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Alcool: Comment retarder l'âge de la
première consommation?
Exploration préliminaire de la littérature.
Axel Max Klohn
dans le cadre du Plan cantonal de promotion de la santé et de prévention
mis en œuvre par le Département de l'économie et de la santé, Genève
Novembre 2006, version actualisée juin 2007
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Table des matières
Contexte.......................................................................................................................................3
Méthodes .....................................................................................................................................3
Introduction .................................................................................................................................4Une préoccupation de santé publique de premier ordre.................................................................. 4Précurseur ou conséquence parmi d'autres, la précocité de la consommation d'alcool est-elle un objectif de santé publique pertinent?............................................................................................ 5
Une note de précaution ...............................................................................................................9
Régulation de l'offre..................................................................................................................11
Approche par genre...................................................................................................................12
Mobilisation communautaire....................................................................................................13
Interventions en milieu scolaire ...............................................................................................15Programmes multicomposants................................................................................................... 15Programmes spécifiques sur l'abus de substances et les compétences sociales............................... 15Programmes non spécifiques et activités d'extension................................................................... 15
Activités sportives.....................................................................................................................17
Interventions par suivi de cas ...................................................................................................18
Prévention par les pairs.............................................................................................................18
Marketing et média ...................................................................................................................19
Détection (screening) et mesure...............................................................................................22
Interventions brèves ..................................................................................................................23
Interventions informatisées ......................................................................................................24
Interventions axées sur la famille.............................................................................................26
Stabilité familiale et problèmes de consommation.................................................................29
Facteurs «macro» de stress économique et social..................................................................30
Conclusions ...............................................................................................................................33
Tableaux récapitulatifs..............................................................................................................35
Références .................................................................................................................................36
Annexe 1: Le programme «Strenghtening the Families» de l'université de l'Iowa (ISFP). .47Remarques............................................................................................................................... 52
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Contexte
Participation à l'élaboration du plan cantonal Alcool, question posée par le coordinateur,
adressée par courrier électronique aux membres de la commission.
Méthodes
L'auteur a procédé à une révision sommaire de la littérature disponible en effectuant des
recherches sur les bases de données des revues Cochrane et Campbell. Compte tenu du fait
que les consommations de psychotropes chez l'adolescent partagent des déterminants socio-
culturels similaires (INSERM 2001), nous avons également examiné les revues systématiques
qui concernent d'autres substances que l'alcool. Des recherches additionnelles ont été
effectuées via Medline (Pubmed), le projet Cork1, le site du National Institute for Health and
Clinical Excellence (UK), Google et Google Scholar, dans le but d'identifier d'autres aspects
importants peu ou prou abordés dans les revues systématiques.
Nous recommandons de compléter ce travail préliminaire par des revues systématiques
ciblées.
1 http://www.projectcork.org/
4
Introduction
Une préoccupation de santé publique de premier ordre
Depuis plus d'une décennie on observe chez les jeunes une tendance particulièrement
préoccupante: l’augmentation constante du nombre de consommateurs des substances
psychotropes, de la fréquence de consommation, et un rajeunissement de l’âge de la première
consommation (Muller et Gmel 2002). Situés parmi les plus gros consommateurs européens
(ESPAD 2004), « les adolescent-es suisses sont plus nombreux qu’il y a huit ans à boire un
verre de trop et à fumer des joints. La proportion des 15 ans qui font partie du groupe au
comportement de consommation très marqué s’est fortement accrue entre 1998 et 2002
auprès des deux sexes ». La consommation hebdomadaire d'alcool chez les 15-16 ans a
pratiquement doublé entre 1986 et 2002, il en va de même pour les états d'ivresse (Schmid et
coll. 2003).
Cette transformation récente des comportements, qui représente une massification de la
consommation, est un problème de santé publique de premier ordre, en particulier parce que
la consommation d'alcool à un jeune âge apparaît liée à des problèmes de divers ordres plus
tard dans la vie: un aspect que nous détaillons à la suite.
Le nombre des états d'ivresse déclarés augmente significativement d'une année à l'autre, et a doublé pour les adolescents de 15 à 16 ans. Source: Schmid et coll. (2003), étude HSBC.
5
Précurseur ou conséquence parmi d'autres, la précocité de la
consommation d'alcool est-elle un objectif de santé publique pertinent?
L'étude de Grant et Dawson (1997), effectuée sur une grande cohorte, a beaucoup fait pour
attirer l'attention sur le lien particulier entre une consommation d'alcool précoce et un risque
accru de dépendance à l'alcool plus tard dans la vie: les adolescents initiant leur
consommation avant l'âge de 14 ans présentent un risque de l'ordre de 40% de développer une
dépendance à l'alcool plus tard dans la vie, contre environ 10% chez ceux qui commencent à
boire à vingt ans ou plus tard. Le risque pour les abus d'alcool se répartit selon un schéma
similaire. De nombreuses études sont venues étayer ces conclusions par la suite: pour DeWit
et coll. (2000), les personnes qui débutent une consommation d'alcool tôt dans l'adolescence
(avant l'âge de 14 ans) courent un risque significativement plus élevé que les autres de souffrir
plus tard dans la vie de troubles liés à l'alcool comme la dépendance ou l'abus d'alcool (voir
graphiques). Les études de Prescott et Kendler (1999), McGue et coll. (2001), Hingson et coll.
(2006) ont également corroboré ces résultats.
Les premiers auteurs ont rapidement extrapolé des conséquences importantes pour les
politiques de prévention: Grant et Dawson (1997) comme Dewit et coll. (2000) en ont conclu
que «l'âge précoce d'initiation de la consommation d'alcool est une cible raisonnable pour
des stratégies d'intervention qui cherchent à le retarder pour réduire les problèmes plus tard
dans la vie» (DeWit et coll.).
Probabilité cumulative de développer une consommation abusive ou une dépendance à l'alcool en fonction de l'âge de la première consommation. Source: DeWit et coll. 2000
6
Cependant, Prescott et Kendler (1999), sur la base d'observations chez des jumeaux, ont
questionné le caractère causal de la relation entre première consommation précoce et troubles
ultérieurs, l'attribuant à des causes génétiques. Allant plus loin, le travail de McGue et coll.
(2001) a établi qu'une première consommation d'alcool précoce n'est pas seulement associée
avec un risque accru d'alcoolisme ou abus d'alcool, mais avec toute une gamme d'indicateurs
de désinhibition et de psychopathologie, dont la dépendance à la nicotine, l'abus et la
dépendance de drogues, des troubles de conduite, des difficultés scolaires et certains traits de
personnalité. Mounshouer et coll. (2003) ont corroboré la coexistence de la précocité à la
première consommation et des variables telles que la délinquance, le comportement vis à vis
de l'alcool des pairs et des parents, le genre. Les enfants de familles qui découragent ou
interdisent l'emploi d'alcool présenteraient un risque moindre de première consommation
précoce. Dans l'étude d'Ellickson et coll. (2003), les buveurs précoces rapportent plus de
problèmes scolaires, d'abus de substance et des comportements délinquants au lycée et à
l'Université. En tant que jeunes adultes, ils ont plus souvent que les autres des problèmes
d'emploi, d'abus de substance, et des comportements criminels et/ou violents. Certains sous-
groupes peuvent présenter des profils de risque un peu différents: dans une étude allemande
menée dans le milieu des «techno-parties» c'est la consommation précoce de cigarettes et de
cannabis, mais non d'alcool, qui apparaît associée à un abus ultérieur de substances
(Baumeister et Tossmann 2005).
