AUDIT « HYGIENE DES MAINS » - Accueil - site du … · 2012-03-13 · L’expérience acquise avec l’organisation récente de l’audit d’utilisation ... sondage évacuateur

AUDIT

« HYGIENE DES MAINS »

Partie I Observance / pertinence

RESULTATS NATIONAUX FEVRIER 2011

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GROUPE DE TRAVAIL THEMATIQUE ELABORATION DE LA METHODOLOGIE ET DE L ’OUTIL NATIONAL DU GREPHH

Daniel ZARO-GONI .....................................................................Responsable du groupe CCLIN Sud-Ouest

Sylvie ARSAC..............................................................................CCLIN Sud-Est Dr. Martine AUPÉE......................................................................CCLIN Ouest Nadine GARREAU.......................................................................CCLIN Ouest Danièle LANDRIU........................................................................CCLIN Paris-Nord Dr. Hubert TRONEL.....................................................................CCLIN Est Dr. Delphine VERJAT-TRANNOY ...............................................CCLIN Paris-Nord EXPLOITATION DES RESULTATS

Fabien DANIEL............................................................................CCLIN Paris-Nord Nadine GARREAU.......................................................................CCLIN Ouest Muriel PEFAU..............................................................................CCLIN Sud-Ouest Karine SABY................................................................................CCLIN Est REDACTION DU RAPPORT

Muriel PEFAU (CCLIN Sud-Ouest), Dr Martine AUPÉE (CCLIN Ouest),

GROUPE DE PILOTAGE ET DE VALIDATION : GREPHH

Pr Pascal ASTAGNEAU (CCLIN Paris-Nord) Dr Martine AUPÉE (CCLIN Ouest) Pr Jean-Michel CHABOT (HAS) Valérie DROUVOT (Ministère de la santé et des sports) Dr Catherine LALAND (CCLIN Sud-Ouest) Marie-Alix ERTZSCHEID (CCLIN Ouest) Dr Marine GIARD (CCLIN Sud-Est) Nathalie VERNIER (CCLIN Est) Danièle LANDRIU (CCLIN Paris-Nord) Elizabeth LAPRUGNE-GARCIA (CCLIN Sud-Est) Pr Benoist LEJEUNE (CCLIN Ouest) Pr Christian RABAUD (CCLIN Est) Dr Loïc SIMON (CCLIN Est) Dr Delphine VERJAT-TRANNOY (CCLIN Paris-Nord) Daniel ZARO-GONI (CCLIN Sud-Ouest)

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SOMMAIRE Page INTRODUCTION ET CONTEXTE .................................................................................. 4 METHODOLOGIE ........................................................................................................ 5 I – Type d’audit ........................................................................................................... 5 II – Champs d'application............................................................................................ 5 III – Critères d'inclusion............................................................................................... 5 IV – Situations à observer........................................................................................... 5 V – Analyse des données ........................................................................................... 6 RESULTATS DE L 'AUDIT ............................................................................................ 8 I – Participation des établissements ........................................................................... 8 II – Description des observations................................................................................ 9 III – Observance de l'hygiène des mains .................................................................. 12 IV – Types d'hygiène des mains observés................................................................ 16 V – Mesures de la conformité ................................................................................... 20 DISCUSSION............................................................................................................. 24 SYNTHESES DES RESULTATS ................................................................................. 28 ANNEXES Annexe 1 : Grilles d’audit .......................................................................................... 30 Annexe 2 : Thésaurus et critères de conformité ....................................................... 32 Annexe 3 : Modalités de calcul ................................................................................. 38 Annexe 4 : Liste des établissements participant ....................................................... 42

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INTRODUCTION ET CONTEXTE Les infections nosocomiales sont toujours associées à une morbidité et à des coûts, humain et matériel, importants. L'hygiène des mains est la première mesure de prévention de ces infections. Sa stricte observance est indispensable. L'hygiène des mains bénéficie désormais des nombreux avantages des produits hydro-alcooliques : amélioration de l'observance, bonne tolérance, meilleure efficacité/activité. Le 5 décembre 2001, le CTIN (Comité Technique des Infections Nosocomiales) a émis un avis sur la place de la friction hydro-alcoolique dans l’hygiène des mains lors des soins : il recommande la friction des mains par les solutions hydro-alcooliques (SHA) "en remplacement" du lavage des mains. Les recommandations 2002, de la Société Française d’Hygiène Hospitalière ainsi que les axes de travail du Ministère de la Santé sur le sujet ont depuis rappelé l’intérêt des SHA. L’expérience acquise avec l’organisation récente de l’audit d’utilisation des solutions hydro-alcooliques dans les établissements de santé et l’importance de l’hygiène des mains dans la maîtrise des infections nosocomiales ont déterminé le choix du GREPHH pour la préparation d’un protocole d’évaluation de l’hygiène des mains. Ce protocole a été mis en ligne en avril 2008. Entre octobre 2008 et mars 2009, les CCLIN ont invité les établissements de santé à participer à un audit national. OBJECTIFS DE L ’AUDIT En s’appuyant sur les recommandations 2002 de la SFHH1 :

- Évaluer l’observance des gestes d’hygiène des mains au cours des soins c'est-à-dire vérifier qu’un geste d’hygiène des mains est réalisé quand il est attendu.

- Évaluer la pertinence des gestes d’hygiène des mains c'est-à-dire vérifier que le type d’hygiène des mains utilisé est adapté à la situation observée en terme de gestion du risque infectieux.

- Mesurer la répartition des différents types d’hygiène des mains et évaluer la place de la friction hydro-alcoolique.

- Repérer les points à améliorer et définir des axes d’amélioration pour lesquels des actions pourront être menées.

1 Société Française d'Hygiène Hospitalière. Recommandations pour l'hygiène des mains. 2002: 27 pages

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METHODOLOGIE

I - TYPE D’AUDIT Par observation directe visant à évaluer l’observance et la pertinence de l’hygiène des mains dans un nombre limité de situations. Cet audit a été réalisé de façon programmée, les personnels audités étant prévenus de sa réalisation et de sa thématique.

II - CHAMPS D'APPLICATION

- Tous les établissements de santé quels que soient leur statut et leur catégorie.

- Tous les services, pôles ou UF.

III - CRITERES D'INCLUSION

- Population étudiée : les catégories professionnelles concernées par l’hygiène des mains : médecins, sages-femmes, infirmières spécialisées, infirmières, aides-soignantes, auxiliaires de puériculture, agents de service, kinésithérapeutes, manipulateurs en électroradiologie médicale, étudiants apparentés, autres…

- Soins, gestes et actes évalués : tout acte, geste ou soin parmi les 7 situations

proposées.

- Types d’hygiène des mains évalués : désinfection par friction (friction hydro-alcoolique), lavage simple, désinfection par lavage (lavage hygiénique).

IV - SITUATIONS A OBSERVER Plutôt que d’utiliser une liste d’opportunités conséquente et forcément non exhaustive, il a été demandé aux établissements d’évaluer 7 situations pour lesquelles une observance de 100 % est attendue. Ces situations ont été choisies sur les arguments suivants. Il s’agit d’une liste de situations :

- fréquentes, afin que l’audit s’applique à un nombre maximum d’établissements et de services ;

- observables aisément dans la plupart des établissements et des services, quel que soit le type d’hygiène des mains utilisée ;

- permettant d’observer toutes les catégories professionnelles des services de soins et des plateaux médico-techniques ;

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- présentant un risque infectieux pour le patient ou de contamination de l’environnement ou encore pouvant être à l’origine d’une transmission croisée manuportée.

- permettant d’évaluer différents niveaux de risque infectieux : niveaux bas et intermédiaire tels que décrits dans le guide SFHH 2002 ;

- donnant lieu à des gestes potentiellement contaminants pour les mains ;

- pour lesquelles le type d’hygiène des mains attendu est connu et consensuel d’où la possibilité d’introduire une notion de conformité.

Les 7 situations sont les suivantes :

- Manipulation des déchets, excréta et linges souillés.

- Soins sur peau saine (ex : kinésithérapie, examen clinique tel que l’auscultation et la palpation, …).

- Change de patients.

- Pose de voie veineuse périphérique ou voie sous-cutanée.

- Injections intraveineuses et toute manipulation d’un dispositif intra vasculaire.

- Pose d’une sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur.

- Prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires type

«contact» (soin ou «contact» avec le patient ou son environnement) à l'exclusion de tout patient nécessitant des précautions complémentaires en raison d'une infection à Clostridium difficile ou d'une gale.

V- ANALYSE DES DONNEES Afin de rester cohérent avec la méthodologie et d'éviter des biais dans l'analyse des données, il a été procédé:

- à la suppression des fiches pour lesquelles il y avait des données manquantes;

- à la suppression des fiches pour lesquelles l'indication ne correspondait pas à ce qui était défini dans la méthodologie;

- au recodage de la conformité avant/après en fonction de la conformité avant et de la conformité après déclarées.

Au total, 5% des fiches ont été supprimées.

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Rappel des définitions des paramètres évalués OBSERVANCE Quand un geste d’hygiène des mains, attendu dans une situation donnée, est réalisé. L’observance peut se décliner de la façon suivante :

- Observance « avant soin » : pour un soin ou une situation donné, réalisation d’une hygiène des mains (quand elle est indiquée) avant soin qu’il y ait ou non observance après (cas des situations 2 à 7).

- Observance « après soin » : pour un soin ou une situation donné, réalisation d’une

hygiène des mains (quand elle est indiquée) après le soin qu’il y ait ou non observance avant (cas des situations 1 à 7).

- Observance « avant et après soin » : pour un soin ou une situation donné,

réalisation d’une hygiène des mains avant et après (encadrement du soin) quand il y a une indication d’hygiène des mains avant et après soin (cas des situations 2 à 7).

PROPORTION DES DIFFERENTS TYPES D’HYGIENE DES MAINS

- Proportion « globale » : pour tous les gestes d’hygiène des mains réalisés avant ou après soin

- Proportion « avant soin » : pour tous les gestes d’hygiène des mains réalisés avant soin

- Proportion « après soin » : pour tous les gestes d’hygiène des mains réalisés après soin

CONFORMITE OBSERVANCE /PERTINENCE Dans cet audit, la conformité repose sur la réalisation d’une hygiène des mains quand elle est attendue/indiquée (observance) avec une technique adaptée au niveau de risque infectieux (pertinence). En effet, il ne suffit pas de réaliser une hygiène des mains au bon moment, encore faut-il que le produit utilisé soit adéquat. Ainsi, le lavage simple n’est pas suffisant dans la plupart des situations évaluées. Pour chaque situation, la conformité a été évaluée avant soin, après soin puis globalement. La conformité avant et après soin peut être affirmée si l’hygiène des mains est conforme avant soin et conforme après soin.

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RESULTATS DE L 'AUDIT

I – PARTICIPATION DES ETABLISSEMENTS Au total, 4 CCLINs ont proposé l’audit "Hygiène des mains : observance/pertinence". Le tableau 1 présente la répartition des établissements et des observations par CCLIN. TABLEAU 1: Participation des établissements par inter-région

Inter-région Nombre d’établissements % Nombre

d’observations %

Paris-Nord 278 36,5 37 263 37,5

Sud-Ouest 214 28,1 27 203 27,4

Est 186 24,4 25 204 25,4

Ouest 84 11,0 9 744 9,8

Total 762 100,0 99 414 100,0

On note que 762 établissements ont participé à l’audit et retourné des données exploitables aux CCLINs. La répartition des établissements participants est présentée dans les tableaux 2 et 3. TABLEAU 2 : Répartition des établissements participants selon leur type

Type d’établissement Nombre

d'établissements participants

% de participation

CHU 28 3,7

Centres hospitaliers 201 26,4

Etablissements psychiatriques 52 6,8

Hôpitaux locaux 75 9,8

Cliniques MCO 214 28,1

HIA 7 0,9

SSR/SLD 133 17,5

CLCC 12 1,6

EHPAD 13 1,7

HAD 9 1,2

Autres 18 2,4

Total 762 100,0 Les établissements les plus représentés dans cet audit sont les cliniques MCO (28,1%), et les centres hospitaliers (26,4%). On note également une représentation importante des SSR/SLD de 17,5%.

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TABLEAU 3: Répartition des établissements participants selon leur statut

Statut Nombre

d'établissements participants

% de participation

Public 370 48,6

Privé 280 36,7

PSPH 112 14,7

Total 762 100,0

II – DESCRIPTION DES OBSERVATIONS On compte 4 474 services participants pour un total de 99 414 observations. Ce qui représente 180 778 gestes d'hygiène des mains attendus parmi lesquels 146 864 ont été réalisés, soit 81,2% d’observance globale, avant ou après soin. TABLEAU 4 : Répartition des observations selon la discipline

Discipline N %

Médecine 24 428 24,6

Chirurgie 17 948 18,1

Maternité-Obstétrique 3 845 3,9

Réanimation/Soins Intensifs 5 468 5,5

SSPI 1 666 1,7

Bloc Opératoire 2 082 2,1

Médico-Technique 3 103 3,1

Hémodialyse 2 119 2,1

Urgences 4 127 4,2

Psychiatrie 5 477 5,5

SSR 15 660 15,8

SLD 6 282 6,3

Consultations 818 0,8

EHPAD 6 391 6,4

Total 99 414 100,0 Les observations réalisées dans des services de médecine, de chirurgie et de soins de suite et de réadaptation représentent plus de 58% des observations .

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TABLEAU 5 : Répartition des observations selon la période

Période N %

Matin 69 970 70,4

Après-midi 24 508 24,6

Nuit 4 936 5,0

Total 99 414 100,0

La majorité des observations a eu lieu le matin, à peine un quart l’après-midi et seulement 5% la nuit. TABLEAU 6 : Répartition des observations selon la catégorie de personnel

Catégorie de personnel N %

Infirmière et IDE spécialisée 38 623 38,9

Médecin 10 001 10,1

Sage-Femme 1 041 1,0

Kinésithérapeute 3 996 4,0

Manipulateur radio 1 569 1,6

Aide-Soignante / auxiliaire puériculture 28 984 29,2

Agent Hospitalier 6 097 6,1

Ambulancier 115 0,1

Brancardier 1 000 1,0

Etudiant 7 015 7,1

Autre 973 1,0

Total 99 414 100,0

Plus de 68% des observations concernent des IDE et des AS/AP et 10% des médecins. Ambulanciers, brancardiers, sages-femmes, manipulateurs radio sont les catégories les moins représentées. TABLEAU 7 : Répartition des observations selon la situation

Situation observée N %

Manipulation des déchets, excréta et linges souillés 18 050 18,2

Soins sur peau saine 38 053 38,3

Change de patient 16 562 16,7

Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée 8 337 8,4

Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV 13 483 13,6

Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 1 097 1,1 Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires 3 832 3,9

Total 99 414 100,0

Les soins sur peau saine ont été les plus observés des 7 situations (38,3%). Les gestes invasifs (situations 4 à 6) représentent 23% des observations.

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TABLEAU 8 : Répartition des observations (en %) selon la catégorie de personnels et la situation observée (N=99 414)

Situation observée

1 2 3 4 5 6 7 Catégorie professionnelle

Déchets, excréta

linge sale

Peau saine Change Pose

VVP, SC

Inj. IV Manip DIV

Sonde Précautions contact

Total

Infirmière et IDE spécialisée 10,0 30,5 6,7 17,5 29,0 2,1 4,3 100,0

Médecin 1,0 85,4 0,7 4,7 4,6 0,9 2,7 100,0

Sage-Femme 5,0 51,2 5,5 12,9 15,3 8,5 1,7 100,0

Kinésithérapeute 0,9 94,7 0,6 0,3 0,2 0,1 3,3 100,0

Manipulateur radio 6,6 53,3 1,1 15,7 21,1 0,1 2,0 100,0 Aide-Soignante/ Aux. puériculture 29,6 26,5 39,3 0,2 0,3 0,1 3,9 100,0

Agent Hospitalier 61,9 13,4 21,3 0,0 0,1 0,0 3,2 100,0

Ambulancier 9,6 75,7 0,9 - 0,9 - 13,0 100,0

Brancardier 13,0 75,9 5,5 0,3 - 0,2 5,1 100,0

Etudiant 17,5 39,0 13,5 9,0 15,8 1,0 4,2 100,0

Autre 17,2 51,0 12,6 3,6 12,2 - 3,4 100,0

Les situations observées se répartissent, comme on pouvait s’y attendre, différemment selon les catégories professionnelles, tout en restant cohérentes. Dans toutes les catégories professionnelles, les observations lors de soins sur peau saine sont les plus représentées sauf chez les AS/AP et les agents hospitaliers. Chez ces derniers 62% des observations portaient sur la situation 1 et pour les AS/AP, 39% portent sur la situation 3 « change des patients ».

