanente pour décider ou non d’entreprendre une

réanimation.

L’utilisation d’un chronomètre va permettre, de 30 secondes en 30 secondes, de conduire la

réanimation en l’adaptant au comportement du nouveau-né. Le score d’Apgar (1 minute, 5 minutes,

puis 10 minutes) est seulement un reflet à postériori de l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-

utérine.

L’algorithme de prise en charge (voir page suivante) repose sur quatre questions qu’il faut se poser

dès la naissance :

- Le nouveau-né est-il né à terme ?

- Le liquide amniotique est-il clair ?

- Le nouveau-né crie-t-il, respire-t-il ?

- Le nouveau-né a-t-il un bon tonus musculaire ?

Si la réponse est positive pour ces 4 questions, il n’est pas nécessaire d’entreprendre une

réanimation. Sinon l’enfant doit être pris en charge de façon adaptée.

4. Déroulement de la réanimation du nouveau-né :

4.1. Soins de base :

Il s’agit du minimum à faire pour un nouveau-né ne présentant aucune détresse. Tout d’abord

prévention de l’hypothermie avec le séchage et le réchauffement du nouveau-né. L’aspiration des

voies aériennes n’est pas effectuée systématiquement (surtout en dehors d’une salle

d’accouchement), il y a en effet un risque de spasme laryngé et de bradycardie majeure par réflexe

vagal.

Après avoir effectué ces soins, on replace le nouveau-né sur le ventre de la mère en peau à peau. Il

est indispensable de surveiller en permanence son comportement.


4.2. Algorithme de réanimation du nouveau-né :

* l’intubation trachéale est possible à toutes ces étapes de la réanimation

Oui

FC<60/mn

Naissance

Naissance à terme?

Liquide amniotique teinté ?

L’enfant crie, respire?

Soins de base

Réchauffement

Sécher

Aspirer les voies aériennes si besoin

Réchauffer, Sécher

Positionner, Stimuler

Ventiler en pression positive*

Adrénaline et/ou remplissage*

Respire,

Fréquence cardiaque >100/mn

Respire,

Fréquence cardiaque)>100/mn,

Apnée,

FC<100/mn

FC>60/mn FC<60/mn

Non

Evaluer la respiration

Evaluer la fréquence cardiaque

Evaluer le tonus

Observation

Oxygène

Débuter le massage cardiaque*

Ventilation en pression positive

Cyanose

persistante

30 s

30 s

30 s


1er niveau de réanimation (30 secondes)

Certaines situations sont intermédiaires entre un nouveau-né asymptomatique et un nouveau-né

nécessitant une réanimation lourde.

La séquence est la suivante :

- Réchauffer et sécher le nouveau-né. - Libérer les voies aériennes, par un positionnement correct de la tête en position neutre. - Aspirer (aspiration entre –100 et –150 cm d’eau) au retrait de la sonde si nécessaire - Stimuler le nouveau-né (petites tapes sur les plantes des pieds, frictions du dos)

2ème niveau de réanimation (30 secondes)

Malgré le premier niveau, le nouveau-né présente des apnées ou une fréquence cardiaque inférieure

à 100/min.

On procède alors à une ventilation au ballon et au masque. En l’absence d’amélioration clinique, un

temps d’insufflation de 3 à 5 secondes sur 2 à 3 cycles peut être appliqué.

L’oxygène ne doit être rajouté que si le nouveau-né présente une cyanose. Celui-ci doit être titré en

fonction des valeurs de l’oxymétrie de pouls. La sur-oxygénation a un effet délétère.

3ème niveau de réanimation (30 secondes)

Si après le 2ème niveau le pouls est inférieur à 60, on débute le massage cardiaque externe.

Si au terme de 30 secondes, la bradycardie < 60 bpm persiste, l’administration d’adrénaline +/-

remplissage selon le contexte clinique, sont nécessaires.

L’intubation orotrachéale ou nasotrachéale est possible à chaque étape de la prise en charge.

