Lyon 2014

Activité DDAC et pérennisation du programme…

Journée ABM

Valence 2014

Historique :

Projet initialisé en 2006 dans un établissement ayant déjà la culture du PMO et de la greffe.

Prise en charge multidisciplinaire qui a bénéficié de la motivation de toutes les équipes

Lancement de la procédure le 6 septembre 2006�

1ère proposition le 13 septembre�

1er prélèvement abouti le 21 octobre�

1 rein greffé

C’est aussi le premier centre à avoir mis en place cette activité, n’a donc pas bénéficié de l’expertise d’autres équipes

Prise en charge du donneur sur Lyon

La prise en charge extrahospitaliére par le SAMU 69

Prise en charge intra hospitalière est assurée par la réanimation chirurgicale qui prend également en charge les EME. Le lieu de prise en charge est une ancienne salle de cathétérisme actuellement équipée et dédiée spécialement à cette prise en charge.

Mise en route et utilisation de la CNR depuis 2010 en remplacement de la sonde de Gillot par les réanimateurs chirurgicaux

Détermination de la sécurité sanitaire et de la va lidité de la procédure effectuée par le médecin réanimateur d’astreinte et la coordination

L’entretien des familles est réalisé par un des 2 réanimateurs (garde ou astreinte) avec l’équipe de coordination un des 2 infirmiers (garde ou astreinte) et le médecin

La canulation est assurée par les chirurgiens d’urologie d’astreinte (HEH ou Lyon Sud)

Le prélèvement confié au bloc d’urgences générales ce qui implique un transfert de 2 étages du donneur. (ascenseur) et parfois des conflits de salles,

Les reins sont mis sur machine

Hôpital

CARDIO

Médecin SAMU

15 minutesDELAI

DDAC réano flow 5-30 min

Et/ou etCO2 < 15

ECMO cardio no flow < 5 minEt etCO2 >10AC-CARDIO < 60 ‘

REGULATION

COORD CHIRURGIENS

Equipe d’astreinte

Hôpital E. Herriot

DES DIFFICULTÉS COMMUNES

Max 6H30 3H30 à 5H15

CAUSES GENERALES

� Proposition difficile pour le SAMU : quoi dire ?

� En cas d’échec de la réanimation le médecin SAMU annonce le décès sur

place A titre d’exemple la formation suivante est donnée :

« Dans cette situation, votre proche pourrait faire don de ses organes pour des malades en

attente de greffe. Nous vous proposons de le conduire vers un hôpital habilité à vérifier cette

possibilité. C’est la raison pour laquelle nous n’arrêtons pas le massage cardiaque. Je vous

propose de vous rendre dans les plus brefs délais à l’hôpital pour rencontrer les équipes de

coordination de don d’organes et prendre le temps d’en discuter avec elles. »

� Retour de Dr LANHAUT (SAMU Necker) : les médecins samu annoncent

généralement la possibilité de prélèvement d’organe aux familles avant le

transport

Ann Fr.Med.Urgence (2011)1; 438-441Recommandation sur l’information et l’abord des proches des donneurs potentiels d’organes et de tissus décédés après arret cardiaque (DDAC), dans l’optique d’un prélèvement

CAUSES GENERALES

� Difficultés SAMU : à la même minute

� renonce à poursuivre la réanimation,

� doit aller expliquer aux proches le décès et l’arrêt de la réanimation

� Annoncer la possibilité d’un don d’organe à la famille

� L’utilisation de la planche à masser, le transport en urgence

� ≠ hôpital milieu protégé

� Possibilité d’autocensure pour le médecin SAMU

� Aides :

� un renfort médical en plus du médecin SMUR réanimateur pour l’abord des familles

� Un second véhicule pour emmener les familles à l’hôpital conjointement au transport du

donneur potentiel

� Le Dr. BURNOD (SAMU Beaujon) effectue sur place l’ECG plat de 5 minutes pour marquer en

temps réel le changement d’orientation, pour clarifier encore les choses.

� Difficulté de prise de décision temporalité difficile

� DEBRIEFINGS systématiques nécessaires pas toujours possibles avec toutes les équipes intervenantes dans les CHU : intérêt des CHG

� MOTIVATION : Technique est très onéreuse et très lourde en moyen humain pour un bénéfice faible

� EXPERTISE : Le nombre de prise en charge reste très faible, ne permettant pas une expertise parfaite sur la technique. Savoir faire technique et expérience : SAMU, CNR, CANULATIONS

Support décisionnel pour connaître les antériorités (en place à la Pitié S) afin d’avoir un recueil d’expériences

CAUSES GENERALES

DES DIFFICULTÉS SPÉCIFIQUES A LYON

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Patients recensés

116

11 33 20 14 12 5 9 10 2

Donneurs prélevés

39

1 13 6 3 6 1 4 4 1

Reins prélevés greffés

51 patients greffés

1 20 7 6 12 2 8 8 2

ActivitéDDAC Lyon

Coordination des prélèvements, PAM S2RV

GILLOT/CNR

Mutation ?ECG non platRévision procédure

RecosECMO2008

Difficultés Lyonnaises

Proposition difficile pour le SAMU : Où aller ?

