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Anesthsie du patient ambulatoireH. Massa, S. Hubert, M. Carles, M. Raucoules-AimAlternative lhospitalisation dite traditionnelle qui ncessite un hbergement, la chirurgie ambulatoire permet au patient de regagner son domicile le jour mme de son admission aprs avoir bnci dune intervention chirurgicale sur un plateau technique hospitalier. La chirurgie ambulatoire a fait lobjet depuis 1992 dune rglementation prcise. Cette modalit de prise en charge est rpute bnque en termes dorganisation du systme de soins, de qualit des soins, de satisfaction des patients et elle est source de rduction du cot des soins. Les critres de slection des patients pour la chirurgie ambulatoire sont dordres mdicaux, psychosociaux et environnementaux. La plupart des pathologies ne contre-indiquent plus lambulatoire. Certaines doivent tre cependant discutes selon la gravit de laffection et compte tenu des risques potentiels associs. Il semble que linuence de lge sur le devenir postopratoire ne soit signicative quaprs 85 ans. Le risque dhospitalisation non prvue tant dans cette population plus important, il faut en tenir compte lors de la programmation et en informer le patient et son entourage. La prmdication pharmacologique nest pas systmatique en chirurgie ambulatoire et rserve aux patients anxieux ou lenfant. La meilleure des prmdications rside dans le dialogue lors de la consultation danesthsie et dans la qualit de laccueil. Malgr lessor de lanesthsie locorgionale, lanesthsie gnrale reprsente encore 75 % des anesthsies pratiques en ambulatoire. Ladministration simultane danesthsiques locaux, en inltration ou par bloc priphrique, a pour objectif de rduire la morbimortalit priopratoire et le temps de passage en salle de surveillance postinterventionnelle (concept du fast-tracking). Le bnce de lutilisation des morphiniques doit toujours tre raisonn compte tenu de ses effets indsirables pouvant retarder la sortie. Toute sdation doit respecter les conditions optimales de scurit et de surveillance. Lanesthsie locorgionale, bien quencore sous-utilise, permet une rduction des nauses et des vomissements postopratoires, des cots et une analgsie postopratoire efficace. La mise en place dun cathter nerveux an de rduire la douleur postopratoire est possible. Pour laptitude la rue, le score le plus utilis actuellement est le PADSS ou le modied PADSS associ dans la pratique franaise aux recommandations de Korttila. Le taux de complications en chirurgie ambulatoire est trs faible, les rhospitalisations non programmes se situent entre 0,26 % et 2,6 %. Cest en gyncologie et en urologie quest retrouve la plus forte proportion dadmissions non programmes due essentiellement aux saignements ou aux douleurs non grables au domicile. 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Chirurgie ambulatoire ; Douleur ; Nauses et vomissements ; Rglementation

Plan Contexte et dnitions Cadre rglementaire, organisation, fonctionnement et responsabilits Cadre rglementaire Organisation, fonctionnement et responsabilits Aspects organisationnels Rgulation des ux Organisation architecturale et fonctionnelle Critres dligibilit et valuation propratoire Quels gestes peuvent tre pratiqus en ambulatoire ? Quels patients peuvent bncier dune prise en charge ambulatoire ? valuation de la faisabilit de lacte chirurgical en ambulatoireAnesthsie-Ranimation

2 2 2 3 3 3 3 4 4 5 6

Anesthsie Jene propratoire Visite pranesthsique Prmdication Anesthsie gnrale (AG) Techniques de sdation en ambulatoire Anesthsie locorgionale Rveil, critres daptitude la rue, retour domicile Cadre rglementaire Scores de rveil Scores daptitude la rue Concept du fast-tracking ou de procdure acclre en chirurgie ambulatoire ALR et retour au domicile

6 6 6 6 7 8 9 11 11 11 11 12 13

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36-635-A-10 Anesthsie du patient ambulatoire

Gestion de la douleur et des nauses et vomissements postopratoires (NVPO) Prise en charge de la douleur avant la sortie du patient Prise en charge des NVPO Motifs de rhospitalisation et complications en chirurgie ambulatoire valuation, assurance qualit Information du patient Mise en place dindicateurs Rle du mdecin gnraliste et travail en rseau Conclusion

14 14 14 15 15 15 15 15 16

Contexte et dnitionsEn France, la chirurgie ambulatoire est dfinie comme une chirurgie qualifie, cest--dire une vraie chirurgie requrant la scurit dun bloc opratoire. Les actes mdicaux (actes dexploration, endoscopies) et chirurgicaux (soins externes) ne relevant pas pour leur ralisation dun secteur opratoire ou dune anesthsie au sens rglementaire ne font donc pas partie de cette chirurgie qualifie. Le recours lambulatoire a volu depuis 20 ans en France, passant de 5 % au dbut des annes 1980, prs de 30 % la fin des annes 1990. Les tablissements privs ralisent jusqu 75 % des actes ambulatoires, ce qui peut reprsenter un tiers de leur activit. Jusquen 2001, seuls 30 % des actes marqueurs taient raliss en France en ambulatoire contre 94 % aux tatsUnis. Actuellement, 40 % environ de ces actes sont raliss en ambulatoire, ce qui laisse encore une marge de progression importante. Lobjectif est de rejoindre les taux des grands pays industrialiss, taux proche de 80 % (soit 6 millions danesthsies sur un mode ambulatoire en France). La pratique de lanesthsie en chirurgie ambulatoire a aussi considrablement chang avec lapparition du fast-tracking (ou procdure de prise en charge acclre) et le dveloppement de lanalgsie locorgionale postopratoire. Le terme dambulatoire peut tre dfini comme toute prise en charge mdicale, organisationnelle et administrative permettant au patient de quitter le jour mme la structure o lacte ambulatoire a t ralis (actuellement la dure de sjour doit tre infrieure ou gale 12 heures). Il peut sagir du retour dans son lieu dhbergement habituel ou dans un lieu dhbergement transitoire comme une maison mdicalise ou chez un proche. Les oprations ou actes raliss en ambulatoire sont programms. Cependant, convenablement slectionnes, et condition de ne pas perturber lorganisation et le planning mis en place, des oprations chirurgicales urgentes, y compris traumatologiques, peuvent aussi tre prises en charge dans des units de chirurgie ambulatoire (UCA). LUCA est dfinie comme un ou des locaux dun tablissement public ou priv, ou dun centre autonome, dvolus aux patients pris en charge en chirurgie ambulatoire. Les places relevant des structures pratiquant la chirurgie ambulatoire sont soumises une rglementation (cf. infra). La chirurgie ambulatoire est substitutive dune prise en charge habituellement faite en hospitalisation traditionnelle. Elle ne concerne donc que les patients subissant un acte mdical ou une chirurgie non praticable en cabinet. Si nanmoins certains soins externes sont raliss dans le cadre dune UCA, la rglementation (scurit, organisation), lallocation de ressources ou la tarification relative la chirurgie ambulatoire ne sy appliquent pas.

Cadre rglementaire, organisation, fonctionnement et responsabilitsCadre rglementaire [1]Larticle R. 712-1 du code de la Sant publique dfinit les structures de soins alternatives lhospitalisation : Les

structures de soins alternatives lhospitalisation (...) ont pour objet dviter une hospitalisation temps complet ou den diminuer la dure (...). Elles comprennent (...) les structures pratiquant lanesthsie ou la chirurgie ambulatoires (...). Les structures pratiquant lanesthsie ou la chirurgie ambulatoires permettent deffectuer, dans des conditions qui autorisent le patient rejoindre sa rsidence le jour mme, des actes mdicaux ou chirurgicaux ncessitant une anesthsie ou le recours un bloc opratoire. (...). Larticle D. 712-30 dfinit les conditions techniques de fonctionnement : (...) Les structures pratiquant lanesthsie ou la chirurgie ambulatoires (...) dispensent, sur une dure journalire douverture infrieure ou gale 12 heures, des prestations ne comprenant pas dhbergement au bnfice des patients dont ltat de sant correspond ces modes de prise en charge. Les prestations dlivres quivalent par leur nature, leur complexit et la surveillance mdicale quelles requirent des prestations habituellement effectues dans le cadre dune hospitalisation temps complet. Ces structures doivent tre aisment identifiables par leurs usagers et font lobjet dune organisation spcifique. Elles sont organises en une ou plusieurs units de soins individualises et disposent de moyens en locaux, en matriel et en personnel (...) ces structures peuvent recourir aux lments du plateau technique dun autre tablissement de sant public ou priv (...). La confrence de consensus de mars 1993 a apport des lments complmentaires : Par chirurgie sans hospitalisation, plus communment appele chirurgie de jour ou chirurgie ambulatoire, on entend les actes chirurgicaux et/ou dexplorations, programms et raliss dans les conditions techniques ncessitant imprativement la scurit dun bloc opratoire, sous une anesthsie de mode variable et suivie dune surveillance postopratoire prolonge permettant, sans risque major, la sortie du patient le jour mme de son intervention. En fait, il nexiste actuellement pas de dfinition franaise de la chirurgie ambulatoire autre que par ses conditions techniques de fonctionnement (dure journalire douverture infrieure ou gale 12 heures, pas dhbergement, chirurgie substitutive, organisation spcifique, limiter le plus les dplacements des patients). Lordonnance de simplification administrative de 2003 a supprim la carte sanitaire et les freins au dveloppement de la chirurgie ambulatoire que constituaient les quotas dactivit et les taux de change (entre places de chirurgie ambulatoire et lits de chirurgie). Dsormais, lautorisation porte sur lactivit de chirurgie (traditionnelle et ambulatoire) et saccompagne de la dfinition dobjectifs quantifis. Ces objectifs quantifis, annexs au schma rgional dorganisation des soins (SROS), sont labors par territoires de sant et par activit de soins, puis dclins au niveau des tablissements de sant au travers des contrats dobjectifs et de moyens signs entre les tablissements et les agences rgionales dhospitalisation. La circulaire du 5 mars 2004 dfinit les conditions de llaboration des SROS de troisime gnration en cinq principales orientations, dont le dveloppement de la chirurgie ambulatoire. La circulaire DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 aot 2006 dfinit et clarifie les modalits de tarification des actes de consultation externes (actes frontires). Elle prcise notamment que les actes qui relvent de consultations externes donneront lieu une tarification en tant que consultation, et non comme une hospitalisation en ambulatoire, comme cela pouvait tre le cas avant. La circulaire de direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) de 2007 porte la T2A 100 % pour 5 groupes homognes de sjour (GHS) de chirurgie ambulatoire. Cette mesure est complte par la modulation tarifaire consistant rapprocher les tarifs de 15 GHS de la CM24 de leurs homologues en catgories majeures diagnostiques (CMD) dhospitalisation de plus de 2 jours afin de rduire de 50 % lcart entre les deux tarifs dans le secteur public. Enfin, des avances rglementaires sont attendues comme lintgration de la chirurgie ambulatoire en qualit de modalitAnesthsie-Ranimation

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de lactivit des soins et non plus dalternative lhospitalisation ; lorganisation pour tout tablissement autoris pratiquer la chirurgie dune prise en charge temps complet et temps partiel de chirurgie ambulatoire ; le maintien dune possibilit dautorisation exclusive la chirurgie ambulatoire ; la suppression des ratios en personnel et en locaux, mais des exigences en termes de comptences professionnelles, lextension des dures douverture au-del de 12 heures, etc.