5. Technique de réanimation :

Il est important pour une réanimation efficace, de définir précisément le rôle de chacun, et de se

préparer une « table de réanimation ». En général le plus expérimenté se place à la tête du nouveau-

né et se fait assister par une ou deux personnes.

5.1. Ventilation :

Au ballon insufflateur (ou bouche à bouche à nez), avec une valve et un masque circulaire.

En air. L’oxygène n’est administré que si l’enfant présente une cyanose ou lorsqu’on pratique

le MCE.

L’aspiration trachéale est réalisée en cas d’inhalation méconiale avec nouveau-né non

vigoureux.


L’intubation doit être réalisée par une personne entraînée. Il vaut mieux une ventilation au

masque efficace, qu’une intubation laborieuse…

L’intubation est nécessaire :

o Pour aspirer le méconium dans la trachée. En cas d’échec d’intubation, assurer une

ventilation au BAVU et masque

o Quand la ventilation au masque est inefficace ou insuffisante

o Pour administrer des drogues en intra-trachéal

o En cas de hernie diaphragmatique (intubation immédiate avant le premier cri, si

hernie diaphragmatique connue)

5.2. Circulation :

Le massage cardiaque externe doit être commencé dès que le pouls est inférieur à

60/min, malgré une ventilation efficace

Les compressions se font au 1/3 inférieur du sternum

compression avec les deux pouces, les autres doigts encerclant le thorax, sur une

profondeur d’un tiers de la hauteur antéro-postérieure

pour que les compressions soient efficaces les pouces doivent avoir une action verticale

le rythme est de 3 compressions pour une ventilation, avec un rythme de 90

compressions et 30 insufflations par minutes

la voie d’abord n’est pas la priorité : l’injection de médicament ne se fait qu’à partir de la

4ème séquence. Chez le nouveau-né, il y a 4 voies d’administration : veineuse

périphérique, ombilicale, osseuse et intra-trachéale (cette dernière étant peu ou pas

efficace).

5.3. Médicaments :

Adrénaline : 10 µg/kg en IV, ou 100µg/kg en IT

Sérum salé isotonique : expansion volémique sur arrêt cardiaque 15ml/kg en 20 minutes

G10% : 2.5ml/kg/heure

Adrénaline

Posologie IV : 10 µg/kg

Présentation : Ampoule de 5 mg/5 ml (1000 µg/ml)

Dilution suggérée : la double dilution

Prélever 1 ml de l’ampoule initiale et ramener à 10 ml de sérum physiologique (0,1 mg/ml = 100 µg/ml)

Puis ramener 1ml de cette 1è dilution à 10 ml de sérum physiologique (0.01 mg/ml= 10 µg/ml)

En pratique : Pour un enfant de 4 kg, injecter 40 µg soit 4 ml de solution obtenue par double dilution


6. Arrêt de la réanimation :

Après 10 minutes de gestes bien conduits et en l’absence de toute activité cardiaque et ventilatoire,

on peut envisager d’arrêter la réanimation.

Cette décision est toujours difficile à prendre. Idéalement elle doit être prise entre deux médecins :

médecin de l’équipe de renfort, médecin régulateur, médecin hospitalier en conférence

téléphonique. Cette décision doit être expliquée à la famille, tout comme les gestes de réanimation.

Les informations doivent être claires et en temps réel. Il faut bien sûr associer l’équipe participante

aux explications. Au terme de la prise en charge, un résumé précis de la conduite de la réanimation

doit être réalisé (aspect médico-légal).


La procidence du cordon

1. Définition :

La procidence du cordon est la descente du cordon en avant de la présentation après rupture de la

poche des eaux. Elle expose à une souffrance fœtale aigue par compression du cordon entre la paroi

utérine et la présentation et la mortalité fœtale est élevée (10 à 20%).

C’est donc une extrême urgence dont le traitement est en règle générale, l’extraction du fœtus

vivant en urgence par césarienne, sauf si la tête est engagée, auquel cas il faut terminer au plus vite

l’accouchement.

2. Diagnostic :

Cordon ombilical palpé dans le vagin lors du TV (tige turgescente pulsative synchrone au pouls foetal

si l’enfant est encore vivant).

