Nutr Clin Mdtabol 1999 ; 13 : 57-64 © Elsevier, Paris

Journ6es SFNEP

Applications pratiques de la nutrition ent6rale prfcoce chez les malades de rfanimation

Jean-Fabien Zazzo

Ddpartement d'anesthdsie-rdanimation chirurgicale, hOpital Antoine-BdclOre, BP 405, 157, rue de la Porte de Trivaux, 92141 Clamart cedex, France

(Regu et acceptfi le 14 d6cembre 1998)

R6sum6 La nutrition enterale precoce est realisable chez la plupart des patients de reanimation. Elle a pour objectif de moduler la reponse & I'agression, comme cela a 6t6 d6montr6 chez I'animal, et doric d'obtenir une diminution de la morbidite voire de la mortalit& Parallelement, I'industrie a mis & la disposition des cliniciens des formules contenant des nutriments doues de propriet6s immuno- modulatrices (acides gras omega 3, arginine, glutamine, acides amin6s branch6s, nucl6otides) dont les effets benefiques ont egalement et6 demontres experimentalement. La plus grande partie des etudes cliniques de ces dernieres annees ont 6te r6alis6es avec ces produits, ce qui n'a pas permis de trancher formellement entre les effets benefiques, d6montres darts certaines 6tudes, lies & I'instauration d'une nutrition ent&ale precoce ou & I'utilisation des substances immunomodula- trices. Trois domaines de la pathologie ont fait I'objet de ces etudes : les pancreatites aigues, la chirurgie sus-m6socolique et la polytraumatologie. Ces 6tudes seront ici present6es et discut6es. II est d'ores et dej& possible de dire qu'en polytraumatologie, la nutrition ent6rale precoce utilisant des nutriments immunomodulateurs est une recommandation de niveau I. © 1999 Elsevier, Paris

chirurgie digestive / complications infectieuses / glutamine / immunonutrition / morbidit6 / pancr6atite aigu6 / polytraumatisme

Summary - Practical applications of early enteral nutrition in intensive care patients. Early enteral nutrition is feasable in most intensive care patients. The goal is to modulate stress- induced response as has been established in experimental studies, and therefore to decrease morbidity and mortality rate. Immune-enhancing diets are now available. Most of the later clinical studies have been performed with them. We do not yet know whether these positive results are early enteral nutrition- or immune-enhancing diet-induced. These studies have been initiated in three fields: severe acute pancreatitis, abdominal surgery and traumatology. They are herein presen- ted and discussed. In any case, there is now a wide consensus (level I) to recommand early enteral nutrition with immune-enhancing diets in trauma. © 1999 Elsevier, Paris

acute pancreatitis / digestive surgery / glutamine / immunonutrition / morbidity / septic complications / trauma

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Nutr Clin M6tabol 1999 ; 13 : 57-64 J .E Zazzo

La nutrition entdrale prdcoce (NEP) est applicable aux patients de rdanimation. Avant d'affirmer cela de fa,con pdremptoire, il a fallu comprendre les mdcanismes inti- rues de l'agression sur l'organisme, les adaptations mdtaboliques et le rdle du tube digestif dans la physio- pathologie des ddfaillances viscdrales et, partant, le rdle propre de l'administration des nutriments en site entdral. Les modules expdrimentaux ont permis d'dtablir le bien- fond6 du concept de NEP ; l'application h la clinique a pos6 plus de difficultds. I1 restait h ddmontrer le bdndfice clinique de cette voie d'administration dans les situations d'agression majeure. Et c'est plutat en ces termes qu'il faut comprendre les efforts de nombreuses dquipes pour valider ce concept, malgr6 de nombreuses difficultds mdthodologiques et sdmantiques.

La premi6re difficultd a 6t6 de ddfinir clairement << le malade de rdanimation ~> au sein de services de rdanima- tion ayant un recrutement trbs variable ~ travers le monde. En termes de bdndfices, plusieurs niveaux ont 6t6 considdrds : l'6chelon cellulaire, l'6chelon fonctionnel et, ~t terme, l'dchelon clinique global (morbidit6 infectieuse ou non infectieuse, mortalitd). Le bdndfice 6conomique n'est actuellement qu'un critare secondaire (au sens noble du terme) qui ne sera pris en compte qu'une fois la rOponse apportde fi la question fondamentale : la nutri- tion artificielle doit-elle faire partie de la prise en charge prdcoce d'un patient gravement agressd et, si oui, la NEP est-elle prdfdrable h la nutrition parentdrale ?

