Anesthésie électromédicamenteuse. Effets cliniques et hormonaux de l'électrostimulation transcrânienne

© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 4: 274-282, 1985.

ARTICLE ORIGINAL

Anesthesie 61ectromedicamenteuse. Effets cliniques et hormonaux de I'electrostimulation transcr&nienne

Electromedicamentous anaesthesia. Clinical and hormonal effects of transcranial electrostimulation

A. STEIB, G. FREYS, C. WETZEL, T. POTTECHER, J.C. OTTENI

Service d'Anesthesle et de Reanimation chtrurgicale, H6pital de Hautepierre, F 67098 Strasbourg Cedex

RC:SUM¢: : Afin d'dvaluer le bdn6fice de l'61ectrostimulation transcrfinienne utilisde dins la technique fran~aise d'anesth6sie 61ectrom6dicamenteuse (AEM), deux groupes tir6s au sort, comportant chacun dix patients subissant un acre de chirurgie abdomino-pelvienne, sont compar6s. Tousles malades b6ndfic~ent de la m6me association anesthds~que : dropdndol, flumtraz6pam, pancuronium et N20/O2. Aucun patient ne reqo~t de morphinique. Ceux du groupe I subissent par ailleurs une 61ectrostimulation prd- et peropdratoire g l'aide de l'Anesthdlec MP 0 2 selon les r6gles d'emploi pr6conisdes actuellement. Sur le plan clinique, les conditions opdratoires sont satisfmsantes. Le rdved et la reprise d'une autonomie ventilatoire sont rapidement obtenus et tous les patients prdsentent une amndsie perop6ratoire compl&e. Toutefois, avant la 6 ° heure postop6ratoLre, plus de la moiti6 des patients ont rEclam6 des analgdsiques. L'dlectrostimulation ne perrnet pas de diminuer la quantit6 d'agents anesthdsiques consommds en phases per- et postopdratoire. Les variations de pression artdnelle et de fr6quence cardiaque sont importantes dans les deux groupes au moment des phases les plus algog~nes: elles sont par ailleurs significativement plus 61evdes dins la sdrie AEM pendant la durde de l'61ectrostimulation. Sur le plan hormonal, l'augmentation d'ACTH, de STH et d 'ADH est maximale 30 mxn aprbs l'mcision. Les variations d'ACTH apparaissent significativement sup6rieures dins le groupe AEM. La cortisol6mie s'abalsse avant l'acte op6ratoire chez les patients 61ectrostimulds, puls s'61~ve pour atteindre un taux maximal au rdveil dins les deux groupes. La prolactindmie atteint son pic avant le d6but de l'intervent~on. Ainsi, en chirurgie abdominale, l'anesthdsie 61ectrique n'offre pas une protection suffisante, comme le ddmontrent les modifications h6modynamiques et hormonales. Elle n'est pas fi recommander en prdsence d'un risque cardiaque.

ABSTRACT : The French technique of anaesthesia by electrostimulation described in 1972 by Cara and coworkers, consists of transcranial electrostimulatlon by means of a high frequency current combined wLth administration of a neuroleptic drug, a benzodiazepine, a curare and nitrous oxide with oxygen. Fentanyl is also given by some authors. In order to assess the benefit of such electrostimulation, this study compared two randomized groups of ten patients, scheduled for abdominal and pelwc surgery. Both groups received the same drugs (i.e. droperidol, flunitrazepam, pancuronium and nitrous oxide with oxygen), whereas patients in group I were also submitted to electrostimulation. This study describes and discusses the clinical behaviour of patients and the hormonal reactions before, during and after surgery. In both groups, operative conditions were satisfactory. Recovery and onset of spontaneous ventilation were rapid and no patient had an unpleasant recall of the operation itself. However, most of them complained of postoperative pain. Electrostimulation did no reduce the quantity of drugs required during and after surgery. In both groups, circulatory activity was significantly increased. In group I, the arterial pressure and the heart rate were significantly higher than in group II during and after surgery The hormonal reactions showed that in both groups adrenocortico- trophic hormone, growth hormone and antldiuretic hormone increased during surgery, Adrenocortlcotrophic hormone concen- tration was higher in group I during the operation. The serum levels of cortisol decreased before surgery in group I and rose in both groups during and after laparotomy: prolactin increased before surgery. It was concluded that clinical and hormonal reactions (except for prolactin secretion dependent on the neurolepuc used during anaesthesia) reflected responses to surgical stress, which could be attenuated or prevented by fentanyl. These results questioned the benefit of electrostimulation as used since 1972 in operating theatres.