Parfois le cordon est visible à la vulve.

Les facteurs favorisants sont entre autres :

le siège

la multiparité

la prématurité

la rupture de la poche des eaux spontanée ou artificielle sur une présentation haute


3. Conduite à tenir :

Si la dilatation est complète : engager les efforts expulsifs pour faire naitre rapidement

l’enfant et se tenir prêt pour une réanimation

Eviter la compression du cordon en refoulant la présentation : deux doigts introduits dans le

vagin de part et d’autre du cordon exercent une pression sur la tête fœtale afin de la

repousser et de décomprimer le cordon

La parturiente sera placée en Trendelenburg sous O2 (15 l/min)

VVP en cours de transport avec cristalloïdes (prévoir bilan)

Ne pas perdre de temps pour mettre la voie veineuse, le temps est compté !

Cette position sera gardée jusqu'à l’extraction de l’enfant c’est à dire pendant le transport et

jusqu’à l’arrivée en salle d’accouchement.

Une tocolyse peut être envisagée pour ralentir les contractions utérines (contact avec

l’obstétricien pour le protocole)

Transport en extrême urgence à la maternité la plus proche. Le médecin régulateur

préviendra la salle d’accouchement afin que l’équipe sur place prenne les mesures

nécessaires pour réaliser une césarienne en urgence si l’enfant est encore vivant

Pour éviter ce genre d’incident, le toucher vaginal sera prudent si la poche des eaux est

intacte particulièrement chez la multipare, le prématuré, le siège et si la présentation est

haute. Il sera réalisé entre 2 contractions, la poche des eaux devenant bombante et sous

pression lors d’une contraction utérine. La rupture de la poche des eaux accidentelle risque

provoquer la procidence du cordon si celui-ci est en avant de la présentation.


Déclaration de naissance

La déclaration de naissance est obligatoire (art L55 du code civil). Elle établit le lien juridique entre la

mère et l’enfant en s’appuyant sur le témoignage de celui qui a réalisé l’accouchement. Elle

contribue à établir l’identité de l’enfant et celle du père et ou de la mère. Elle est distincte de la

reconnaissance qui s’effectue par les parents et définit une filiation « sociologique ».

1. Quand faire la déclaration de naissance ?

La déclaration de naissance est faite à la mairie de la commune où a eu lieu l’accouchement. Elle est

obligatoire dans les 3 jours qui suivent l’accouchement (art L55 du code civil). Il n’y a plus de limite

de terme et de poids une fois les 14 semaines d’aménorrhée échues. Les parents ont la possibilité de

déclarer l’enfant.

2. Qui doit faire la déclaration de naissance ?

La naissance de l'enfant est déclarée par le père, ou, à défaut du père, par les docteurs en médecine

ou en chirurgie, sages-femmes, officiers de santé ou autres personnes ayant assisté à

l'accouchement. L'acte de naissance sera rédigé immédiatement par l’officier d’état civil (mairie) au

moment de la déclaration (Art 56 Code civil).

3. Cas particulier de l’accouchement pré-hospitalier :

En cas d’accouchement extrahospitalier, c’est le médecin ou la sage-femme qui a réalisé

l’accouchement (ou coupé le cordon si l’enfant est déjà né avant l’arrivée des secours) qui doit

rédiger le certificat d’accouchement à remettre (ou faire remettre) à la mairie du lieu

d’accouchement.

Le certificat d’accouchement atteste que madame « X » a accouché d’un enfant de sexe « Y » né

vivant ou mort-né à « commune de l’accouchement ».

Code pénal Article 433-18-1

Le fait, pour une personne ayant assisté à un accouchement, de ne pas faire la déclaration prescrite

par l'article 56 du code civil dans les délais fixés par l'article 55 du même code est puni de six mois

d'emprisonnement et de 3 750 euros d'amende.

http://droit-finances.commentcamarche.net/legifrance/38-code-civil/94679/article-56

http://droit-finances.commentcamarche.net/legifrance/38-code-civil/92831/article-55


Déni de grossesse

Le déni de grossesse est une situation « difficile » susceptible de mettre à mal nos habitudes de

travail, notre ressenti.

