Association pour la Formation des Médecins Libérauxmescasub.free.fr/St_raph/Doc/detresse_circ.pdfAssociation pour la Formation Une prise en charge pr des Médecins Libéraux écoce

Association pour la Formation des Médecins Libéraux

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Volume

d’éjection

systolique

Fréquence

cardiaque

Débit cardiaque

Résistances

périphériques

Masse sanguine

PRESSION ARTERIELLE

Déterminants de la pression artérielle

Qc = Fc x Ves

PA = Qc x RAS


Bases de l’hémodynamique !

PA = Fc x Ves

Objectif : maintenir la PAM constante le plus

longtemps possible

TACHYCARDIE

VASOCONSTRICTION


Signes cliniques des Détresses circulatoires

� Troubles du Rythme

– Tachycardie > 90 / mn

– Bradycardie < 50 / mn

� Marbrures

� Extrémités froides

� Pâleur

� T.R.C > 2 secondes

� Oligo-Anurie < 50ml/h

� TA normale ...

� Polypnée

� Agitation

� DTS, confusion

� Sueurs

� Douleurs Thoraco –abdominales

� Crampes ....


Collapsus

� Tension Artérielle – PAS < 80 mm / Hg

– PAM < 60 mm / Hg

� F.C Puis Bradycardie

� Troubles de la conscience– Angoisse, agitation

– Sensation de froid, de mort imminente

� Désamorçage brutal


État de ChocPrise en charge en 2011

Définitions

Dr D JAMMES / IRAP SantDr D JAMMES / IRAP Santéé


État de Choc

� État pathologique grave

� Causes diverses :– Septique

– Cardiogénique

– Hypovolémique, dont Hémorragique

– Anaphylactique

� Définition floue, abusive, méconnue


CHOC et TA !

� La TA peut être normale (compensation par catécholamines endogènes)

� Si la TA est basse, il n ’y a pas forcément de choc !

� La TA est donc souvent un facteur d ’erreur d ’appréciation (choc hémorragique)

La tachycardie est le meilleur signe d ’alerte


CHOC : les signes qui ne trompent pas

� Les MARBRURES +++ : traduisent la mauvaise circulation capillaire cutanée

� La POLYPNÉE +++ qui compense l ’acidose

� Un malade marbré qui respire vite est en choc … Jusqu ’à preuve du contraire !


Choc : le corps se défend …

� Réaction de stress tendant à maintenir la perfusion des organes nobles :

– Cerveau

– Cœur

� Grâce aux surrénales :

– Adrénaline

– Noradrénaline

– Dopamine …

>> Vasoconstriction


..Mais il se défend mal ! > défaillance d ’organes

Association pour la Formation des Médecins LibérauxUne prise en charge précoce et ciblée réduit de 34% la mortalité

Rivers E N Engl J Med 2001; 345:1368-77

In-hospital mortality

(all patients)

0

10

20

30

40

50

60 Standard therapy

EGDT

28-day mortality

60-day mortality

NNT pour prévenir 1 mort = 6 à 8M

ort

ality

(%

)

30.5%

46.5%

P=0.009P=0.01 P=0.03

1°Étape


Consensus

SRLF 2006

1- Précocité• Diagnostic• Thérapeutique

2- Cible• Équipement• Monitorage• Thérapeutique

Rivers E NEJM 2001; 345:1368-77

1°Étape en 6 h


Remplissage vasculaire en pratique

Épreuve deremplissage sur 30 min• 20 ml/Kg• Nacl 9°/°°• Soit > 1000 ml

adulte de 60 kg

Cible :PAM > 65 mmhg


« MALAISES » avec BRADYCARDIES

� Le Bloc Auriculo-Ventriculaire: BAV – ralentissement ou interruption de la transmission de

l'influx électrique entre les oreillettes et les ventricules,

– Signes cliniques

• Bradycardie +++• Syncopes sans prodromes début brusque (chute)• « Malaises »• Instabilité hémodynamique possible.(BAV3>ACR)• Dyspnée à l’effort avec absence d’accélération de la fréquence cardiaque

• Troubles du comportement, par bas débit sanguin cérébral (personne âgée)

Age + Chutes x à domicile + bradycardie

Tableau de « démence sénile » brutale…


Troubles du rythme cardiaque (TDR)QRS FINS QRS LARGES

TS

FA

FLUTTER

TJ

TV

FV


CAT devant un TDR cardiaque

Bien toléré Mal toléré


Le Syndrome Coronarien Aigu


– Décubitus dorsal ou demi-assis– Ne tolérer aucun effort– Alerter 15 / 18 / 112– PA aux deux bras

– Rechercher ECG antérieur + traitement habituel

– O2 si dyspnée associée ou Sp02 < 95%– VVP dès que possible

– Test TNT : si PAS > 120 mmHg +++– Pas d’injection intramusculaire +++

Conduite à tenir face à la douleur thoracique:


La douleur thoracique: diagnostique différentiel

� Autres origines de la douleur thoracique – Cardiaque (non coronarienne) : péricardite

– Vasculaire : dissection aortique, embolie pulmonaire..