L'ensemble des travaux disponibles ne permettent pas actuellement de conclure ddfinitivement au bdndfice d'une NEP en raison de la grande disparit6 des sujets inclus et des mdthodologies parfois critiquables. Cepen- dant, il existe une forte prdsomption d'efficacitd de la NEP dans certaines situations cliniques bien d6finies, notamment en termes de rOduction des complications infectieuses. La condition incontournable est d'initier cette nutrition trds prdcocement.

La combinaison de plusieurs immunonutriments ayant chacun un rdle propre sur la rdponse 5 l'agression est la base de nombreuses 6tudes rdcentes qui ont permis de ddpasser la simple comparaison historique entre nutrition entdrale et nutrition parentdrale. La NEP est applicable et probablement souhaitable chez le patient agress6 non comme alternative h l 'alimentation parentdrale mais comme une thdrapeutique spdcifique en raison du rdle de certains substrats sur le tube digestif agress6.

Sans vouloir ~tre exhaustif, nous prendrons quelques situations exemplaires qui permettront de mieux comprendre les recommandations thdrapeutique actuelles.

NUTRITION ENTI~RALE PRI~COCE AU COURS DES PANCRI~ATITES AIGUES

La plupart des pancrdatites aiguds sont des formes eedd- mateuses qui 6volueront rapidement vers la gudrison en

quelques jours. Les patients ayant une forme oeddma- teuse seront capables de s'alimenter avant la fin de la premiere semaine d'hospitalisation et n'auront pas be- soin d'un support nutritionnel. Les patients ayant une poussde aiguO sur pancrdatite chronique sont souvent des ddnutris chroniques (intoxication alcoolique chronique, diminution des ingesta) ; les poussdes aigu~s sont habi- tuellement rapidement rdsolutives, mais la rdpdtition des poussdes aiguds peut entratner une ddnutrition ndcessi- tant une prise en charge didtdtique ou une nutrition arti- ficielle de courte durde lors d'un nouvel episode. Dans les formes graves de pancrdatites aigu~s ndcrosantes (PAN), les processus ndcrotiques s'accompagnent de rdactions locales et gdndrales pouvant compromettre le pronostic vital. Au cours de ces formes sdvbres, Fhyper- m&abolisme et l 'hypercatabolisme induisent rapidement un 6tat de ddnutrition qui, en l'absence d'un support nutritionnel 6quilibr6, peut contribuer de fagon significa- rive 5 l'augmentation de la morbidit6 et de la mortalitd.

Les 6tudes disponibles comparant la nutrition parentd- rale totale exclusive ~ la NEP en site jdjunal sont au nombre de trois (tableau I). Dans l'dtude de McClave et al. [1], la nutrition entdrale est bien toldrde et moins ond- reuse que la nutrition parentdrale, pour un pronostic identique. Les auteurs remarquent cependant que la com- pliance aux deux traitements est diffdrente puisque seuls 82 % des patients sous NEP ont regu la ration prdvue compards aux 96 % des patients soumis ~ la nutrition parentdrale totale. Dans l'dtude prospective et randomi- sde de Kalfarentzos et al. [2], 18 patients ont re~u une nutrition entdrale en site jdjunal (Rdabilan HN ®, Labora- toires Roussel) et 20 patients ont re~u une nutrition parentdrale exclusive (Vamine ®, Kabi Pharmacia, Lipo- fundin ®, Laboratoires Braun, et dextrose). Les apports assurds, au cours de ces pancrdatites graves, n'dtaient pas diffdrents entre les deux groupes (apport protdique respectivement de 1,43 et 1,45 g. kgT- j - J ; apports caloriques non protdiques respectivement de 24,1 et 24,5 kcal • kg -I • j-J). Seuls deux patients du groupe entd- ral n'ont pas pu bdndficier d'une raise en place correcte de la sonde en site jdjunal. Deux patients sur 20 dans le groupe parentdral ont ddveloppd une infection du cathd- ter sous-clavier (Staphylococcus epidermidis). Les bilans azotds n'dtaient pas diffdrents entre les deux groupes. La nutrition entdrale a 6t6 bien toldrde et n'a eu aucun effet sur l'dvolution de la maladie. Les patients qui ont re~u ce traitement ont ddvelopp6 moins de complications totales (p < 0,05) et, en particulier, moins de complica- tions septiques (p < 0,01) que ceux qui ont bdndfici6 d'une nutrition parentdrale. L'dtude la plus rdcente a 6tu- did l'effet compar6 de la nutrition entdrale et de la nutri- tion parentdrale sur la rdponse inflammatoire initiale observde au cours des pancrdatites aigu~s [3]. Cette 6tude prospective, randomisde et stratifide sur la gravit6 de la pancrdatite, a enr616 16 patients darts le groupe entdral (sonde nasojdjunale; Osmolite ®, Laboratoires