1. Qu’est-ce que le déni de grossesse ?

Le déni de grossesse se définit comme le fait de ne pas avoir conscience d’être enceinte.

Contrairement aux idées reçues, le déni de grossesse :

ne concerne pas que certaines jeunes femmes ou certaines femmes « attardées » : Une

récente étude française menée pendant sept ans fait ressortir que près de la moitié des

femmes victimes d’un déni sont déjà mère d’un ou de deux enfants.

est réparti au hasard dans la population : Il n’a dont pas de cause « sociale ».

n’est pas lié à un éventuel refus/abandon de l’enfant : dans la plupart des cas, après une

période transitoire plus ou moins longue (quelques minutes à quelques heures), l’enfant est

investi par sa mère comme un enfant « classique ».

2. Reconnaître le déni de grossesse :

Lors d’un déni de grossesse :

Le corps ne présente pas de signe de grossesse : Pas de « ventre » ou de prise de poids, pas

de perception des mouvements du bébé par la mère. L’aménorrhée, caractéristique de la

grossesse, est-elle même souvent transitoire, voir absente.

L’entourage (parfois même médical) ne voit, lui non plus, « rien venir ».

Quand le déni est total l’accouchement s’accompagne d’un état de sidération qui peut aller mettre

en danger la vie de l’enfant (accidentellement ou par manque de soins). Cette issue tragique n’est

heureusement pas la plus fréquente, en particulier si la femme n’est pas isolée (proches, équipe de

secours).


Accouchement sous X

1. Principes généraux :

Prendre connaissance des desideratas de la parturiente

S’abstenir de tous commentaires ou réflexions

Ne manifester son opinion ni par des gestes ni par des attitudes inappropriés

Transférer si cela est encore possible la parturiente vers l’établissement de son choix.

2. Dès lors que la mère indique qu’elle ne désire pas garder l’enfant :

Il faut savoir que les femmes désirant accoucher sous X et remettre leur enfant à l’adoption ont

souvent été suivies (même succinctement). Elles ont, en général, été déjà informées de la marche à

suivre lors de leur accouchement. Les règles de conduite restent donc les mêmes qu’en cas

d’accouchement inopiné. Pour le transport à la maternité, le médecin doit simplement s’assurer que

la parturiente désire entrer à la maternité de façon anonyme. Si l’enfant est déjà né, respecter le

choix de la mère (ne pas le voir, ne pas le toucher, ne pas le garder avec elle).

Le médecin ou l’infirmier présent doit s’enquérir de l’établissement de soins souhaité et prévenir

celui-ci de l’arrivée d’une admission anonyme.

En règle générale votre rôle s’arrêtera là. La femme sera ensuite prise en charge par une équipe

formée à cette situation.

3. Pour information :

Lors d'un accouchement dans un établissement de santé, si la femme souhaite garder l'anonymat

aucune pièce d’identité ne peut lui être demandée et aucune n’enquête ne peut être menée.

A son admission, dans l'établissement de santé, la femme est informée sur :

les conséquences de l'abandon de l'enfant,

'importance pour celui-ci qu'ont les informations sur son histoire et son origine.

Le choix qui lui est laissé laisser certaines indications sous pli fermé et en particulier son

identité.

Si elle accepte, elle peut en outre laisser des renseignements sur :

sa santé et celle du père,

les origines de l'enfant,


les circonstances de la naissance de l'enfant,

les prénoms donnés à l'enfant (avec la mention du fait qu'ils ont été choisis par la mère).

Le pli fermé et les renseignements non identifiant seront conservés par le président du conseil

général qui peut les transmettre, à sa demande, au Conseil national d'accès aux origines personnelles

(CNAOP).

- Réversibilité du secret : La femme est informée qu'elle peut lever le secret de son identité à tout

moment et compléter les renseignements communiqués lors de son admission.

- Placement de l'enfant : L'enfant sera remis :

- aux services départementaux de l'aide sociale à l'enfance,

- ou recueilli par un organisme français autorisé pour l'adoption.