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TABLEAU 9 : Répartition des observations (en %) selon la discipline et la situation observée (N=99 414)

Situation observée 1 2 3 4 5 6 7

Discipline Déchets, excréta

linge sale

Peau saine Change Pose

VVP, SC

Inj. IV Manip DIV

Sonde Précautions contact Total

Médecine 15,6 39,2 14,2 8,2 17,8 0,7 4,3 100,0 Chirurgie 18,8 37,9 13,8 8,6 16,5 1,1 3,3 100,0 Maternité-Obstétrique 16,7 47,2 13,9 7,5 10,5 2,9 1,1 100,0 Réanimation/Soins Intensifs 13,2 38,5 13,6 6,0 20,4 1,7 6,7 100,0

SSPI 11,1 35,3 3,2 20,3 28,4 0,8 1,0 100,0 Bloc Opératoire 21,3 22,3 2,7 29,1 19,8 3,6 1,2 100,0 Médico-Technique 11,7 53,2 2,8 11,8 17,4 1,1 2,0 100,0 Hémodialyse 20,5 16,9 1,5 18,4 40,4 0,2 2,1 100,0 Urgences 11,8 46,9 7,1 15,9 15,3 1,6 1,6 100,0 Psychiatrie 36,1 31,3 19,0 4,7 6,9 0,3 1,6 100,0 SSR 18,3 43,9 18,0 5,4 6,1 1,4 6,9 100,0 SLD 19,7 26,9 40,2 5,6 3,0 0,6 4,0 100,0 Consultations 10,0 71,9 2,1 5,6 5,6 2,8 2,0 100,0 EHPAD 22,4 29,7 37,7 4,7 2,9 0,5 2,1 100,0 Total 18,2 38,3 16,7 8,4 13,6 1,1 3,9 100,0 Les soins sur peau saine correspondent à la situation la plus observée en fonction de la discipline, sauf pour certains secteurs où elle vient en seconde position, après les injections et manipulation de dispositifs intra vasculaires (hémodialyse), pose de voie veineuse (bloc opératoire), change des patients (SLD et EHPAD) et manipulation de déchets, linge sale (psychiatrie).

III – OBSERVANCE DE L 'HYGIENE DES MAINS L'observance est calculée en rapportant le nombre de gestes d’hygiène des mains réalisés au nombre de gestes d'hygiène des mains attendus (indiqués). Dans les tableaux suivants, pour l'observance globale « avant et après soin » et l’observance « avant soin », la situation 1 (manipulation de déchets…) n'est pas prise en compte puisqu'un geste d’hygiène des mains n'est pas attendu avant (cf. page 7 et annexe 3).

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TABLEAU 10 : Observance de l'hygiène des mains

Observance Situations N %

Observance avant et après soin 2 à 7 54 716 67,2

Observance avant soin 2 à 7 61 122 75,1

Observance après soin 1 à 7 81 370 81,8

Absence d'hygiène avant et après 2 à 7 8 190 10,1

L’observance avant et après soin est de 67,2%. On note que l’observance après soin est meilleure que l’observance avant soin. Dans 10% des situations observées, il n’y a aucun geste d’hygiène des mains, ni avant, ni après le so in. TABLEAU 11 : Observance de l'hygiène des mains selon la discipline

Avant et après soin Avant soin Après soin

Discipline N % N % N %

Médecine 14 130 68,5 15 616 75,7 20 387 83,5

Chirurgie 10 000 68,6 10 890 74,7 15 045 83,8

Maternité-Obstétrique 2 275 71,1 2 601 81,3 3 043 79,1

Réanimation/Soins Intensifs 3 291 69,4 3 641 76,7 4 595 84,0

SSPI 817 55,2 1 024 69,1 1 164 69,9

Bloc Opératoire 795 48,5 1 068 65,2 1 242 59,7

Médico-Technique 1 654 60,3 1 963 71,6 2 373 76,5

Hémodialyse 1 185 70,4 1 450 86,1 1 691 79,8

Urgences 2 182 59,9 2 517 69,1 3 176 77,0

Psychiatrie 2 211 63,2 2 543 72,7 4 118 75,2

SSR 8 936 69,8 9 744 76,1 13 266 84,7

SLD 3 412 67,6 3 830 75,9 5 239 83,4

Consultations 343 46,6 436 59,2 555 67,8

EHPAD 3 485 70,3 3 799 76,6 5 476 85,7

Les meilleures observances (autour de 70%) avant et après soin sont observées en maternité – obstétrique, hémodialyse, EHPAD, SSR et réanimation. L’observance la plus faible est celle des secteurs de consultations (46,6%) et des blocs opératoires (48,5%). A noter qu’au bloc opératoire, l’observance est calculée sur les différents types d’hygiène des mains mais pas sur la désinfection chirurgicale (Cf. exclusions). L’observance après soin est globalement meilleure que l’observance avant so in , hormis en maternité – obstétrique, en bloc opératoire et hémodialyse.

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TABLEAU 12 : Observance de l'hygiène des mains selon la période

Avant et après Avant soin Après soin

Période N % N % N %

Matin 37 185 66,6 41 769 74,8 56 572 80,9

Après-midi 14 481 68,6 16 012 75,8 20 547 83,8

Nuit 3 050 69,8 3 341 76,5 4 251 86,1

L’observance est meilleure la nuit que ce soit avant soin, après ou avant et après soin (p<0,05; test du chi-deux). TABLEAU 13 : Observance de l'hygiène des mains selon la catégorie de personnel


Catégorie de personnel N % N % N %

Infirmière et IDE spécialisée 25 494 73,3 28 214 81,2 33 178 85,9

Médecin 4 654 47,0 5 507 55,6 6 722 67,2

Sage-Femme 765 77,4 872 88,2 868 83,4

Kinésithérapeute 2 552 64,4 2 828 71,4 3 253 81,4

Manipulateur radio 843 57,5 995 67,9 1 172 74,7 Aide-Soignante/ Auxiliaire puériculture 13 998 68,6 15 473 75,9 24 428 84,3

Agent Hospitalier 1 485 63,8 1 667 71,7 4 595 75,4

Ambulancier 18 17,3 24 23,1 48 41,7

Brancardier 322 37,0 386 44,4 550 55,0

Etudiant 4 121 71,2 4 596 79,4 5 857 83,5

Autre 464 57,6 560 69,5 699 71,8

L’observance la meilleure avant et après soin est o bservée chez les sages-femmes (77,4%), les IDE (73,3%) et les étudiants (71,2%). C’est chez les ambulanciers que l’observance est la plus faible (17,3%). Chez ces derniers l’observance est plus importante après soin (41,7%). Après soin, ce sont les IDE, les AS/AP, les étudiants et les sages-femmes qui sont les plus «observants».