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Appl i ca t i ons pra t iques de la nu t r i t ion ent6ra le p rdcoce N n t r Cl in M6tabol 1999 ; 13 : 57 -64

T a b l e a u I . Nut r i t ion ent6rale p rdcoce et pancr6at i tes aiguEs.

Rdt~rence Auteurs Pathologies

[1] M c C l a v e . t 9 9 7 R a n s o n : 1.3 + 0.35 ~> 2 cr i t~res : 40 %

[2] Ka l fa ren tzos . 1997

[3] Windsor . 1998

I m r i e : 4.2 + 0.9 A p a c h e I I : 12.7 -+ 2 .6

C T S c a n : D o u E

G l a s g o w : 2 ( 1 - 4 ) (dont s~v~res 40 %~

A p a c h e I I : 6 -13

NEP : nutrition entdrale pr6coce : NPT : nutrition parent6rale totale : " p < 0.05.

Protocole

P e p t a m e n ® ~n = 16) N P T m = 16)

Reab i ] an H N ~ (n = t8 ) N P T (n = 20)

O s m o l i t e ® n = 16) N P T t n = t 8)

Rdsultats

r6a l i sa t ion de l ' en t6 ra le : 72 %. b o o n e tol6rance, p lus d ' h y p e r g l 3 c 6 m i e

a v e c N P T coot total : N E P 761 $ - N P T 3 294 $

c o m p l i c a t i o n s totales : 8 v e r s u s 1 5 " c o m p l i c a t i o n s i n f ec t i euses : 5 v e r s u s 10"

cofit/j : N E P 30 £ - N P T 100 £

a v e c N E P : - d iminu t ion de la C R P *

- d i m i n u t i o n du score A p a c h e I P - d iminu t i on des l g M E n d o C A b *

- d iminu t i on du S I R S * - a u g m e n t a t i o n du pouvo~r a n n o x y d a n t *

cofit/j : N E P 5 £ - N P T 75 £

Ross) et 18 patients dans le groupe parentdral (vole vei- neuse centrale ou pdriphdrique ; m61ange ternaire Kabi I, apport lipidique = 55 % de la ration 6nergdtique non pro- tdique, Laboratoires Pharmacia-Upjohn). Dans le groupe entdral, la nutrition a dfi 6tre momentan6ment rdduite chez cinq patients pour intol6rance. De ce fait, les apports 6nerg6tiques et protdiques ont 6t6 plus faibles, en moyenne, darts le groupe entdral. Au terme de 7 j de trai- tement, la c-reactive protein (CRP) 6tait plus basse dans le groupe entdral et le pouvoir antioxydant total 6tait plus 61ev6 dans ce groupe que dans le groupe parentdral. Les signes de SIRS (systemic inflammatory response syn- drome) 6taient significativement plus bas dans le groupe entdral, au terme des 7 j de traitement (11 en prdtraite- ment, 2 au 7 e j) alors qu'il n 'y avait pas de diffdrences significatives dans le groupe parentdral (12 en pr6traite- ment, 10 au 7 e j). Aucune complication septique ni d6faillance viscdrale n'ont 6t6 observ6es dans le groupe entdral alors que trois sepsis ont 6t6 diagnostiqu6s et que cinq patients ont d6velopp6 une d6faillance dans l'autre groupe. La dur6e totale d'hospitalisation n'6tait pas dif- f6rente, mais la dur6e d'hospitalisation en r6animation a 6t6 sup6rieure de 10 j en moyenne dans le groupe paren- t6ral. Les auteurs remarquent que dans le groupe paren- t6ral, les patients ont re~u une plus grande quantit6 de triglycdrides ~t cha~nes longues (TCL) que les patients nourris par voie entdrale et une plus faible quantit6 de micronutriments. Les effets immunomodulateurs ndgatifs des TCL, 6voquds dans la littdrature, et une moindre pro- tection par les substances antioxydantes peuvent avoir d6savantag6 les patients du groupe parentdral. I1 apparai't donc, fi la lumi~re de ces trois 6tudes rdcentes, que la nutrition ent6rale en site j6junal est rdalisable ~t un stade prdcoce des pancr6atites sdvbres, qu'elle semble favora-