- Accompagnement de la femme : Sur sa demande ou avec son accord, la femme peut bénéficier

d'un accompagnement psychologique et social de la part du service de l'aide sociale à l'enfance

(ASE). Aucune pièce d'identité ne peut être demandée et aucune n’enquête diligentée.

- Frais d'hébergement et d'accouchement : Les frais d'hébergement et d'accouchement de la femme

qui a demandé que le secret de son identité soit préservé, sont pris en charge par le service de l'aide

sociale à l'enfance du département où est situé l'établissement de santé.


Grossesse chez une mineure

Une patiente mineure enceinte est libre de garder le secret sur son état de grossesse et peut, si elle

le souhaite, accoucher sans que les professionnels de santé n’aient besoin de l’accord des titulaires

de l’autorité parentale (article L.1111-5 du code de la santé publique).

« Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le

consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre

lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure,

dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de

l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un

premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le

mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l'intervention.

Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix.

Une femme mineure peut décider d’accoucher dans l’anonymat. A ce titre la loi du 22 janvier 2002

qui traite de cet accouchement ne fait aucune distinction entre les femmes mineures ou majeures.

Que faire si des complications surviennent alors que la mineure a tenu à garder le secret sur son

état de grossesse ? Doit-on préserver ce secret ou doit-on informer les parents de ces

complications ?

Aucune disposition juridique ne répond à cette question.

En ce qui concerne le consentement, la situation d’urgence permet d’agir sans consentement, la

mineure pourra donc recevoir les soins que son état requiert.

En cas de complications et en l’absence de réponse légale, on ne peut malgré tout que s’orienter vers

une information des titulaires de l’autorité parentale. Il est donc important de prévenir la mineure

qu’en cas de complications, l’équipe médicale ne pourra pas s’abstenir de prévenir ses parents (et

cela d’autant plus que la loi ne permet pas au mineur de désigner une personne de confiance).


Les scores en obstétrique

1. Score de Malinas A :

1.1. Objectif :

Déterminer, en contexte extrahospitalier si la parturiente va accoucher de manière imminente

ou si peut prendre le temps de la transporter.

1.2. Méthode :

Etude et cotation de 5 critères.

0 1 2

Parité 1 2 > 2

Durée de travail < 3 h 3 à 5 h > 6 h

Durée des contractions < 1 min 1 min > 1 min

Intervalle des

contractions

> 5 min 3 à 5 min < 3 min

Perte des eaux Non Moins d’une heure Plus d’une heure

1.3. Interprétation :

Score < 5 : Marge de temps / transport possible

Score entre 5 et 7 : Doute

Score > 7 et/ou envie de pousser : accouchement sur place

1.4. A savoir :

A score égal, une multipare accouche plus vite

Prendre en considération : l’envie de pousser, la rapidité du ou des accouchements

précédents… et la distance (le délai de route).


2. Score de Malinas B :

Pour passer de…

+Primipare Deuxième pare Multipare

5 cm à dilatation

complète

4 h 3 h 1 h 30

7 cm à dilatation

complète

2 h 1 h 30 mn

9 cm à dilatation

complète

1 h 30 mn Quelques minutes


Le rôle de l’équipier secouriste (ce qu’enseigne le PSE 2)

Lors d’une intervention pour accouchement inopiné en milieu pré-hospitalier le médecin et

l’infirmier travaillent en équipe, c'est-à-dire en collaboration avec les équipiers secouristes. Pour

rendre cette collaboration fructueuse encore faut-il savoir ce qu’on peut attendre de ces derniers.

Les compétences attendues des secouristes sont décrites dans le référentiel national PSE 2, titre 2

(compétences de l’équipier secouriste), partie 5 (Les affections spécifiques), chapitre 7 (Femme

enceinte, accouchement, fausse couche). Le texte de ce passage est reproduit intégralement ci-

dessous.

Femme enceinte (accouchement, fausse couche)

L’équipier secouriste peut rencontrer deux situations dans lesquelles il est amené à porter secours :

l’accouchement et la fausse couche.