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TABLEAU 14 : Observance de l'hygiène des mains selon la situation de soins


Situation N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés - - - - 14 602 80,9

Soins sur peau saine 22 417 58,9 25 533 67,1 29 299 77,0

Change de patient 12 018 72,6 13 053 78,8 14 572 88,0 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée 6 616 79,4 7 359 88,3 7 167 86,0

Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV 9 965 73,9 11 223 83,2 11 343 84,1

Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 925 84,3 993 90,5 996 90,8

Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires 2 775 72,4 2 961 77,3 3 391 88,5

C’est pour les gestes d’hygiène des mains avant ges tes invasifs que l’observance avant et après soin est la meilleure, variant de 73 ,9 à 84,3%. Pour ces gestes, l’observance est meilleure après le soin qu’avant, hormis pour la pose de voie veineuse périphérique. Pour les soins sur peau saine, l’observance avant et après est de 58,9%. Lors de la prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact», l’observance après soin est de 88,5%. L'observance avant geste invasif est de 85,4 % (19 575 / 22 917). Elle témoigne de la prise en compte du risque infectieux pour le patient, elle a été calculée sur les situations de pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée, d'injection IV et de pose de sonde urinaire. La prévention de la transmission croisée, calculée sur les situations de soins sur peau saine, de change de patient et de prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires, est de 80,9 % (47 262 / 58 447) après soin. Le tableau suivant propose la répartition des gestes d’hygiène des mains réalisés selon la situation de soins dans le cas où une hygiène des mains était attendue avant et après le soin. TABLEAU 15 : Observance de l'hygiène des mains selon la situation de soins (situations 2 à 7)

Avant et après

soin Avant soin

uniquement Après soin uniquement

Absence d'HDM

Situation N % N % N % N %

Soins sur peau saine 22 417 58,9 3 116 8,2 6 882 18,1 5 638 14,8

Change de patient 12 018 72,6 1 035 6,2 2 554 15,4 955 5,8 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée 6 616 79,4 743 8,9 551 6,6 427 5,1

Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV 9 965 73,9 1 258 9,3 1 378 10,2 882 6,5

Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 925 84,3 68 6,2 71 6,5 33 3,0

Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires 2 775 72,4 186 4,9 616 16,1 255 6,7

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On remarque que l’observance avant et après soin varie de 58,9% à 84,3% selon les situations. Mais on constate que dans 10% des observations d’injection IV et manipulation de dispositif IV et 6,6% des poses de VVP ou sous cutanée, l’hygiène des mains est réalisée uniquement après soin. Quant à l’absence d’hygiène des mains, elle atteint 14,8% pour les soins sur peau saine et varie de 3 à 6,5% lors des gestes invasifs. Lors de la prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires de type contact, il y a absence d’hygiène des mains dans 6,7% des observations (N=255). TABLEAU 16 : Absence d’HDM selon la situation

Absence d'hygiène des mains AVANT

Absence d'hygiène des mains APRES

Situation observée N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés - - 3 448 19,1 Soins sur peau saine - - 8 754 23,0 Change de patient - - 1 990 12,0 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée 978 11,7 - - Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV 2 260 16,8 - - Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 104 9,5 - -

Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires - - 441 11,5

Si l’on s’attache à analyser plus finement l’absence d’hygiène des mains, elle varie de 9,5 à 16,8% avant un geste invasif et de 11,5 à 23% après une situation à risque de transmission croisée.

IV – TYPES D'HYGIENE DES MAINS OBSERVES La proportion d'utilisation des différents types d'hygiène des mains est calculée en rapportant le nombre de gestes d'hygiène des mains d'un type donné (friction hydro-alcoolique, lavage simple, lavage hygiénique) au nombre de gestes d'hygiène des mains réalisés selon le type d'hygiène des mains recommandé (friction hydro-alcoolique+lavage simple+lavage hygiénique) (cf. Annexe 3). Cette mesure est faite indépendamment de l'indication.

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TABLEAU 17: Proportion des différents types d'hygiène des mains

Globale Avant soin Après soin

Type d'hygiène des mains N % N % N %

Friction hydro-alcoolique (FHA) 107 793 75,0 49 161 76,9 58 632 73,6

Lavage simple (LS) 31 992 22,3 12 699 19,9 19 293 24,2

Lavage hygiénique (LH) 3 833 2,7 2 052 3,2 1 781 2,2

Dans 75% des gestes d’hygiène des mains observés, l a friction hydro-alcoolique est utilisée . Les soins encadrés par une friction hydro-alcoolique représentent 63,2 % (soit 37 098 / 58 688) des soins pour lesquels une hygiène des mains est réalisée avant et après. Le lavage hygiénique des mains est utilisé dans 2,7% des situations, avant et après le soin. TABLEAU 18 : Proportion globale des différents types d'hygiène des mains selon la discipline

Friction hydro-alcoolique Lavage simple Lavage hygiénique


Médecine 27 852 77,3 7 288 20,2 890 2,5

Chirurgie 20 833 79,4 4 785 18,2 617 2,4

Maternité-Obstétrique 3 854 67,5 1 648 28,8 211 3,7

Réanimation/Soins Intensifs 5 786 70,6 2 040 24,9 372 4,5

SSPI 1 490 68,5 534 24,6 151 6,9

Bloc Opératoire 1 674 71,2 465 19,8 212 9,0

Médico-Technique 3 251 75,1 973 22,5 104 2,4

Hémodialyse 2 031 64,0 836 26,3 306 9,6

Urgences 3 537 62,7 1 913 33,9 187 3,3

Psychiatrie 4 211 61,0 2 549 36,9 148 2,1

SSR 18 097 77,8 4 819 20,7 342 1,5

SLD 7 367 80,5 1 679 18,3 110 1,2

Consultations 600 61,5 335 34,3 41 4,2

EHPAD 7 210 76,1 2 128 22,4 142 1,5

C’est dans les SLD, les services de chirurgie, les SSR et les services de médecine que les produits hydro-alcooliques sont les plus utilisés (77,3 à 80,5% des gestes d’HDM observés). Les SSPI, les blocs opératoires et les secteurs d’hémodialyse utilisent encore le lavage hygiénique des mains dans 6,9 à 9,6 % des gestes d’HDM observés. TABLEAU 19 : Proportion globale des différents types d'hygiène des mains selon la période



Matin 74 728 75,1 22 179 22,3 2 640 2,6

Après-midi 27 306 74,7 8 291 22,7 945 2,6

Nuit 5 759 76,5 1 522 20,2 248 3,3

Quelque soit la période, la part d’utilisation des produits hydro-alcooliques est assez voisine.

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TABLEAU 20 : Proportion globale des différents types d'hygiène des mains selon la catégorie de personnels

Friction hydro-alcoolique Lavage simple Lavage

hygiénique



Médecin 9 787 81,2 1 990 16,5 282 2,3

Sage-Femme 1 099 64,3 486 28,4 124 7,3

Kinésithérapeute 4 134 69,1 1 769 29,6 81 1,4

Manipulateur radio 1 763 81,8 360 16,7 31 1,4 Aide-Soignante/ Auxiliaire puériculture 30 314 73,5 10 380 25,2 522 1,3

Agent Hospitalier 4 989 71,2 1 909 27,3 107 1,5

Ambulancier 53 79,1 13 19,4 1 1,5

Brancardier 829 88,1 105 11,2 7 0,7

Etudiant 8 284 78,7 2 035 19,3 211 2,0

Autre 913 72,3 335 26,5 14 1,1

Brancardiers, manipulateurs en électroradiologie et médecins sont les catégories professionnelles chez lesquelles on observe la plus forte proportion d’utilisation de la friction hydro-alcoolique, (81,2 à 88,1% des observations). Dans 7,3% des observations, les sages-femmes utilisent encore le lavage hygiénique. TABLEAU 21 : Proportion globale des différents types d'hygiène des mains selon la situation de soins

Friction hydro-alcoolique Lavage simple Lavage

hygiénique

Situation N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés 12 311 65,9 6 008 32,2 363 1,9

Soins sur peau saine 41 710 77,2 11 634 21,5 680 1,3

Change de patient 20 223 74,5 6 574 24,2 347 1,3 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée 10 582 75,5 2 534 18,1 902 6,4

Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV 17 087 77,8 3 913 17,8 949 4,3

Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 1 220 66,5 389 21,2 226 12,3

Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires 4 660 78,1 940 15,8 366 6,1

Lors de la prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact», la proportion d’utilisation de la friction hydro-alcoolique est de 78,1% ; mais un lavage simple est observé dans 15,8% des cas. Un lavage simple des mains est également observé lors de la pose d’une sonde urinaire à demeure ou lors d’un sondage évacuateur dans 21,2% des observations.

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TABLEAU 22 : Proportion des différents types d'hygiène des mains, avant ou après soin, selon la situation

AVANT SOIN


Situation N % N % N %

Soins sur peau saine 19 439 77,2 5 407 21,5 336 1,3 Change de patient 9 754 75,7 2 995 23,3 130 1,0

Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée 5 357 76,6 990 14,2 649 9,3




APRES SOIN


Situation N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés 9 114 63,5 4 915 34,3 317 2,2

Soins sur peau saine 22 271 77,2 6 227 21,6 344 1,2 Change de patient 10 469 73,4 3 579 25,1 217 1,5

Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée 5 225 74,4 1 544 22,0 253 3,6




L’analyse plus fine des types d’HDM utilisés avant ou après soin en fonction des différentes situations, confirme que les savons antiseptiques sont surtout utilisés avant geste invasif, et plus particulièrement avant sondage urinaire ou sondage évacuateur.