blement influencer l'6volution de la maladie notamment par une modulation b6n6fique de la rdponse inflamma- toire observde au d6but.

NUTRITION ENTI~RALE PRI~COCE AU COURS DE LA CHIRURGIE MAJEURE

SUS-MI~SOCOLIQUE

Parmi les 6tudes prospectives, randomisdes, six concluent ~t des rdsultats positifs en termes de ddlais de cicatrisation, de complications infectieuses ou totales, de durde moyenne de s6jour, de diminution plus rapide du sepsis score dans le groupe exp6rimental et de cofit [4-9] (tableau IlL Les crit~res de jugement varient d'une 6tude ~t l'autre et ne sont pas toujours annonc6s d'emblde darts le plan exp6rimental de l'6tude mais sont ddterminds a posteriori. Certains rdsultats ne sont significatifs que dans des sous-groupes ddfinis 6galement a posteriori comme l'existence d'une d6nutrition prdalable ou de polytransfusions [7]. Trois 6tudes sont n6gatives [ 10-12] (tableau II). Dans toutes ces 6tudes, les apports n'ont pas atteint les objectifs et n'ont couvert que 50 ~ 60 % des apports prdvus. I1 apparait clairement que les critbres de jugement cliniquement pertinents ne sont le plus souvent pas modifids par les apports entdraux prdcoces, qu'il s'agisse de di6tes polym6riques conventionnelles ou de dibtes immunomodulatrices. N6anmoins, certaines diff6- rences sont observ6es sur des critbres qui peuvent avoir une signification (diminution du sepsis score ou des signes de SIRS). Des 6tudes mdthodologiquement mieux construites dans des groupes de patients plus homog~nes devraient permettre de confirmer ou d'infir- met les rdsultats actuels.

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Nutr Clin Mdtabol 1999 ; 13 : 57-64 J .E Zazzo

T a b l e a u II. Nutri t ion ent6rale prdcoce et chirurgie digestive p rogrammde.

Rda+grences Auteurs Patholo#ie,s

14] Daly, 1992

[5] Daly, 1995

~esophagectomie gas t rec tomie

pancr6atectomie ~48 % de ddnutris~

cesophagectomie gas t rectomie

pancr6atectomie 30 % de d~nntris

[6] Beier-Holgersen. 1996 cesophagectonue gast rectomie

colectomie, rec tum

[7] Braga, 1998 gast rectomie pancr6atectomie

(45 % de d6nutrim

Protocole

tEtudes positives

A - Impact ® (n = 41) B - Ent. isocalorico-azot6e (n = 44)

A - Impact ® (n = 30) B - Ent. isocalorico-azot6e (n = 3 0 ) e n posbhospi ta l i sa t ion : suppl, nocturne pendant 12-16 semaines (1 000 kcal)

A - Nutr idr ink ® (n = 30) B - Placebo (n = 30)

A - Impact ® (n = 55) B - Ent. isocalorico-azot6e (n = 55) C - N P T (n = 56)

A - Impact ® (n = 87) B - Ent. isocalorico-azotde (n = 87) C - N P T (n = 86)

A - Impact ® (n = 77) B - Ent. isocalorico-azotde (n = 77)

