Actualités sur le traitement chirurgical des fibromyomes ... · Actualités sur le traitement chirurgical des fibromyomes utérins Dr M M NIANG Pr C T CISSE Enseignement Post-Universitaire

Actualités sur le traitement chirurgical des fibromyomes utérins

Dr M M NIANG

Pr C T CISSE

Enseignement Post-Universitaire ASGO - Salle Paul Corréa (EPS1 IHS) - Mercredi 23 Mars 2016

Introduction

• Définition

Tumeur bénigne développée aux dépens des fibres musculaires de l’utérus

• Synonymes

- fibromyome

- myome

- léiomyome

Introduction

Fréquence

– Tumeurs bénignes les plus fréquentes de la

femme

– 20 % des femmes de 30 ans

– 40 % des femmes de 50 ans

– Fréquence augmente chez les femmes de

race noire ( 3 à 4 fois)

Nouvelle classification FIGO

des myomes utérins

Sous muqueux

0 Intracavitaire pédiculé

1 <50% à dôme sous muqueux

2 >=50% à dôme sous muqueux

0-Other 3 Interstitiel avec contact endomètre

4 Interstitiel

5 Sous séreux >=50%intra mural

6 Sous séreux <50%intra mural

7 Sous séreux pédiculé

8 Autres (cervical)

Hybrid 2-5

Munro et al. 2011

Traitement chirurgical des fibromes

Chirurgien doit répondre à 3 questions :

- Faut-il traiter chirurgicalement le myome ?

- Si oui, faut-il proposer un traitement conservateur ?

- Par quelle voie d’abord ?

INDICATIONS MODALITES THERAPEUTIQUES

I. Chirurgie conservatrice des myomes interstitiels et sous-séreux

(type 3 à type 7)

Bilan préopératoire

Echographie pelvienne

- Voie endo-vaginale et sus-pubienne

- Retentissement / cavité utérine

- Lésions endométriales

- Adénomyose

- et lésions annexielles

Bilan préopératoire

Hystéroscopie diagnostique

- Pas systématique

- Bilan ménométrorragies (polypes, hyperplasie, atrophie)

- Déformation cavité utérine

- Adénomyose associée

(tâches bleutées)

Indications chirurgicales (NP4 et NP5)

• Myome de type 7 tordu ou en nécrobiose

• Myome comprimant organes de voisinage (vessie, uretère, rectum, thrombose veineuse MI)

• Volumineux myome => pesanteur

• Myome => ménométrorragies rebelles au traitement médical

• Myome et infertilité ?

Modalités du traitement chirurgical

Deux techniques / myomectomie :

1. Myomectomie per-coelioscopique (MPC)

2. Myomectomie par laparotomie

Myolyse peu utilisée

Myomectomie per-coelioscopique (MPC)

• Indications (NP4 et NP5)

- Nombre de myomes inférieur ou égal à 2

- Taille des myomes inférieur ou égal à 8 - 10 cm


• Technique

- Myome type 7 : coagulation bipolaire du pédicule puis suture séreuse

- Myome type 3 à 6 : hystérotomie verticale / monopolairesaisie / Museux et énucléationhémostase progressive / bipolairesuture en 1 plan ou 2 plans / Vicryl 0


• Technique

- Myome ligament large

coagulation section ligament rond / bipolaire

énucléation du myome

repérer uretères et pédicules utérins!!!


• Extraction des myomes

- Impérative / histologie

- Trois techniques

voie sus-pubienne / trocart de 12 mm

colpotomie postérieure

voie intrapéritonéale / morcellateur électrique


• Avantages / laparotomie

recours aux antalgiques, durée hospitalisation

adhérences post-opératoires

- Fertilité après myomectomie identique

- Qualité de la suture?!?

éviter hématome loge de myomectomie

utilisation parcimonieuse bipolaire

Myomectomie par laparotomie

• Indications

- 3 myomes et plus

- Taille supérieure à 8 - 10 cm


• Technique

- Une ou plusieurs hystérotomies

- Énucléations des myomes

- Suture soigneuse loges myomectomie / Vicryl 0

- Suture séreuse au Vicryl 2/0


• Principale complication = hémorragie

• Prévention

- embolisation artérielle : inaccessible

- agoniste GnRH : onéreux

- garrot cervico-isthmique

Myomectomie par laparotomie(Garrot cervico-isthmique / HMO)

Caratéristiques des patientes(Garrot cervico-isthmique / HMO)

Variations du taux d’hémoglobine(Garrot cervico-isthmique / HMO)

Variation of Hb rate Group "withers" (N=63) Control (N=45) P

Hb rate (g/dL) at day 0 12 [8,9-14,5] 12,5 [8,9-15,8] 0,1

Hb rate (g/dL) at day 2 11,4 [6,2-13,7] 10,1 [7,2-13,2] 0,002

Variation of Hb rate (g/dL) 0,6 2,4 0,0001

Hb : hemoglobin, day 0 : day of the surgery, day 2 : 48 hours after the surgery

II. Traitement chirurgical pour les myomes sous-muqueux

(types 0, 1, 2)

Caractéristiques des myomes sous-muqueux

• Volume modéré (cavité utérine petite)

• Symptomatologie rapidement bruyante

- ménorragies

- méno-métrorragies

- métrorragies post-ménopausiques

Indications

Dépendent de plusieurs facteurs :

- symptomatologie,

- âge de la patiente,

- désir de grossesse,

- volume et situation par rapport à la cavité utérine

- association à d’autres myomes

Indications

• Myome sous-muqueux symptomatique

• Myome sous muqueux + infertilité ?