L ' a n e s t h 6 s i e 61ec t rom6dicamenteuse ( A E M ) , ac tuel le- m e n t ut i l is6e pa r un cer ta in n o m b r e d ' ane s t h d s i s t e s f ran~ais , a 6t6 m i s e au po in t par CARA et coll . [4] et pa r LImOGE [15, 16]. C ' e s t une anes thds ie c o m b i n d e qui fai t

appel ~t une 61ect ros t imula t ion t ranscu tan6o-cr f in ienne par un couran t de hau t e f r6quence de f o r m e part icul i~re, di t ~ courant de L i m o g e ~, et ~ des produi t s m6dica- men teux . Ceux-c i cons i s t en t en neu ro l ep t ique et benzo-

Re~u le 9 aofit 1984; accept6 sous forme rdvisde le 15 janvier Tiros a part : A. Stelb. 1985.

I~LECTROSTIMULATION TRANSCRANIENNE 275

diaz6pine pour l ' induc t ion , en neurolept ique, protoxyde d 'azote et curare pour l ' ent re t ien; du fentanyl en faible quantit6 est ajout6 par certains.

La plupart des utilisateurs ont fait 6tat de r6sultats tr6s satisfaisants [3, 6, 10, 14, 19, 20, 26]. La s t imulat ion 61ectrique permettrait de d iminuer le nombre et surtout la quantit6 d 'anesth6siques et d 'ad juvants [6, 26]. De ce fait, leurs effets ind6sirables seraient r6duits, le r6veil rapide et de bonne qualit6, avec une analg6sie postop6- ratoire r6siduelle. La s t imulat ion potential iserait le protoxyde d 'azote et le fentanyl [5, 23, 24]. Elle agi~ait sur certaines structures de l ' enc6phale , en part iculier sur les syst6mes endorphiniques . En fait, le nombre de travaux qui ont 6valu6 sur des s6ries tir6es au sort ies effets de I ' A E M sur le compor tement h6modynamique et les hormones de stress (t6moins objectifs de la qualit6 d ' u n e anesth6sie) est encore r6duit. La contr ibut ion de STIEGLITZ et coll. [25] ne permet pas de pr6ciser le r61e de l '61ectrostimulation proprement dite, darts la mesure o~ les agents anesth6siques donn6s pendant l ' en t re t ien de l 'anesth6sie ne sont pas identiques dans les deux groupes. I1 en est de m6me pour l '6 tude hormonale faite par SCHERPEREEL et coll. [21].

Ce travail a pour but d '6va luer le r61e de 'l'61ectrosti- mula t ion proprement dite en 6tudiant deux groupes de patients subissant une in tervent ion abdomina le et/ou pe lv ienne et recevant la m~me association m6dicamen- teuse. Les effets de l '61ectrostimulation sur le d6roule- ment de l 'anesth6sie , le r6veil, la circulat ion, la temp6rature corporelle, la diur~se et les effets hormonaux sont analys6s.

MATERIEL ET MF:THODES

Deux groupes de 10 malades ont b6n6fici6, apr~s tirage au sort et consentement 6clair6, soit d'une anesth6sie 61ectrom6dicamen- teuse (AEM), soit d'une anesth6s~e m6dlcamenteuse (AM) comportant la m6me association de produits anesth6siques que I'AEM mais sans 61ectrostimulation.

Les crit6res d'inclusion ont 6t6 les suivants, g~ge compris entre 20 et 70 ans, absence de pathologies cardiovasculaire, pulmonaire, rEnale ou endocrinienne, actes de chirurgie abdominale ou abdomino-pelvienne d'une dur6e sup6rieure ~ 2 h.

La pr6m6dlcaUon a consist6 en l'injection intramusculalre d'atropine (0,01 mg" kg -1) et de diaz6pam (0,3 rag ' kg -1) 60 rain avant l'intervention.