Aspects organisationnelsRgulation des uxLe problme majeur en chirurgie ambulatoire est la gestion des flux. Celle-ci repose en grande partie sur lorganisation des circuits : circuit du patient, circuit mdical et circuit du matriel.

Circuit du patient (Fig. 1)Lorganisation du circuit du patient ambulatoire est plus complexe que celui du patient chirurgical hospitalis ; elle exige une adaptation et une disponibilit plus fortes de la structure et de lensemble des partenaires de lquipe mdicale, soignante et administrative autour du patient. La chirurgie ambulatoire implique une participation active du patient. Son circuit doit tre le plus court possible, confortable et scurisant. Les locaux doivent tre adapts limportance de lacte et le circuit du patient doit allger le plus possible les contraintes de celui-ci, notamment lorsquil est vulnrable comme dans le cas de la chirurgie de la cataracte chez des patients gs.

Organisation, fonctionnement et responsabilitsLa ralisation de lanesthsie ambulatoire en toute scurit pour le patient impose certaines conditions concernant la nature des actes raliss, la slection des patients (critres psychosociaux, environnementaux et mdicaux), linformation, et la pratique de lanesthsie. Au-del des bonnes pratiques, celle-ci doit tre conforme aux impratifs des dcrets n 921102 du 2 octobre 1992 et n 94-1050 du 5 dcembre 1994 (locaux, personnel, matriels). Par ailleurs, il faut : pouvoir tout moment hospitaliser les patients en fin dacte si leur tat le ncessite ; utiliser des critres valuant laptitude au retour au domicile ; optimiser la prise en charge des principales complications qui sont pour notre spcialit la douleur, les nauses et les vomissements postopratoires (NVPO) ; assurer le suivi au domicile et la permanence tlphonique. La structure ambulatoire doit donc assurer au patient une organisation et un fonctionnement intgrant tous ces impratifs. Le choix ultime en matire dligibilit dun patient, dune opration ou dun acte, pour une prise en charge en ambulatoire est de la responsabilit du praticien ralisant lacte et de lanesthsiste-ranimateur si celui-ci est concern. La comptence des mdecins ralisant lanesthsie doit tre adapte aux gestes, aux comorbidits et ltat du patient : les anesthsies gnrales et locorgionales sont ralises et supervises par un anesthsiste-ranimateur ; lorsque lanesthsie locale par instillation ou infiltration ou certains blocs priphriques sont raliss par loprateur ceux-ci sont sous sa responsabilit ; si la prsence dun mdecin anesthsiste pour une anesthsie locale est requise par loprateur, la prise en charge du patient doit obir aux bonnes pratiques, recommandations et dcrets rgissant la pratique de lanesthsie.

Circuit mdicalLes liaisons doivent tre, ici aussi, les plus courtes possibles afin de respecter les horaires, le rythme dactivit et lhygine. Lanesthsiste-ranimateur joue un rle de coordination entre les diffrents intervenants.

Circuit du matrielSa complexit est fonction de limportance de la structure des soins et de son degr dautonomie. Il faut un circuit propre pour lapprovisionnement en linge, en mdicaments, en consommables ; un circuit pour le service de collation fourni au patient ; un circuit pour la strilisation du matriel et enfin un circuit pour lvacuation des dchets qui doit sadapter aux plages horaires douverture du centre et la planification opratoire.

Organisation architecturale et fonctionnelle(Fig. 2) Diffrents concepts architecturaux et fonctionnels sont dcrits [2, 3].

Chirurgie ambulatoire dite foraine Ce type de chirurgie ambulatoire ne doit plus exister. Lunit ambulatoire nest pas diffrencie du reste du secteur chirurgical dhospitalisation. Les structures daccueil et de secrtariat, les units dhospitalisation et les blocs opratoires sont communs

Parking

Entre Sortie

Attente Admission administrative

Vestiaires

Attente Accompagnants

Prparation

Salle de repos et d'aptitude la rue Vestiaires Chambres d'hospitalisationFigure 1.Anesthsie-Ranimation

Secteur opratoire Rveil-SSPI

Salle ALR

Salle d'opration

tapes du circuit du patient ambulatoire. ALR : anesthsie locorgionale ; SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle.

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36-635-A-10 Anesthsie du patient ambulatoire

Hospitalisation conventionnelle Zone d'accueil

Figure 2. Exemple de disposition architecturale dune unit ambulatoire.

Bloc ambulatoireZone interventionnelle Mains et chirurgie ambulatoire

SSP

Circuit avec anesthsie

Consultations mains Accueil mains Circuit sans ou avant anesthsie Accueil Hpital de jour Chirurgie ambulatoire

Liaison avec d'autres secteurs de blocs opratoires

Poste du personnel SSP

Logistique Locaux communs Zone interventionnelle Endoscopie et chirurgie ambulatoire

Hpital de jour n places Prparation Hbergement (chambres/boxes) Salle d'aptitude la rue, etc.

Hpital de jour

lactivit ambulatoire ou traditionnelle. Ce type de centre va lencontre des exigences lies au concept ambulatoire. Le patient nest plus au centre de lorganisation, ce qui gnre des dysfonctionnements (annulations et reports) et rduit la qualit de la prestation. Le risque dinfection nosocomiale persiste alors que la diminution de lincidence des infections nosocomiales est lun des avantages reconnus de la chirurgie ambulatoire.

si une convention doit tre signe avec celui-ci. Ces centres sont plus adapts un type particulier dactivit (ophtalmologie, chirurgie de la main par exemple) qu une activit polyvalente.

Centres intgrsLes blocs chirurgicaux utiliss sont ceux du plateau technique commun de lhospitalisation. En revanche, la structure de prise en charge du patient, laccueil et le secrtariat sont indpendants. Ces centres sont le plus souvent polyvalents.

Critres dligibilit et valuation propratoireQuels gestes peuvent tre pratiqus en ambulatoire ?Ce sont des actes dont le risque hmorragique est faible, dont les douleurs postopratoires sont relativement prvisibles et contrlables domicile et qui sont reconnus faible taux de complications. Lassociation internationale pour la chirurgie ambulatoire (International Association for Ambulatory Surgery [IAAS]) et lAssociation franaise de chirurgie ambulatoire (AFCA) saccordent sur le fait que des listes dactes susceptibles de justifier une prise en charge ambulatoire nont pas lieu dtre. Le choix deffectuer cette prise en charge en ambulatoire relve de la responsabilit du chirurgien et de lanesthsiste. Il est toutefois souhaitable quil existe un consensus clair et partag par les praticiens, avec des rgles et des procdures de prises en charge prtablies, en particulier les modalits et dures de surveillance. En cas dactes innovants, il doit y avoir une approche conjointe du chirurgien et de lanesthsiste afin de dfinir une procdure adapte. En revanche, il existe une liste de gestes marqueurs (18 gestes ce jour) qui permettent la Caisse nationale dassurance maladie (CNAM) de suivre le dveloppement de la chirurgie ambulatoire en France. Parmi ces 18 actes marqueurs, cinq (reprsentant 1,5 millions dinterventions) sont ce jour financs 100 % en T2A (tarification lactivit) (Tableau 1). Des gestes relevant dune prise en charge urgente peuvent tre raliss en ambulatoire condition quils ne perturbent pas lactivit programme et que leur inclusion soit une facilite offerte et organise par la structure.Anesthsie-Ranimation

Centres autonomesIl sagit dun vritable service qui possde en propre un accueil, un secrtariat, du personnel paramdical spcifique, des blocs, une salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) et un secteur de repos. Cette structure est idale puisquelle est entirement centre autour du patient. Les avantages sont : organisation simple, respect des horaires assur, limitation du risque dinfection nosocomiale, comportements des acteurs mdicaux et paramdicaux obligatoirement adapts la culture ambulatoire. Mais il existe des inconvnients : le cadre organisationnel dune telle structure est strict ; la logistique de laccessibilit au matriel chirurgical est plus difficile organiser ; il faut avoir des exigences en matire de disponibilit des intervenants ; il faut savoir anticiper et prvoir une hospitalisation face un quelconque problme ; linvestissement initial est important.

Centres indpendantsLunit ambulatoire est totalement indpendante de lenceinte dun tablissement de sant. Les avantages sont ceux des centres autonomes. Les inconvnients sont lis lloignement dun plateau technique, notamment pour obtenir du matriel spcifique, et la difficult ventuelle dune hospitalisation dans un tablissement de soins en cas dimprvu mme

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Anesthsie du patient ambulatoire 36-635-A-10

Tableau 1. Liste des 18 gestes marqueurs (GM) et des codes correspondants du Catalogue des actes mdicaux (CDAM) pour la chirurgie ambulatoire. Cinq actes sont nancs 100 % en T2A : les interventions sur le cristallin, sur le canal carpien, les drains transtympaniques, les ligatures de veines et veinages et les circoncisions.N GM G1 G2 Libell GM Codes CDAM

Point fort

Arthroscopie du genou, S251 S253 W563 W566 W822 diagnostique ou thrapeutique W823 Extractions dentaires Q324 Q325 Q420 Q435 Q436 Q437 Q439 Q442 Q488 Q760 Q763 Q764 Q765 H476 H477 H478 H485 H490 H491 H492 H493 H496 H504 H505 H506 H511 H512 H513 H514 H515 H516 K780 K782 K784 K786 K788 K790 K792 K793 J359 J360 J380 J381 J384 J386 H610 H611 H612 H613 H625 H630 H631 H635 H650 J248 J249 J250 251 J253 J256 J266 J270 J271 J272 J273 J274 Q003 Q006 Q008 Q009 Q010 Q011 Q012 Q069 L387 L430 L431 L433 L439 L440 L441 L442 L443 L457 L465 L471 N358 N557 T810 T811 T812 T813 F581 N347 N372 N796 N797 N798 N799 N807 L020 L02 L022 L023 L024 L025 L033 L037 L039 L048 L093 L836 L844 L845 L043 L044 L045 L046 L047 L872 L190 L020 L021 L022 L023 L024 L025 L033 L037 L039 L048 L093 L836 L844 L845 L043 L044 L045 L046 L047 L077 L078

G3

Chirurgie de la cataracte

G4 G5 G6 G7 G8 G9

Chirurgie des varices Adnodectomies et/ou amygdalectomies Chirurgie du strabisme Chirurgie oto-rhinolaryngologique Chirurgie du sein Chirurgie anale hors destruction de tumeur anale

Critres de slection des patients pour lanesthsie ambulatoire Classe ASA (American Society of Anesthesiologists) I, II ou III stabilis. ge : pas denfant en dessous de six mois ; le grand ge nest pas une contre-indication. Lurgence nest pas une contre-indication (avec certaines restrictions). Le patient doit tre accompagn pour le retour au domicile. Il doit pouvoir tre surveill par un proche la nuit suivant lintervention. Il doit avoir le tlphone. Il doit habiter moins dune heure de transport du centre (ou dune unit de soins de proximit). Un bon niveau de comprhension est indispensable.