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V – MESURES DE LA CONFORMITE

● CONFORMITE OBSERVANCE /PERTINENCE Ce calcul s'effectue en rapportant le nombre de situations conformes au nombre de situations observées (cf. Annexe 3). TABLEAU 23 : Conformité observance/pertinence

Conformité N %

Conformité avant et après soin 66 278 66,7

Conformité avant soin 76 943 77,4

Conformité après soin 79 273 79,7

La conformité avant et après soin est de 66,7%. Comme pour l’observance, la conformité est meilleure après soin (79,7%) qu’avant (77,4%). TABLEAU 24 : Conformité observance/pertinence selon la discipline



Médecine 16 523 67,6 18 869 77,2 19 944 81,6

Chirurgie 12 190 67,9 13 836 77,1 14 647 81,6

Maternité-Obstétrique 2 588 67,3 3 121 81,2 2 961 77,0

Réanimation/Soins Intensifs 3 599 65,8 4 167 76,2 4 365 79,8

SSPI 886 53,2 1 133 68,0 1 131 67,9

Bloc Opératoire 1 035 49,7 1 435 68,9 1 231 59,1

Médico-Technique 1 837 59,2 2 240 72,2 2 294 73,9

Hémodialyse 1 329 62,7 1 691 79,8 1 594 75,2

Urgences 2 313 56,0 2 765 67,0 3 070 74,4

Psychiatrie 3 502 63,9 4 378 79,9 4 030 73,6

SSR 11 066 70,7 12 523 80,0 12 969 82,8

SLD 4 370 69,6 5 057 80,5 5 124 81,6

Consultations 395 48,3 512 62,6 533 65,2

EHPAD 4 645 72,7 5 216 81,6 5 380 84,2

La conformité la meilleure avant et après soin est observée en EHPAD (72,7%) et SSR (70,7%), la plus faible en secteurs de consultations (48,3%), bloc opératoire (49,7%) et SSPI (53,2%). Les conformités sont globalement meilleures « après soin », sauf en maternité-obstétrique, bloc opératoire, hémodialyse et psychiatrie.

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TABLEAU 25 : Conformité observance/pertinence selon la période



Matin 46 456 66,4 54 471 77,8 55 119 78,8

Après-midi 16 453 67,1 18 710 76,3 20 027 81,7

Nuit 3 369 68,3 3 762 76,2 4 127 83,6

La conformité avant et après soin est meilleure la nuit que le jour, il en est de même pour la conformité après soin (p<0,05; test du chi-deux). La conformité avant soin est meilleure le matin (p<0,05; test du chi-deux). TABLEAU 26 : Conformité observance/pertinence selon la catégorie de personnel




Médecin 4 689 46,9 5 629 56,3 6 577 65,8

Sage-Femme 716 68,8 845 81,2 843 81,0

Kinésithérapeute 2 563 64,1 2 896 72,5 3 160 79,1

Manipulateur radio 871 55,5 1 060 67,6 1 138 72,5 Aide-Soignante/ Auxiliaire puériculture 20 748 71,6 24 015 82,9 23 848 82,3

Agent Hospitalier 4 115 67,5 5 360 87,9 4 510 74,0

Ambulancier 21 18,3 32 27,8 46 40,0

Brancardier 393 39,3 517 51,7 541 54,1

Etudiant 4 939 70,4 5 696 81,2 5 732 81,7

Autre 566 58,2 711 73,1 689 70,8

Les catégories professionnelles chez lesquelles la conformité « avant et après soin » est la meilleure sont les AS/AP, les étudiants, les IDE, les sages-femmes. C’est chez les ambulanciers et les brancardiers qu’elle est la plus faible (18,3 et 39,3%).

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TABLEAU 27 : Conformité observance/pertinence selon la situation de soins


Situation N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés - - - - 14 317 79,3

Soins sur peau saine 22 689 59,6 26 082 68,5 28 827 75,8

Change de patient 12 017 72,6 13 186 79,6 14 343 86,6 Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée 5 733 68,8 6 472 77,6 6 947 83,3

Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV 8 689 64,4 9 888 73,3 11 006 81,6


Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires 2 385 62,2 2 899 75,7 2 880 75,2

Selon la situation de soins observée, la conformité avant et après soin varie de 59,6% pour les soins sur peau saine à 72,6% lors du change des patients. La conformité avant geste invasif varie de 73,3% (p ose de voie veineuse périphérique) à plus de 77% (injection IV et pose de sonde urinai re). Après prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact», la conformité est de 75,2%.

● CONFORMITE DANS L 'ENCHAINEMENT DES SOINS Il s'agit du pourcentage de situations où il y a conformité de l'hygiène des mains entre deux soins, c'est-à-dire une conformité "après" le premier soin associée à une conformité "avant" le second soin. Cette conformité est évaluée dans le cas de non changement de chambre (qu'il y ait changement de patient ou non) (cf. Annexe 3) L'hygiène des mains réalisée est conforme (observan ce et pertinence) dans 79,7% des cas lors de l'enchaînement des soins (9 612 / 12 06 4).

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● NON-CONFORMITES Les non-conformités concernent :

- l'utilisation d'une association non recommandée de deux types d'hygiène des mains. Les associations lavage simple + friction hydro-alcoolique ou lavage hygiénique + friction hydro-alcoolique ont été utilisées dans 2,2 % des cas d'hygiène des mains réalisés (soit 3 246 / 146 864).

- l'utilisation du lavage simple au lieu du lavage hygiénique pour l'hygiène des mains "avant geste" dans 3 situations de soins invasifs: pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée, injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV, pose sonde urinaire à demeure et sondage évacuateur.

TABLEAU 28 : Non pertinence du lavage simple avant certaines situations

Lavage Simple avant

Situation N % Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée 990 13,5

Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV 1 626 14,5

Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 119 12,0

Sur l'ensemble de ces situations la non pertinence globale est de 14,0 % (soit 2 735 / 19 575).

- l'utilisation du lavage simple au lieu du lavage hygiénique pour l'hygiène des mains "après soin" dans la situation de prise en charge d'un patient nécessitant des précautions de type « »contact» ». Dans ce cas, la non pertinence est de 13,9 % (471 / 3 391).

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DISCUSSION Suite à la Circulaire n°DGS/SD5C - DHOS/E2/2005/384 du 11 août 2005 relative à la stratégie nationale d’audit des pratiques en hygiène hospitalière, des audits d’observance de l’hygiène des mains avaient été proposés en 2006 par les 5 CCLINs, mais avec des méthodologies différentes. Le premier audit sur l’hygiène des mains réalisé en France avec une méthodologie commune a porté sur l’observance et la pertinence des gestes d’hygiène des mains. Proposé par le Groupe d’Evaluation des Pratiques en Hygiène Hospitalière, il s’est déroulé entre octobre 2008 et mars 2009. Il a été réalisé par observation directe ce qui est considéré comme le « gold standard » mais est très coûteux en temps et personnel comme le souligne M.P. Stevens2. Si l’observation directe permet de connaître précisément l’observance et la pertinence, elle a pour limite l’effet Hawthorne qui veut que l’individu observé modifie son comportement. Autre limite, des observateurs peuvent avoir des appréciations différentes, d’où l’importance que les auditeurs aient une formation à l’audit et une parfaite connaissance de l’hygiène des mains. Enfin la façon d’organiser l’audit, période prédéfinie, affichage et programmation dans les établissements, a pu introduire des biais concourant à améliorer les taux d’observance. Participation Même si la participation a été assez hétérogène selon les interrégions, 762 établissements ont réalisé cet audit, permettant l’observation de 146 864 gestes d’hygiène des mains , ce qui représente un effectif conséquent. Dans une récente revue de la littérature, incluant 97 articles, Erasmus3 note des échantillons d’observations variant de 19 à 20 082. La plupart des études comportent 500 à 1 000 observations. Il fait état d’un taux d’observance moyen de 40% (moins de 20 à plus de 80% selon les travaux). De même T. Dierssen-Sotos4, sur 4 208 opportunités, montre que l’observance globale sur 3 établissements espagnols passe entre 2006 et 2007 de 40,5% à 46,1%. Les échantillons les plus importants publiés sont ceux des audits de M.P. Stevens et du CCLIN Sud-Ouest5 qui portent sur plus de 32 000 observations. Résultats globaux observance /pertinence Pour la première fois, une conformité globale a été étudiée, c’est à dire l’observance associée à la pertinence (on a réalisé un GHM alors qu’il était indiqué et en utilisant le produit adapté), on constate que la conformité avant et après soin est de 66,7%. Elle est obtenue dans 77,4% des observations avant soin et dans 79,7% après soin. Il n’est pas observé de réelle différence de conformité selon la période de travail, mais dans tous les cas, elle était bien meilleure après le soin qu’avant chez toutes les catégories de personnel sauf chez les AS/AP et les agents hospitaliers. On note que la conformité avant et