D~s l'arriv6e en salle d'op6ration, il a 6t6 proc6d6 chez tousles malades h l'mjection intraveineuse de drop6ridol (0,3 mg • kg -1) et de flunitraz6pam (0,2 mg). Simultan6ment l'61ectrostimulation a 6t6 entreprise chez les patients du groupe AEM, apr6s mise en place des 61ectrodes (une ant6rieure h la racine du nez, deux post6rieures dans les d6pressions r6tro-mastoidiennes); l'appareil (Anesth61ec MP 02) a 6t6 r6g16 de mani~re h d6biter un courant de haute fr6quence compris entre 250 et 300 mA.

L'induction proprement dite a 6t6 r6alis6e dans les deux groupes, 30 min plus tard, par du flunitraz6pam (q.s.p. dose totale de 0,02 mg • kg -1) et du pancuronium (0,1 mg • kg-l). L'intubation a 6t6 effectu6e apr~s anesth6sie locale de la fili~re pharyngo- laryng6e (pulv6risation de lidoca'ine 5 %).

L'entretien, identique dans les deux groupes, a comport6 une

perfusion de drop6ndol ~t d6bit constant (50 ~tg • kg ~ • h ~), des r6injections de pancuronium h la demande, ainsi qu'une ventilation contr616e avec le m61ange N20/O2 (dans le rapport 7/3). En cas de r6actlon cardiovasculaire h un stimulus douloureux chez les op6r6s du groupe AEM, le d6coupage du train d'ondes 61ectriques a 6t6 modlfi6; si cette manceuvre 6tait inop6rante, 5 h 10 mg de drop6- ndol ont 6t6 inject6s en suppl6ment. Les r6actlons cardiovasculaires du groupe AM ont 6galement 6t6 contr616es par une telle r61njectlon. I1 6tait pr6vu de recounr au fentanyl, quel que soit le groupe, si la pression art6rielle systolique d6passait de 30 % celle qui existait 10 min apr6s l'intubation. L'apport hydro61ectroly- tique a 6t6 assur6 par des perfusions de s6rum glucos6 5 % et de Ringer-lactate sur une base de 10 m l . k g ~. h ~; les pertes sanguines ont 6t6 compensEes par l'apport de culots globulaxres.

En fin d'intervention, la perfusion de drop6ridol a 6t6 arr~t6e apr6s fermeture du plan apon6vrotique, l'61ectrostimulation et le protoxyde d'azote apr6s celle du plan cutan6; en cas de besoin, une d6curarisation a 6t6 pratiqu6e.

Les donn6es recueillies sur le plan clinique ont 6t6 les suivantes : mesures de la pression art6nelle et de la fr6quence cardiaque par m6thode non invasive (appareil Dinamap ®) h dlff6rents temps, avant, pendant et apr~s l'acte chirurgical; appr6oatlon des anomalies cliniques perop6ratoires, de la diur6se et des temp6ratures oesophagiennes per- et postop6ratoires; dur6e de l'analg6sie postop6ratoire. Pour l'6tude de la r6ponse endocrinienne, six pr616vements sanguins ont 6t6 effectu6s aux temps suivants : to (~t l'arnv6e en salle d'op6ration, avant l'injection de drop6ridol et de flunitraz6pam), t~ (30 min plus tard, juste avant l'induction anesth6sique proprement dite, donc apr6s une demi- heure d'61ectrostimulation dans le groupe AEM), t2 (30 min apr~s le d6but de l'acte chirurgical), t 3 (2 h apr6s le d6but de l'acte), t4 (2 h apr6s l'admisslon en salle de rEveil) et t5 (24 h apr6s l'intervention). Le dosage radio-lmmunologlque a port6 sur le cortisol (Trousse Travenol, Clinical Assay), l'hormone corticotrope (ACTH, Trousse CEA), l'hormone antidiur6tique (ADH, Trousse CEA), l'hormone de croissance (STH, Trousse Phar- macia) et la prolactine (PRL, Trousse CEA).

Les r6sultats sont exprim6s sous forme de valeurs moyennes et de l'erreur standard de la moyenne (SEM). L'analyse statistique a comport6 une analyse de variance tenant compte du facteur personne et du facteur p6riode pour l'6tude des variations intragroupe et un test t de Student pour les comparaisons intergroupes. Les diff6rences sont consld6r6es comme significatives pour une valeur de p <0,05.