G 10 G 11 G 12 G 13 G 14 G 15 G 16

Destruction de tumeurs anales L395 L396 L445 Phimosis ge < 15ans Maladie de Dupuytren Dcompression du nerf mdian au canal carpien Chirurgie testiculaire ge < 15ans Hernies unilatrales ouvertes de ladulte ge > 14ans

Coelioscopies gyncologiques N940 N941 N942 N945

tait similaire dans les deux groupes. De mme, le pourcentage dhospitalisation non planifie tait comparable (2,9 % et 1,9 % pour les patients ASA III et ASA I ou II respectivement). Plusieurs tudes ont valu linfluence de lge sur les complications priopratoires en chirurgie ambulatoire. Les rsultats sont parfois contradictoires. Une tude de cohorte sur plus de 15 000 patients montre que lge du patient nest pas prdictif dune hospitalisation aprs chirurgie ambulatoire [8]. Nanmoins, Chung et al. ont montr une association entre un ge suprieur 65 ans et laugmentation du risque de complications peropratoires, essentiellement cardiovasculaires [9]. En revanche, lincidence des vnements indsirables postopratoires (NVPO, douleur, vertiges) tait significativement plus faible chez les patients gs. Fleisher et al. ont analys les facteurs de risque de dcs et dhospitalisation aprs chirurgie ambulatoire [10]. Pour le risque de dcs ou de radmission lhpital dans les sept jours postopratoires, les facteurs lis au patient les plus significatifs taient un ge suprieur 85 ans et une hospitalisation dans les mois prcdents. En pdiatrie La slection des enfants repose sur une analyse des antcdents et des ventuelles comorbidits associes [4]. Classiquement, les nourrissons de moins de six mois ou les prmaturs sont contre-indiqus du fait dun risque plus important de mort subite ou de complications respiratoires. Certains antcdents peuvent faire discuter une prise en charge ambulatoire comme des NVPO importants lors dun acte antrieur. Une tude rcente prospective chez plus de 400 enfants (ge moyen cinq ans) en ambulatoire, excluant la chirurgie au niveau de la face et du cou et les enfants ayant reu une prophylaxie antimtique, retrouvait une incidence de NVPO de 9,4 %, la plupart survenant dans les trois premires heures postopratoires [11]. Les facteurs de risque retrouvs dans cette tude taient des antcdents de NVPO ou de mal des transports, lge suprieur 8 ans, lutilisation dune sonde dintubation trachale ou dun masque laryng, lutilisation dopiacs. Une tude rtrospective (1996-1999) sest intresse lincidence et aux causes dhospitalisation en fin de journe des enfants programms en ambulatoire [12]. Sur plus de 10 000 enfants gs de deux semaines seize ans, 242 (2,2 %) sont rests lhpital. Comme chez ladulte, les trois raisons principales taient un problme chirurgical (38 %), un problme de douleur (16 %) ou un problme de NVPO (8 %).

G 17 G 18

Cures de hernies sous clioscopie Hernies de lenfant ge < 15 ans

Quels patients peuvent bncier dune prise en charge ambulatoire ?Les critres de slection des patients pour la chirurgie ambulatoire sont mdicaux, psychosociaux et environnementaux [4-6].

Critres mdicauxChez ladulte La plupart des pathologies ne contre-indiquent plus lambulatoire. Cependant certaines doivent tre discutes selon la gravit de laffection compte tenu des risques potentiels associs (essentiellement respiratoires ou cardiocirculatoires) [4] : obsit morbide, syndrome dapnes du sommeil, coronaropathie, asthme, insuffisance rnale, etc. Concernant les patients ASA III, Ansell et al. ont valu rtrospectivement leur devenir aprs chirurgie ambulatoire [7]. Sur 30 000 patients pris en charge en ambulatoire entre 1998 et 2002, 3,3 % taient classs ASA III. En comparaison avec un groupe tmoin ASA I ou II, appari en ge, sexe, type et anne dintervention, lincidence des complications postopratoiresAnesthsie-Ranimation

Critres psychosociaux et environnementauxCes critres sont aujourdhui les plus restrictifs mais sont indispensables une prise en charge ambulatoire associant qualit et scurit. Il sagit en particulier des critres suivants : comprhension suffisante de ce qui est propos ; aptitude

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observer les prescriptions mdicales ; conditions dhygine et de logement au moins quivalentes celles quoffre une hospitalisation ; disponibilit dune personne accompagnante, responsable et valide (raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprs de lui) ; loignement gographique infrieur 1 h dune structure de soins adapte ; accs rapide un tlphone. En pdiatrie, les critres psychosociaux et environnementaux sont essentiels car lenfant est dpendant de ses parents. Le critre classique de la dure de transport infrieure une heure entre le domicile et une structure de soins est parfois un facteur limitant du fait de labsence de structure adapte la pdiatrie proche du domicile des parents. Deux critres sont en revanche des contre-indications une prise en charge ambulatoire : le refus de lenfant (ou de lun de ses parents) ou labsence de comprhension de la gestion priopratoire aprs information claire et ducation. Linformation complte et lducation du patient et de sa famille sont des prrequis indispensables. Cette information et cette ducation doivent tre vrifies et compltes tout au long de la prise en charge. Ces lments conditionnent le bon droulement de lacte et lapparition ventuelle de troubles du comportement et du sommeil en postopratoire. Par exemple, le stress propratoire, le jene propratoire et la prise en charge postopratoire de la douleur sont en grande partie sous la dpendance des parents [13-15]. Dpister les parents qui ne pourront pas grer ces lments parfois en dpit dune bonne comprhension est indispensable lors de la dcision dune prise en charge en ambulatoire et avant le retour domicile. La difficult de gestion de la priode postopratoire a t souligne par plusieurs tudes en pdiatrie. Une delles a tudi la ncessit dun suivi tlphonique au domicile aprs amygdalectomie-adnodectomie (un appel le 1er jour postopratoire et un 2e appel entre le 9e et le 12e jour postopratoire) [13] : 94 % des familles estimaient que le premier appel tlphonique tait ncessaire ; pour 68 % des familles, le deuxime ltait aussi, ceci pour des raisons de soutien psychologique ou pour des instructions aprs lintervention. La difficult de la gestion de la douleur est une autre limite une prise en charge ambulatoire. Il faut reprer les parents risque de ne pas appliquer les consignes car la perception de la douleur des parents conditionne la prise en charge de celle de lenfant. Par ailleurs, les enfants des parents qui estiment ne pas avoir reu assez dinformations sont les plus douloureux au domicile.

situations ncessitent cependant de conserver les dures de jene habituelles, mme si cela ne garantit pas un estomac vide au moment de linduction, et dy associer une prmdication soit par inhibiteur de la pompe proton soit par antiH2 effervescent qui a lavantage de contenir du citrate.

Point fort

Facteurs de risque dinhalation de liquide gastrique Reux gastro-sophagien Obsit Troisime trimestre de grossesse, pr- et post-partum, phase lutale du cycle menstruel Intubation difficile prvisible Gastroparsie (diabtique) Stress, anxit, douleur Tabagisme, thylisme, toxicomanie (opiacs)

Visite pranesthsiqueElle a lieu dans les heures qui prcdent lintervention, ds larrive du patient dans lUCA. Elle permet de sassurer que le patient est bien jeun, quil na pas pris de produits tels que, par exemple, des antiagrgants plaquettaires, quil ny a pas eu de modification notable de son tat clinique. Elle permet aussi de vrifier que le patient a suivi les prescriptions et les recommandations faites lors de la consultation danesthsie (en particulier les recommandations spcifiques lambulatoire) et que les rsultats des ventuels examens complmentaires demands sont compatibles avec lacte prvu. Cette visite pranesthsique doit faire lobjet dun compte-rendu dans le dossier anesthsique. Les traitements en cours qui ne doivent pas tre arrts sont pris en mme temps que lventuelle prmdication.

PrmdicationUn bon contact avec le patient, des explications claires fournies en propratoire, la ddramatisation de lacte pratiqu et la visite ventuelle des locaux en particulier de la SSPI et de la salle de repos (encore appele salle daptitude la rue) diminuent lanxit et lapprhension du patient et permettent un rveil plus calme. Cette dmarche est indispensable et bien souvent suffisante pour rduire, voire supprimer, lanxit du patient. Cette approche non pharmacologique ne doit pas tre nglige chez lenfant en ge de comprendre. Ladministration dun anxiolytique de principe nest donc pas indispensable. Elle est ralise au cas par cas en fonction de lanxit du patient, soit per os avec 30 ml deau, soit en intraveineux ds la pose de la perfusion. La prmdication vise sdative peut avoir pour consquences une sdation rsiduelle ou une amnsie antrograde, mais elle nentrane pas de retard laptitude la rue [18]. Des retards de rveil ont, cependant, t signals chez la personne ge. Linjection intraveineuse titre de midazolam (1 3 mg) juste avant lanesthsie est parfois souhaitable, en particulier avant une anesthsie locorgionale (ALR) ou une endoscopie digestive haute, mme si elle est responsable chez le sujet g dune plus grande frquence de dsaturation avant lanesthsie et prolonge la dure de surveillance en SSPI. Il est possible dutiliser lhydroxyzine qui a des effets anxiolytique, antimtique et antihistaminique. De plus en plus, la prmdication est associe des analgsiques de palier 1 ou 2. Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et les antalgiques donns en prmdication ont un effet bnfique sur la douleur pendant et aprs lintervention, diminuant dautant les besoins en antalgiques. Si un vagolytique doit tre inject avant linduction, latropine doit tre prfre, mais il faut cependant se mfier des effetsAnesthsie-Ranimation

valuation de la faisabilit de lacte chirurgical en ambulatoireLe chirurgien dcide dune prise en charge ambulatoire pour une intervention chirurgicale donne et lanesthsiste confirme sa faisabilit lors de la consultation danesthsie. Linformation est alors transmise lUCA qui doit disposer du profil du patient et de tous les lments pouvant intervenir dans les flux de prise en charge (ge, allergie au latex, maladies transmissibles, chirurgie septique, etc.). La dcision doit galement intgrer le mdecin traitant car celui-ci connat le mieux le contexte environnemental et psychosocial, et il peut galement tre amen assurer le suivi domicile.

