Revue Franqaise de Transfusion et d'Immuno-h6matologie Tome XXI. - - N ° 3. - - 1978 867

Cas concret

An6mie h6molytique et h6patite virale

par B. BOIZARD, J.L. W A U T I E R , P. H E N O N * et J. R E V I R O N

Cent re de T r a n s f u s i o n e t d ' H 6 m o b i o l o g i e du sec teu r de l 'H6p i t a l Saint-Louis et " S e r v i c e cen t r a l d ' I m m u n o - h 4 m a t o l o g i e de l 'H6p i t a l Lar ibois i6re , PARIS.

L ' a s soc ia t ion d 'h6pa t i t e v i ra le e t d ' an4mie h 6 m o l y t i q u e est r e l a t i v e m e n t rare . Le cas que nous avons observ6 pose le doub le p r o b l 6 m e de l ' a s soc ia t ion h6pa t i t e v i ra le et an6mie h 6 m o l y t i q u e et d ' au t r e p a r t la n a t u r e de l ' o r ig ine de l 'h6molyse .

OBSERVATION :

M me SA .... ~g6e de 22 ai~s, d 'o r ig ine s6n6galaise, sans an t6c6dents pe r sonne l s ni fami l iaux , v ivan t en F r a n c e depuis un an, es t a d m i s e ~t l ' h6p i ta l p o u r un s y n d r o m e d o u l o u r e u x abdomina l , a c c o m p a g n 6 de naus6es et v o m i s s e m e n t s sans fihvre.

Devan t l ' i m p o r t a n c e de la s y m p t o m a t o l o g i e abdomina le , l ' appa r i t i on d 'une f i~vre et d ' une hyper l eucocy tose , le d i agnos t i c d ' append ic i t e es t por t6 et la m a l a d e est op6r6e d 'u rgence . L ' aspec t m a c r o s c o p i q u e et a n a t o m i q u e de l ' append ice dtai t no rma l .

Les sui tes i m m 6 d i a t e s de l ' i n t e r v e n t i o n ne son t pas s imples . En effet , la m a l a d e p r6sen te un ic t6re et une an6mie. Les exp lo ra t ions b io log iques v o n t 6tre mendes dans deux d i r e c t i o n s : l '6 tude de l 'an6mie, l ' exp lo r a t i on b6pa t ique .

1 ° L'dtude de l'andmie.

L'anGmie est r e l a t i v e m e n t i m p o r t a n t e , h 1,8 M de g lobules rouges avec 5,2 g/100 ml d 'h6moglob ine , n o r m o c h r o m e n o r m o c y t a i r e , avec an i socy tose et po iky locy tose . Le t aux de r6 t icu locytes es t 61ev6 ~ 260.000/m a et il s '61bvera jusqu ' / t 1,2 mi l l ion . La p o n c t i o n s t e rna le I non t r e une moe l l e r i che avec a u g m e n t a t i o n de la l ign~e 6 r y t h r o b l a s t i q u e (43 %). I1 exis te

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une hyperbi l i rubin6mie mixte avec pr6dominance de la b i l i rubine libre. Le fer s6rique est /~ 110 l~g/100 ml. Les h4mocultures r4p6t4es h la recher- che d 'une infection sont rest6es n6gatives.

Les recherches parasi taires en par t icul ier palustres ont 6t6 effectu6es ~t plusieurs reprises et sont rest6es toujours n6gatives. La recherche d 'une tare 4rythrocytaire : le dosage des enzymes 6rythrocytaires (G6PD, 6PGD, PK et PFK) 4tait normal , l'61ectrophor6se de l 'h6moglobine est, elle aussi normale. Le test de Ham-Dacie est n6gatif. Le test de Coombs effectu6 en micro-tubes est positif avec les antiglobulines polyvalentes (Ortho diagnostic, C.N.T.S., C.D.T.S., Rouen). Avec les antiglobulines mono sp6cifiques, (ant i -gamma G, gamma M) (C.D.T.S. Rouen), il est seulement positif avec l 'anti-globuline anti-compldment (B1A, B1C ) (Organon Teknika, C.D.T.S. Rouen). Les diffdrentes tentatives pour 61uer par la chaleur un anticorps fix6 h la surface des h6maties ont toujours dtd ndgatives. Le taux d 'agglutinines froides dtait normal .