1. L’accouchement :

L’accouchement est un phénomène naturel qui permet à une femme enceinte d’expulser l’enfant

hors de l’utérus au terme de la grossesse. La durée de l’accouchement est variable, le plus souvent

suffisamment long pour que l’on ait le temps d’emmener la femme enceinte à l’hôpital. C’est

pourquoi, il est important de connaître les signes annonciateurs de l’accouchement.

1.1. Description

Le fœtus (futur enfant) prêt à naître se trouve dans le ventre de la mère à l’intérieur d’un muscle

appelé l’utérus. Il baigne dans un liquide naturel (liquide amniotique) et est relié à la mère par

l’intermédiaire d’un cordon (cordon ombilical) à l’intérieur duquel transitent les vaisseaux

nécessaires au développement du fœtus. Ce dernier est relié à l’utérus par le placenta

1.2 La naissance d’un enfant se déroule en trois étapes :

- Le travail :

A la fin de la grossesse, l’utérus commence à se contracter, de plus en plus régulièrement et de plus

en plus fort. L’utérus commence à s’ouvrir pour pouvoir laisser passer l’enfant. L’ouverture se traduit

par la sortie de glaires sanguinolentes et parfois d’un liquide clair (perte des eaux).

Le travail peut durer de plusieurs minutes à plusieurs heures suivant la personne. Il est

habituellement plus rapide chez une femme qui a déjà accouché une ou plusieurs fois.


- L’expulsion :

L’orifice (col) de l’utérus s’ouvre de plus en plus sous l’effet des contractions. Le fœtus descend vers

le vagin, en général la tête la première. Le nouveau-né apparaît alors et progressivement va sortir du

corps de la mère. Une fois expulsé, le nouveau-né se met à crier mais est toujours relié à la mère par

le cordon ombilical. Le nouveau-né peut alors, après section du cordon ombilical, être pris en charge.

L’expulsion peut durer plusieurs minutes.

- La délivrance :

Il s’agit de la sortie hors de l’utérus du placenta et du reste du cordon ombilical. Elle survient 20 à 30

minutes après la sortie du nouveau-né.

1.3 Le début du travail

- Signes de reconnaissance :

La mère se plaint de douleurs au ventre de plus en plus intenses et de plus en plus rapprochées et

prolongées. La mère peut percevoir un écoulement d’eau plus ou moins abondant entre les cuisses

(perte des eaux).

- Principe de l’action de secours :

• Demander un avis médical ;

• Rassurer la mère.

- Conduite à tenir :

• Réconforter la mère ;

• Installer la future maman dans la position la plus confortable pour elle ;

• Réaliser un bilan au cours duquel vous demanderez à la mère ou son entourage :

- S’il s’agit du premier accouchement ; - La date et le lieu prévus de l’accouchement ; - Si la mère a perdu les eaux, depuis quand et leur couleur ; - Si la grossesse a été normale et est suivie par un médecin (un carnet de grossesse peut

avoir été rédigé) ; - Les antécédents.

• Noter la fréquence et la durée des contractions ;

• Administrer de l’oxygène à la mère (important pour le fœtus) ;

• Demander un avis médical et respecter les consignes du médecin ;

• Surveiller la mère, lui parler.


1.4 L’expulsion


L’expulsion se produit naturellement. La mère ressent une envie involontaire de pousser. La tête du

nouveau-né commence à apparaître entre les cuisses de la mère, puis ses épaules.

- Conséquences :

L’expulsion ne doit pas être rapide, ni brutale. Se méfier que le nouveau-né ne chute pas au sol. Au

cours de l’expulsion, le cordon peut être entouré autour du cou du nouveau-né et l’empêcher de

sortir complètement.


• Laisser faire la nature ;

• Ne jamais tirer sur le cordon ombilical ;

• Eviter la chute du nouveau-né ;

• Eviter le refroidissement et l’étouffement du nouveau-né.