2 Stevens MP et al. Watching them wash. Description of a hand hygiene observation program. Control Hosp Epidemiol 2010;31(2) : 198-199 3 Erasmus V ; et al. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(3): 283-294. 4 Dierssen-Sotos et al. Evaluating the impact of a hand hygiene campaign on improving adherence.Am J Infect control 2010;38(3) : 240-243 5 Venier AG et al. Performance of hand hygiene in 214 healthcare facilities in South-western France. J Hosp Infect 2009,71(3) : 280-282

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après est meilleure (71,6%) chez les AS/AP. Lors d’enchaînements de soins, la conformité a été obtenue dans 79,7% des observations (9 612 / 12 064). Ces résultats sont sensiblement identiques à ceux obtenus pour l’observance avant et après soins, l’observance après soin est également meilleure (82%) que l’observance avant soin (75%). V. Erasmus, souligne également que peu d’études évaluent l’observance avant et après le soin, et qu’elle est meilleure après le «contact» avec le patient qu’avant (taux médian 30 à 40% vs 20%). C’est dans les unités de soins intensifs que l’observance est la moins bonne. Entre octobre 2007 et septembre 2008, sur la base de 32 400 observations, M.P. Stevens6 évalue à 84% l’observance pour l’hygiène des mains non pas avant et après un soin, mais à l’entrée et à la sortie de la chambre. Cette étude nationale rapporte que dans 10,1% des cas, il n’y a aucune observance de l’hygiène des mains. L’absence d’hygiène des mains est également rapportée par A.G. Venier7 sur 214 établissements de santé de l’inter-région Sud Ouest. Elle met en évidence que 24% des soins ne sont encadrés par aucune hygiène des mains. Lors des actes invasifs, l’hygiène des mains visant à prévenir le risque infectieux pour le patient est réalisée dans 55% des observations dans cette même étude. Catégories professionnelles/Discipline /Situations de soins Dans notre rapport d’audit, la catégorie professionnelle la plus « observante » avant et après soin est celle des sages-femmes suivie par les IDE puis par les étudiants. L’observance des médecins est inférieure à 50% avant et après soin. Nous avons noté l’observance la plus faible chez les ambulanciers et les brancardiers. Hormis pour les sages-femmes, l’observance est toujours meilleure après le geste observé qu’avant. L’observance avant et après soin est plus importante pour les IDE que pour les médecins (73% vs 47%). Pour Erasmus8, les infirmier(e)s sont plus observant(e)s que les médecins (48% vs 32%), quant aux autres catégories professionnelles, elles ne sont pas analysées assez finement pour permettre une comparaison. L’observance par catégorie professionnelle varie pour Stevens9 de 66,3% pour les médecins à 87,5% pour les kinésithérapeutes respiratoires, dans un hôpital de 820 lits. En considérant l’observance par service, il remarque que c’est dans les services d’urgence qu’elle est la moins bonne (53%). L’observance la meilleure (93%) est obtenue dans un secteur de greffe de moelle osseuse. Il note que les médecins de ce secteur atteignent un taux d’observance de 100%. Si l’observance avant et après soin reste globalement meilleure que celle que les auteurs précédemment cités ont mise en évidence, elle varie également selon la discipline du service. Les services dans lesquels l’observance « avant-après » est la moins bonne sont les secteurs de consultations (46,6%), le bloc opératoire (48,5%), les salles de surveillance post-interventionnelle (55,2%) et les urgences (59,9%). La meilleure observance est enregistrée dans les services de maternité (71,1%), puis dans les EHPAD (70,3%). 6 Stevens MP et al. Op cité 7 Venier AG et al. Performance of hand hygiene in 214 healthcare facilities in South-western France. J Hosp Infect 2009,71(3) : 280-282 8 Erasmus V ; et al. Op cité 9 Stevens MP et al. Op cité

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L’observance varie selon la situation de soins observée. Pour les gestes invasifs, nous avons montré que l’observance de l’hygiène des mains avant et après soin, varie de 73,9 à 84,3%. Elle est de 88,3% avant la pose d’une voie veineuse périphérique, de 90,5% avant la pose d’une sonde urinaire et de 83,2% avant injection intraveineuse ou manipulation de dispositif intravasculaire. Après la prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact», elle est de 88,5%. Dans le travail publié par le CCLIN Sud-Ouest10, l’observance après prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires « contact » était de 71%. Type d’hygiène des mains/ solutions hydro-alcooliqu es Dans le travail que nous présentons, 75% des GHM observés avant ou après un soin sont des frictions hydro-alcooliques alors que seules 63,2% des situations sont encadrées par une friction hydro-alcoolique. Peu d’études évaluent l’utilisation des produits hydro-alcooliques, A.G. Venier11 observe que la proportion globale d’utilisation des PHA passe de 15,3% à 48,4% entre deux études réalisées en 1999 et 2005. Les médecins, les manipulateurs en électroradiologie et les brancardiers sont les plus gros utilisateurs des PHA (respectivement 81,2%, 81,8% et 88,1% des gestes d’hygiène des mains pour chacune de ces catégories professionnelles). Les services de longue durée (SLD), de chirurgie, de soins de suite et réadaptation (SSR) et de médecine sont les plus utilisateurs de PHA (respectivement 80,1%, 79,4%, 77,8% et 77,3%). Dans les situations retenues pour cet audit, le lavage hygiénique est pratiqué dans une faible proportion (2,7%). C’est pour la pose de sonde urinaire ou sondage évacuateur, la pose de voie veineuse et la prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires de type « contact » qu’il est le plus observé. Il concerne essentiellement les sages-femmes et les IDE. Les services concernés par cette pratique sont essentiellement les services d’hémodialyse, les blocs opératoires et les SSPI. Il est certainement utile de rappeler que dans les recommandations récentes, la friction avec un produit hydro-alcoolique est la technique d’hygiène des mains à privilégier12 13. Les non conformités mises en évidence tiennent soit à des associations non recommandées, soit à l’utilisation du lavage simple au lieu de la friction hydro-alcoolique ou du lavage hygiénique, notamment pour des actes invasifs ou après la prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires de type contact. L’analyse des conformités en fonction de la situation observée amène à s’interroger sur la perception du risque. On remarque que pour les gestes invasifs, la conformité avant le soin est inférieure à la conformité après soin, comme s’il n’y avait pas de prise de conscience du risque auquel on expose le patient en réalisant le geste. Ce point avait également 14été

10 Venier AG et al. Op cité 11 Venier AG et al. Op cité 12 Société Française d'Hygiène Hospitalière. Recommandations pour l'hygiène des mains. Juin 2009: 100 pages. 13 OMS. Résumé des recommandations de l’OMS pour l’hygiène des mains au cours des soins: 2010. 54 pages. 14 Erasmus V ; et al. Op cité

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relevé par V. Erasmus. C’est particulièrement vrai pour la pose de sonde urinaire où la conformité avant pose est de 77,5% alors qu’elle est de 86,9% après la pose. CONCLUSION Pour la deuxième fois depuis sa création, le GREPHH a proposé aux établissements de santé un audit national de pratiques. Après la préparation cutanée de l’opéré, le thème « observance-pertinence » de l’hygiène des mains a été retenu. Tous les établissements volontaires ont eu la possibilité de transférer leurs données à leur CCLIN de rattachement. C’est ainsi que 762 ES répartis sur 4 inter-régions ont participé à cet audit entre fin 2008 et mars 2009, réalisant plus de 99 000 observations de 146 864 gestes d’hygiène des mains. Il a permis de constater la place prise par les PHA qui ont été utilisés dans les ¾ des observations. Par contre, l’observance et la conformité avant et après soin, bien que s’améliorant progressivement, restent voisines de 67%, donc encore loin des 100% attendus. Des variations des taux d’observance et de conformité sont observables selon les catégories professionnelles ou les disciplines des services audités. La perception du risque pour le personnel reste un facteur plus important de conformité de l’hygiène des mains que la protection du patient. Des non-conformités ont pu être mises en évidence, notamment la non pertinence lors de la réalisation de gestes invasifs et de la prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires de type «contact». Ces différents constats permettront aux établissements de proposer des actions correctives visant à améliorer la qualité des soins.