RESULTATS

Aspects cliniques

Le type de patients , celui des actes chirurgicaux ainsi que leur dur6e sont identiques dans les deux groupes (tableau I). La consommat ion des agents anesth6siques est comparable dans les deux s6ries. Les r6inject ions de drop6ridol ont toujours permis de contr61er les r6actions cardiovasculaires et/ou motrices ind6sirables. De ce fait, aucun patient des deux s6ries n ' a re~u de fentanyl .

Le compor tement c l inique a 6t6 sens ib lement iden- t ique dans les deux groupes (tableau II). En d6but d ' in te rvent ion , les s ignes d 'anesth6sie insuff isante (mouvements , la rmoiements) ont 6t6 re la t ivement fr6quents. Le hoquet a surtout 6t6 observ6 lors des s t imulat ions chirurgicales sus-m6socol iques . Apr6s l 'op6rat ion, le r6veil a 6t6 rapide. Dans la plupart des cas, ce r6veil correspond au retour h une autonomie venti latoire tr6s

276

Tableau 1. - - Donnees g~nerales concernant les deux groupes

AEM AM (n= 10) (n= 10)

Age (ans) 40,3+4 38,8+4 Hommes (n) 7 6 Femmes (n) 3 4 Poids (kg) 63,2+3 63,8+3,5

Si6ge de l'opdration Estomac 3 1 C61on 0 3 Rate 3 3 Rdtropdritoine 1 2 Pancr6as 2 0 Utdrus 1 1

Dur6e de l'opdration (min) 191+20 211+28

Flunitrazdpam (mg) 1,3+0,06 1,3+0,05 Pancuronium (rag) 12,6+0,7 13,4+1 Drop6ridol (mg) 43,4+4,8 42,7+4

Rdinjections (n) 5 3 Fentanyl (mg) 0 0

~.'t-SEM. Aucune diffdrence n'est statistiquement significatwe.

Tableau II. - - Comportement clinique

AEM AM (n= 10) (n= 10)

Etat perop6ratoire Mouvements (n) Hoquet (n) Sudation (n) Larmoiement (n)

Rdveil Ddlai du r6veil (min) Ddlai de la reprise resplratoire (rain)

5 2 4 4 0 1 2 2

1-11 10

(n=8) 15

(n=l) 260

(n=l) Rdversion (curare) (n) 7 6

Analg6sie postop6ratoire Injection analg6sique ~< 6' h (n) 6 7

~<12 ° h (n) 1 0 ~<24 ° h (n) 0 1 >24' h (n) 3 2

Moyenne des r6injections/24 h 2,29 2,69

1-10 10

(n=9) 180

(n=l)

satisfaisante. Les patients interrog6s aussit6t apr6s leur r6veil ont pr6sentd une amndsie peropdratoire complbte, mais plus de la moitid d'entre eux ont r6clam6 des analg6siques avant la 6 ° heure postopdratoire, quel que soit le groupe. Le nombre moyen de r6injections d'analg6sique a 6t6 identique dans les deux s6ries.

A. STEIB ET COLL.

Les valeurs de pression art6rielle systolique et diastolique ont varid significativement ~ l'intdrieur de chaque groupe par rapport aux valeurs de d6part (to) (fig. 1). Les pressions art6rielles systolique et diastolique ont augment6, en particulier au moment des phases les plus << algog6nes ~ (intubation trachdale, mise en place des dcarteurs et exploration abdominale, fermeture de paroi et r6veil). Par ailleurs, alors que les deux sdries sont comparables aux temps to, des diff6rences apparaissent au cours et au ddcours de l'intervention. Globalement, les valeurs de pression art6rielle systolique et diastolique du groupe AEM ont plus augmentd que les valeurs correspondantes du groupe AM. Cependant, pour la pression systolique, la diff6rence n 'a 6t6 significative que 30 rain aprbs l'incision. Elle est beaucoup plus nette pour la pression artdrielle diastolique, s'installant aprbs la mise en route de l'dlectrostimulation et durant jusqu'~i son arr~t. Enfin, dans les deux groupes, l'augmentation de la pression art6rielle a persistd au-del~l de la 24 ° heure.