- Conduite à tenir :

• Réduire le nombre de personnes présentes au minimum, mais conserver une personne que la mère

désire voir rester ;

• Demander un avis médical si ce n’est pas déjà fait ;

• Se protéger contre les projections liquides (gants, masque, lunettes) ;

• Installer la future maman confortablement sur un lit en position demi assise, cuisses fléchies,

jambes écartées. Recouvrir la mère d’un drap ;

• Dès que la tête de l’enfant est sortie, dire à la mère de ne plus pousser sauf au moment du passage

des épaules ; laisser l’expulsion se faire naturellement.

• Si le cordon ombilical entoure le cou du nouveau-né, le faire glisser, si possible, délicatement par-

dessus sa tête ;

• Maintenir l’enfant avec les mains (protégées par des gants à usage unique), placées sous son corps

pendant la sortie ;

• Noter l’heure de la naissance ;

• Une fois expulsé, le nouveau-né se met à crier. Allonger l’enfant sur le ventre de sa mère, au

contact direct avec sa peau ;

• Clamper le cordon ombilical à environ 10 cm du nouveau-né en utilisant un clamp prévu à cet effet.

• Ne jamais tirer sur le cordon ombilical.


• Sécher le nouveau-né avec une serviette éponge et recouvrir le nouveau-né et la mère d’une

couverture isotherme ;

• Surveiller la mère et l’enfant dans l’attente d’un relais ;

• Si l’enfant ne crie pas, rechercher une détresse vitale et pratiquer les gestes qui s’imposent (cf. RNC

PSE 1).

1.5 La délivrance


20 à 30 minutes après l’expulsion, la mère ressent de nouvelles contractions. Il est rare qu’une aide

médicale ne soit pas présente à cette phase.

- Conséquences :

Une hémorragie peut survenir après la délivrance.


• Rassurer et surveiller attentivement la maman ;

• Conserver le placenta.

- Conduite à tenir

• Rassurer la mère lors des nouvelles contractions.

• Ne jamais tirer sur le cordon ombilical

• Ne pas tirer sur le cordon, laisser la mère pousser seule ;

• Surveiller la mère. En cas de saignement abondant ou de signes de détresse circulatoire, réaliser les

gestes qui s’imposent (cf. RNC PSE 1) ;

• Conserver le placenta, y compris les morceaux, dans un sac plastique. Le médecin doit

Vérifier l’intégralité du placenta (risque hémorragique, risque infectieux).

2 La fausse couche (ou avortement spontané)

La fausse couche est la perte d’un embryon ou d’un fœtus avant la 22ème semaine de grossesse.

2 .1 Conséquences

La fausse couche fait courir le risque d’hémorragie grave et de détresse circulatoire.


2.2 Signes de reconnaissance

La femme enceinte, victime d’une fausse couche, se plaint généralement d’une douleur du ventre.

Cette douleur est accompagnée d’un saignement vaginal inattendu qui peut être brutal et parfois

abondant.

Dans certaines situations la grossesse est cachée ou méconnue.

2.3 Principe de l’action de secours

Devant une femme qui présente une fausse couche, l’équipier secouriste doit :

• Rassurer et réconforter la victime ;

• Se limiter aux gestes secouristes enseignés ;

• Demander un avis médical.

2.4 Conduite à tenir

• Allonger la victime dans une position confortable ; la couvrir si nécessaire ;

• Lui demander la date de début de la grossesse et si elle est suivie pour cette grossesse. Si la

grossesse est non connue, la date des dernières règles ;

• Proposer à la victime de placer entre les cuisses des serviettes ou des pansements absorbants pour

assurer une protection (cf. partie sur les hémorragies externes) ;

• Demander un avis médical (médecin traitant, médecin du centre 15) ;

• Si la fausse couche survient, conserver l’embryon et les morceaux qui seront utilisés par le médecin

pour en vérifier l’intégralité et pour les analyser ;

• Sur avis médical, ou si la victime présente des signes de détresse circulatoire, réaliser les gestes de

secours qui s’imposent (cf. partie sur les détresses vitales) ;

• Surveiller la victime sans lui donner à boire.


Version 2014-01 ENSOSP

Documents

Accouchement inopiné en pré-