D'autres éléments s'ajoutent à la constellation: D'après Wu et coll. (2006), les préadolescents
avec des symptômes dépressifs moyens à sévères ont deux fois plus de risques que les autres
d'initier une consommation d'alcool précoce. Pour McGue et coll. (2001), certains indicateurs
de comportement précèdent clairement la première prise d'alcool, soulevant la possibilité
d'une vulnérabilité primitive commune dont la consommation précoce d'alcool ne serait que
l'une des manifestations (Prescott et Kendler 1999). Pour Clark (2004), certains troubles de la
santé mentale dans l'enfance permettent de prédire une initiation précoce de la consommation
d'alcool à l'adolescence, et seraient en plus héritables. Pour Zucker et coll. (2006), les
comportements de consommation à l'adolescence seraient prédictibles par deux traits de
personnalité: le déficit de contrôle comportemental et le déficit de résilience. Ces auteurs
proposent des interventions dans la petite enfance, pour lesquelles il n'y a à ce jour pas de
données.
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La constellation de consommation précoce d'alcoolè Problèmes scolairesè Dépendance à la nicotineè Consommation et dépendance d'autres psychotropesè Délinquance, violencesè Rapports sexuels précoces et non protégésè Dépressionè Troubles de la santé mentale dans l'enfanceè Troubles de la personnalité et du comportementè Déficit de contrôle comportemental et de résilience dans l'enfance è Style et comportement parentalè Consommation parentale è Absence ou insuffisance de surveillance parentaleè Bas niveau socio-économiqueè Insécurité économique parentaleè Influence des pairsè Influence des média, publicitéè Facteurs culturels, croyancesè Tolérance de la communautéè Facteurs génétiquesè Disponibilité d'alcoolè ...
Toutefois, un effet aggravant intrinsèque de la consommation précoce d'alcool sur l'ensemble
des troubles n'a pu être exclu (McGue et coll. 2001). L'identification d'une vulnérabilité
primitive commune n'a quant à elle pas encore abouti. Les données de la génétique n'ont pas
apporté de conclusion définitive pour l'instant, et suggèrent en tout cas des différences
importantes dans le rôle de l'héritage et de l'acquis chez les garçons et les filles (McGue
2001b). Additionnellement, les facteurs génétiques (et comportementaux héritables) ne
permettent pas à eux seuls d'expliquer certaines tendances actuelles telles que la
«convergence» des comportements d'alcoolisation des hommes et des femmes observée dans
certains pays (York et coll. 2004, McPherson et coll. 2004), les modifications observées dans
le comportement de consommation des adolescents, les modifications de la consommation
d'alcool dans la population observées lors de grandes mutations économiques et sociales, etc.
Nous retiendrons que l'âge à la première consommation reste un objectif légitime et
important pour des interventions de santé publique. La consommation d'alcool précoce semble
partager des déterminants avec une constellation de troubles du comportement et d'abus de
substances dont l'étiologie reste incertaine, probablement multifactorielle, à l'origine
d'importants coûts sociaux. Il semble donc d'autant plus approprié d'adopter une approche
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intégrée et «éco-systémique» pour la prévention2.
De nombreuses initiatives de prévention ont été testées, certaines évaluées. Quelles sont celles
qui fonctionnent réellement? C'est ce que nous tenterons de déterminer à la suite.
Une note de précaution
Dans l'ensemble, les auteurs des revues systématiques effectuées dans le domaine ont estimé
que la nature et la teneur des matériaux publiés sont tellement hétérogènes qu'il n'a pas été
opportun ni possible d'effectuer des méta-analyses quantitatives des interventions (Foxcroft et
coll. 2002, 2003, 2006, NICE 2006), «le seul facteur commun étant une faiblesse
méthodologique généralisée» (Foxcroft 2006). Les résultats sont présentés sous forme
narrative et de tableaux.
Le ciblage des jeunes adolescents dans les interventions de prévention doit être abordé avec
précaution. Entre 7 et 15% des participants à certaines interventions de prévention d'abus de
substances expérimentent des péjorations de comportement significatives, et le jeune âge est
un facteur de risque (Moos 2005). Chez les adolescents le taux d'effets pervers serait
nettement supérieur (Lipsey 1992 cité par Dishion et coll. 1999), largement sous-estimé
notamment du fait du biais de publication3 (Dishion et coll. 1999). Werch et Owen (2002) ont
identifié 43 effets négatifs de programmes de prévention rapportés dans 17 études. La
majorité des programmes en question avaient une base scolaire et visaient à renforcer les
influences sociales. Les effets indésirables les plus fréquents étaient comportementaux, avec
une consommation augmentée, en particulier pour l'alcool.
Farrington et Welch (1999) rapportent dans leur revue les résultats de l'étude Cambridge-
Sommerville: des préadolescents ont été exposés à une intervention de conseil personnalisé et
amical à partir d'un âge moyen de dix ans et pour une période de cinq ans. Trente ans plus
tard, et bien que les deux tiers des participants aient jugé l'intervention bénéfique, une
proportion significativement plus importante du groupe d'intervention avait commis deux
crimes ou plus, souffrait d'alcoolisme ou était décédée prématurément. L'interprétation
2 Bien qu'au niveau des interventions elles-mêmes certains auteurs trouvent un meilleur effet aux interventions mono-
substance: Par exemple Werch et coll. (2005b revu dans NICE 2006) trouvent un meilleur effet à une intervention de prévention sur une seule substance (l'alcool) chez des étudiants de 13 ans.
3 Biais de publication: les recherches concluant à une absence d'effets ou à un effet négatif ont tendance à être archivées sans publication.
9
spéculative de ce résultat voudrait que «le programme a généré trop d'expectatives qui se sont
vues frustrées lorsqu'il a pris fin».
Un autre exemple important d'effet indésirable est lié au modelage des comportements
déviants au sein de regroupements iatrogènes d'adolescents à haut risque (Poulin et coll. 2001,
Dishion et coll. 1999, 2002): la péjoration des comportements des adolescents serait liée dans
ce cas à des choix erronés des adultes dans l'organisation de l'environnement et des
interactions. L'idée fait donc son chemin d'intervenir de préférence sur le comportement des
adultes.
L'importance de la recherche, de l'évaluation et de la publication des résultats dans le domaine
de la prévention chez l'adolescent ne saurait être assez soulignée: elle est d'autant plus
essentielle que les interventions peuvent non seulement être inefficaces, mais aussi
franchement nuisibles dans certains cas.
Péjoration iatrogène de la consommation de tabac chez des adolescents à haut risque participant à une intervention de prévention d'abus de substances qui comportait des regroupements de pairs. On observe une consommation de tabac croissante dans le groupe exposé à l'influence des pairs (courbe continue supérieure); par la suite le différentiel de consommation par rapport au groupe contrôle (courbe inférieure) reste stable longtemps après la fin de l'intervention. Un effet similaire a été observé pour les comportements délictueux. Source: Dishion et coll. 2002
10
Régulation de l'offre
Ces mesures d'ordre général tendent à réduire la disponibilité de l'alcool, les opportunités de
consommer, et augmenter le risque de sanction des comportements inadéquats. Elles semblent
plus à même d'exercer des effets sur les adolescents plus âgés et les jeunes adultes, mais leur
efficacité est généralement bien prouvée et elles pourraient même engendrer des économies
d'échelle (Foxcroft 2002).
l «Il existe aujourd'hui amplement de preuves pour affirmer que la politique fiscale
(taxation) a un effet sur la réduction de la consommation totale d'alcool et les
problèmes liés à l'alcool dans toutes les tranches de la population» (Ludbrook 2004).
