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Fonds Départemental d’Aide aux Jeunes
Dossier de demande d’aide individuelle
TERRITOIRE D’AIDE AUX JEUNES DE : Date de la demande : MISSION LOCALE DE : COMMISSION TECHNIQUE DE :
Secours d’urgence 1ère demande FDAJ ponctuel 1ère demande FDAJ renforcé 1ère demandeDeuxième demande Nouvelle demande Renouvellement
ORGANISME REFERENT : Nom : ...........................................................................................Adresse : ......................................................................................................................................Téléphone : ………………………………… Fax : ………………………………Nom du référent : ........................................................................................................................Fonction au sein de l’organisme : ................................................................................................
DEMANDEUR : Nom : ………………………….. Prénom : ..................................Nom de naissance : .....................................................................................................................Nationalité : Française Union Européenne Hors Union Européenne
Date de naissance : ……. / ……. / ……. Sexe : H F
Domicile : Appt. Etage Esc. . Bâtiment N° et Rue ..................................
Résidence :.................................. .............Code Postal : …………Commune : ………………………..
Téléphone : ……………………. Portable : ……………………………Aide(s) déjà accordée(s) au titre du F.D.A.J. au cours de l’année civile :
Nature de l’aide
N° Ordre :
Cadre réservé à la mission locale
(Secours d’urgence, FDAJ ponctuel, FDAJ renforcé) :
Montant : ............... € Date : ……………. ……………………………………………
Montant : ............... € Date : …………….. …………………………………………
Situation familiale du demandeur :
Célibataire Marié Union libre Pacsé Divorce/séparation Autre (Á préciser) : ……Enfant(s) à charge : ………….
Logement :
Logement Autonome Domicile parental Sans Domicile Fixe Hébergement durable dans la famille Hébergement durable chez une tierce personne Hébergement en foyer Hôtel Autre
(Á préciser) : ………….
Sécurité Sociale : Oui Non C.M.U : Oui Non
Niveau scolaire :
Diplôme obtenu : ..........................................................................................................................Année de fin d’études : ..............................................................................................................Niveau : VI V bis V CAP/BEP IV BAC Supérieur à IV ou plus
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Si « Marié – Pacsé - Union libre », merci de renseigner les informations concernant le(a) conjoint(e) ci dessous :
Nom : ………………………………… Prénom : ………………………..Nom de naissance: ……………………………………. Date de naissance : ……………
Situation actuelle :
Etudiant C.D.D. Contrat Unique d’Insertion
Scolaire C.D.I. Stage rémunéré
Accompagnement C.I.V.I.S. Intérim Stage non rémunéré
Demandeur d’emploi inscrit à Pôle emploi1 Demandeur d’emploi non inscrit à Pôle emploi
Autre (Á préciser) : ……………….
Autre aide mobilisée (en cours) :
F.D.A.J. Renforcé : Oui Non Montant : ………..€ Durée : ………. moisAccueil Provisoire Jeune Majeur : Oui Non Montant : ………. € Durée : ………. moisAllocation CIVIS : Oui Non Montant : ………. € Durée : ………. mois Autre type d’aide : Oui Non Montant : ………. € Durée : ………. mois Précisez : ......................................................
RESSOURCES ET CHARGES
1. Ressources mensuelles du DEMANDEUR (mois en cours) : jeune ou couple
Nature des ressources Montants en €Demandeur Conjoint
- Salaire/rémunération
- Prestation Pôle emploi
- Prestation CAF (hors APL / AL)
- Autres :
-
-
TOTAL ………………………………….. €
2. Ressources mensuelles du FOYER (mois en cours) si le jeune/couple réside chez les parents
Indiquez le nombre de personnes au foyer : ………………………
1 Pour les demandeurs d’emploi choisir obligatoirement une réponse
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Ressources Charges
Nature des ressources
Montants des ressources en €
Nature des charges prises en compte
Montants des charges en €
- Salaire/rémunération/retraite - Loyer
- Prestation Pôle emploi - Dépenses d’énergie / eau
- Prestation CAF - Assurance responsabilité civile et habitation
- APL/AL - Mutuelle
- Autres : - Pension alimentaire
-
Calcul de la moyenne économique journalière : (ressources - charges fixes)/mois: ………
Nombre de personnes au foyer/30 jours
AIDE SOLLICITEE : MOTIF ET MONTANT
Nature de l’aide
Finalité de l’aide (Règlement intérieur du FDAJ)
DemandeMontant Sollicité (régie d’urgence)
Secours d’urgenc
e
Alimentaire €Hébergement d’urgence €Vêture €
Hygiène €Santé €Ouverture/maintien de droits €Emploi / Formation : Transport-Restauration-Matériel (rayez les mentions inutiles)
€
FDAJ Ponctuel
Montant sollicité
Mode de versement souhaité
(virement, lettre chèque,
paiement à tiers)
Emploi / Formation (rayez la mention inutile)
Transport € Restauration € Matériel € Hébergement €
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Formation – frais d’inscription € Permis de conduire € Santé € Logement € Ouverture, maintien de droits €
FDAJ Renforcé €Durée Sollicitée :
TOTAL ………………€
" Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende. Est puni des mêmes peines le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d'obtenir d'une administration publique ou d'un organisme chargé d'une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indu." (Article 441-6 du code pénal)
Dans le cadre d’un Paiement à TiersJe, soussigné(e) ....................................., autorise Monsieur le Président du Conseil Général du Nord encas d’accord, à verser à .................................................................................................................................le montant qui m’a été accordé au titre d’une aide FDAJ pour .....................................................................