AnesthsieJene propratoireIl sagit de trouver le meilleur compromis entre dune part le risque de rgurgitation et de pneumopathies dinhalation et dautre part les inconforts gnrs par une dure prolonge de jene propratoire. Si lincidence clinique des pneumopathies dinhalations est faible (0,5 6,4 pour 10 000 anesthsies), les inconvnients du jene prolong sont connus : inconfort li la sensation de faim majorant lanxit, hypovolmie surtout chez le jeune enfant, hypoglycmie, etc. Pour toutes ces raisons, la dure du jene propratoire a t assouplie et les dures de jenes ont t raccourcies 6 heures pour les solides et 2 3 heures pour les liquides clairs [16], et ceci sans augmentation a priori du risque de pneumopathie dinhalation [17]. Certaines

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secondaires indsirables, surtout chez la personne ge (rtention durine, excitabilit, confusion mentale, etc.). Pour les enfants, la prsence des parents jusqu la salle de pranesthsie permet de diminuer langoisse et facilite linduction de lanesthsie. Une prmdication est ncessaire dans les cas o lanxit de lenfant est leve, surtout pour les enfants en ge prscolaire, car elle permet de rduire lincidence des troubles du comportement en postopratoire. Cette prmdication est ralise ds larrive de lenfant soit en intraveineux, soit per os, soit en intrarectal. Correctement dose, elle nallonge pas la dure du rveil [19].

dinduction du propofol mais est associ un retard de rveil en raison dune comptition au niveau du mtabolisme hpatique. Anesthsiques volatils Seul le desflurane et le svoflurane runissent les critres ncessaires pour lanesthsie ambulatoire savoir : la rapidit daction, llimination rapide et un dlai pour laptitude la rue le plus court possible. Leur faible coefficient sang/gaz (respectivement 0,42 et 0,68) explique la rapidit daction et dlimination. Par rapport au propofol, ils permettent un rveil plus rapide [22] et un meilleur contrle de la profondeur de lanesthsie. Le svoflurane est le moins irritant des halogns. Il sutilise la fois pour linduction et pour lentretien de lanesthsie. Comme tous les halogns, les nauses et les vomissements postopratoires sont plus frquents, que le protoxyde dazote soit utilis ou non. Cependant la sortie du patient nest pas retarde [23, 24]. Morphinomimtiques Le but de lanesthsie ambulatoire est de permettre la ralisation dactes chirurgicaux dans des conditions satisfaisantes permettant une sortie rapide du patient, sans douleur et avec une bonne rsolution des effets secondaires de cette anesthsie [25, 26]. Les morphiniques de choix en ambulatoire sont donc des produits daction courte comme lalfentanil, le rmifentanil et le sufentanil. Lalfentanil possde une plus grande rapidit dquilibration au site que les autres morphiniques. Ainsi malgr une puissance faible, il ny a pas de diffrence significative avec le fentanyl dans lintensit des douleurs rsiduelles postopratoires. Son pic daction maximum est 90 secondes environ aprs une administration en bolus pour une dure daction allant jusqu 15 minutes. Lalfentanil administr en bolus convient parfaitement aux interventions de trs courte dure et modrment douloureuses [27]. Lge ne modifie pas de faon significative sa cintique. La dure daction trs courte du rmifentanil et la possibilit dune administration continue en font lagent de choix en ambulatoire. La sensibilit du sujet g est augmente et impose une modification des doses. Les caractristiques pharmacocintiques du sufentanil permettent dobtenir un pic daction 6 minutes, aprs une administration en bolus, pour une dure daction allant jusqu 50 minutes. En bolus unique linduction, il convient aux interventions courtes ne dpassant pas 30 40 minutes. Chez le sujet g, il faut tenir compte dune sensibilit accrue. Autres analgsiques Les agonistes-antagonistes comme la nalbuphine et la buprnorphine nont pas leur place en ambulatoire en raison de la frquence des effets secondaires en postopratoire (sdation, vertiges, NVPO). Les antalgiques de palier 1 et 2 prennent une place de plus en plus importante dans le cadre dune analgsie balance afin de mieux contrler la douleur au rveil.

Anesthsie gnrale (AG)LAG reste encore en France la technique la plus utilise. Chez ladulte, on pratique en gnral une induction intraveineuse le meilleur agent dinduction actuel dans cette indication tant le propofol suivie dun entretien soit en intraveineux, soit par inhalation, soit par une combinaison des deux. Pour les morphiniques, les plus utiliss sont par ordre de frquence lalfentanil, le rmifentanil et le sufentanil. Chez lenfant, linduction est, suivant lge, soit en intraveineux, soit au masque, et lentretien se fait en gnral par inhalation. Les curares sont trs peu utiliss.

Hypnotiques et morphinomimtiquesAnesthsiques intraveineux Le propofol (1,5 mg/kg 2,5 mg/kg) sest rapidement impos comme lagent de choix en anesthsie ambulatoire. Il permet un rveil rapide et les tests psychomoteurs se normalisent en moins de 90 minutes, ce qui est plus rapide quavec les autres agents dinduction intraveineux [20]. Mme lors de perfusion prolonge, il permet un rveil rapide du patient. Le propofol prsente encore dautres avantages comme la possibilit dintuber sans utiliser de curare, la pose facile dun masque laryng, un effet direct antimtique, une grande maniabilit en particulier dans le cadre dune utilisation en anesthsie intraveineuse objectif de concentration (AIVOC). Le propofol prsente nanmoins des inconvnients : linjection du produit est douloureuse dans 30 % des cas. Dans la mesure o tout doit tre optimis en ambulatoire, la douleur lie ladministration peut tre trs nettement diminue en injectant, dans une veine de gros calibre et en mme temps que le propofol, de la lidocane ou un morphinique ; la chute de la pression artrielle stablit autour de 20 % 30 %, et parfois plus chez les sujets gs ; le propofol a t incrimin dans la survenue de convulsions pouvant se manifester plusieurs heures aprs lanesthsie, ce qui peut tre fcheux en ambulatoire. Lusage de ltomidate (0,2 mg/kg 0,3 mg/kg) est conseill en ambulatoire chez le patient allergique et le sujet g en diminuant les doses linduction. Les patients ayant reu de ltomidate prsentent des critres de sortie de SSPI comparables ceux ayant reu du propofol. Linjection est peu douloureuse avec la forme liposoluble. Il nentrane pas davantage de NVPO que le propofol [21]. La ktamine utilise dose anesthsique seule ou en association avec le propofol ou une benzodiazpine ne devrait pas tre propose en ambulatoire cause de ses effets psychodysleptiques et de lamnsie antrograde persistante 60 90 minutes aprs le rveil. En revanche, des doses faibles (infrieures ou gales 0,15 mg/kg) ont t utilises avec succs en chirurgie ambulatoire sans retentissement sur les fonctions suprieures. La ktamine, grce ses proprits bloquantes des rcepteurs NMDA (N-mthyl-D-aspartate), permet alors une diminution des doses de morphinomimtiques pendant et aprs lintervention et ainsi de rduire les nauses, les vomissements et la somnolence postopratoires. Le midazolam est viter, car du fait de sa demi-vie longue, il entrane des dsaturations artrielles en oxygne prolonges. Utilis faibles doses (0,03 0,06 mg/kg), juste avant linduction de lanesthsie, pour des anesthsies courtes associant morphinomimtique et propofol, il permet de diminuer la doseAnesthsie-Ranimation

Protection des voies ariennesIl ny a pas de contre-indication lintubation en ambulatoire, celle-ci pouvant tre pratique sans curare si lon utilise le propofol ou le svoflurane. Le risque de dyspne aprs la sortie nest pas plus important, que le patient ait t intub ou non. En principe, les ventuels problmes laryngs apparaissent dans les deux premires heures postopratoires lorsque le patient est encore au sein de lUCA. Les dispositifs laryngs (masque laryng, tube laryng, i-gel) ont une place importante dans le contrle des voies ariennes suprieures en anesthsie ambulatoire. Ces dispositifs permettent la ventilation spontane avec possibilit, pour la plupart dentre eux, dune assistance manuelle si ncessaire. Les dispositifs laryngs permettent la ventilation contrle chez les patients en dcubitus dorsal, condition que les pressions dinsufflation ne soient pas trop leves (infrieures 20 cmH2O), que lanesthsie soit stable et suffisamment profonde. En ambulatoire, la qualit du confort postopratoire est

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primordiale. Il y aurait moins de douleurs pharynges en postopratoire avec les dispositifs laryngs quaprs intubation trachale. Cependant, les douleurs pharynges aprs la mise en place dun masque laryng (ML) ont t longtemps ignores ou sous-estimes dans la littrature. La majorit des travaux rcents montre quelles apparaissent dans 15 % 40 % des cas et peuvent durer au moins 48 heures [28]. De multiples comparaisons entre le tube laryng et le ML en ventilation spontane nont pas montr de supriorit notable de lun par rapport lautre. Le tube laryng est plus facile dinsertion, le ML entrane moins de douleurs pharynges rsiduelles. Mais le dbat nest pas tranch et est aliment par larrive du i-gel.

CuraresLa plupart des interventions chirurgicales en ambulatoire ne ncessitent pas de curares. Nanmoins, les indications slargissent en raison du dveloppement de la cliochirurgie. Le suxamthonium est utilis pour faciliter lintubation trachale mais expose le patient des myalgies en postopratoire en rapport avec les fasciculations (dans 5 % 10 % des cas surtout si le lever et la dambulation sont prcoces, ce qui est la rgle en ambulatoire). Latracurium, le cisatracurium, le vcuronium et le rocuronium, curares daction intermdiaire, sont utilisables en ambulatoire. Le mivacurium a lavantage davoir une dure daction courte de lordre de 20 minutes permettant souvent dviter lantagonisation mais expose au risque de curarisation prolonge, jusqu 10 heures pour les formes homozygotes de variants des cholinestrases. Il est peu ou pas utilis en France. La place du rocuronium et du sugammadex reste dfinir dans le contexte de lambulatoire.

continue et une vigilance accrue en per et postopratoire est indispensable. Les effets secondaires du propofol concentrations subhypnotiques (< 1 g/ml) ont t rcemment valus. Sur des volontaires sains, le propofol, une concentration moyenne de 0,6 g/ml, diminue significativement la rponse ventilatoire lhypoxie. De mme, il rduit le tonus du sphincter suprieur de lsophage et modifie les fonctions pharynges avec un risque accru de fausses routes. En revanche, si le propofol nacclre pas la vidange gastrique, il a de relles proprits antimtisantes. La sdation ralise au cours dun acte mdicochirurgical doit obir aux mmes rgles, en termes de surveillance et de scurit, que lanesthsie gnrale. Elle doit tre pratique sous la responsabilit dun mdecin anesthsiste dans le cadre dune structure et dune organisation rpondant aux exigences de la pratique de lanesthsie. En peropratoire, la surveillance du patient repose, avant tout, sur loxymtrie de pouls et lvaluation rgulire du niveau de sdation laide dun score simple quatre items, driv de celui de Ramsay, ou mieux de lOAA/S (observers assessment of alertness/sedation). Lapport de lindex bispectral dans ce contexte reste encore prciser, compte tenu dune variabilit importante de la rponse lors dune sdation consciente [34]. La surveillance respiratoire pourrait bnficier de la capnographie avec un capteur nasal ou insr dans un masque facial. Une pression de fin dexpiration en dioxyde de carbone (PETCO2) suprieure 50 mmHg, une variation de la PETCO 2 de plus de 10 mmHg ou labsence de courbe de capnographie sont des critres permettant de dtecter prcocement une dpression respiratoire.