La fr6quence cardiaque a dvolud de mani6re sensiblement identique ~ la pression artdrielle (fig. 2), s'dlevant dans les deux sdries lors de l'intubation, apr6s l'incision et lors du r6veil. Les valeurs observdes dans le groupe AEM sont sup6rieures ~t celles du groupe AM apr6s le d6but de l'acte opdratoire et diff6rent aux temps t2, apr6s l'arr~t du courant et 24 h aprbs la fin de l'intervention. En ddbut et en fin d'anesthdsie, le produit fr6quence cardiaque × pression systolique, qui refl6te la consommation myocardique d'oxygbne, tend vers la limite des 20 000 habituellement proposde comme seuil de danger.

La diur6se horaire est rest6e constante pendant la dur6e de l'intervention, puis a augment6 (fig. 3). Lors de la premi6re heure d'opdration (la diurbse horaire pr6opdratoire n'ayant pas dtd ddterminde), la diur6se du groupe AEM a dt6 significativement plus 61evde que celle du groupe AM.

La temp6rature centrale a 6volud de faqon identique dans les deux groupes (fig. 4 ) : rest6e sensiblement constante pendant l'intervention, elle a augmentd h partir du r6veil.

Modi f icat ions ho rmona les

La sdcr6tion d 'ACTH (N : 10-80 pg • m1-1) n 'a pas dt6 modifide par l'injection de dropdridol et de flunitrazdpam, ni par 30 min d'61ectrostimulation (fig. 5). Elle a augment6 notablement pendant l 'acte chirurgical et n'est revenue ~t la valeur de d6part qu'~i la 24 e heure postopdratoire. La sdcr6tion d 'ACTH a 6td significative- merit plus importante dans le groupe AEM compar6 au groupe AM en d6but d'intervention.

La sdcr6tion de cortisol (N : 20-250 ~tg. 1-1) a diminud 16g6rement dans le groupe AEM (fig. 5) apr6s 30 min d'dlectrostimulation, puis a augment6 de la m~me fa~on que dans le groupe AM pour atteindre un taux maximal lors de la pdriode de r6veil. Elle s'abaisse


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/ , % / Fig. 1. - - Variations pr6-, per- et postop6ratoires des presslons art6rielles systolique (Pasys) et diastolique (Paa,a) dans les groupes AEM et AM. La signification est marqu6e * (AEM), ~ (AM) dans la comparaison intragroupes par rapport 7t la valeur de d6part to, et *dans la comparaison intergroupes entre deux valeurs correspondant ~t un m6me temps.

ensuite, mais sans revenir ~l la valeur de d6part, ~t la 24 ~ heure postop6ratoire. I1 n ' y a pas de diff6rence significative de la cortisol6mie entre les deux groupes.

La s6cr6tion de STH ( N : 0-5 ~tg. 1-1) augmente dans les deux groupes pendant l ' ac te chirurgical (fig. 6). A la 24 ° heure postop6ratoire, les taux sont revenus

leurs valeurs de d6part. I1 n ' y a pas de diff6rence significative entre les deux groupes.

La s6cr6tion d ' A D H ( N : 4,9-8,5 p g . m1-1) augmente dans les deux groupes (fig. 7) et atteint le pic lors de la premiere demi-heure d ' intervention. Elle revient vers sa valeur de r6f6rence ~t la 24 ° heure postop6ratoire.

278 A. STEIB ET COLL.

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Fig. 2. - - Variations pr6-, per- et postop6ratoires de la fr6quence cardiaque (fc) et du produit frdquence cardiaque x pression art6rielle systolique dans les groupes AEM et AM. La signification est marqude * (AEM), * (AM) darts la comparaison intragroupes par rapport h la valeur de ddpart to, et * dans la comparalson intergroupes entre deux valeurs correspondant hun m6me temps.

En dehors de la p6riode de r6veil, il n 'exis te pas de diff6rence significative entre les deux groupes.

La s6cr6tion de PRL ( N : 3-13 ~tg. 1-1) augmente dans les deux groupes et atteint son pic d6s la fin des 30 premi6res minutes, juste avant l ' induct ion anesthd- sique proprement dite (fig. 6). Elle diminue ensuite progressivement et revient h son taux de d6part ~ la 24 °

heure postop6ratoire. I1 n 'y a pas de diffdrence significative de la prolactin6mie entre les deux groupes.