L'6tude de la durde de vie des hdmaties de la malade marqudes au chrome 51 a 6t6 effectude ~ un moment 06 l 'andmie 4tait en pdriode de rdparation. Elle mont re cependant un raccourcissement de la durde de vie

14 jours pour une normale entre 27 et 33 jours avec une s6questrat ion mixte h6patospldnique.

2 ° L ' e x p l o r a t i o n h6pa t ique .

Le bi lan biologique hdpatique mont re une hyperbi l i rubindmie mixte. Les t ransaminases (SGPT, SGOT) sont 61ev6es (FIG. 1). Les gamma GT sont moddr6ment augmentdes et les phosphatases alcalines sont ~ la l imite

Re ; Hb.

o

0 15

Bil

' j

2~

30 45 60 75Jours • SGPTuvI • R~ t | cu l ocy te slOS/mm 3

o Bil;rublne mg/I v H(~moglob ine g / t 0 0 m I

GPT

200

FIG. 1. - - Evolution du taux de l'hdmoglobine, des rdticulocytes, des transaminases (S.G.P.T.), et de la bilirubine, en fonction du temps.

A N E M 1 E H E M O L Y T I Q U E ET H E P A T I T E V1RALE 869

sup6rieure de la normale. L'61ectrophor~se des protides mont re une aug- menta t ion des gamma globulines (24 %). Le temps de Quick, une fois ~t 50 % est ensuite ~t 75 %. La recherche d'antig~ne Australia (HB) est posit ive en 61ectroimmunodiffusion. Le typage de l 'antig~ne Australia mont re qu' i l s 'agit du sous type aayw. Une bil igraphie effectude apr6s la baisse de I 'hyperbil i rubin6mie mont re une v6sicule et des voies biliaires normales. Une cort icoth6rapie (1 mg/kg) de Prednisone, institu6e dans un but immunod6presseur va normal i ser les tests de cytolyse.

A l 'arr~t de cette th6rapeutique, une nouvelle ascension des transa. minases est not6e. Elles reviendront ~ la normale en 6 semaines. Sous cort icoth6rapie et apr6s t ransfusion de 3 culots globulaires, le taux d 'h6moglobine remonte ti 10 g. Le chiffre de globules rouges monte progress ivement s ' accompagnant d 'une baisse parall~le de la r6ticulocytose. Les chiffres des globules rouges et des r6ticulocytes se normal isent en 2 mois. Le test de Coombs va res ter posit if de type compl6ment tout au cours de l '6volution, son intensit6 va cependant diminuer.

L'association d 'une an6mie h6molyt ique et d 'une at teinte h6patique v a n o u s faire rechercher une affection auto immune de type lupique ou une maladie apparent6e t~ l 'h6patite chronique active.

Le bilan immunologique 6tait ent i6rement n6gatif.

L'6volution a 6t6 tout h fait favorable en 2 mois. L'ict~re a compl~te- ment regress6, la cytolyse a compl~tement disparu, seul l 'antig~ne Australia persiste encore. Le chiffre de globules rouges est normal, ainsi que la r6ticulocytose. Le test de Coombs de type compl6ment bien que moins intense est encore positif.

DISCUSSION.

L'association d 'une an6mie h6molyt ique et d 'une h6patite virale aigu~ est fait rare, elle n 'est pas cit~e dans les associations avec les an~mies h6molytiques au to immunes [9, 17, 19].

Cependant, FODOR et TANASESCU [10] notent une fr6quence de 2 % d'an6mies h6molytiques dans une s tat is t ique por tan t sur 1.200 cas d'h6pa- rites infectieuses. Des an~mies h6molytiques h test de Coombs n~gatif ont 6t~ aussi observ~es lors d'h~patites aigu~s d 'origine infectieuse [7, 16, 18, 20]. Les observat ions individuelles d'an~mies h6molytiques avec test de Coombs posit if au cours d'h~patite virale ont 6t6 d~crites par divers auteurs [3, 4, 5, 6, 8, 11, 13, 15, 21, 22], mais le nombre de tels cas ne d6passe pas une dizaine. Le test de Coombs 6tait posit if type gamma G dans les observat ions d'ARMENIO [3], de CAROLI [8] et de VACtt0N [21]. Dans les autres observations, les r6sultats de tests de Coombs pratiquds avec une antiglobuline monospdcif ique ne sont pas mentionnds.