Date et signature du demandeur Date et signature du référentou de son représentant légal
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire le présent dossier de demande.Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au :
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Dossier de demande d’aide individuelleDossier de demande d’aide individuelleNom : ………………………………… Prénom : …………………………………..
1. Situation du jeune :
- Parcours antérieur :
Dossier de demande d’aide individuelle
- Situation actuelle :
2. Projet : Formation Emploi Logement Santé Maintien de droits
Permis de conduire - Descriptif (présentation, durée, lieu, coût)
Date et signature du demandeur Date et signature du référent :ou de son représentant légal :
En fonction des caractéristiques de la demande d’aide ponctuelle au titre du FDAJ ou en cas d’accompagnement par plusieurs référents, la situation pourra être étudiée en Commission technique, instance partenariale compétente pour émettre un avis technique
consultatif en vue d’apporter les réponses les mieux adaptées aux situations, conformément au Règlement Intérieur du FDAJ.
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ANNEXE 1 : Projet d’insertion sociale et/ou professionnelleA compléter pour : opportunité emploi/formation dans le cadre du secours d’urgence ou
FDAJ Ponctuel
Nom : ……………………………………. Prénom : ……………………………………...
1. Situation du jeune :
- Parcours antérieur :
En cas de renouvellement de contrat, indiquer les principaux éléments de bilan :
- Situation actuelle :
- Identification des atouts et des freins à l’insertion sociale et/ou professionnelle :
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ANNEXE 2 : Projet d’insertion sociale et/ou professionnelleA compléter pour : FDAJ Renforcé
2. Projet : Insertion sociale Insertion préprofessionnelle Insertion professionnelle Santé Logement
- Descriptif :
- Objectifs de l’accompagnement renforcé : Insertion sociale
Insertion professionnelle
Santé
Logement
- Modalités de l’accompagnement renforcé (fréquence des entretiens, durée de l’accompagnement) :
- Engagements :
Du référent : Du demandeur :
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Date et signature du demandeur Date et signature du référent :ou de son représentant légal :
La demande d’accompagnement renforcé au titre du FDAJ sera étudiée en Commission technique, instance partenariale compétente pour émettre un avis technique consultatif en vue d’apporter les réponses les mieux adaptées aux situations, conformément au Règlement Intérieur du FDAJ.
Situations Justificatifs nécessaires
Quelque soit la demande- Pièce d’identité ou titre de séjour ou récépissé de
titre de séjour - Attestation de domicile/ domiciliation- RIB
Quelque soit la demande sauf première demande de FDAJ urgence
- Etat des lieux des ressources du jeune ou couple - Etat des lieux des ressources et charges du foyer si
le jeune réside chez ses parents. - Ensemble des justificatifs concernant les ressources
et les charges mentionnées.Secours d’urgence (opportunité emploi/formation) ou Ponctuel / FDAJ renforcé
- Partie du formulaire de demande relative au projet d’insertion sociale et/ou professionnelle) du jeune : ANNEXE 1 ou ANNEXE 2
Demande relative au logement - Bail complet
En fonction de la demande
- Tout devis attestant du montant des frais à engager (devis pour vêture professionnelle, achat de matériel…), attestation relative au montant des frais de formation…
- Attestations relatives aux démarches antérieures (mobilisation de l’APRE, aides du CROUS, Loca Pass…).
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ANNEXE 3 : Pièces justificatives à joindre à la demande
La non transmission aux services instructeurs de l’ensemble des pièces nécessaires au dossier de demande dans un délai de 2 mois à compter de la date de réception du dossier au Pôle Lutte contre les Exclusions et Promotion de la Santé vaut notification de refus.
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