L'effet de la hausse des prix est le plus important là où il y a peu d'autres limitations à
la consommation d'alcool.
l Il existe des preuves de l'efficacité de la législation qui instaure des limites plus basses
à l'alcoolémie chez les jeunes conducteurs (Ludbrook 2004). En Suisse la réduction de
la limite à 0.05 pour mille a permis une réduction de 200 morts par an.
l Les effets de l'augmentation de l'âge réglementaire à partir duquel la consommation
d'alcool est autorisée ne sont pas prouvés, et dépendent de la culture où ils sont
déployés (E.U. vs. G.B.). (Ludbrook 2004)
l Les politiques de formation des serveurs à la limitation des ventes ont eu des effets
mitigés dans les rares cas où une évaluation a été effectuée. (Ludbrook 2004)
l Les contrôles intempestifs de ventes d'alcool aux mineurs ont bien un effet sur la
réduction des ventes, mais seulement dans les établissements testés, et une politique de
contrôles répétés dans le temps est nécessaire pour maintenir cet effet (Wagenaar et
coll. 2004)
l Les données sont contradictoires en ce qui concerne la limitation du nombre de points
de vente d'alcool (Ludbrook et coll 2004).
l «Il existe des preuves que dans les communautés qui appliquent les normes de
restriction de consommation et possession d'alcool par les mineurs on observe moins
de consommation d'alcool et d'ivresses dans ce groupe» (Dent et coll. 2005).
11
Approche par genre
Malgré des différences notoires dans les susceptibilités à la consommation et aux
dépendances (voir Graf et coll. 2006), des différences bien connues dans les stades de
maturation, dans la réceptivité au modèle parental et à l'environnement, dans les possibles
mécanismes de pathogénèse, il y a relativement peu d'études et d'interventions qui adoptent
une approche de genre explicite. Pourtant cet aspect mériterait d'être exploré dans la recherche
sur les interventions (Colby 2004) aussi bien vis à vis des adolescents que vis à vis des
familles, pour autant que les messages paraissent acceptables et pertinents aux populations-
cible.
l L'abord par genre, très récent, mériterait d'être pris en compte dans la recherche sur les
interventions. Les données manquent pour l'instant quant à son éventuelle efficacité.
Mobilisation communautaire
Ce concept est souvent invoqué dans des programmes de prévention, en particulier outre-
atlantique, mais souffre d'une absence de définition claire. En matière d'alcool, le terme a été
employé pour décrire un ensemble de mesures destinées à réduire l'accessibilité et l'offre
d'alcool pour les plus jeunes tout en assurant son appropriation par la communauté (Wagenaar
et coll. 2000). Le terme est aussi employé pour décrire la coordination des acteurs de la
communauté lors d'une intervention à plusieurs composantes: par exemple, l'intervention
modèle «Community Trials» (SAMHSA) incorpore cinq composantes: Accessibilité de
l'alcool, responsabilisation des débitants, risque au volant, accessibilité des plus jeunes, et
mobilisation communautaire, cette dernière étant destinée à «fournir aux communautés les
outils permettant de former les coalitions nécessaires pour implémenter et maintenir les
interventions qui concernent les quatre autres composants». NICE (2006) définit la
mobilisation communautaire comme « des programmes organisés et planifiés localement,
avec une intervention qui touche toute la communauté et qui inclut une collaboration entre les
différents partenaires et les agences pertinentes telles que la police, les services de santé, les
12
agences en charge de la politique des drogues et les entreprises locales ».
Les évaluations scientifiques des effets de la «mobilisation communautaire» sont rares.
Wagenaar et coll. (2000) ont évalué par RCT un programme de mobilisation communautaire
concernant l'alcool. Ils ont mis en évidence un effet favorable sur le comportement des jeunes
de 18 à 20 ans, ainsi que sur le comportement des établissements de vente d'alcool, mais pas
d'effet sur les adolescents plus jeunes. Une revue systématique de Gates et coll (2006) n'a pas
permis de tirer de conclusions définitives quant aux interventions en milieu extra-scolaire.
Schinke et coll. (2000) ne trouvent pas d'effet spécifique à la composante communautaire
d'une intervention de prévention d'abus de substances chez des jeunes amérindiens. De même,
NICE (2006) conclut à l'absence d'efficacité des interventions communautaires4 et des
interventions de mobilisation communautaire (Cheadle et coll. 2001) tant en ce qui concerne
le comportement de consommation comme la santé mentale des jeunes à haut risque.
l Il est universellement admis que la participation et l'implication communautaire
constituent un ciment nécessaire pour le succès des interventions à dimension sociale,
l Il n'y a cependant pas d'arguments probants pour en faire la composante centrale d'une
intervention de prévention des consommations chez les jeunes adolescents,
l Il n'y a actuellement pas d'arguments probants en faveur de l'efficacité des
interventions communautaires ni de celle des interventions de mobilisation
communautaire en ce qui concerne le comportement de consommation des jeunes à
haut risque.
4 Comprenant des programmes d'orientation comportementale et de création de capacités, des programmes
informationnels, des programmes recréatifs et des programmes mobilisant des affects.
13
Interventions en milieu scolaire
Programmes multicomposants
NICE (2006) définit ces interventions comme celles qui associent des composants scolaires,
communautaires, un suivi de cas, etc. D'après cette revue, il n'y a pas de preuves de l'efficacité
de ces interventions sur la consommation de substances à long terme.
Programmes spécifiques sur l'abus de substances et les compétences
sociales
Dans une revue systématique, Thomas et Perera (2006) ne trouvent pas de preuves d'efficacité
pour les interventions de réduction du tabagisme en milieu scolaire. Ludbrook (2004) signale
qu'on ne peut prouver que les interventions en milieu scolaire aient un effet durable sur la
consommation d'alcool. Il n'y a pas non plus d'effets démontrés d'interventions de
compétences sociales dans des camps de vacances (Grayson 2001).
Faggiano et coll. (2005) signalent de sérieux problèmes de qualité avec les études disponibles
pour les programmes de prévention de consommation de drogues illicites, mais concluent
toutefois à un modeste effet positif de certains programmes basés sur la construction
générique de compétences sociales («skills development»). Les interventions basées sur les
connaissances ont un effet incertain, alors que les interventions faisant appel à des
composantes affectives pourraient même avoir des effets négatifs.
Programmes non spécifiques et activités d'extension
Amuedo-Dorantes et coll. (2004) constatent un taux significativement réduit d'initiation et de
consommation de substances dans les écoles qui implémentent des programmes non
spécifiques orientés vers le développement intellectuel et de talents («gifted, talented
programs») ainsi que les activités d'extension. S'il semble y avoir peu de littérature sur cet
aspect, il mérite pourtant qu'on s'y intéresse de plus près.
14
l Il n'y a actuellement pas d'arguments probants en faveur des interventions
multicomposants dans la prévention de consommation de substances chez les
adolescents
l Il n'y a actuellement pas d'arguments probants en faveur des programmes de
prévention en milieu scolaire, sauf éventuellement certains programmes non
spécifiques de développement de compétences sociales.
l Les programmes non spécifiques de développement intellectuel et de talents semblent
avoir des effets très intéresants; de plus amples recherches sont nécessaires dans le
domaine.