– Pleuro-pulmonaire : pleurésie, pneumopathie, hémo/pneumothorax..

– Pariétale : fracture costale, myalgies, zona..

– Digestive : hernie hiatale, ulcère gastro-duodénal..

– Psychologique : angoisse, syndrome dépressif..


L’hypertension artérielle

� Hypertension:– systolique supérieure à 140 mmhg– Diastolique supérieure à 90 mmhg

� HTA sévère = urgence hypertensive– Systolique supérieure à 180 mmhg– Diastolique supérieure à 110 mmhg

� HTA maligne = risque vital– Systolique supérieure à 230 240 mmhg– Diastolique supérieure à 120 mmhg


L’hypertension artérielle

� Urgence hypertensive:

– la gravité s’apprécie par les signes de souffrance viscérale:• Œdème pulmonaire (décompensation d’insuffisance cardiaque)

• Douleur thoracique (cardiopathie ischémique, dissection aortique…)

• Diminution de l’acuité visuelle (hémorragie de rétine)

• Convulsions (éclampsie..)

• Déficit neurologique (AVC…)

ADALATE LOXEN 20 LASILIX TNT

> TRAITEMENT DE LA CAUSE


CAT devant un OAP (eur Heart J 2008)

� Quelques chiffres :– 50 % de rhéospitalisation à 1 an

– > 45 % de causes x à cet œdème pulmonaire

– 43 % de diagnostic incertain

� 4 types d’OAP :– 65% Type 1 : PAS > 150 sur terrain HTA chronique avec fonction diastolique altérée / normo ou hypovolémique

– 25% Type 2 : 100 <PAS <150 + OMI / hypervolémique

– 5% Type 3 : PAS < 100 + choc

– 5% Type 4 : SCA + choc


A l’hôpital :Examens complémentaires :

� RP

� Gazométrie artérielle

� BNP ou PRO BNP :– VPP = 86% si clin + BNP positive (mais augmente avec âge)

– Doute si 300 < proBNP < 1800

– VPN = 71% bonne

� ECHOGRAPHIE CARDIAQUE– H0 : évaluation de la volémie et des

fonctions systoliques et diastoliques

pour guider le traitement initial

– Réévaluation à H1, H12, H24, selon évolution de la diurése


Traitement selon le type :

� Type 1 : normo / hypovolémique– CPAP (Boussignac)

– TNT : bolus de 5 à 10 gammas/kg toutes les 3 mn et• relai SAP 1 à 4 mg/h selon PAS et diurèse

• Lasilix uniquement après écho selon volémie : 10 à 20 mg IV

� Type 2 : hypervolémique– CPAP (Boussignac)

– TNT : bolus de 5 à 10 gammas/kg toutes les 3 mn et• relai SAP 1 à 4 mg/h selon PAS et diurèse

– Lasilix : 20 mg IVD à renouveler ttes les 6h si diurèse < 500 ml


Traitement selon le type :

� Type 3 : Etat de choc cardiogénique– O2 mhc à 15 l/mn

– Remplissage au sérum physiologique selon PAM

– DOBU 5 à 15 gammas/kg/mn

– Noradrénaline selon PAM

– Ventilation invasive plutôt que CPAP selon évolution

� Type 4 : SCA + choc– Coronarographie de sauvetage

– Contre pulsion aortique

– Idem ci dessus


Au cabinet ou à domicile : SMUR +

� Si PAS > 150 :– Oxygène 15 l/mn

– Demi assis

– Natispray ++ selon PAS

� Si 100<PAS<150 et OMI :– Idem + Lasilix 20 mg IV (ou per os)

� Si PAS < 100 :– Allongé, jambes surélevées

– Oxygène 15 l/mn +/- VA


CONSCIENT-RESPIRE-DÉTRESSE CIRCULATOIRE

+ O2 15 l/mn au

masque à haute

concentration

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