Dans le cadre de notre observation, l 'a t te inte h6patique semble bien

6tre celle d 'une hdpatite virale. T o u s l e s 616ments de diagnostic posit if et diff6rentiel dtant rdunis.

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La na ture de l 'andmie est plus difficile h interprdter . On peut 61iminer une cause infectieuse bactdrienne, une cause parasi taire, une anornalie enzyrnatique drythrocytaire ou une anomalie de l 'hdrnoglobine.

La na ture autoimrnune malgr6 un test de Coornbs posit if rndrite d 'e t re discutd.

Le fait que le test de Coombs ne soit posit if qu 'avec l 'ant iglobuline anti-cornpldrnent et non avec les antiglobulines anti-irnmunoglobulines n ' a f f i rme pas avec cer t i tude que le compl6rnent fix6 h la surface de l 'hdrnatie est responsable de l 'h6molyse. On sait que lorsque le cornpld- rnent a dt6 activd dans la phase fluide du plasma, un f ragment du 3 ° cornposant (Cs) peut se fixer /~ la surface des hdrnaties et ~tre mis en 6vidence par les antiglobulines anticornpldrnent. Ce f ragment de C 3 (Csd) est incapable de cont inuer l 'act ivat ion des autres cornposants du cornpld- rnent et donc d 'about i r h une hdrnolyse [12].

L'hdpati te virale est une affection dans laquelle des complexes antig6ne ant icorps jouent, sernble-t-il, un r61e fondarnental [1, 2].

Les complexes irnrnuns pourra ien t ent ra lner une act ivat ion du cornpld- rnent soit par la vole classique, soit par la voie alterne, c'est-h-dire court- c i rcui tant C142, le C a activd (Csb) pouvant alors se fixer ~ la surface des hdrnaties.

Darts la rnesure o~k nous n 'avons pu tester les hdmaties avec les anti- globulines spdcifiques anti-C3b ou anti-Cad, il ne nous a pas 6td possible de diffdrencier la prdsence h la surface de l 'hdrnatie d 'un C 3 actif ou inactif.

O n peut penser que la s t imulat ion des rnacrophages hdpatiques par l '6tat inflarnrnatoire peut entra iner une augmenta t ion de la clearance hdpatique des h6rnaties porteuses de Cab, rnais on peut aussi suggdrer que les hdpatocytes ddtruits par la cytolyse ne seraient plus capables d 'une conversion efficace de Cab en Cad [14].

La sdquestrat ion rnixte hdpato-spldnique des hdrnaties dans le cas de notre malade est assez en faveur de cette hypoth~se. L'intdr6t de possdder des ant icorps anti-fractions Csb ou Csd du cornpldrnent para~t donc tout h fait 6vidente pour l ' in terpr6tat ion des tests de Coornbs posit if de type cornpldment.

I1 serait donc possible de savoir si le C 3 fix6 h la surface de l 'hdrnatie doit ~tre considdr6 comrne responsable ou non de l'hdrnolyse.

Le flou de nos connaissances actuelles sur le rndcanisme de l'hdrnolyse, et celui de la fixation du cornpldrnent, ne nous perrnet tent pas de conclure quant ~t l 'dtiologie precise de cet te andrnie constatde au cours d 'une hdpatite virale.

Docteur B. BOIZARD,

Centre de Transfusion de l 'H6pital Saint-Louis, 40, rue Bichat, 75475 PARIS Cedex 10.

ANEMIE HEMOLYTIQUE ET HEPATITE V1RALE 871

REMERCIEMENTS- Nous r e m e r c i o n s M me le Doc teu r COURROUCE qui a e f fec tu6 le typage de l ' an t ig~ne Austra l ie , et le Profes- seur NAJEAN qui a assur6 l '6 tude i so top ique .

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