AntagonistesLe monitorage de la curarisation ou son antagonisation par nostigmine-atropine sont recommands aussi en ambulatoire. Pour une dose gale deux fois la DE 95 (dose adapte aux actes chirurgicaux en ambulatoire de moins dune heure), 50 % de la curarisation sont antagoniss en 3 minutes et 100 % en 7 11 minutes. Contrairement aux ides reues, lantagonisation ne semble pas majorer lincidence des NVPO [29]. La naloxone, sauf incident ou accident avec les morphiniques, na pas dindication. Le flumaznil est viter car sa dure daction est toujours plus courte que celle des benzodiazpines quil est cens antagoniser [30]. De plus, son utilisation amliore faussement limpression de confort du patient qui pourrait ainsi ngliger les recommandations de prudence et de restriction dactivit demandes pour les 24 premires heures.

Quels agents pour la sdation en chirurgie ambulatoire ?De nombreux agents sdatifs ou analgsiques ont t proposs pour la sdation. Le propofol est lagent de choix dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. La sdation induite par le propofol apparat plus constante et de meilleure qualit [35]. Les morphiniques peuvent tre utiliss, seuls ou en association avec un hypnotique, au cours dune sdation peropratoire quand il existe une composante douloureuse. Les molcules comme lalfentanil ou le rmifentanil, avec un dlai daction court et une limination rapide, sont les agents de choix. Plusieurs tudes ont montr que ces agents, mme utiliss seuls, pouvaient assurer des conditions opratoires satisfaisantes. Le rmifentanil a t compar au propofol, en administration en AIVOC. Les rsultats ne montrent pas de diffrence significative en termes de confort ou de niveau de satisfaction des patients ; en revanche, le risque de dpression respiratoire est plus important avec le rmifentanil. De mme, lutilisation dalfentanil est toujours associe un risque plus lev de dpression respiratoire et de NVPO.

Techniques de sdation en ambulatoireDe nombreuses procdures chirurgicales ambulatoires sont dsormais ralises sous AL (anesthsie locale) ou ALR. Le plus souvent, une sdation est associe pour le confort du patient et pour faciliter lacte chirurgical. Lobjectif de la sdation est dobtenir un patient calme et plus cooprant, qui peut ventuellement sommeiller tout en restant facilement veillable. Cette pratique de la sdation peropratoire correspond en partie au monitored anesthesia care (MAC) des anglo-saxons [31].

Administration en objectif de concentrationAu cours dune sdation objectif de concentration (SIVOC), le dispositif utilis dtermine, en fonction dun modle pharmacocintique, la vitesse de perfusion pour atteindre et maintenir constante une concentration cible. Plusieurs tudes ont dj valu la SIVOC avec le propofol. Les concentrations cibles aux sites daction pour maintenir un niveau de sdation entre 4 et 3 sur lchelle OAA/S sont comprises en gnral entre 0,8 et 2 g/ml. En pratique, la concentration cible initiale de propofol est en gnral de 1 g/ml (moindre chez le sujet g) et elle est modifie par paliers de 0,2 g/ml toutes les 5 minutes environ suivant le niveau de sdation [36]. Le propofol en SIVOC peut tre administr laide du Diprifusor. Cependant, le modle de Marsh est peu performant faibles concentrations. Les nouveaux dispositifs mdicaux comme la base Prima (Fresenius Vial) ou le pousse-seringue Asena PK dAlaris offrent de nouvelles possibilits. Ils permettent ladministration en mode AIVOC du propofol mais aussi des morphiniques (rmifentanil, sufentanil). Pour le propofol, le praticien a le choix entre le modle pharmacocintique de Marsh dont la seule covariable est le poids du patient ou celui de Schnider qui tient compte galement de lge du patient.Anesthsie-Ranimation

Principes de la sdation peropratoireLe terme sdation peut prter confusion. On distinguait jusqu prsent, de faon arbitraire, la sdation consciente o, malgr la baisse du niveau de vigilance, le patient garde lefficacit de ses rflexes protecteurs, le contrle des voies ariennes et la possibilit de rpondre de faon adapte une stimulation, et la sdation profonde qui entrane la perte de la conscience et compromet la libert des voies ariennes. En fait, selon les concentrations plasmatiques des agents administrs, il existe un continuum entre sdation lgre, sdation profonde et anesthsie gnrale [32]. Les risques et les inconvnients de la sdation sont connus. En priopratoire, la crainte majeure est la survenue dune dpression respiratoire et dune hypoxmie [33]. Quel que soit lagent hypnotique ou analgsique utilis, une surveillance

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La technique idale pourrait tre la sdation contrle par le patient (SCP) (cf. infra) objectif de concentration (patientmaintained sedation ). Dans ce cas, le patient augmente, luimme, chaque pression sur un bouton-poussoir, la concentration cible de propofol. Le dispositif se charge de maintenir cette concentration un niveau constant. Un tel dispositif permet de raliser une vritable titration. Lanesthsiste choisit une concentration cible initiale (1 g/ml), puis le patient peut laugmenter par paliers de 0,2 g/ml, avec une priode rfractaire de 2 minutes et une concentration maximale fixe 3 g/ml [36]. Une diminution de la concentration est ralise automatiquement par lordinateur au bout dun certain temps pass un mme palier de concentration.

patient ntait anxieux au bout de trois minutes ; le niveau de sdation a cependant t jug trop profond chez 11 patients. Cette tude a confirm la grande variabilit interindividuelle des doses ncessaires pour obtenir une sdation efficace (rapport de 1 4) et la ncessit dune surveillance mdicale continue au cours de la SCP quel quen soit le protocole. Pour la SCP avec le propofol, lautoadministration de bolus de faible dose ( 5 mg) sans priode rfractaire pourrait tre le meilleur compromis. Place des morphiniques dans la SCP Lalfentanil et le rmifentanil ont t utiliss en SCP dans diffrentes circonstances (lithotritie extracorporelle, chirurgie sous anesthsie locale), soit comme agent unique de sdation et danalgsie, soit en coadministration avec du propofol ou du midazolam [38]. Leur administration reste associe un risque plus lev de dpression respiratoire (surtout en association avec un hypnotique) et de nauses ou de vomissements.

Sdation contrle par le patientPrincipes Ltat de sdation est relativement difficile atteindre et maintenir tout au long dune intervention. La fentre thrapeutique des agents utiliss est plus troite dans le cadre de la sdation que pour lanesthsie gnrale et la variabilit interindividuelle est trs grande. Ainsi, lors de ladministration de bolus rpts dun agent anesthsique pour une sdation, il existe toujours un risque potentiel de surdosage et de dpression respiratoire. Ce constat est lorigine du dveloppement des techniques de SCP reposant sur le mme principe que lanalgsie contrle par le patient (ACP) pour la douleur postopratoire. Ce dernier sautoadministre une dose dagent hypnotique jusqu lobtention dun niveau de sdation suffisant. Le matriel utilis est le plus souvent celui de lACP qui permet au patient de sadministrer lui-mme un bolus dtermin dun agent anesthsique avec ventuellement une priode rfractaire. Le midazolam et le propofol sont les deux agents habituellement utiliss pour la SCP. Les rsultats, en termes de satisfaction globale des patients, sont comparables avec les deux molcules. En revanche, le propofol permet dobtenir plus rapidement le niveau de sdation dsir. Enfin, les demandes non satisfaites, lors des priodes rfractaires, sont plus nombreuses avec le midazolam et, surtout, la rcupration psychomotrice et cognitive, larrt de la sdation, est plus rapide avec le propofol. Plusieurs travaux ont galement compar, dans des conditions similaires, la SCP avec ladministration en AIVOC du mme agent. Il nexiste pas de diffrence significative en termes de niveau de sdation ou de doses totales utilises. En revanche, les patients expriment le plus souvent une nette prfrence pour la technique de SCP. Il faut cependant souligner que, mme sil est faible, il persiste avec la SCP un risque de sdation trop profonde, voire de dpression respiratoire, qui impose une surveillance mdicale continue. Mise en uvre de la SCP avec le propofol Comme avec la technique dACP, les deux paramtres dterminer sont la dose du bolus administr et la dure de la priode rfractaire entre deux bolus conscutifs. Pour choisir ces deux variables, il faut mettre en balance rapidit daction et scurit. Plus la dose du bolus est leve et plus la priode rfractaire est brve, plus le dlai de sdation est court mais au prix dun surdosage et dventuels effets indsirables. Deux approches diffrentes ont t proposes. La premire a consist utiliser des doses relativement importantes (0,2 mg/kg 0,7 mg/kg) avec une priode rfractaire suffisante (3 10 minutes) pour viter une accumulation de propofol et une augmentation trop importante des concentrations plasmatiques. Cependant, avec un tel mode dadministration, les concentrations plasmatiques et au site daction ne sont jamais stables et chaque nouveau bolus produit un pic plasmatique avec le risque potentiel dune sdation trop profonde. Le sujet g est particulirement expos ce risque et il convient alors de rduire la dose des bolus environ 0,15 mg/kg. Lautre faon dautoadministrer le propofol consiste injecter de faibles doses (3 5 mg) en supprimant toute priode rfractaire. Les variations des concentrations plasmatiques de propofol sont alors beaucoup plus faibles. Une tude, sur 100 patients, a confirm lefficacit et la scurit dun tel protocole [37]. Dans ce travail, plus aucunAnesthsie-Ranimation

Sdation utilisant des systmes en boucle fermeLa sdation est assure non plus par le patient en fonction dune concentration cible mais en fonction des paramtres de lindex bispectral (BIS). La premire tude prouvant la faisabilit dune induction en mode automatique avec pour objectif lobtention dun BIS gal 50 a t ralise en 2006 [39] . Ladministration du propofol en boucle ferme a t possible dans tous les cas avec, par rapport, une administration conventionnelle, une induction plus rapide et une stabilit hmodynamique comparable. Cette technique rduirait le nombre de sdations trop profondes [40] et permettrait une conomie dhypnotiques et de morphiniques. Cependant aucun des moniteurs proposs pour valuer la profondeur de lanesthsie nest exempt de limites et les artfacts de la mesure du BIS sont nombreux. Dans lavenir si lutilisation de ces systmes devait se gnraliser, il sagira dvaluer le bnfice en termes de diminution de la charge de travail et damlioration de la scurit dutilisation.