Activités sportives
L'intégration des adolescents à des activités sportives a été très amplement promue à niveau
international (voir p. ex. UNODC and Global Youth Network 2002) comme une sorte de
panacée destinée à prévenir la consommation de substances et promouvoir un mode de vie
sain. Dans la pratique, il est très fréquent de trouver ce genre de programmes dans les
communes et les écoles. Moore et Werch (2004) nous révèlent pourtant un tableau bien plus
nuancé et complexe, avec un risque de consommation accru pour certaines activités selon le
sexe, l'activité considérée et sa localisation scolaire/extrascolaire. «Les éducateurs ne doivent
pas assumer que toutes les activités sportives exercent un effet positif sur l'abus de
substances». Ces observations incitent à la prudence et au recours à de plus amples recherches
dans ce domaine, ceci d'autant plus qu'une revue Cochrane récente conclut à l'absence
d'études contrôlées sur les politiques de modification de comportements implémentées à
travers des organisations sportives (Jackson et coll. 2005). Il existerait même des besoins
spécifiques de prévention chez certains groupes de jeunes sportifs à risque particulièrement
élevé de consommation excessive (Nelson et Wechsler 2001, Rockafellow et Saules 2006).
l Il n'y a actuellement pas d'arguments probants pour recommander sans autre forme de
précaution des interventions de prévention pour adolescents basées sur les activités
sportives.
15
Interventions par suivi de cas
Par définition il s'agit d'interventions qui impliquent le suivi des « cas » par un travailleur
social ou autre spécialiste travaillant de façon individuelle avec chaque jeune et/ou sa famille.
Il existe des preuves que cette approche n'a pas d'effets à moyen et long terme sur les abus de
substances, et peut même induire une augmentation de la consommation dans certains cas
(NICE 2006). Farrington et Welsh (1999) rapportent des résultats similaires à moyen et long
terme en ce qui concerne la petite ou la grande délinquance.
l Il n'y a actuellement pas d'arguments probants pour recommmander des interventions
de prévention d'abus de substance basées sur le suivi de cas chez les adolescents, et
ces interventions pourraient même être contre-indiquées dans certaines circonstances.
Prévention par les pairs
C'est un type d'intervention relativement en vogue. Pourtant, son efficacité n'a pas été
démontrée selon deux revues systématiques: pour Cuijpers (2002), le fait qu'une intervention
soit exécutée par les pairs n'est pas déterminant pour son succès, mais plutôt la conception de
l'intervention, ses contenus, son intensité, l'interaction entre les participants, etc. Harden et
coll. (1999) ont revu le cas plus général des interventions de promotion de santé délivrées par
les pairs, et n'ont pas trouvé de résultats concluants et généralisables.
Additionnellement, la composante « appui par les pairs » dans certaines interventions a pu
produire une augmentation durable de la délinquance et de la consommation de substances, en
particulier chez les participants qui présentaient le moins de comportements déviants au
départ (Poulin et coll. 2001 revu dans NICE 2006, Dishion et coll. 1999, 2002).
l En dehors de cas particuliers concernant des interventions spécifiques, il n'y a pas, en
l'état actuel des connaissances, d'arguments pour recommander des interventions de
prévention par les pairs.
l Certaines interventions impliquant le regroupement de pairs à haut risque aggravent le
risque de consommation de substances et de délinquance.
16
Marketing et média
La consommation d'alcool chez les jeunes joue un rôle important dans la stratégie de
l'industrie de l'alcool. Foster et coll. (2006) ont estimé qu'aux E.U. la valeur commerciale à
court terme de la consommation des moins de 21 ans rapportait 22.5 milliards de dollars par
an en 2001, soit 17.5% du total des dépenses en alcool des consommateurs. La valeur à long
terme de la consommation des mineurs représentait au moins 25.8 milliards de dollars, en
tenant compte de sa contribution au maintien de la consommation et des dépendances induites
chez les futurs adultes. La valeur combinée de la consommation des mineurs plus la
consommation abusive des adultes représenterait entre 48 et 63 milliards de dollars, soit près
de la moitié des achats d'alcool.
La dernière décennie a vu l'émergence d'un marketing global, très agressif, de nouvelles
boissons alcoolisées5 taillées sur mesure, ciblant les jeunes, souvent en association avec le
milieu festif. Au Royaume-Uni, certaines compagnies exploitent même les tendance actuelle à
la consommation concomitante de drogues par le biais d'un «branding» approprié. Le marché
a été segmenté en «buveurs débutants» (11-15 ans) et «buveurs établis» (16-24 ans) avec des
stratégies, des produits, des prix et des canaux de distribution bien distincts (Jackson et coll.
2000): un produit destiné aux «buveurs débutants» se caractérise par des saveurs sucrées et
fruitées prononcées, destinées à masquer le goût de l'alcool. Une concentration d'alcool
élevée, une bouteille de faible volume pouvant être rebouchée facilitent une consommation
dissimulée dans le cadre d'une recherche d'ivresse rapide. Le produit offre un rapport
prix/alcool très attirant. Ces produits sont distribués par des circuits «indépendants» et des
petits magasins difficilement contrôlables. Il est intéressant de noter aussi que le marketing
pour cette classe d'âge reste très discret et fait appel à des moyens indirects tels que la
présentation aux points de vente plutôt qu'à la publicité dans les média (Hughes et coll. 1997).
Les publicités d'alcool destinées à des classes d'âge plus avancé suscitent un intérêt particulier
chez les jeunes adolescents (Aitken et coll. 1988). Aux E.U., près de la moitié des publicités
pour l'alcool à la radio sont diffusées au cours de programmes où le jeune public est sur-
représenté (MMWR 2006). Ce pays poursuit pourtant une réduction «volontaire» des
publicités pour l'alcool dans les programmes où les jeunes représentent plus de 50%, plus
récemment 30% de l'audience, sous l'égide de la Federal Trade Commission (FTC 2003) avec
5 les «alcopops», auxquels ont succédé plus récemment les «prémix»
17
des effets très inégaux selon les média (CAMY 2005).
Une étude récente (Snyder et coll. 2006) a été âprement critiquée en raison de sérieuses
erreurs de méthodologie et d'interprétation (Schulz 2006, Smart 2006). Cependant, d'après des
travaux précédents, l'exposition générale, non spécifique à la télévision et aux vidéos
musicales augmenterait le risque et l'intensité de la consommation d'alcool chez l'adolescent
(Robinson et coll. 1998, Van den Bulck et Beullen 2005) mais pas l'usage de jeux vidéo et
d'ordinateurs (Robinson et coll. 1998). Pour Thomsen et Revke (2006) l'exposition
d'adolescents norvégiens à des programmes «made in USA» jouerait bien un rôle dans leurs
opinions et intentions de boire, mais seulement chez les adolescents qui n'ont pas d'amis qui
boivent. Van den Bulck et coll. (2006) rapportent un lien fort entre l'exposition aux vidéos
musicales et la consommation d'alcopops.
Les messages publicitaires pourraient exercer une influence dans la modification des attitudes,
perceptions et intentions de boire chez les adolescents (Fleming et coll. 2004, Ludbrook 2004)
et les pré-adolescents (Austin et Knaus 2000), les croyances et attentes étant des corrélées
aux futurs comportements à risque (ibid.). Les garçons de 10 à 13 ans semblent
particulièrement vulnérables.
Dans une étude longitudinale, Ellickson et coll. (2005) ont mis en évidence un rôle significatif
de plusieurs types de publicité pour l'alcool dans l'initiation et l'intensité de la consommation
chez les adolescents. Les publicités dans un environnement général (supermarchés, magasins)
seraient associées à l'initiation de la consommation, les publicités dans des vecteurs
spécifiques (revues de sport, de musique) seraient associées au renforcement de
comportements installés. D'après la même étude, une supervision parentale insuffisante et
l'approbation des adultes sont d'autres prodromes importants de l'initiation de la
consommation. A l'encontre de ces conclusions, Thomsen et Revke (2006) ne trouvent par
contre pas d'effets aux normes familiales.