• Traitement myome sous-muqueux pré-FIV

• Aucun traitement si myome asymptomatique

Quel traitement chirurgical pour le myome sous-muqueux?

3 situations envisageables :

- utérus polymyomateux,

- myome accouché par le col,

- lésions endo-cavitaires associées


Utérus polymyomateux

- traiter tous les myomes

- technique dépend des autres localisations

polymyomectomie abdominale

ou hystérectomie

- indication fonction de l’âge, désir grossesse


Myome sous-muqueux accouché par le col

- voie vaginale exclusive bistournagesection pédicule

- hystéroscopie diagnostique (+/- résection)ablation complète du pédiculeéviter récidive


Lésions associées

- adénocarcinome

- léiomyo-sarcome

Contre - indications au traitement

hystéroscopique


Myome sous-muqueux hémorragique isolé

- Résection endo-utérine trans-cervicale (REU)

taille < 5 cm

composante intramurale < 50%

mur postérieur de sécurité > 5 mm

(pour éviter perforation utérine)

Quel traitement chirurgical pour le myome sous muqueux?


- Contre indications REU

taille > 5 cm

composante intramurale > 50%

mur postérieur de sécurité > 5 mm

Myomectomie par hystérotomie chirurgicale



• Situations « frontière » (taille voisine de 5 cm)

résection hystéroscopique possible

Mais … mesure mur postérieur

agonistes de la GnRH

puis résection 2 à 3 mois après


• Myome sous-muqueux hémorragique isolé

Toujours informer la patiente sur :

- complications : perforation, endométrite,

syndrome métabolique

- éventualité résection en deux temps

- échec => hystérectomie secondaire


• Patientes ménopausées

- hystérectomie mais… morbidité

- Donc… résection hystéroscopique mieux

indiquée


• Myome sous-muqueux et infertilité

- relation de causalité non établie!!

- REU évite l’hystérectomie

- contrôle de la cavité 3 mois après pour

diagnostiquer et traiter synéchies

muqueuses post-opératoires (10%)


Place du laser Nd : YAG

- traite composante sous-muqueuse et

intramurale par myolyse,

- excellents résultats

- limites : coût et maintenance

III. Chirurgie radical dans les myomes sous-séreux et interstitiels

(type 3 à type 7)

Chirurgie radical des myomes

• Intervention la plus fréquente chez femme non enceinte

• France : 75000 hystérectomies en 2002

• Etats Unis : 660000 hystérectomies / an

• Modalités = sujets à controverses

Indications (NP4 et 5)

• Myomes compliqués (méno-métrorragies, algies pelviennes, signes de compression dus aux myomes)

• Symptômes handicapants pour la patiente

• Pas de désir de grossesse

• Consentement de la patiente et acceptation des conséquences

Choix de la voie d’abord

Expérience de l’opérateur

- Elément déterminant du choix voie d’abord

- Adapter les techniques aux indications

et non l’inverse…

- Choix de la technique maîtrisée!!!

Anamnèse

• Antécédents de laparotomie à considérer

• Source potentielle d’adhérences et par là de difficultés ou de complications quelle que soit la voie choisie

• Laparotomie serait plus sûre

• Voie vaginale n’est pas contre indiquée

Indication d’une annexectomie

• Choix cœlioscopie pathologie annexielleorganique certaine ou suspecte

• Possible quelle que soit voie d’abord

• De la plus facile à la plus difficile :

- laparotomie

- coelioscopie

- voie vaginale

Volume plutôt que le poids

• Volume = 4/3 π x L en cm/2 x l en cm/2 ×diamètre antéro-postérieur

• Jusqu’à l’ombilic = voie vaginale

• Au dessus de l’ombilic

- coelioscopie (optique sus-ombilical)

- laparotomie

Mobilité utérine

• Facile à affirmer par TV avec palper abdominal

• Examen pré-opératoire au bloc opératoire sous anesthésie = examen décisionnel

• Utérus fixé :

1. laparotomie

2. coelioscopie

3. voie vaginale

Lésions associées

• Endométriose

• Adhérences fond utérin

Coelioscopie ou Laparotomie

Quelle voie d’abord ?

• Cœlio-préparée : nulliparité, volume utérin, étroitesse du vagin, lésions annexielles

• Laparotomie : gros volume utérin, utérus fixé, complications graves des autres techniques

• Voie vaginale : utérus jusqu’à l’ombilic

Conclusion

• Chirurgie conservatrice ou radicale

• Plusieurs voies d’abord

• Mais… traiter la patiente, non le fibrome

- bonne indication

- meilleure voie d’abord

Je vous remercie

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