DISCUSSION

En ce qui concerne l '6valuation sur le plan clinique, ce travail confirme le fait pr6visible que l 'associat ion


150

1OO

50.

r°se / ' °

.L ~ ~ AEM ----a.__AM

lh I I / / J I

2h 3h l h 2h

per op6ratoire post operatoire Fig. 3. - - Variations per- et postop6ratoires de ia dmr~se horaire dans le groupe AEM et AM. La signification est marqude * (AEM), * (AM) dans la comparaison intragroupes par rapport ~ la valeur de d6part to, et * d a n s la comparaison intergroupes entre deux valeurs correspondant ~ u n m~me temps.

Temp6ra~ure cenfrale

3 8 'E

37.

36.

35; , ' // ' 1'h ' ' h 2h 3 5' 2h 3h

per opera~olre posf opero.~Olre

Fig. 4. - - Variations per- et postop6ratoires de la temp6rature centrale dans le groupe AEM et AM La signification est marqude * (AEM), * (AM) dans la comparaison intragroupes par rapport la valeur de d@art to, et * dans la comparaison intergroupes entre deux valeurs correspondant g un m6me temps.

25l

200

150

100

50

10

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Fig. 5. - - Variations des taux d 'hormone corticotrope (ACTH) et du cortisol. La sigmficatxon est marqu6e * (AEM), * (AM) dans la comparaison intragroupes par rapport ~ la valeur de d6part to, et * dans la comparaison intergroupes entre deux valeurs correspondant

un m~me temps.

neuroleptique- benzodiaz6pine- protoxyde d'azote-curare permet au chirurgien d'op6rer un malade immobile et relax& A son r6veil, qui est rapide et qui va de pair avec le retour d'une ventilation spontan6e efficace, le malade pr6sente une amn6sie perop6ratoire complbte. Ces effets sont la cons6quence de l'action ataractique, amn6siante, hypnotique et myorelaxante de l'association m6dicamen- teuse. D'apr6s les r6sultats de ce travail, ce n'est pas l'61ectrostimulation qui a permis d'6viter le recours au fentanyl, renforc6 les effets de l'association m6dicamen- teuse, ni permis d'6tablir une analg6sie postop6ratoire prolong6e. Comme certains l'ont soulign6 [6], le r6veil est certes rapide mais les patients pr6sentent presque


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Fig. 6. - - Variations du taux d'hormone de croissance (STH) et de prolactine (PRL). La signification est marqu6e * (AEM), * (AM) dans la comparaison intragroupes par rapport ?t la valeur de d6part to, et *dans la comparaison intergroupes entre deux valeurs correspondant ~un m~me temps.

aussit6t en alternance des phases de somnolence et des phases d'agitation. La plupart des op6r6s se plaignent d 'avoir mal et r6clament des analg6siques quel que soit leur groupe d'appartenance. En pratique quotidienne, au cours de la plupart des anesth6sies, la d6cision de r6injecter l 'hypnotique, l 'analg6sique, le neuroleptique ou le myor6solutif comporte une part de subjectivit6. Les r6injections sont le plus souvent de type << prophylac- tique >> parce qu 'un r6veil ou un mouvement sont imminents ou parce qu' i l appara~t des manifestations cardiovasculaires de stimulation sympatho-adr6nergique dont certaines sont transitoires. Seule une faible partie des r6injections est vraiment motiv6e et r6ellement

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5 0

A D H = A E M

Pg ml'l - - ~ - A M

To ~, ÷2 ~3 f , f~

Fig. 7. - - Variations du taux d'hormone antidiur6tlque (ADH). La signification est marqu6e * (AEM), * (AM) dans la comparaison intragroupes par rapport ~t la valeur de d6part to, et * dans la comparaison intergroupes entre deux valeurs correspondant ~t un m~me temps.

indispensable. Cela explique probablement l '6conomie de m6dicaments obtenue par certains avec l'61ectrosti- mulation [10, 14].

Ce travail n ' a donc pas permis de mettre en 6vidence un effet b6nEfique de l'61ectrostimulation sur le plan de la potentialisation des m6dicaments donn6s conjointe- ment et l '6tablissement d 'une analg6sie se prolongeant en p6riode postop6ratoire, du moins pas en chirurgie abdomino-pelvienne. Cette incapacit6 a aussi 6t6 constat6e par MALGOUZAN et coll. [17].