Anesthsie locorgionaleLanesthsie locorgionale, bien quencore sous-utilise, prsente de nombreux avantages en chirurgie ambulatoire. Elle permet : la rduction des NVPO ; une rduction des cots ; une analgsie postopratoire efficace. La mise en place dun cathter au niveau de la plaie opratoire, au niveau dun plexus, dun trajet nerveux ou dune articulation rduit la douleur postopratoire. Lindice de satisfaction des patients est maximal lorsque lALR sintgre dans une analgsie multimodale : la douleur et la consommation dantalgiques sont diminues, sans gnrer de complications. En cas dimpossibilit raliser des blocs, linfiltration des berges de la plaie opratoire avec un AL permet damliorer significativement lanalgsie postopratoire. La description prcise des diffrents blocs nerveux fait lobjet dautres articles, nous nabordons ici que les caractristiques de lALR en chirurgie ambulatoire.

Blocs priphriquesBlocs du membre infrieur Ces blocs concernent surtout la chirurgie des varices et les arthroscopies du genou, mais toute la chirurgie orthopdique du genou, de la jambe et du pied est ralisable avec ce mode danesthsie. Un bloc fmoral seul est insuffisant pour larthroscopie du genou et un bloc sciatique associ est ncessaire (bibloc) [41]. Le taux de russite de ces blocs se situe autour de 90 %. Le bibloc vite les problmes de rtention urinaire des rachianesthsies pouvant retarder la sortie des patients. Les blocs tronculaires distaux (poplit ou la cheville) sont facilement utiliss pour la chirurgie de la cheville mais surtout du pied, avec une analgsie postopratoire satisfaisante et une absence de complications. Le risque principal de ces blocs du

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membre infrieur, et dont il faut avoir inform le patient, est la chute par perte du verrouillage du genou en extension (bloc fmoral moteur), ou par perte de la sensibilit dans le territoire sciatique. Ces risques peuvent tre rduits par le port dune attelle de maintien en extension, jusqu la leve complte du bloc. Blocs du membre suprieur Les blocs du plexus brachial sont utiliss ds que la chirurgie est longue ou douloureuse en postopratoire. Ils reprsentent la technique dALR ambulatoire la plus pratique en France. Lutilisation dun bloc interscalnique (BIS) a fait ses preuves en matire de chirurgie de lpaule (dlai dinstallation rapide et fiable). Il doit souvent tre complt par une infiltration des territoires cutans du deuxime nerf thoracique (T2), particulirement en chirurgie arthroscopique. Lutilisation du BIS en ambulatoire rend possible la ralisation de la chirurgie de lpaule dite lourde (coiffe des rotateurs) [42]. Lefficacit du bloc est bonne, lacceptation par les patients excellente et le risque de pneumothorax retard exceptionnel. Le seul frein son utilisation est lexistence constante dune parsie phrnique associe, pouvant tre responsable dune atlectasie conscutive lhypoventilation. Cependant, ses manifestations cliniques sont rares, prcoces et peu prolonges [43] . La rcupration complte de la sensibilit avant la sortie de lUCA, du fait du port dune attelle de maintien, nest pas ncessaire. Les voies dabord sus-claviculaires (BSC) doivent tre vites en ambulatoire en raison du risque non ngligeable de pneumothorax. Le bloc infraclaviculaire aborde le plexus de faon plus distale et rduit ainsi le risque de pneumothorax condition dutiliser les voies sous-coracodiennes, extrathoraciques. Le dveloppement de lchographie des nerfs devrait rduire lincidence de ces complications. Labord axillaire ou humral est la technique de choix pour la chirurgie des doigts, de la main, de lavant-bras et mme du coude [44]. Le bloc axillaire est le plus facile raliser mais comporte un fort taux dchecs en monostimulation. Lutilisation des techniques de multistimulation, que ce soit au niveau axillaire ou humral, a amlior le nombre de blocs complets. La neurostimulation apparat plus dsagrable supporter au cours dun bloc axillaire que lors dun bloc au canal humral. Un bloc de longue dure assure une analgsie prolonge, permet la sortie du patient malgr un bloc partiellement lev. Une attelle de maintien permet dviter les complications par perte de contrle du membre. Les blocs tronculaires distaux du membre suprieur (au coude ou au poignet) sont parfaitement adapts la chirurgie ambulatoire. Il peut sagir de blocs de complment ou de blocs pour de la chirurgie de courte dure sans garrot. Analgsie intra-articulaire Cest une technique simple et efficace au niveau du genou ou de lpaule. Les AL de longue dure daction peuvent tre utilises. La clonidine ou la morphine prolongent lanalgsie de manire quivalente mais leur association ne prsente pas dintrt. Cette technique est bien adapte la chirurgie arthroscopique ambulatoire, y compris les ligamentoplasties. Elle naugmente pas leffet analgsique li un bloc fmoral. Si un morphinique est utilis avec lAL afin de prolonger sa dure daction, il convient de choisir la morphine. Blocs de la face La chirurgie ambulatoire de la cataracte se fait le plus souvent sous locorgionale ou dans certains cas sous anesthsie topique. Lanesthsie locorgionale de la face, encore peu diffuse, peut tre ralise au moyen de blocs nerveux priphriques daccs facile pour la plupart. Schmatiquement, il est possible de distinguer deux types de blocs : les blocs superficiels prsentant un taux de russite lev et un nombre dincidents trs faible et les blocs profonds (maxillaire et mandibulaire) qui ne sont pas dnus de risques et qui ont un taux dchec plus lev. Les principales indications des blocs de la face sont la chirurgie rparatrice et esthtique ou la chirurgie oncologique. Ces blocs

ont une place de choix en chirurgie ambulatoire. La chirurgie nasale par exemple peut trs bien tre ralise en ambulatoire, sous blocs nasociliaire et infraorbitaire, faciles raliser, avec de petits volumes dAL. Les facteurs limitants de ces techniques sont la dure opratoire (infrieure 60 minutes) et le saignement dans le nasopharynx, dsagrable pour le patient. La chirurgie de la face peut aussi tre ralise sous infiltration dAL mais lavantage principal des blocs est dviter linfiltration des tissus sur le site opratoire. Blocs du tronc Pour les cures de hernies inguinale ou crurale, les blocs des nerfs iliohypogastriques et ilio-inguinaux sont une excellente technique danalgsie chez ladulte et chez lenfant [45] . Ils ncessitent parfois un complment danesthsie par infiltration ou une sdation associe (cf. supra). Le retard au lever par extension de lanesthsie tout le plexus lombaire est rare. Ces blocs pour cure de hernie inguinale unilatrale, compars lAG et la rachianesthsie (RA), permettent une sortie plus prcoce du patient (133 vs 171 et 280 minutes), un score de douleur plus faible la sortie de lUCA et un moindre cot. Chez lenfant compar lanesthsie caudale, le bloc pnien pour lanalgsie postopratoire des posthectomies (circoncisions) a lavantage dviter le risque de retard au lever et la miction. Le bloc pnien peut tre aussi utilis seul pour la circoncision chez ladulte. Une injection, de part et dautre de la ligne mdiane est conseille, complte par une infiltration la base de la verge, afin de bloquer les rameaux terminaux de la branche prinale profonde du nerf honteux interne. Le bloc du cordon permet de nombreux gestes en chirurgie testiculaire. Labsence presque totale de retentissement systmique le rend particulirement adapt la chirurgie ambulatoire. Anesthsiques locaux utiliss La lidocane en infiltration et la mpivacane pour les blocs nerveux sont les AL de choix pour la chirurgie de courte dure, sans douleur postopratoire (ex : kyste du poignet). La ropivacane 0,5 % ou 0,75 % est utilise pour les actes de longue dure ou ncessitant une analgsie postopratoire. Les adjuvants utiles sont essentiellement ladrnaline et la clonidine qui prolongent la dure daction. Les morphiniques ont peu dintrt ( part en intra-articulaire) pour les blocs priphriques en ambulatoire. Ils prolongent peu la dure daction et sont gnrateurs deffets secondaires, allongeant la dure de sjour.

Anesthsies mdullairesRachianesthsie (RA) Elle est peu pratique en chirurgie ambulatoire. Cette technique est facile et efficace, permettant un taux de russite de 90 % 99 % selon les tudes. Le taux dchecs est plus important quand les aiguilles utilises sont de trs petit calibre. En chirurgie ambulatoire, les gestes opratoires localiss en sousombilical tels que les arthroscopies thrapeutiques et les ligamentoplasties du genou, la chirurgie herniaire, certains gestes en proctologie, les cures de varices et mme des interventions cliscopiques en gyncologie sont parfaitement ralisables sous RA. La dure daction de la RA, proportionnelle la dose dAL, entrane pour certains un retard significatif la sortie des patients, par comparaison une AG [46]. La diminution des doses de bupivacane 0,5 % hyperbare permet de rduire de faon proportionnelle la dure danesthsie, mais rend la technique plus alatoire. La RA unilatrale la bupivacane hyperbare (8 mg) offre un bloc plus puissant et prolong du membre opr quune RA bilatrale, avec une meilleure stabilit hmodynamique. Les dlais de sortie sont quivalents. La dose de 8 mg de bupivacane sans additif semble tre la dose optimale pour une chirurgie courte (arthroscopie du genou, varices). Le taux dchec est de 6 % malgr la latralisation de la RA [47]. Lors de la survenue dune hypotension, il convient de privilgier les vasoconstricteurs priphriques (phdrine) en titration plutt quune expansion volmique risquant de majorer le risque de rtention urinaire. Le sufentanil a une action synergique avec les AL sur la qualit de lanalgsie sans augmenter la dure des blocs moteurs et sympathiques. LaAnesthsie-Ranimation

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clonidine est peu tudie en ambulatoire, son principal intrt tant de prolonger la dure de la RA. Une dose de 50 g de clonidine associe de faible dose de bupivacane (5 mg) permet dobtenir un bloc chirurgical unilatral de bonne qualit sans retentissement hmodynamique ni prolongation excessive du bloc moteur [48]. La lidocane nest pas recommande en rachianesthsie en raison de sa toxicit neurologique et du risque de survenue dun syndrome de la queue de cheval pouvant tre responsable de squelles neurologiques dfinitives. Anesthsie pridurale Lanesthsie pridurale single shot est utilise par certains. Le taux dchecs et de cphales sont identiques la RA, le temps de ralisation, lincidence des blocs incomplets et des lombalgies postopratoires sont significativement plus levs, lindice de satisfaction des patients plus faible. Elle retarde la sortie des oprs par rapport lAG et de ce fait est peu utilise en France. Anesthsie caudale Lanalgsie caudale reste utilise en chirurgie ambulatoire chez lenfant. Cette technique a t compare au bloc des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique, aprs orchidopexie ou herniorraphie dans plusieurs tudes sans montrer de diffrence significative. Une seule de ces tudes montre un retard la miction significatif, 50 % des enfants du groupe caudal, contre 19 % du groupe ilio-inguinal, iliohypogastrique ont un dlai de miction suprieur 6 heures [49]. Compare au bloc pnien aprs circoncision, lanalgsie caudale est aussi efficace mais entrane un retard au lever par bloc moteur, y compris avec la bupivacane 0,25 %, et un retard la miction. Lanalgsie caudale ne doit pas tre privilgie dans cette indication en chirurgie ambulatoire chez lenfant.

savre insuffisante, elle peut tre complte par une sdation associe ou non un analgsique. Anesthsie locale de complment Quel que soit le type danesthsie choisi (AG ou ALR), il peut tre utile de pratiquer une AL de complment pour amliorer le confort et lanalgsie postopratoires. Cette AL peut tre faite avant, pendant ou aprs lintervention. Il sagira soit dinfiltration locale de la plaie opratoire avec la mise en place ou non dun cathter multiperfor, soit dun bloc tronculaire de complment associ.