Saffer et Dave (2006) estiment qu'une réduction de un tiers des publicités pour l'alcool
pourrait induire une modeste réduction de la consommation d'alcool chez les adolescents.
18
Il existe d'autres lignes d'action convergentes: l'exposition à un programme de prévention
(Ellickson et coll. 2000), certaines campagnes de média (Ludbrook 2004) pourraient
contrecarrer partiellement la susceptibilité aux messages publicitaires Le discours et
l'élaboration critique avec les parents (Austin et coll. 2000b, 2003, 2006) ou au sein de cours
d'éducation spécifiques (Slater et coll. 1996) peuvent aussi exercer un rôle modulateur
important dans la résistance aux messages publicitaires.
l Une action de régulation sur les messages publicitaires pourrait contribuer à réduire la
pression à la consommation chez les adolescents, mais de plus amples éléments de
preuves seront certainement nécessaires pour étayer cette notion auprès des décideurs
et du monde politique.
l Il existe des arguments pour l'efficacité de l'intégration d'éléments stimulant la critique
des messages publicitaires dans les programmes destinés aux parents et aux
adolescents.
Détection (screening) et mesure
Une détection précoce, sensible et spécifique est un élément essentiel de tout programme de
prévention. Elle est rarement considérée à part, bien qu'il soit généralement admis qu'elle a
aussi un certain rôle préventif intrinsèque, tout au moins chez les adultes. La détection et la
mesure des problèmes d'alcool chez l'adolescent posent un ensemble de problèmes
spécifiques, détaillés par Winters (2003).
Une première approche pourrait porter sur la recherche de consensus large sur:
l la définition du ou des groupes-cible, la fréquence et l'intensité de la détection,
l faut-il employer un outil spécifique à l'alcool, ou explorer simultanément d'autres
outils couvrant abus de substance et problèmes psychosociaux?
l parmi les nombreux instruments de détection, lequel (lesquels) adopter, et
éventuellement, faut-il le(s) valider?
l quels dispositifs de mesure de changement et d'évaluation adopter?
19
Interventions brèves
Les interventions brèves chez le public général des soins primaires se sont révélées efficaces
pour réduire la consommation d'alcool (Bertholet et coll 2005, Vasilaki et coll. 2006). Il existe
pourtant des obstacles à généraliser leur emploi en médecine de premier recours, comme en
attestent les difficultés éprouvées par les médecins généralistes dans le contexte des
consultations (Beich et coll. 2002, Aalto et coll. 2005).
Si les interventions brèves peuvent sembler prometteuses chez les adolescents (Winters 2005,
Erickson et coll. 2005) elles ne sont pas exemptes de controverses dans cette population: si
Monti et coll. (1999) rapportent des résultats positifs pour une intervention brève
motivationnelle auprès de jeunes de 18-19 ans dans un service d'urgences hospitalières,
Boekeloo et coll. (2004) constatent au contraire une absence d'effet sur la consommation
d'alcool, voire un risque accru de «binge drinking» chez des adolescents de 12 a 17 ans
soumis à des interventions brèves au cabinet. Knopes (2004), revu dans NICE (2006),
rapporte une diminution significative du contrôle interne et une augmentation des
transgressions de règles d'interaction chez des adolescents soumis à une intervention brève
motivationnelle. Ces études souffrent toutefois de problèmes méthodologiques dans le
premier cas, d'attrition dans le deuxième cas. La revue de NICE (2006) conclut à un effet
limité à court terme dans le meilleur des cas pour l'intervention brève appliquée aux
adolescents consommateurs de substances.
L'intervention brève chez les parents semble une voie plus intéressante. Un RCT concernant
une intervention brève auprès des parents d'adolescents ayant abouti aux urgences à cause
d'un problème d'alcool est en cours de réalisation (Clinicaltrials 2006).
20
l Les données contradictoires et lacunaires ne permettent pas de recommander l'emploi
de l'intervention brève chez le jeune adolescent. Plus de recherche est nécessaire dans
ce domaine.
l Les difficultés éprouvées par les médecins généralistes avec les interventions brèves,
et l'offre insuffisante dans ce domaine indiquent la nécessité de développer des
contextes alternatifs et des opportunités supplémentaires d'intervention.
l De l'avis de nombreux spécialistes, les recherches sur les interventions brèves doivent
se concentrer sur l'individualisation de leurs composants primaires et l'évaluation
séparée de leur efficacité.
l Les interventions brèves chez les parents d'adolescents à risque semblent une
orientation prometteuse (voir «interventions socio-éducatives avec les parents et les
enfants»)
Interventions informatisées
Si l'on observe bien des limites à la possibilité de généraliser les interventions brèves dans un
contexte médicalisé, l'option d'offrir des composantes via d'autres vecteurs come les CD-
ROM ou Internet devient d'autant plus intéressante. D'un coût initial plus élevé à la création,
les interventions informatisées se rentabilisent rapidement de par leur capacité à couvrir des
vastes populations - y compris auprès des professionnels eux-mêmes: Di Noia et coll. (2003)
ont comparé les effets respectifs de prospectus, de CD-ROMs et d'Internet pour disséminer les
matériaux et les évaluations de programmes de prévention: les participants exposés à la
dissémination par CD-ROM et par Internet ont démontré les gains les plus importants dans
l'immédiat et à six mois en termes d'accessibilité, de confiance et d'intention d'agir.
Schinke et coll. (2003, 2005) ont observé de modestes changements dans les attitudes et les
capacités de jeunes adolescents exposés à une intervention interactive sur CD-ROM. Les
mêmes auteurs (2004) ont comparé une intervention sur CD-ROM chez des jeunes
adolescents (âge moyen: 11.5 ans) avec et sans intervention parentale associée: A trois ans de
suivi, les meilleures réductions dans la consommation d'alcool ont été observées dans le
21
groupe qui a reçu l'intervention informatisée plus l'intervention auprès des parents. Le groupe
recevant seulement l'intervention informatisée a aussi présenté une baisse consommation,
mais de moindre importance. Walters et coll. (2005) détaillent cinq interventions
commerciales destinées aux étudiants qui boivent trop. Une adaptation à la toile d'une
intervention destinée aux étudiants universitaires qui s'adonnent au «binge drinking» a montré
une efficacité comparable à celle d'une intervention par courrier postal (Moore et coll. 2005).
Toujours dans cette même population, une étude contrôlée randomisée en double aveugle a
démontré qu'une intervention sur le web réduit significativement la consommation d'alcool à
six semaines (Kypri et coll. 2004).
Cependant, une intervention informatisée basée sur la théorie de l'apprentissage social n'a pas
démontré d'effets chez des adolescents victimes d'accidents (Maio et coll. 2005), et
Cunningham et coll. (2005) n'ont quant à eux pas trouvé d'effet significatif à une intervention
informative sur Internet.
«Un facteur limitant au stade actuel peut être le manque d'informations sur quelles approches
et interventions marchent les mieux pour les différents types d'usagers» (Walters et coll.
2005), et comme dans le cas des interventions brèves les spécialistes se concentrent
actuellement à les individualiser.
En ce qui concerne les cibles des interventions informatisées, l'état actuel de la recherche sur
la prévention de la consommation chez les adolescents suggèrent que les meilleurs espoirs
d'efficacité reposent dans les interventions adressées aux parents et aux familles au complet,
plutôt qu'aux seuls adolescents (voir le chapitre suivant).
Dans une perspective d'avenir, le recours à des technologies informatiques plus avancées
(Kim et coll. 2006) et une convergence avec les moyens audiovisuels offrent un potentiel
important pour rendre plus attractives ces interventions.