[8] Gianotti , 1997 gast rectomie pancr6atectomie

(ddnutris)

[9] Senkal, 1997 chirurgie sus-mdsocol ique

l~tudes ndgatives

[10] Schill ing, 1996 cesophagectomie A - Impact ® (n = t4) gastrectomie, colectomie, B - Fresubin ® (n = 14) pancrdatectomie, rectum C - NPT (n = 13)

(d~nutris)

[11] Reynolds, 1997 cesophagectomie A - Osmoli te ® (n = 33) gas t rectomie B - NPT (n = 34)

pancrdatectomie (80 % de d6nutfis)

[12] Heslin, 1997 cesophagectomie A - Impact ® (n = 97) gastrectomie, pancr6atectomie B - Glucose + sdrum

(d6nutris) phys io logique (n = 98)

NPT : nutrition pal~nt&ale totale ; DMS : duroc moyenne de s6jour ; * p < 0,05 ; vs : versus.

Rgsultats

meil leur cicatr isat ion : 5/41 vs 16/44 • D M S plus courte (patients ~ligibles)*

compl, infectieuses majeures : 3/30 versus 13/30"

D M S plus courte : 16 vs 22 jours* diminut ion des rdhospital isat ions :

6 % versus 37 %

complicat ions totales : 8 vs 19" compl ica t ions infectieuses : 2 vs 14"

complicat ions infectieuses : us sepsis score : A < C*

chez les d6nutris et t ransfus6s : - compl, infectieuses : ns - sepsis score : A < C*

- DMS : A < C*

complicat ions : A = B ; A < C* sepsis score : A (5,2) < B (7,8) et

C (10,6)* D M S (jours) : A (16,1) = B (19,2)

< C (21,6)*

complicat ions totales : ns compl, apr6s J5 : 5 vs 13"

cofit : B > A (+ 32 %)*

complicat ions infectieuses : ns

mortalit~ : ns ; morbiditd : ns cofit (jour) : A = 205 ; B = 2005

compl , mineures et majeures : ns mortalit6 : ns

DMS : ns

NUTRITION ENTI~RALE PRI~COCE CHEZ LES POLYTRAUMATISI~S

C'est probablement dans cette pathologic homog6ne que les r6sultats semblent les plus probants. Neuf 6tudes prospectives, randomisdes, et une malta-analyse sont disponibles [13-21] (tableau II1). Seules deux 6tudes concluent ~ l'absence de bdndfices en termes de compli- cations infectieuses. Les bdndfices d'une NEP sont d'au- tant plus significatifs que les patients ont une pathologic

grave exprim6e par des scores spdcifiques. La derni6re dtude publide est mdthodologiquement la mieux construite et m&ite ainsi d'&re ddtaillde [21]. Cette 6tude prospective a inclus 80 patients adultes hospitalis6s pour polytraumatisme dont l'esp6rance de vie, estim6e sur le score de Glasgow et l'injury severity score, 6tait sup& rieure 5 48 h. Une nutrition ent6rale pr6coce (d6marrde avant la 72 e h) 6tait administr6e en site jdjunal apr6s raise en place d'une sonde par voie endoscopique associde une deuxi~me sonde en site gastrique. Les besoins drier-

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Appl ica t ions pra t iques de la nutr i t ion entdrale pr6coce Nu t r Clin M6tabol 1999 ; 13 : 57-64

T a b l e a u I I I . Nutr i t ion ent6rale p r6coce et po ly t r auma t i sme .

Rdfdrences Auteurs Pathologw

[13 Adams . 1986 t r a u m a t i s m e a b d o m i n a l ISS > 35

[14] Weiman . 1998 po ly t r auma t i sme [SS > 20

1153 Moore . 1989 t r a u m a t i s m e abdomina l

[16j Moore . 1992 malta-analyse ~n = 8l

[17] Kudsk . 1992 po ly t r auma + a b d o m e n

[181 Moore . 1994 po ly t r auma I S S > 2 0 - A T I > 19

[19] Bower , 1995 t r a u m a / c h i r u r g i e / s e p s i s

Protocole

Etudes ndgatives

A - Traumaca l®/ Isoca l H C N ® B - N P T

A - I m p a c t ® (n = 16) B - N P T t n = 13)