Sur Lyon deux orientations géographiques différentes avec impossibilité

temporelle de passer de l’une à l’autre

� Difficulté de prise de décision temporalité difficile : décision ECMO

thérapeutique/ DDAC en très peu de temps (appel préconisé à 15 minutes de

réanimation)

� Problème de la prise en charge thérapeutique de l’AC. La mise sous ECMO des

AC pré hospitaliers reste une priorité pour les HCL même si les résultats sont

mauvais ici comme dans d’autres centres.

Contexte GEOGRAPHIQUE zoné urbaine large : décès essentiellement à domicile

Activité Lyon

51 patients greffés, 66 reins prélevés

35/116 : Patients proposés hors critères (antécédents et risques

sanitaires, pas de receveur)

Hors critères : souvent pas d'action possible, nécessité du recueil

des atcd pas toujours facile pour le SAMU, DELAIS, ECG non plat

(jusqu'en 2008) révision procédures et protocoles

23/116 : Oppositions ou proches non joignables mais pas toujours

abordés (délais, pbs techniques, atcd avant l'abord)

CAUSES LOCALES

18/116 Pbs techniques : canulation, CRN, pannes

Pbs Technique : la canulation est effectuée par les chirurgiens urologues, équipe

nombreuse, renouvelée régulièrement, le branchement de la CNR effectuée par

les réanimateurs mais équipe relativement stable depuis 2006

Pb d'expérience pratique :

sur 81 poses de GILLOT 8 pbs techniques,

sur 33 poses de CRN 10 pbs techniques, 47 minutes (décès-cathé en place)

Pas de communication entre la filière thérapeutique et la filière DDAC (CARDIO/SAMU/REA ): Bonne réactivité des équipes aux différents

dysfonctionnements mais pas de RMM interservices, notamment. Pas de COPIL

fonctionnel/RMM interservices nécessaires mais non possibles jusqu’à présent

CAUSES LOCALES

� DEBRIEFINGS systématiques nécessaires, pourtant RMM interservices non

possibles pour l'instant

� MOTIVATION :

� - Astreinte des médecins de la réanimation d’accueil non reconnue depuis 2006,

� + Astreinte informelle des IDE de coordination qui prennent en charge à 2 les DDAC, et une

astreinte des chirurgiens urologues, savoir faire et implication machines à perfusion, La

validation de la fonction des reins est assurée en commun par les équipes de néphrologie et

d’urologie, achat de planches à masser par la coordination pour le SAMU

� EXPERTISE : Le nombre de prise en charge reste très faible, équipes

nombreuses : SAMU, CANULATIONS (urologues assistants)

� 4 Dossiers pour un patient propos, pas de recueil commun des cas proposés,

pas de RMM avec l’équipes recevant les patients en thérapeutique

Date of download: 4/15/2014

From: Victims of Cardiac Arrest Occurring Outside t he Hospital: A Source of Transplantable KidneysAnn Intern Med. 2006;145(3):157-164. Ana.F. Sanchez -Fructoso

Actuarial graft survival in recipients of transplan ts from type I non–heart-beating donors, heart-beat ing donors younger than 60 years of age, and heart-beating donors 60 years of age or older.Survival rates were estimated by Kaplan–Meier analysis. Data were obtained from the Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Spain, January 1989–Decemb er 2004.

Figure Legend:

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Les reins issus de prélèvements de donneurs en arrêt cardiaque sont de bons

greffons

DDAC résultats : bons

Localement initialement quelques réticences de la part de la réanimation et des néphrologues C

Mais étude 2012 : Comparaison entre les reins de DD AC, reins de donneurs « optimaux » reins – pancréas et donneurs décédés en ME : nécrose tubulaire plus importantes dues à l’ischémie chaude avec retard de fonction des greffons, mais survie des greffons bonne après 36 mois, pas de non fonction primaire (bilan résistance rénale +++), fonction rénale idem au EME, et significativement inférieure au RP

W, Hanf et al

Kidney Graft Outcome and Quality (AfterTransplantation) From Uncontrolled DeceasedDonors After Cardiac ArrestAmerican Journal of Transplantation 2012; 12: 1541–1550

Wiley Periodicals Inc.

Propositions d’améliorations

� Recueil décisionnel : expérience à acquérir, trop peu de cas pour bonne expérience

� FORMATION : Importance de la SIMULATION et techniques de formation des médecins en préhospitalier, canulations à travailler

� A terme : activité ECMO et DDAC orientés sur le même lieu