Rveil, critres daptitude la rue, retour domicileCadre rglementaireLe dcret n 94-1050 du 5 dcembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de lanesthsie ainsi que le dcret n 96-32 du 15 janvier 1996 relatif la matriovigilance exerce sur les dispositifs mdicaux et les recommandations de la Socit franaise danesthsie et de ranimation (SFAR) pour lanesthsie du patient ambulatoire, sappliquent pour partie ou en totalit lactivit de chirurgie ambulatoire. En ce qui concerne la sortie de lUCA, ces textes prcisent : que le mdecin anesthsiste responsable autorise, en accord avec le mdecin ayant pratiqu lintervention, la sortie du patient de ltablissement dans le cas dune intervention effectue dans une structure de soins alternative lhospitalisation pratiquant lanesthsie ou la chirurgie ambulatoire . La responsabilit du mdecin ayant pratiqu lintervention se trouve implique lors de la dcision de sortie de lUCA ; la SFAR recommande que le rveil ait lieu dans une SSPI conforme au dcret du 5 dcembre 1994. Le patient y fait lobjet dune surveillance tant que les effets rsiduels de lanesthsie et de lintervention entranent un risque ou un inconfort important. Lanesthsiste autorise le dpart. Cette dcision est prise aprs vrification de laptitude du patient rejoindre son domicile. Un document, comprenant les instructions postopratoires et les prescriptions, est remis, aprs explication, au patient ou la personne qui laccompagne. Un mdecin anesthsiste est joignable par tlphone en dehors des heures douverture du plateau technique. Quelle que soit la structure, il est indispensable de pouvoir hospitaliser les patients en fin dacte si leur tat le ncessite. Cette hospitalisation ventuelle, au sein de ltablissement, ou dans un autre habilit les recevoir, ainsi que les conditions de transport doivent tre prvues et organises pralablement tout acte ambulatoire.

Anesthsie locorgionale intraveineuse (ALRIV)LALRIV est encore utilise pour la chirurgie du membre suprieur [50]. Le taux de russite dpasse 95 % et la morbidit est trs faible [51]. Lexsanguination correcte du membre est parfois difficile obtenir, compliquant la chirurgie. Son intrt rside dans sa facilit et sa rapidit de mise en uvre ainsi que dans la possibilit dune sortie trs prcoce. Elle ne peut tre utilise que pour des actes courts et son indication dpend de la dure prvisible du garrot. La douleur au garrot est constante et ne peut tre soulage que par des antalgiques en intraveineux. Son principal inconvnient, outre le risque de toxicit aux AL, est labsence danalgsie postopratoire. La seule molcule autorise est la lidocane une concentration infrieure ou gale 0,5 %.

Anesthsie localeAnesthsie locale par infiltrations ou instillations avec ou sans sdation De nombreuses quipes ralisent des infiltrations dAL pour les rparations herniaires. Ces techniques associent une faible morbidit postopratoire et une rduction du cot par rapport lAG ou aux blocs nerveux priphriques. La dure moyenne de sjour est infrieure 90 minutes. Le taux de conversion en AG ou de radmission est infrieur 2 %. Les infiltrations paritales et les instillations pritonales et articulaires sont des techniques simples avec une morbidit faible, parfaitement adaptes la chirurgie ambulatoire. Elles doivent tre proposes systmatiquement pour toutes les chirurgies paritales et proctologiques. Elles sont galement utiles aprs arthroscopie du genou. Pour lpaule, les blocs tronculaires sont plus efficaces. En ce qui concerne la chirurgie clioscopique, leffet est net dans la chirurgie gyncologique [51] et fortement probable pour les cholcystectomies [52]. Il faut cependant veiller au risque de surdosage en AL par ces voies. Les rgles de ralisation et de surveillance de ces techniques sont les mmes que celles de tout acte anesthsique. Si leffet reste modr et limit dans le temps, il sinscrit parfaitement dans une approche multimodale de prise en charge de la douleur en ambulatoire. La rduction des besoins en antalgiques notamment en morphiniques en postopratoire immdiat est intressante. Lorsque lanesthsie localeAnesthsie-Ranimation

Scores de rveilLa surveillance du rveil en SSPI ne prsente aucune particularit en chirurgie ambulatoire. Le score dAldrete et Kroulik modifi est le plus utilis. La dure de surveillance nest pas temps-dpendante mais scores-dpendante. En dautres termes, il ny a pas de dure minimum obligatoire pour le passage en SSPI avant que le patient regagne la salle de repos, ni pour laptitude la rue.

Scores daptitude la rueLe patient doit tre parfaitement autonome pour tre autoris quitter lUCA. La sortie ne peut senvisager quaprs un sjour en salle de repos o le sujet est verticalis, passant du statut de malade (couch) celui de patient (assis ou debout). Il existe des critres spcifiques lambulatoire qui permettent de juger du moment de la sortie : labsence de complications ou deffets secondaires (douleur, NVPO, saignement, etc.), la marche, la capacit shabiller seul, crire. De nombreux critres de sortie ont t dcrits mais, bien que facilement applicables, ils ne sont pas standardiss. Les scores utiliss

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Tableau 2. Score daptitude la rue ou post anesthesia discharge scoring system (PADSS) de F. Chung [53]. La sortie est compatible avec un score de 9 ou 10 pour le PADSS.Constantes vitales (temprature, pouls, respiration) Variation < 20 % par rapport la valeur propratoire Variation comprise entre 20 et 40 % Variation > 40 % Activit et tat mental Bonne orientation (3 fois de suite) et dmarche assure Bonne orientation ou dmarche assure Ni lun ni lautre Douleurs, nauses et/ou vomissements Minimes Modrs Svres Saignement chirurgical Minime Modr Svre Entres/sorties A bu et urin A bu ou urin Ni lun ni lautre 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

mme pour la miction avant le retour domicile. Les facteurs de risque de rtention urinaire (RU) postopratoire sont maintenant bien connus : antcdents de RU, anesthsie mdullaire, chirurgie pelvienne ou urologique et pose dune sonde urinaire en peropratoire. Certains auteurs ont cependant montr que mme chez ces patients risque, trs peu (10 %) feront une rtention urinaire. En revanche, le patient doit tre clairement prvenu et inform des risques.

Recommandations de Korttila [54]Il sagit de recommandations qui doivent tre toutes valides afin dautoriser la sortie. Dans ces recommandations apparaissent pour la premire fois le concept de sortie autorise par lanesthsiste et le chirurgien, la notion dinstructions crites et les coordonnes des personnes joindre. Enfin, il existe des critres dligibilit pour une procdure acclre dite de fast-track (cf. infra).

Point fort

Tableau 3. Le score daptitude la rue modi ou modied post anesthesia discharge scoring system (PADSS) de F. Chung [53]. La sortie est compatible avec un score de 9 ou 10.Constantes vitales (temprature, pouls, respiration) Variation < 20 % par rapport la valeur propratoire Variation comprise entre 20 % et 40 % Variation > 40 % Dambulation Dambulation assure, sans vertige Dambulation avec aide Dambulation non assure/vertige Nauses et/ou vomissements Minimes Modrs Svres Douleurs Minimes Modres Svres Saignement chirurgical Minime Modr Svre 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Recommandations de Korttila [54] Les signes vitaux a doivent tre stables depuis au moins 1 heure. Le patient doit tre : C orient dans le temps et dans lespace ; C capable de ne pas vomir des boissons b ; C capable duriner b ; C capable de se vtir seul ; C capable de marcher seul. Le patient ne doit pas avoir : C de nauses ou de vomissements ; C de douleur importante ; C de saignement. La sortie doit tre autorise la fois par lanesthsiste ayant pratiqu lanesthsie et par le mdecin ayant pratiqu lintervention c. Des instructions crites doivent tre fournies au patient concernant la priode postopratoire, ainsi que les coordonnes prcises des personnes joindre en cas de ncessit. Un adulte responsable doit raccompagner le patient domicile et rester avec lui.

Concept du fast-tracking ou de procdure acclre en chirurgie ambulatoireEn raison de lutilisation de mdicaments anesthsiques daction courte ou de nouvelles techniques danesthsieanalgsie postopratoire comme les ALR, certains auteurs (en particulier nord-amricains) ont montr que la premire phase du rveil pouvait tre trs rapidement obtenue et ceci ds la sortie de la salle dopration. Cette constatation est lorigine du fast-tracking ou procdure acclre. titre dexemple, 90 % des patientes bnficiant dune ligature de trompes sous clioscopie et anesthsies par desflurane ou svoflurane ont, quelques minutes aprs la fin de lintervention, des scores de rveil compatibles avec la sortie de SSPI [55]. Pour ces auteurs, le fast-tracking permettrait dviter le passage en SSPI qui reprsente le facteur le plus limitant dans une activit opratoire, tout particulirement en ambulatoire. Cependant, le concept de fast-tracking doit tre encore valu de manire efficace et sre. Des protocoles et des scores spcifiques ces procdures acclres peuvent tre utiliss (Tableau 4) [56]. En France, la loi impose le passage systmatique en SSPI pour tout patient pris en charge par un anesthsiste-ranimateur. Pour amliorer le flux des patients au rveil, il est envisageable :Anesthsie-Ranimation

doivent tre simples, noncs clairement, tre consigns dans le dossier mdical et rpondre un consensus entre praticiens de lUCA. Ils doivent pouvoir tre utilisables par les soignants en routine et de faon systmatique.