Sur le plan h6modynamique, I 'AEM assurerait une bonne stabilit6 cardiocirculatoire [3, 14]; en fait, chez les patients de ce travail, les param6tres circulatoires sont globalement augment6s et varient notablement lors de l 'intubation, des manoeuvres chirurgicales et du r6veil. Cet 6tat d'hyperactivit6 circulatoire a 6t6 not6 par d'autres [10, 25[. La peau est blanche, froide et moite, attestant une intense vasoconstriction p6riph6rique qui explique en pattie la pr6servation du niveau de la temp6rature centrale pendant l ' intervention et sa mont6e rapide apr6s le r6veil. Les anesth6siques g6n6raux et les morphiniques induisent une vasodflatation cutan6a qui favorise la d6perdition calorique et la diminution de la temp6rature centrale pendant l ' intervention [25]. L'acc6- 16ration de la fr6quence cardiaque et l 'augmentation de la pression art6rielle, qui persistent au-del~t de la 24 ° heure postop6ratoire, sont susceptibles d'6tre mal tol6- r6es par les coronariens. L'616vation du produit (fr6- quence cardiaque × pression art6rielle systolique) d6jh signal6e pour I 'AEM [25] t6moigne de l 'accroissement de la consommation d 'oxyg6ne myocardique. I1 est donc discutable de proposer I 'AEM chez les cardiaques et les coronariens comme certains l 'ont fait [14]. Cet 6tat hypercin6tique ne semble pas dfi h l 'association m6dica- menteuse, mais plut6t ~ l ' insuffisance d'analg6sie et peut-~tre h u n effet direct du courant : le fait que les

#LECTROSTIMULATION TRANSCRANIENNE 281

stimulations les plus algogrnes accroissent l'hyperci- nrsie circulatoire traduit le drfaut d'analgrsie; l'effet sympathomimrtique direct du courant doit 6tre envisag6 en raison du haut niveau de pression artrrielle diastolique dans le groupe AEM. Cette action sympathomimrtique directe du courant pourrait &re expliqure par une stimulation des centres sympathiques encrphaliques.

De nombreux travaux ont 6t6 consacrrs aux effets de l'anesthrsie et de I'acte chirurgical sur le comportement hormonal, en particulier les hormones dites de stress [7, 18, 22]. L'acte chirurgical tend ~t stimuler la srcrrtion des diffrrentes hormones. L'anesthrsie freine cette stimulation avec plus ou moins d'efficacit6 selon son type. Les variations hormonales relevres dans ce travail, notamruent celles de I'ACTH et du cortisol, correspon- dent ~ celles drj~t signalres par SCHERPEREEL et coll. [21] et STIEGLITZ et coll. [25]. L'abaissement initial de la cortisolrmie avant le drbut de l'acte chirurgical a 6t6 not6 par les deux 6quipes [21, 25], non seulement dans le groupe AEM mais aussi dans le groupe de rrfrrence constitu6 respectivement de malades soumis ~ une anesthfsie analg6sique s6quentielle et ~t une neuroleptanalgrsie. L'ACTH s'616ve considrrablement sous AEM [21] comparre ~ une AAS. L'616vation significative, par rapport au groupe AM, retrouvre dans cette 6tude n'a pas encore requ d'explication. L'61ectrostimulation ne semble pas intervenir directement puisque le taux d'ACTH n'augmente pas pendant la phase de stimulation qui prrc~de l'acte chirurgical.

Les variations de l'hormone de croissance n'ont apparemment pas encore 6t6 6valu6es pour I'AEM; son augmentation peut &re en relation avec le stress chirurgical ou certains agents anesthrsiques (alors que d'autres la prrviennent) [22].

I1 existe une discordance apparente entre l'616vation du taux d'hormone antidiurrtique d~s le drbut de l'intervention chirurgicale et la diurrse qui reste prr- serv6e, notamment dans le groupe AEM. Pour PHILmN [18], l'hypersrcrrtion d'ADH en cas de protection insuffisante entralne un effet paradoxal avec augmentation de la diur~se et de la natriur~se. L'effet antidiurrtique serait maximum pour des taux sanguins d'ADH compris entre 15 et 20 pg • m1-1. Les taux moyens bien sup6rieurs, relevrs dans la s6rie AEM h la fin de la premirre demi-heure d'intervention, pourraient rendre corupte de la diurrse plus importante mesurre ~ ce moment.