22
l Les interventions informatisées semblent un domaine prometteur de recherche sur
lequel il existe en outre une expérience Genevoise significative6.
l S'il existe des preuves de leur efficacité dans certains contextes, les données manquent
notamment dans le domaine abordé par le présent travail (adolescents). Les cibles les
plus appropriées dans ce cas semblent être les parents et les familles.
Interventions axées sur la famille
La littérature s'accorde en général sur le fait que le comportement des parents vis-à-vis de la
consommation influence le comportement des enfants, et que la présence ainsi que la qualité
des normes et de la surveillance parentales vis-à-vis de l'alcool influencent significativement
le comportement des jeunes. Par contre les parents ne sont pas toujours bien informés des
comportements de consommation de leurs enfants.
NICE (2006) définit les interventions axées sur la famille comme « les interventions qui
ciblent les familles d'enfants jugés à risque soit du fait de facteurs externes (ex: bas revenus),
ou parce que l'enfant a présenté des comportements à risque (ex: problèmes de
comportement) précurseurs d'un futur abus de substances »
L'efficacité et le rapport coût/efficacité de programmes d'éducation des parents d'enfants
souffrant de troubles du comportement ont été revus par Dretzke et coll. (2005) avec des
résultats positifs pour certains.
La revue systématique de NICE (2006) présente des résultats contradictoires pour les
interventions familiales: elles seraient généralement suivies d'effets, y compris à long terme,
dans la réduction de l'abus de certaines substances, mais pour certains programmes au prix
d'une consommation accrue d'autres substances dont l'alcool et le tabac. Une intervention axée
sur le renforcement de la surveillance parentale (The Family Check-Up, Dishion et coll. 2003)
induirait une réduction à long terme de la consommation de psychotropes.
6 L'auteur est impliqué dans le développement d'une telle intervention.
23
Foxcroft et coll. (2002, 2003) ont eux aussi effectué une revue systématique des interventions
de prévention primaire pour l'abus d'alcool chez les jeunes. Les meilleurs résultats à long
terme ont été observés avec un programme de renforcement de compétences familiales
(«family skills») administré en sept séances hebdomadaires de deux heures aux parents et aux
enfants de 10 à 14 ans, le Iowa Strenghtening Families Program7 (Spoth 2001). Le nombre de
cas à traiter («number necessary to treat», «NNT») pour prévenir trois comportements
d'initiation à l'alcool (boire de l'alcool, boire de l'alcool sans permission parentale, première
ivresse) est estimé à 9.
Cette intervention a suscité suffisamment d'intérêt pour que des efforts soient actuellement
entrepris pour l'adapter à la culture et au contexte du Royaume-Uni (Coombes et coll. 2006,
voir l'annexe 1 du présent document). Spoth et coll. (2002) lui calculent un rapport coût-
efficacité favorable même lorsqu'elle est appliquée à la population générale. Une attention
particulière doit cependant être portée à la levée de barrières à la participation des familles,
notamment en matière de facteurs temporels, logistiques, et diverses attentes et attitudes de
méfiance stratifiées socio-culturellement (Spoth et coll. 1996, Larose et coll. 2006). A ce titre,
on peut s'interroger sur la possibilité à Genève de mobiliser des parents qui cumulent souvent
un emploi du soir.
Il existe un protocole de recherche récent enregistré dans la base de données Cochrane
concernant les interventions socio-éducatives chez les parents pour prévenir les abus de tabac,
alcool et drogues chez les enfants de moins de dix-huit ans (Petrie et coll. 2005). Il se fonde
sur des résultats encourageants pour ce type d'interventions dans les modifications de
comportement des enfants rapportés par Jackson et coll. (1999) et Barlow (1997 et 2003). Les
résultats ne sont pas encore disponibles.
7 http://www.extension.iastate.edu/sfp/
24
l Il existe des données probantes qui tendent à démontrer que certaines interventions
axées sur les familles sont efficaces dans la prévention de la consommation de
substance à moyen et long terme.
l Cependant les études sont très hétérogènes et les données parfois contradictoires.
l Des études sont en cours pour l'adaptation des meilleures interventions à des contextes
plus proches du notre (Royaume-Uni). Il semble important de suivre les résultats et
l'évaluation de ces démarches.
Stabilité familiale et problèmes de consommation
Le mariage semble exercer un effet protecteur par rapport à la consommation d'alcool des
époux (Leonard et Rothbard 1999, Bachman et coll. 2002). Le fait de devenir père ou mère
semble jouer un rôle préventif encore plus important. Une littérature très abondante établit
que le fait de vivre avec ses deux parents biologiques réduit le risque pour les adolescents de
s'engager dans des conduites antisociales et de consommation de substances psychotropes. A
l'inverse, des unions parentales brisées, mais aussi l'exposition aux conflits parentaux (Turner
et Kopiec 2006) signifient un risque significativement accru d'entrer dans un schéma de
consommation abusive pour les adolescents (Power et Estaugh 1990) et les adultes (Hope et
coll. 1998).
La stabilité des mariages et la nuptialité dépendent en partie de l'environnement économique
et social, dont certaines composantes sont déterminées par les politiques publiques. Par
exemple, dans certaines communautés aux E.U. on a pu observer qu'une refonte des normes
d'attribution des allocations et aides familiales a eu des effets significatifs sur les taux de
mariages et de séparations (Roberts et Greenberg 2005). Les mutations en cours dans la
gestion du temps de travail constituent un autres centre de tensions qui préoccupe beaucoup
les familles (Tremblay 2006).
25
Dans l'ensemble, un processus d'identification et de suppression d'obstacles pourrait donc
s'avérer bénéfique. Des réponses possibles pourraient inclure:
l La promotion d'un processus d'identification et suppression d'obstacles dans les
politiques publiques
l La coordination avec d'autres institutions et organisations de base8
l La promotion de la recherche (identification de politiques favorables au mariage et
aux familles), l'évaluation et la diffusion d'expériences dans ce domaine.
Facteurs «macro» de stress économique et social
Nous disposons de plus en plus de données, récoltées à grande échelle dans des pays
industrialisés, qui démontrent le lien particulier qui relie la sécurité économique d'une
population donnée avec la morbidité et la mortalité qu'on y observe d'une part (Ivaschenko
2004), ainsi qu'avec la stabilité des noyaux familiaux d'autre part (Hraba et coll. 2004).
Les observations concernant la situation en Russie post-soviétique sont particulièrement
dramatiques. Si elles ont nourri depuis une décennie une certaine controverse (souvent
idéologique) quant à l'interprétation à leur donner, le consensus actuel semble s'établir autour
du rôle central joué par la baisse importante des revenus per capita réels, des opportunités
d'insertion sociale, ainsi que dans la dégradation du système de santé publique en place. Il est
important de noter que la baisse la plus importante d'espérance de vie est observée chez les
hommes de bas niveau social et d'éducation, pour lesquels les possibilités d'emploi se sont
fortement réduites. Voir notamment Ivaschenko (2004) pour une vue d'ensemble.
8 cf. travail du DSE via la commission cantonale de la famille
26
Les observations ne se limitent pas aux seuls pays de l'ancienne sphère soviétique: par
exemple, la perception d'une absence de possibilités de succès dans la vie a été positivement
associée à l'initiation et à l'aggravation du «binge drinking» chez les jeunes adolescents nord-
américains issus de minorités urbaines (Griffin et coll. 2004). Conger et coll. (1992) ont
développé un modèle qui relie le stress économique parental aux troubles de comportement
des jeunes adolescents via la dysphorie et l'hostilité parentale.