Le GREPHH remercie l’ensemble des participants à ce t audit.

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SYNTHESE DES RESULTATS Résultats de l'audit Inter-CCLIN

"Hygiène des mains 2008-2009"

Participation : Résultats

Nombre d'établissements : 762 Observance avant et après soin

Nombre de services participants: 4 469 Observance avant soin

Observance après soin

Description des observations : Les résultats attendus pour l'observance : 100 %

Nombre d'observations : 99 414

Conformité avant et après soin

Répartition par situation N % Conformité avant soin

Manipulation des déchets … 18 050 18,2% Conformité après soin

Soins sur peau saine … 38 053 38,3% Les résulats attendus pour l'observance globale : 1 00 %Change de patient … 16 562 16,7% Les résultats attendus pour la conformité : 100 %

Pose de voie veineuse … 8 337 8,4%

Injection IV et manip. DIV …. 13 483 13,6% Proportion utilisation FHA globale

Pose sonde urinaire à demeure … 1 097 1,1% Proportion utilisation FHA avant soin

Prise en charge patient … 3 832 3,9% Proportion utilisation FHA après soin

Proportion utilisation FHA avant et après soinRépartition par catégorie de personnel

N % Résultats spécifiques

Infirmière et IDE spécialiée 38 623 38,9%

Médecin 10 001 10,1% Avant geste invasif 85,4%

Aide-Soignante/ aux. Puer 28 984 29,2% Prévention transmission croisée 80,9%

Autres 21 806 21,9%

Audit "Hygiène des mains" Les résultats détaillés figurent dans le rapport d'analyse.

67,2%

75,1%

81,8%

75,1%

76,9%

73,6%

63,2%

66,7%

77,4%

79,7%

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ANNEXES

ANNEXE 1 : Grilles d’audit

ANNEXE 2 : Thésaurus et critères de conformité

ANNEXE 3: Modalités de calcul

ANNEXE 4 : Liste des établissements participants

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ANNEXE 1 GRILLES D ’AUDIT

FICHE ETABLISSEMENT

Code de l’établissement : __________ C-CLIN : 1. Paris-Nord 2. Ouest 3. Est __ 4. Sud-Est 5. Sud-Ouest Type d’établissement : 1. CHR/CHU 2. CH/CHG 3. CHS/Psy __ 4. Hôp. Local 5. Clinique MCO 6. H. I. Armées 7. SSR/SLD 8. CLCC 9. EHPAD 10. HAD 11. Autre Statut : 1. Public 2. Privé 3. PSPH __ Nombre total de lits : ________ Nombre total de services : ______

FICHE VALIDEE : � Oui � Non

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FICHE OBSERVANCE / PERTINENCE

Code ETS : __________ Code service : ___________ Nom (ou code) de l’auditeur : _________

Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

CODAGE Période d’observation CODAGE

Discipline du service …………………………. __

Catégorie de personnel …………………………. __

�1 Matin �2 Après-midi �3 Nuit

__

OBSERVATION N° 1 CODAGE OBSERVATION N° 2 CODAGE

Situation observée (1 à 7) ……………………… __ ……………………… __

Changement de patient �1 Oui �2 Non __

Changement de chambre �1 Oui �2 Non __

AVANT CODAGE AVANT CODAGE Hygiène des mains indiquée pour la situation observée

�1 Oui �2 Non __ �1 Oui �2 Non __

Hygiène des mains réalisée �1 Oui �2 Non __ �1 Oui �2 Non __

Si réalisée : type d’hygiène utilisé

�1 Friction alcoolique �2 Lavage simple �3 Lavage hygiénique

__ �1 Friction alcoolique �2 Lavage simple �3 Lavage hygiénique

__

Conformité AVANT �1 Oui �2 Non __ �1 Oui �2 Non __

APRES CODAGE APRES CODAGE Hygiène des mains indiquée pour la situation observée

�1 Oui �2 Non __ �1 Oui �2 Non __

Hygiène des mains réalisée �1 Oui �2 Non __ �1 Oui �2 Non __

Si réalisée : type d’hygiène utilisé

�1 Friction alcoolique �2 Lavage simple �3 Lavage hygiénique

__ �1 Friction alcoolique �2 Lavage simple �3 Lavage hygiénique

__

Conformité APRES �1 Oui �2 Non __ �1 Oui �2 Non __

AVANT/APRES CODAGE AVANT/APRES CODAGE Conformité AVANT/APRES

�1 Oui �2 Non __

�1 Oui �2 Non __

FICHE VALIDEE : �� Oui �� Non N° DE SAISIE FICHE :

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Liste et codes des disciplines de service

DISCIPLINE DU SERVICE CODES

Médecine 1

Chirurgie 2

Maternité-Obstétrique 3

Réanimation / Soins intensifs 4

SSPI 5

Bloc opératoire 6

Médico-technique 7

Hémodialyse 8

Urgences 9

Psychiatrie 10

SSR 11

SLD 12

Consultations 13

EHPAD 14

ANNEXE 2 THESAURUS ET CRITERES DE CONFORMITE

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Liste et codes des catégories de personnel

CATEGORIE DE PERSONNEL CODES

Infirmière et IDE spécialisée 1 Médecin 2 Sage-Femme 3 Kinésithérapeute 4 Manipulateur Radio 5 Aide-Soignante / auxiliaire puériculture 6 Agent Hospitalier 7 Ambulancier 8 Brancardier 9 Etudiant 10 Autre 11

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Liste et codes des catégories de situation

CATEGORIE DE SITUATION CODES

Manipulation des déchets, excréta et linges souillés 1

Soins sur peau saine : examen clinique (auscultation, palpation), kinésithérapie,…

2

Change de patient 3

Pose de voie veineuse périphérique et sous-cutanée 4

Injections IV et toute manipulation d’un dispositif intra-vasculaire 5

Pose d’une sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 6

Prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires type «contact» (soin ou «contact» avec le patient ou son environnement)

7

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Liste et codes des différents types d’hygiène des m ains observables

TYPES D’HYGIENE DES MAINS CODES

Fortement recommandé Friction hydro-alcoolique (FHA) 1

Lavage simple (LS) 2 Recommandé

Lavage hygiénique (LH) 3

LS puis FHA 12 Non recommandé

LH puis FHA 13

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Indications pour un geste d’hygiène des mains dans les 7 situations proposées

INDICATION POUR UNE HYGIENE DES MAINS SITUATIONS A OBSERVER

AVANT APRES

1 Manipulation des déchets, excréta et linges souillés

NON OUI

2 Soins sur peau saine : examen clinique (auscultation, palpation), kinésithérapie,… OUI OUI

3 Change de patient OUI OUI

4 Pose de voie veineuse périphérique et sous-cutanée OUI OUI

5 Injections IV et toute manipulation d’un dispositif intra-vasculaire OUI OUI

6 Pose d’une sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur OUI OUI

7 Prise en charge d’un patient nécessitant des précautions complémentaires type «contact» (soin ou «contact» avec le patient ou son environnement)

OUI OUI

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Critères de conformité pour l’hygiène des mains dans les 7 situations proposées

AVANT

APRES

Situations

Hygiène des

mains réalisée

Type d’hygiène

des mains utilisé

Conformité « avant »

Hygiène des

mains réalisée

Type d’hygiène

des mains utilisé

Conformité « après »

Conformité « avant/après

1 oui ou non FHA* oui oui FHA* oui oui

2 et 3 oui FHA* oui oui FHA* oui oui

oui FHA ou LH oui oui

4, 5 et 6 oui LS NON

oui FHA* oui NON

oui FHA ou LH oui oui

7 oui FHA* oui

oui LS NON NON

*ou à défaut lavage (LS ou LH)

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L'analyse est constituée: 1. D’une description des conditions de l’audit

La répartition des observations par discipline, par période (matin, après-midi, nuit), par catégorie de personnel et par situation.