L'flrvation du taux de prolactine avant le drbut de l'intervention est la consrquence de l'injection de droprridol et non pas celle de l'61ectrostimulation. En effet, les mrmes variations sont retrouvres chez les patients de la srrie AM. Par ailleurs, comme SCHEe, a'E- REEL et coll. [21], nous avons effectu6 des dosages de PRL chez des volontaires soumis ~t l'action du courant pendant 30 min, sans adjonction concomitante de neuroleptique. La prolactin6mie n'a pas subi de modification. La diminution progressive de la PRL observre dans ce

travail, malgr6 l'injection continue du neuroleptique, pourrait ~tre expliqure par une inhibition fonctionnelle [12].

Pour ces raisons techniques, cette 6tude ne coruporte pas le dosage des catrcholamines. En r~gle grnrrale, les catrcholamines des malades oprrrs sous AEM augmen- tent plus ou moins en cours d'intervention [21, 22, 25, 26].

Ainsi les rrponses observres en dehors des variations de la prolactinrmie sont ell rapport avec le stress chirurgical puisqu'elles apparaissent aprrs l'incision. Elles traduisent un drfaut d'analgrsie, comme peut le montrer l'inhibition de la plupart des modifications hormonales par l'adjonction adrquate de morphiniques [7, 13, 21, 22]. C'est la raison pour laquelle certains utilisateurs commencent ~t douter de l'intrr~t rrel de l'61ectrostimulation.

I1 est intrressant de noter qu'une autre technique d'analgrsie 61ectrorurdicamenteuse est utilisre en Alle- magne Frdrrale depuis 1979 [8]. Elle comporte d'une part une 61ectrostimulation transrachidienne (61eetrodes 6tagres placres de part et d'autre du rachis dorso- lombaire) ~t l'aide d'un courant de basse frrquence (15 Hz) et d'intensit6 d'environ 30 ruA, d'autre part l'utilisation d'une association mrdicaruenteuse (prrrurdi- cation : fentanyl, droprridol, atropine; induction : barbi- turique, pancuronium, N20]02; entretien: N20/O2 ' fentanyl-pancuronium + 61ectrostiruulation). D'apr~s ses utilisateurs, cette technique, qui agirait en activant la formation r6ticul6e, aurait apparemruent les m6rues b6n6fices que la technique fran~aise. Son int6r~t commence aussi ~t &re mis en doute, notamment en cas d'utilisation pour la chirurgie abdomino-pelvienne [2, 9].

CONCLUSION

Cette 6tude montre qu'il est possible de r6aliser des interventions abdomino-pelviennes sous anesthrsie 61ec- trom6dicamenteuse au prix de modifications cardiocircu- latoires non tolrrables chez un patient anesthrsi6, a fortiori s'il s'agit d'un sujet prrsentant un risque cardiaque. Les modifications hormonales relevdes corro- borent les constatations cliniques. A l'exception de la prolactindruie, qui augmente sous l'effet du neuroleptique injectr, les variations hormonales constatres sous AEM traduisent un contrrle insuffisant de la rdaction neuro-endocrinienne ~ la chirurgie.

Ainsi, dans ses ruodalitrs d'utilisation actuelle en salle d'oprration, les brnrfices de la stimulation transcrfinienne par un courant de haute frrquence restent 6tablir, notarnment en cas d'utilisation pour des actes douloureux tels que la chirurgie abdoruino-pelvienne. Le fait que le changement du mode d'administration du courant de haute frrquence ne ruodifie apparemruent pas le cours de l'anesthrsie et la consomruation d'agents anesthrsiques est un premier 616ruent qui introduit un


dou te [1]. Le fai t que l ' i n t e r rup t ion du cou ran t en cours d ' i n t e r v e n t i o n n ' i n f l u e n c e pas la quant i t6 de produi t s

c o n s o m m 6 s en es t u n autre [9]. P lus de douze ans aprbs son in t roduc t ion , il n ' e x i s t e pas enco re de p reuve i r r6futable de l ' e f f i cac i t6 de l ' anes thds i e 61ectrique. Les t ravaux de STANLEY et coll . [23, 24] cons t i t uen t u n pas en avan t ma i s n ' a p p o r t e n t pas d ' a r g u m e n t d6cisif .

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Anesthésie électromédicamenteuse. Effets cliniques et hormonaux de l'électrostimulation transcrânienne