Toutes proportions gardées, les turbulences économiques et sociales observées à Genève, les
difficultés évidentes dans le fonctionnement et le financement du filet social et sur le plan du
marché du travail ne vont pas sans exercer un niveau de souffrance et de stress au sein des
cellules familiales fragilisées, pouvant jouer à leur tour un rôle dans le comportement de
consommation des adolescents. Nous sommes ici dans des chaînes de causalité plus
«longues» et complexes que celles qui concernent les seuls comportements individuels, mais
le caractère particulièrement massif des effets observables justifie d'y porter un intérêt
soutenu.
Variations de l'espérance de vie dans différentes régions de Russie durant la période 1990 - 2000. On distingue clairement les effets des deux principaux chocs liés aux «réformes économiques» de 1991-1992 d'une part, du crash bancaire 1997-1998 d'autre part. On constate aussi que les effets sont très inégaux selon les régions et les cultures. Source: Ivaschenko (2004).
27
Il est généralement admis que le haut degré d'intégration économique associé au retrait
progressif de l'État réduisent actuellement la marge de manoeuvre pour les interventions en
matière de politiques sociales et de redistribution, mais les consensus et leurs interprétations
peuvent évoluer dans le temps.
Dans l'immédiat, des propositions utiles à ce niveau, communes à de nombreux secteurs, et
relevant d'initiatives de politique générale, pourraient se rapporter à:
l Établir une observation continue du niveau de couverture, de l'efficacité et des limites
du filet social dans une optique de contrôle de qualité,
l Renforcer le filet social là où des carences sont constatées,
l Mieux coordonner le fonctionnement des différents éléments qui le composent
(réseau),
l Améliorer l'offre et l'accès à des formations et des opportunités d'insertion socio-
professionnelle, en particulier pour les jeunes et les personnes avec un bas niveau
d'instruction (une formation avancée est un facteur de protection à part entière)
l Étudier les possibilités d'action sur la réduction des inégalités.
28
Conclusions
l L'ensemble du domaine souffre de la basse qualité de la méthodologie de nombreuses
publications, et de la rareté ou quasi-inexistence des évaluations à long terme, en
particulier de ce côté-ci de l'Atlantique9.
l De ce fait, les interventions existantes décrivent surtout le contexte nord-américain,
ses particularismes, ses priorités.
l Il est donc vital d'encourager la recherche, l'évaluation et l'adoption de méthodologies
et d'instruments standardisés.
l Parmi les stratégies couronnées de succès, on dénombre en premier lieu les
interventions de régulation de l'offre: politique fiscale dissuasive, contrôles
d'alcoolémie, application réelle du contrôle des ventes aux mineurs.
l Certaines interventions destinées aux familles (parents ou parents et enfants) semblent
efficaces, en particulier celles qui mettent en avant le développement de compétences
familiales et renforcent le contrôle parental. Elles semblent avoir un bon rapport coût-
efficacité, y compris dans la population générale.
l Au niveau scolaire, les programmes de développement de capacités intellectuelles et
de talents ainsi que certaines activités d'extension semblent prometteuses et devraient
être mieux étudiées.
l Par contre l'efficacité des interventions de prévention par le sport, les interventions par
les pairs et les intervenions en milieu scolaire n'est pas établie. Les interventions
brèves chez les jeunes adolescents ne semblent pas recommandables pour l'instant.
9 La revue de NICE (2006) par exemple n'a pu identifier que quatre études, ou 1.8 % des publications, en provenance du
Royaume-Uni, pays pourtant doté d'une culture de l'évaluation.
29
l La détection précoce et la mesure des problèmes sont importantes et doivent faire
l'objet d'une construction de consensus et de standardisation.
l La stabilité des familles est importante. Elle constitue un facteur protecteur de premier
ordre, et mérite d'être activement promue.
l Il ne faut pas oublier l'importance du cadre macro-social (sécurité économique et
qualité du filet social) ainsi que le facteur important que constitue la possibilité d'accès
à une formation avancée à tout âge.
30
Tableaux récapitulatifs
Domaine ActionsLégislation Augmentation des prix par taxation
Limite plus basse à l'alcoolémie pour les jeunes conducteursRestrictions aux messages publicitaires (plaidoyer?)
Répression Éthylométrie au hasard et selective pour les conducteursContrôles des ventes aux mineurs
Prévention (familles) Certains programmes de construction de compétences familiales adressés aux famillesIntégration dans les programmes d'éléments de critique vis à vis des publicités et messages médiatisésInterventions informatisées?Intégration d'une approche par genre?
Éducation Programmes de développement intellectuel et de talentsCertaines activités d'extension
Détection Sélection d'instruments de mesure, construction de consensus, standardisation et diffusion de la méthodologie
Participation Consultation et participation communautaire intégrées au plan, relais dans la société civile
Recherche Promotion de l'évaluation des interventions et diffusion des expériences
Additionnellement nous considérons des facteurs «macro» transversaux:
Domaine ActionsLégislation Identification et élimination de barrières vis à vis du mariage et sa stabilité (fiscalité etc.)
Identification et promotion de politiques favorables au mariage et aux famillesRecherches sur les politiques d'aménagement du temps de travailRenforcement du filet social (plaidoyer?)Promotion de politiques de sécurité économique
Administration Identification et élimination de barrières vis à vis du mariage et sa stabilité (procédures administratives etc.)Coordination et évaluation du fonctionnement du filet social (contrôle de qualité)
Éducation Améliorer et augmenter l'accès aux formations avancées (en première intention et en formation continue)
31
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41
Annexe 1: Le programme «Strenghtening the Families» de l'université de l'Iowa (ISFP).
Synthèse et traduction libre. Sources:
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l Molgaard et coll. (2000)
Le programme SFPI s'adresse aux parents (cible primaire) et jeunes adolescents de 10 à 14
ans, et a été employé en particulier dans diverses communautés de bas niveau socio-
économique des E.U. Des évaluations coût-efficacité ont conclu que son application à la
population générale est favorable aussi (Spoth et coll. 2002). Il vise à prévenir l'abus de
substances et d'autres comportements problématiques chez les jeunes adolescents et pré-
adolescents de 10 à 14 ans.
L'intervention comporte 7 sessions de 2 heures chacune, typiquement programmées sur 7 à 14
semaines le soir ou le samedi dans des locaux communautaires10 (8 à 13 familles11), plus
quatre sessions optionnelles de renforcement qui peuvent être délivrées de 3 mois à une année
après les sessions de base.
Le noyau de l'intervention est composé de vidéos narratives qui présentent de nombreux cas
d'interactions parents-enfants typiques, positives et négatives. Les temps de discussion
minutés sont prévus dans les vidéos d'une durée de une heure. Un minimum de
standardisation est ainsi assuré selon les auteurs. Les contenus ont été adaptés en fonction des
caractéristiques ethniques et culturelles des populations concernées12.
Les sessions sont hautement interactives et comprennent des jeux didactiques, des jeux de rôle
et des projets à l'échelle de la famille qui visent à:
l Augmenter les compétences familiales
l Construire des compétences chez les jeunes
l Renforcer les liens familiaux
10 Un local et des ressources supplémentaires peuvent être requis pour assurer la garde des autres enfants en bas âge. 11 Il est recommandé d'organiser des petits groupes lorsque les familles expriment déjà des préoccupations sur le
comportement des adolescents. Pas plus de un à deux adolescents à problèmes de comportement par groupe, et éviter à tout prix de regrouper les cas difficiles.