Etudes positives

A - Vivonex ® B - N P T

A - Vivonex ® In = 1181 B - N P T In = 1121

A - Vital H N ® (n = 51 ) B - N P T In = 45)

A - I m m u n - A i d ® tn = 511 B - Vivonex T E N ® Ln = 47)

A - I m p a c t ® (n = 147) B - Ent. i s o c a l . / m o i n s azot6

[20] Kudsk , 1996 po ly t r auma t i sme A - h n p a c t ® (n = 18) ISS > 25 B - Ent. i soca lor ico-azotde

(n = 17) C - cont ro le (n -~ 19)

Rdsultats

compl ica t ions : ns

compl i ca t i ons infect ieuses : ns SIRS m o i n s fr6quenff" - score S D M V inf6rieur*

n o m b r e de pat ients infect6s : ns d iminut ion du h o m b r e d ' in fec t ions ma jeu re s*

d iminu t ion compl , infect ieuses : 19 ve r sus 39* compl , non infect ieuses : n s

compl infect ieuses : 15.7 % ver sus 4 (1%* p n e u m o p a t h i e s : 11.8 % versus 3 1 % *

abc~s a b d o m i n a u x : 1.9 % ver sus 13.3 %*

[21 ] Houdi jk , 1998 po ly t r auma t i sme A - Al i t ra Q® (n = 35) ISS > 3(1 B - Ent. i soca lor ico-azot6e

(n = 37)

abc6s a b d o m i n a u x : 0 % versus 1 1 % * S D M V : 0 % versus 1 1 % *

infect ions nosocomia les /pa t i en t* bac t6r i6mies*

D M S * (4 groupes consti tu~s a poster ior i )

compl , infect ieuses : A < B* et A < C* h o m b r e infect ions/pat ient : A < B e t C*

jours a v e c an t ib io th&apie : A < B e t C* D M S : A < B e t C*

d iminut ion des pneumopa th i e s , des bact6r i6mies et des sepsis

d iminut ion des r6cepteurs solubles du T N F

NPT : nutrition parent6rale totale ; SDMV : syndrome de d~faillance multivisc6rale ; ISS : injury severity score ; DMS : dur6e moyenne de s6jour ; ATI : acute trauma index ; SIRS : systemic inflammatory re~ponse syndrome ; * p < 0,05.

g6tiques ont 6td calcul6s par calorim6trie indirecte et assurds soit par une di~te standard polymdrique (n = 39) contenant 1 000 kcal et 52 g de protfiines par litre (3,5 g de glutamine pour 100 g de prot6ines) soit par une di~te enrichie en glutamine (n = 41) contenant la m~me quan- tit6 de prot6ine mais 30,5 g de glutamine pour 100 g de protdines (Alitra Q®, Laboratoires Abbott). Le critbre principal de jugement 6tait la diminution des complica- tions infectieuses, l 'effectif ayant 6t6 calcul6 pour obser- ver une diminution des complications de 43 % ~ 12 % (alpha 5 %, b~ta 20 %). Soixante-quatre patients 6taient n6cessaires. Les critbres secondaires 6taient les concen- trations plasmatiques en glutamine, arginine et rdcepteurs solubles p55 et p75 du TNF. Le diagnostic des complica- tions a 6t6 port6 par des cliniciens inddpendants et selon des critbres pr6ddfinis et consensuels. L' analyse des rdsul-

tats a 6t6 faite en intention de traiter (n = 72) et chez les patients qui avaient re~u la nutrition ent6rale pendant au moins 5 j (n = 56). Les r6sultats montrent que dans le groupe glutamine, en intention de traiter comme chez les patients ayant re~u la nutrition pendant 5 j, il y a eu moins de pneumopathie (17 % versus 43 % ; p < 0,02), moins de bactdri6mies (9 % versus 38 % ; p < 0,05) et moins de sepsis (3 % versus 22 % ; p < 0,02). Les concentrations plasmatiques en glutamine 6taient identiques ~t 1'inclusion mais sup6rieures ~t j3, j5 et j7 dans le groupe suppld- ment6. Les rdcepteurs solubles du TNF 6taient 6galement moins 61evds dans le groupe glutamine avec un pic 5 j7. Alors que les apports en arginine 6taient identiques dans les deux groupes, les auteurs ont observ6 une aug- mentation de la concentration en arginine parallble l 'augmentation de glutamine suggdrant que la production

