Artériopathie

Nicolas VALERIOChirurgie VasculaireHôpital Saint Joseph

Artériosclérose

EPAISSISSEMENT MEDIA +/-

CALCAIRE Vieillissement artériel

30 ans 60 ans

Athérosclérose

Plaque

Thrombus

Maladie athérothrombotique

Lésions athéromateuses

SténoseOcclusion de la lumièreRupture de plaque Embolie Hématome disséquant

Athérosclérose

Facteurs de risqueTabac

DiabèteHyperlipidémiesHTA

Facteurs de progression

Athérosclérosemaladie généralisée

CœurCerveauReinsAorteMembres inf.

AOMIMaladie localisée

mais…•Marqueur ATS

avancée•Pronostic membre

•Pronostic vital

AOMIPrévalence 12,4% > 65 ans (800 000)50% non avouéeMasquée sédentarité

Que faire ? La rechercherLa confirmer

Pourquoi ? Pronostic local et vital (cœur cerveau)

A0MI Symptômes•Lésions

Asymptomatiques

• Ischémie d’effort

Claudication

intermittente

• Ischémie permanente

Ischémie critique

A0MI Symptômes•St 1 Asymptomatique

•St 2a Claudication large•St 2b Claudication serrée

•St 3 Douleurs de repos•St 4 Trouble trophique

Claudication intermittente

•Aggravation 25 % à 5 ans1ère année ++

•Revascularisation 5 %•Amputation 1-2 %•Mortalité X 2,5•TRT médical et règles HDV + +•FDR = facteur de progression

L’AOMI = ATS L’AOMI = ATS avancéeavancée

AOMI + coronaropathie

(40 à 50 %)1 0 10 20 30 40

AOMI + lésions carotides* + coronaropathie (10%)3

AOMI + lésions carotides* (5 à 18% **)2

Territoires

touchés

(1)Dormandy J et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. J Cardiovasc surg 1989; 30 : 50-57(2) Artériopathie des membres inférieurs. Editions INSERM 1994. P33-35(3)Boissier C, Guilmot Jl. In « Décisions vasculaires. Les artériopathies de l ’aorte et des membres inférieurs. John Libbey Eurotext

AOMI + AO + Art digestives et rénales (10%)

Devenir des claudicants

60 % des patients avec AOMI ont une coronaropathie ou une sténose carotidienne serrée

Mortalité 30% à 5 ans

50% à 10 ans

AOMI : CAT

•Interrogatoire : Symptômes

•Examen clinique•Diagnostic positif•Diagnostic de sévérité

Pression chevilleIPS = PCh / PH

Normal MédiacalcoseAOMI

0,9 1,3

PCh < 60 mmHg = Isch. critique

Explorations•Examen biologique•Prise des pressions•TCPO2•Echo-Doppler•Artériographie

Claudication : Traitement

Contrôle des FDR

Bilan ATS

Rééducation par la marche

Si échec : Revascularisation

Claudication intermittente

RevascularisationInterrogatoire Caractère invalidantDiagnostic + Périmétrie – PressionDéterminer les lésions à traiterFaible risque opératoireChoix technique : Endovasculaire

Chirurgie

Principes de revascularisation

EndovasculaireATPStent

ChirurgieEndartériectomiePontage

Ischémie critiqueCrit. Cliniques > 15 jours

+Crit. hémodyn. PC<60mmHg

Menace d’amputation

Lésions artérielles sévères et diffuses

Prise en charge rapide sauvetage de membre

Epidémiologie

Incidence 40 / 100.000 et par an

En augmentation du fait du

vieillissement de la population

Pic de fréquence 70-79 ans

Prévalence X 4 après 80 ans

Notion de terrainFacteurs de risque•Age > 70 ans•Comorbidités associées

• Cardiopathie• Diabète (30 % des cas)• Insuf. rénale, dialyse

•A prendre en compte pour traitement et pronostic

Ischémie critiqueRisque de survenue

Diabète TabacIPS

Age > 65 Dislipidémie

X 2 X 2

X4

X3

<0,5 X 3

<0,7X 2

Dans tous les cas, le risque d’évolution

défavorable (amputation)

doit aboutir à une démarche clinique et paraclinique militante

Affirmer l’origine ou la

participation ischémiqueExamen clinique

Chaleur cutanée

Douleur de décubitus

Trouble trophique

Examens paracliniquesPression chevilleTCPO2

Evaluer la sévérité de l’ischémie

Prise des pressions < 60 mm Hg

TCPO2 < 30 mm Hg

Facteurs aggravants Diabète : lésions distales Ca+ neuropathie

microangiopathie Dialyse : médiacalcose Surinfection

Identifier les lésions artérielles

Echodoppler artériel

Artériographie +++

Indications thérapeutiques

Reconnaître la participation ischémique.

Ne pas avoir d’attitude attentiste.

S’il y a une ischémie critique, la cicatrisation du trouble trophique passe obligatoirement par un geste de revascularisation.

Quelle place pour le traitement

médical ?Optimisation de l’état hémodynamique

Equilibre diabétique le plus parfait possible (insulinothérapie IV)

Traitement d’une infection : antibiotiques - mise à plat chirurgicale

Ischémie critique Traitement

AnticoagulantsAnalgésiePrévention de l’infectionSoins locauxRevascularisation précoce

Indications thérapeutiques

lésions limitées : trt médical

Soins locaux Héparine Trt des facteurs aggravants

Si absence d’évolution favorablene pas attendre !!

Indication de revascularisation

Objectif : Augmenter la perfusion distale Moyens :

Endovasculaires Pontages

Sauvetage de membre

Ischémie aigueOblitération artérielle aiguePas de suppléance (collatéralité)Début brutalDouleur - Pâleur - FroideurSignes neurologiques Sensitif

Moteur ++

Ischémie aigue : CAT

Urgence +++ < 6 heuresAntalgiquesAnticoagulantsRevascularisation en urgence

Traitement de la cause

Bilan artériel en présence

d’une ischémie critique

Pathologie fréquente et en augmentation

Identifier l’ischémie et évaluer la sévérité

Ne jamais négliger une plaie ischémique

Optimiser l’état général

Revascularisation endovasc. ou pontage

Suivre cicatrisation après amputation

AOMI Conclusion

Marqueur de gravité de la maladie ATS

Atteinte fréquente des autres territoires

Nécessite une prise en charge globaleExplorationEducationTRT médical

Reconnaître l’ischémie critique