12 SAMHSA repertorie son emploi par 41 agences aux E.U., en Amérique Centrale, au Royaume-Uni et en Suède. En pratique, une évaluation la plus sérieuse pour valider la transposition du programme a lieu actuellement au Royaume-Uni.
42
Formations parentales:
Présentations, jeux de rôle, discussions de groupe et autres activités. Séquences vidéo
montrant des interactions parents-enfants typiques.
Il existe aussi une version du programme sans séquences vidéo.
Développement de capacités chez les jeunes:
Discussions en petits et en grands groupes, pratique de capacités, actvités de renforcement du
lien social. Les sujets sont présentés sous forme d'activités ludiques.
Sessions familiales (parents et enfants):
Les sessions familiales utilisent des jeux et des projets pour accroître les liens familiaux,
construire des capacités de communication positive et faciliter l'apprentissage à la résolution
de problèmes. Deux sessions familiales utilisent des séquences vidéo pour montrer les effets
positifs du programme pour certaines familles, comment maintenir les bénéfices du
programme en organisant des réunions familiales à intervalles réguliers, et enfin comment
travailler avec les jeunes pour les amener à résister à la pression de leurs pairs.
Personnel impliqué dans le programme:
Trois médiateurs de groupe/facilitateurs: un pour les sessions parentales et deux pour les
sessions juvéniles. Chaque leader est responsable de trois ou quatre familles et travaille avec
les mêmes familles chaque semaine. Ils sont formés sur deux ou trois jours dans un cursus qui
inclut la participation à presque toutes les activités du programme. La préparation d'une
séance hebdomadaire demande typiquement entre une et deux heures de temps.
Matériel requis pour la réalisation du programme:
TV, magnétoscope ou lecteur DVD (deux pour deux sessions), tableau, marqueurs, caméra
vidéo et bandes, corde, sablier de cuisine ou chronomètre, dés, crayons, colle, matériaux
promotionnels, matériaux et prix sous forme matérielle recompensant l'adhésion au, et le suivi
du, programme, repas ou collations, etc.
Adhésion au programme et suivi dans le temps
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La planification du programme doit débuter au moins deux mois avant la date prévue pour
l'intervention. Dans certains cas il est utile d'incorporer une personne qui connait
personnellement les membres de la communauté, reconnue et respectée par cette dernière.
Procéder par invitations et contacts personnels.
Les facilitateurs doivent utiliser des approches basées sur les points forts, en reconnaissant
que chaque famille peut avoir ses points forts, quelles que soient les capacités qu'elle
démontre lors de l'intervention. Il est important de noter que des résultats positifs ont été
obtenus à tous les niveaux de compétences familiales. Les parents doivent être respectés et
reconnus comme ceux qui ont la meilleure compréhension du contexte familial. Les
techniques introduites dans le programme doivent seulement être présentées comme des
instruments supplémentaires pour contribuer à résoudre le problème.
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Contenus:
Sujets abordés
Session Parents Enfants Familles1 utiliser l'affection et savoir
poser les limitesavoir des buts et des rêves soutenir les buts et les rêves
2 les règles à la maison apprécier les parents apprécier les membres de la famille
3 encourager les bons comportements
savoir gérer le stress les ressources des membres de la famille
4 utiliser les conséquences suivre les règles comprendre les valeurs familiales
5 construire des ponts la pression par les pairs I construire la communication dans la famille
6 protéger contre l'abus de substances
la pression par les pairs II atteindre nos buts
7 utiliser les ressources de la communauté
s'ouvrir aux autres récapitulation et diplômes
r1 contrôler le stress gérer les conflits se comprendre mutuellement
r2 communiquer lorsque vous êtes en désaccord
se faire des bons amis s'écouter mutuellement
r3 révision: capacités pour l'affection et limites
faire passer le message comprendre les rôles dans la famille
r4 révision: comment aider dans la résistance à la pression par les pairs
mettre en pratique les capacités
utiliser les points forts de la famille
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Facteurs de risque et de protection
Session Facteurs de protection Facteurs de risque1 Orientation future positive, fixation d'objectifs et
planification, implication et appui familial.Comportements d'exigences et de rejet, faible capacité de communication.
2 Expectatives parentales appropriées à l'âge, affects parents-enfants positifs, empathie avec les parents.
Discipline brutale et inappropriée, relation parents-enfants de mauvaise qualité.
3 Capacités de gestion d'émotions, cohésion familiale.
Discipline brutale, inconsistante ou inappropriée; règles de communication inadaptées; comportement agressif ou de retrait chez les enfants.
4 Capacités de réflexion des jeunes, empathie avec les parents, valeurs familiales pro-sociales.
Contrôle parental défaillant; diswcipline brutale, inconsistante ou inappropriée; comportements antisociaux chez les jeunes.
5 Climat familial cohésif et appui; discipline cohérente; implication familiale avec un sens; communication familiale empathique; capacités sociales; capacités de résistance à la pression des pairs.
Conduite parentale trop indulgente ou trop dure; conflits familiaux; influence négative des pairs.
6 Affects parents-enfants positifs; expectatives parentales claires vis à vis de la consommation de substances; capacités interpersonnelles; capacités de résistance la pression des pairs.
Mauvais résultats scolaires; influence négative des pairs
7 Afects parents-enfants positifs; renforcement des capacités de réduction des risques abordées par le programme; renforcement des facteurs protectifs et des capacités des jeunes
Contrôle du stress défaillant chez les adultes, capacités sociales insuffisantes chez les jeunes
r1 Capacités d'interaction prosociale avec les pairs, capacités de gestion du stress et résilience
Capacités de gestion de conflits insuffisantes, contrôle du stress défaillant chez les adultes.
r2 Capacités de résolution de conflits, interaction parentale positive,
Conflit avec les pairs et aggression, interactions familiales hostiles
r3 Climat familial cohésif, empathie avec les parents, discipline cohérente
Discipline brutale et inappropriée, mauvaise qualité des relations parets-enfants, défauts dans la communication des règles
r4 Interaction parentale positive, cohésion familiale, capacités de résistance à la pression des pairs
Capacités insuffisantes dans la gestion de conflits, influence négative des pairs, expectatives parentales inappropriées
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Remarques
Allen, Coombes et Foxcroft (2006) ont récement effectué une étude phase I avec des groupes
nominaux et focaux pour déterminer le niveau d'adaptation des contenus nécessaire pour
rendre l'intervention acceptable dans le contexte britannique. Il ressort de ce travail que les
adaptations demandées ont été assez diverses et étendues, en particulier en matière de
langage, de technique de narration, de réalisme des scènes (des prises de vue dans des
logements réels sont préférées aux prises en studio), d'acceptabilité des jeux proposés, de
représentation de la communication parentale, de la religiosité explicite constamment
exprimée dans le matériel nord-américain, et de la représentativité ethnique. Au total,
l'adaptation de l'intervention est considérée résussie, mais les données manquent encore quant
à son efficacité dans le contexte britannique. Un rapport préliminaire pour l'aire de Barnsley
montre entre autres un changement significatif dans les problèmes totaux rapportés (Coombes
et coll. 2006). Il faut rester attentif à l'arrivée des premiers essais contrôlés randomisés.
On peut considérer qu'a fortiori, une éventuelle adaptation d'une telle intervention au contexte
genevois et helvétique demanderait une refonte étendue. La recherche devrait porter aussi sur
l'adaptation des contenus vidéo à une intervention interactive informatisée, qui présenterait
moins d'obstacles dans la mobilisation des familles, et un potentiel important d'économies
d'échelle à son application. Le degré de participation verbale des parents lors des réunions
n'est en effet pas déterminant pour le succès des interventions (Coombes et coll. 2006).