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Nutr Clin Mdtabol 1999 ; 13 : 57-64 J.F. Zazzo

d'arginine par le rein 6tait stimulde par l'adjonction de glutamine. Cette remarquable 6tude manque cependant d'un troisieme groupe qui aurait pu bdndficier d'une nutrition parent&ale pour emporter compl6tement la conviction sur 1' avantage de la nutrition ent6rale prdcoce.

NUTRITION ENTI~RALE PRi~COCE : PLACE DES DIETES IMMUNOMODULATRICES

Depuis les six derni6res anndes, la plupart des 6tudes publi6es sur la NEP ont 6t6 r6alis6es avec des dibtes immunomodulatrices [4, 5, 7-10, 12, 14, 18-23] (8 sur 14) (tableau IV). Le critbre de jugement principal 6tait, le plus souvent, la diminution des complications infec- tieuses. La pression exerc6e par l'industrie pharmaceu- tique pour promouvoir ces produits a 6t6 consid6rable et les premieres 6tudes concluant positivement au b6ndfice de ces produits ont 6t6 critiqudes 5 juste titre pour leur qualitd mdthodologique. Les dernibres publides sont de meilleur qualit6 et emportent la conviction sur l'efficacit6 de ces nouveaux produits.

Dans l'6tude de Atkinson et al. [23], la population trai- tde (Impact ® versus dibte isocalorique-isoazotde) 6tait de

gravit6 comparable (Apache l I : 20,1 versus 18,7) mais les pathologies 6tait trbs h6t6rogbnes (traumatisme 9 %, m6dical 55 %, postop6ratoire 36 %). La mortalit6 (crit~re principal de jugement) n'6tait pas influenc6e par l 'admi- nistration d'une di0te immunomodulatrice. Le protocole avait pr6vu une analyse de deux sous-groupes : le groupe des patients qui avaient requ une nutrition ent6rale et le groupe des patients qui avaient requ en 72 h u n volume de nutrition au moins 6gal h 2 500 mL. Dans ce dernier groupe, les auteurs ont observ6 une diminution de la dur6e de ventilation (6 j versus 10,5 j), une diminution du hombre de [ours avec un SIRS (3 j versus 6 j), une dimi- nution de la charge de spin expfimde par les points TISS par s6jour (255 versus 380), une diminution de la dur6e de s6jour en r6animation (7,5 j versus 12 j) et une dimi- nution de la dur6e totale d'bospitalisation (15,5 j versus 20 j). Le relev6 des complications ne faisait pas partie des crit6res de jugement retenus. Darts son 6ditorial accom- pagnant cet article, Zaloga conclut, h la suite de cette 6tude, que l'utilisation de di6tes immunomodulatrices est une recommandation de niveau I [24]. Les deux tiers des patients composant le sous-groupe des patients qui out effectivement requ une NEP sont des patients m6dicaux. L'6tude de Houdijk et al. [21], r6alis6e dans un groupe

' lhbleau IV. Di6tes immunomodulatrices et pronostic.

Rdfiirences Auteu~'s Pathologie Produits

Rdduction des injections

[4] Daly, 1992 chirurgie sus-m6socolique Impact ®

[18] Moore, 1994 polytraumatisme Immun-Aid ®

[5] Daly, 1 9 9 5 chirurgie sus-m6socolique Impact ®

[ 19] Bower, 1995 trauma, chirurgie, sepsis Impact ®

[20] Kudsk, 1996 polytraumatisme Impact ®

19] Senkal, 1997 chirurgie sus-m6socolique Impact ®

[8] Gianotti, t997 chirurgie sus-m6socolique Impact ®

[21 [ Houdijk, 1998 polytraumatisme Alitra Q®

Pas d'effet sur l'infection

[22] Braga, 1996 chirurgie sus-m6socolique Impact ®

[ l 0] Schilling, 1996 chirurgie sns-m6socolique Impact ®

[7] Braga, 1998 chirurgie sus-m6socolique impact ®

[14] Weimann, 1998 po!ytrauma Impact ®

[23] Atkinson, 1998 polyvalente Impact ®

[12] Heslin, 1997 chirurgie sus-m6socolique Impact ®

Rdsultats

cicatrisation, DMS

abc6s abdominaux, SDMV

complications infectieuses majeures, DMS

infections nosocomiales, bact6ri6mies, DMS

complications infectieuses totales, DMS

complications apr~s J5

sepsis score, DMS, compl, infectieuses (p = 0,06)