PADSS de Chung [53]Le PADSS (post anesthesia discharge scoring system) comporte 5 critres cots entre 0 et 2 (Tableau 2). Les patients sont valus 1 heure aprs lintervention, puis toutes les 30 minutes. Pour Frances Chung, la possibilit dabsorber des boissons et de les garder nest plus un critre indispensable la sortie. Elle a propos le modified PADSS (Tableau 3). Cette attitude a t valide sur plusieurs milliers de patients. Llimination du critre boisson permet dcourter lgrement le sjour en UCA sans induire davantage deffets secondaires. Il en est de

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Tableau 4. Critres dligibilit pour une procdure acclre dite de fast-trackNiveau de conscience veill et orient Rveillable la demande Rpond uniquement la stimulation douloureuse Activit physique Bouge les 4 membres sur ordre Diminution de la mobilit des membres Incapable de bouger les membres volontairement Stabilit hmodynamique Pression artrielle < 15 % de la pression artrielle moyenne de base Pression artrielle entre 15 % et 30 % infrieure la pression artrielle moyenne de base Pression artrielle < 30 % de la pression artrielle moyenne de base Stabilit respiratoire Capable de respirer profondment Tachypne avec une toux efficace Dyspne avec toux inefficace Saturation en oxygne > 90 % en air ambiant > 90 % avec oxygne nasale < 90 % malgr oxygne nasale Douleur postopratoire Peu ou pas dinconfort Douleur lgre modre contrle par des antalgiques intraveineux Douleur svre persistante Nauses et vomissements postopratoires Pas ou peu de nauses, sans vomissements Vomissements transitoires Persistance de nauses et de vomissements modrs svres Total

[56].

2 1 0 2 1 0 2 1 0

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 14

obstacle au dveloppement de la RA en ambulatoire [57, 58]. La frquence des cphales est plus importante aprs chirurgie ambulatoire, que ce soit sous AG ou aprs RA [59]. En revanche, lincidence des cphales ne parat pas plus importante aprs rachianesthsie, AG ou anesthsie pridurale [60, 61]. Depuis lemploi daiguilles de petit diamtre et de type pointe de crayon, le risque de survenue de cphales aprs ponction a considrablement diminu. Il est tout fait possible de laisser sortir le patient sous couvert dune information adapte et de conduites tenir prcises pour le domicile. Le patient peut revenir secondairement, se faire faire un blood patch si ncessaire. Cependant, les petits calibres et les pointes de crayon favorisent le risque de survenue dun syndrome dirritation radiculaire transitoire, dautant que la chirurgie ambulatoire est elle-mme un facteur de risque significatif [62, 63]. La miction spontane du patient avant sa sortie de lhpital reste un critre discut de sortie en ambulatoire (cf supra), la crainte tant la rtention durine, qui peut retarder la sortie du patient. Son incidence est plus leve chez lhomme que chez la femme. La dure du bloc sympathique est corrle la rcupration du muscle detrusor urinae et au dlai de miction. Elle peut persister au-del des blocs moteurs et sensitifs [64]. Ce risque est major par le remplissage vasculaire. Il ny a pas de diffrence significative entre les dlais de miction aprs RA ou AG [65-67]. La diminution des doses danesthsiques locaux et lutilisation de solutions hyperbares permettent de diminuer le temps de rcupration dune miction spontane aprs rachianesthsie. Comme nous lavons vu prcdemment, en labsence de facteurs de risque de rtention (chirurgie herniaire ou anale, antcdents de difficults la miction) avec une prise en charge adapte domicile, il nest pas ncessaire dattendre la miction spontane du patient avant sa sortie.

Principal obstacle la sortie du patientLe principal obstacle la sortie du patient de chirurgie ambulatoire ayant bnfici dun bloc priphrique est la persistance dun bloc moteur ou sensitif, avec le risque de blessure et de chute du patient. Afin de rduire les risques lis au bloc moteur, tout en gardant une analgsie efficace du site opratoire, il a t propos de bloquer slectivement le membre concern. Si la persistance dun bloc domicile nest plus une contre-indication pour le patient de chirurgie ambulatoire, cela doit saccompagner de prcautions (port dattelle sur le membre bloqu, marche avec bquilles) et dune information claire du patient sur les effets secondaires dun bloc priphrique et la conduite tenir, afin den limiter les risques.

dessayer de rduire la dure des sjours inappropris. Il est prouv que le choix de la technique anesthsique, la dure de lanesthsie et la quantit de produits de remplissage administre durant lintervention influencent la dure effective du rveil. Ces diffrents facteurs peuvent donc tre optimiss ; daccoler la salle de repos la SSPI. Le rveil tant scoredpendant rien ne soppose un passage rapide de la SSPI vers la salle de repos. Les contraintes sont donc reportes sur la salle de repos qui doit bnficier dune surveillance visuelle directe, tre dote au minimum de vide et doxygne, de systmes dappel de malade avec report, ainsi que de systmes dappel durgence pour les quipes. Un soignant doit avoir la responsabilit du suivi dans la salle de repos. Les choix, les modalits dorientation des malades en SSPI puis en salle de repos, la dure de sjour dans lune ou lautre structure, doivent tre clairement dfinis en tenant compte de lorganisation mdicale et paramdicale du service (protocoles crits et valids). Les transmissions entre les diffrents intervenants mdecins, infirmires sont essentielles.

Principal inconvnient des blocs priphriquesLe principal inconvnient des blocs priphriques est la leve de lanesthsie avec un rebond douloureux, en raison dune analgsie per os de relais au domicile inadquate. Il existe trs souvent une insuffisance de prise en charge de la douleur du patient au domicile avec une prescription inadquate, voire inexistante, et labsence de collaboration et dinformation entre le mdecin gnraliste, amen grer la douleur au domicile, et lUCA. Lutilisation de produits de plus longue dure daction en injection unique est insuffisante, les douleurs pouvant persister plusieurs jours. Certains auteurs proposent dutiliser un anesthsique local de courte dure daction. Dans ce cas, on obtient une leve complte du bloc moteur et surtout sensitif avant la sortie du patient, permettant de raliser une analgsie efficace avant le retour au domicile. Il est galement possible de mettre en place et poursuivre au domicile une analgsie continue par cathter prinerveux avec diffuseurs lastomriques. Cette technique a montr son efficacit tant au membre suprieur quau membre infrieur, y compris pour des chirurgies invasives [68, 69]. Cette technique ncessite toutefois la mise en place dun rseau de soins domicile, afin dassurer un confort et une scurit quivalents au patient hospitalis.

ALR et retour au domicileComme nous lavons vu prcdemment, deux types dALR sont surtout pratiqus dans le cadre de la chirurgie ambulatoire : la rachianesthsie (6 % des ALR) et les blocs nerveux priphriques (40 % des anesthsies en ambulatoire).

Retour au domicile aprs une rachianesthsieIl est autoris en labsence de bloc moteur et de perturbations hmodynamiques. Le dveloppement de la rachianesthsie passe donc par une rduction de sa dure daction (diminution des doses, solutions hyperbares, rachianesthsie unilatrale, etc.). Le risque de survenue de cphales a longtemps t unAnesthsie-Ranimation

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Gestion de la douleur et des nauses et vomissements postopratoires (NVPO)Les deux complications non chirurgicales les plus frquentes en ambulatoire sont la douleur et les NVPO. Ces complications font lobjet darticles spcifiques, nous nous contentons ici de donner les grandes lignes de leur prise en charge.

Prise en charge de la douleur avant la sortie du patientLa douleur en chirurgie ambulatoire est une ralit. Vingtcinq pour cent des patients ont des douleurs au site opratoire et 50 % dentre eux se plaignent de douleurs gnant le sommeil. La douleur est le premier motif de consultation en ville durant les 48 heures qui suivent la sortie de lUCA et reprsente elle seule 20 % des causes de rhospitalisation. Enfin, on sait maintenant quune mauvaise prise en charge initiale de la douleur postopratoire peut tre lorigine dune chronicisation de la douleur. titre dexemple aprs chirurgie de la hernie inguinale, 15 % 20 % des patients se plaignent de douleurs chroniques. La douleur postopratoire (DPO) est par dfinition programme. Lanalgsie postopratoire doit donc tre programme et anticipe. La DPO est extrmement variable dun opr lautre, elle doit donc aussi tre value. Chez ladulte, lautovaluation est privilgie et repose sur les chelles unidimensionnelles (chelle visuelle analogique, chelle verbale simple, chelle numrique).

peut tre potentialise par linfiltration de la cicatrice ou la ralisation de bloc nerveux par des AL. La prescription postopratoire dagents antalgiques sintgre de plus en plus frquemment dans un mode multimodal. Lanalgsie multimodale est dbute avant le rveil afin dviter tout hiatus dans la prise en charge de la douleur postopratoire. Pour des interventions de courte dure (infrieure 1 heure), ce qui est frquemment le cas en ambulatoire, les antalgiques sont administrs immdiatement aprs linduction, voire ds la prmdication [71]. La stimulation lectrique transcutane et llectroacupuncture ainsi que la neuromodulation percutane ont t utilises en ambulatoire dans la prise en charge de la douleur [72].

Analgsie locorgionaleLutilisation de lALR domicile est en plein dveloppement. Ladministration danesthsique local est possible soit en continu avec des pompes lastomriques soit avec des bolus dclenchs par le patient. Pour certains types de chirurgie, lanalgsie rgionale par cathter prinerveux est suffisante : un cathter interscalnique pour lanalgsie de la chirurgie de lpaule (rparation de la coiffe des rotateurs et Bankart sous arthroscopie, acromioplastie), un cathter infraclaviculaire ou axillaire pour la chirurgie du coude, de lavant-bras, du poignet et de la main, un cathter sciatique poplit pour la chirurgie de la cheville et du pied, un cathter tibial la cheville pour la chirurgie de lhallux valgus. Lincidence des complications neurologiques ou traumatiques survenant domicile chez les patients porteurs dun cathter danalgsie prinerveuse ne semble pas diffrente de ce qui peut tre observ lhpital [69]. Nanmoins, de telles pratiques ncessitent une ducation des patients, des mdecins gnralistes et des infirmires, et doivent tre ralises au mieux dans le cadre dun rseau de soins.

Antalgiques par voie systmiqueLanalgsie fait le plus souvent appel des antalgiques par voie systmique administrs avant le rveil, poursuivis en SSPI puis administrs ensuite per os. Lutilisation du paractamol et du propactamol ne prsente aucune particularit en ambulatoire. Lajout de codine au paractamol permet daugmenter lanalgsie. Cette association est frquemment utilise en ambulatoire. La codine a comme avantage sa bonne tolrance clinique mais aussi et surtout une cintique superposable celle du paractamol, ce qui justifie leur association. Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) permettent de diminuer les besoins en opiacs en postopratoire de 25 % 50 % ainsi que les nauses lies leur utilisation [70]. En raison de leurs effets secondaires sur certains organes, il est recommand dutiliser les doses efficaces les plus faibles pour une dure maximale de 5 jours. Lincidence des effets indsirables de la morphine (dpression respiratoire, NVPO) est