pneumopathies, bact6ri6mies, sepsis

sepsis score plus faible

ns

sepsis score plus faible, DMS chez d6nutris et txansfus6s

diminution SIRS et SDMV

diminution dur6e ventilation et DMS

ns (immunonutrition non recommand6e)

DMS : durde moyenne de s6jour ; SDMV : syndrome de dEfaillance multivisc4rale ; SIRS : systemic ittflammatory ~x, sponse syndrome.

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Applications pratiques de la nutrition ent6rale prdcoce Nutr Clin Mdtabol 1999 ; 13 : 57-64

homog6ne de polytraumatisds et ddtaillde plus haut, vient confirmer le bien-fondd des immunonutriments dans cette pathologie. Une dtude de m e m e qualitd mdthodologique rdalisde en chirurgie lourde permettrait de crddibiliser cette recommandation en chirurgie digestive.

C O N C L U S I O N

Grace ?~ la vigilance d'une 6quipe multidisciplinaire motivde, l'usage de prokindtiques, la mise en place de sondes en site jdjunal et au respect des contre-indications absolues souvent temporaires, la plus grande partie des patients de rdanimation devrait bdndficier d'une nutrition entdrale. Malgr6 cela, la nutrition parentdrale totale restait encore le choix le plus frdquent, du moins en Europe, comme en atteste les rdsultats de l'6tude Epic (European Prevalence of Infection in Intensive Care) de 1992 qui a relev6 le jour de l'enqu~te que 45 % des 10 038 patients recevaient une nutrition parent6rale. La nutrition ent6rale a ddmontr6 son b6n6fice en termes de rdduction des complications infectieuses notamment en polytraumatologie. Cet effet est encore amplifi6 quand les formules sont enrichies en nutriments spdcifiques (glutamine, buile de poisson, acide ribonucldique). Ces effets n'apparaissent que dans certaines circonstances et ne sont observds que dans certains groupes de patients (ddnutris, traumatisEs, polytransfusds) ou pour des patho- logies de haute gravit6 (traumatisds avec un injury severity score > 21). Aujourd'hui, la nutrition entdrale prdcoce est considdrde c o m m e une thdrapeutique pri- mordiale chez les patients sdverement agressds, non seu- lement pour rdduire le catabolisme et la perte de masse maigre mais 6galement pour protdger la structure et la fonction du tube digestif. La question n'est plus aujour- d'hui : faut-il nourrir par vole parentdrale ou entdrale, mais avec quel substrat et quelle quantit6 faut-il assurer une nutrition par vole entdrale. Toutes les rdponses aux questions des rdanimateurs ne sont pas encore dispo- n ines , mais nous pouvons conclure, avec les experts rdunis ~t Bruxelles pour la table ronde du 16 e symposium Intensive Care and Emergency Medicine, qu'un support nutritionnel est indiqu6 en rdanimation lorsque le patient ne peut assurer ses besoins pendant 5-7 j, lorsqu'il existe une pathologie sous-jacente dvoluant depuis au moins 10 j et lorsqu'il existe une malnutrition (perte de poids d'au moins 10 % du poids babituel). La nutrition entdrale pr6coce peut ~tre r6alisde en toute sdcurit6, est bien told- rde et rdduit les complications septiques chez le poly- traumatisd. Les formules iddales et les quantitds ne sont pas encore parfaitement ddtermindes. Les dtudes rdcentes dans les suites chirurgicales pour cancer et chez les trau- matisds montrent que les dibtes immunomodulatrices amdliorent le pronostic et rdduisent les complications septiques.

R E F E R E N C E S

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