2. D’une évaluation de l’hygiène des mains selon 5 critères Les 5 critères d’évaluation proposés sont les suivants :

1. observance de l’hygiène des mains

2. proportion d’utilisation des différents types d’hygiène des mains

3. conformité observance/pertinence

4. conformité dans l’enchaînement des soins

5. non-conformité 2.1. Observance de l’hygiène des mains

C’est la mesure du pourcentage de réalisation de l’hygiène des mains (HDM). Ce pourcentage est calculé en rapportant le nombre de gestes d’hygiène des mains réalisés (quand il y a indication) au nombre de gestes d’hygiène des mains attendus (indiqués). Dans cet audit, quatre mesures relatives à l’observance sont proposées : une observance globale « avant et après soin » (encadrement d’un soin par deux gestes d’hygiène des mains), l’observance « avant soin », l’observance « après soin », la non observance (ni avant, ni après). L’observance globale « avant et après soin » est calculée comme suit :

Nombre de situations où une HDM est réalisée avant et après soin quand indiquée avant et après Nombre de situations où une hygiène des mains est attendue (indiquée) avant et après soin

La situation 1 n’est pas prise en compte dans cette formule puisqu’un encadrement du geste par deux hygiènes des mains n’est pas attendu. L’observance « avant soin » est calculée comme suit :

Nombre de situations où une HDM est réalisée avant soin quand indiquée avant Nombre de situations où une HDM est attendue (indiquée) avant soin

ANNEXE 3 MODALITES DE CALCUL

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L’observance « après soin » est calculée comme suit :

Nombre de situations où une HDM est réalisée après soin quand indiquée après Nombre de situations où une HDM est attendue (indiquée) après soin

Non observance de l’hygiène des mains C’est la mesure du pourcentage de non réalisation de l’hygiène des mains (ni avant, ni après). Nombre de situations où une HDM n’est réalisée ni avant ni après soin quand indiquée avant et après

Nombre de situations où une hygiène des mains est attendue (indiquée) avant et après soin

Ces différentes mesures de l’observance sont déclinées selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées. 2.2. Proportion d’utilisation des différents types d’hygiène des mains

C’est la mesure du pourcentage des différents types d’hygiène des mains réalisé. Ce pourcentage est calculé en rapportant le nombre de gestes d’hygiène des mains d’un type donné (FHA ou LS ou LH) au nombre de gestes d’hygiène des mains réalisés avec des types d’hygiène des mains recommandés (FHA + LS + LH). Cette mesure est faite indépendamment de l’indication (qu’il y ait indication ou non pour une hygiène des mains). Les valeurs retrouvées sont déclinées selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées. Exemple : pour la friction hydro-alcoolique (FHA) :

Proportion globale d’utilisation :

Nombre de FHA réalisées « avant soin » + Nombre de FHA réalisées « après soin » Nombre total d’HDM réalisées (avec un type d’hygiène des mains recommandé)

Proportion d’utilisation « avant soin » :

Nombre de FHA réalisées avant soin Nombre d’HDM réalisées avant soin (avec un type d’hygiène des mains recommandé)

Proportion d’utilisation « après soin » :

Nombre de FHA réalisées après soin Nombre d’HDM réalisées après soin (avec un type d’hygiène des mains recommandé)

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Proportion d’utilisation* « avant et après soin » (pourcentage de soins encadrés par deux frictions hydro-alcooliques) :

Nombre de situations où une FHA est réalisée avant et après soin Nombre de situations où une HDM est réalisée avant et après soin

*Uniquement pour la friction alcoolique 2.3. Conformité observance/pertinence

Il s’agit de mesurer le taux de conformité du type d’hygiène des mains en terme d’observance et de pertinence. Cette mesure est faite indépendamment de l’indication (qu’il y ait indication ou non pour une hygiène des mains). Taux de conformité « avant et après » (conformité globale) : pourcentage de situations où le soin est encadré par deux gestes d’hygiène des mains dont la nature est adaptée au soin observé.

Nombre de situations avec conformité « avant/après » Nombre de situations observées

Taux de conformité « avant soin » : pourcentage de situations où il y a conformité « avant ».

Nombre de situations avec conformité « avant » Nombre de situations observées

Taux de conformité « après soin » : pourcentage de situations où il y a conformité « après ».

Nombre de situations avec conformité « après » Nombre de situations observées

Ces taux sont déclinés selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées. 2.4. Conformité dans l’enchaînement des soins au se in d’une même chambre

Il s’agit du pourcentage de situations où il y a conformité de l’hygiène des mains entre deux soins, c’est-à-dire une conformité « après » le premier soin associée à une conformité « avant » le second soin. Cette conformité n’est évaluée que dans les cas de non changement de chambre (qu’il y ait changement de patient ou non). Nombre de fiches « sans changement de chambre » pour lesquelles il y a conformité « après » pour

l’observation 1 et conformité « avant » pour l’observation 2 Nombre de fiches « sans changement de chambre » à 2 observations

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2.5. Non-conformité

Trois mesures particulières sont proposées : utilisation d’une association non recommandée de deux types d’hygiène des mains, utilisation de lavage simple au lieu de lavage hygiénique pour l’hygiène des mains « avant geste » dans 3 situations de soins invasifs ou « après geste» dans la situation 7. Ces mesures sont faites indépendamment de l’indication (qu’il y ait indication ou non pour une hygiène des mains). Utilisation d’une association de 2 types d’hygiène des mains :

Nombre d’hygiène des mains [LS+FHA] + nombre d’hygiène des mains [LH+FHA] Nombre total d’hygiène des mains réalisées

Utilisation de lavage simple « avant » certaines si tuations (non pertinence) Pour les situations nécessitant une friction hydro-alcoolique ou un lavage hygiénique « avant soin », le pourcentage de cas où un lavage simple est réalisé à la place est calculé. Pour chaque situation 4, 5 ou 6 d’une part et pour l’ensemble des situations 4,5 et 6 d’autre part :

Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée par lavage simple (LS) « avant soin » Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée « avant soin »

Utilisation de lavage simple « après » la situation 7 (non pertinence) A défaut de réalisation d’une friction, la prise en charge d’un patient en isolement type «contact» nécessite un lavage hygiénique « après soin ». Le pourcentage de cas où un lavage simple est réalisé à la place est calculé. Pour cette situation :

Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée par lavage simple (LS) « après soin » Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée « après soin »

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ANNEXE 4 LISTE DES ETABLISSEMENTS PARTICIPANTS (RESULTATS REÇUS)

ALSACE

ALTKIRCH Centre hospitalier BISCHWILLER Centre Hospitalier CERNAY Hôpital local COLMAR Hôpitaux Civils COLMAR Centre Départemental de Repos et de Soins DANNEMARIE Hôpital local ENSISHEIM Etablissement Public de Santé ERSTEIN Centre hospitalier GOERSDORF Etablissement Médical de Liebfrauenthal GUEBWILLER Centre hospitalier HAGUENAU Clinique Saint-François HAGUENAU Centre hospitalier HAGUENAU Polyclinique Ste Odile ISSENHEIM hôpital intercommunal Soultz KAYSERSBERG Résidence hospitalière de la Weiss MASEVAUX Hôpital local MOOSCH Résidence Juncgk MULHOUSE Centre hospitalier Émile Muller MULHOUSE Clinique du Diaconnat MUNSTER Hôpital local Loewel Haslach NEUENBERG Hôpital local NEUF BRISACH Hôpital Local OBERHAUSBERGEN AMRESO BETHEL ODEREN Centre hospitalier St Vincent PFASTATT Centre hospitalier ROUFFACH Centre Hospitalier SARRE UNION Hôpital local SCHILTIGHEIM SIHCUS - CMCO SCHILTIGHEIM Clinique du Ried SENTHEIM Maison de convalescence St Jean SIERENTS Hôpital local STRASBOURG CLCC Paul Strauss STRASBOURG CLINIQUE ADASSA STRASBOURG Groupe Hospitalier St Vincent STRASBOURG Clinique Ste Odile Strasbourg STRASBOURG Clinique de l'Orangerie STRASBOURG Clinique des Diaconesses STRASBOURG Clinique St Damien STRASBOURG AURAL THANN Centre hospitalier TROIS EPIS Centre Médical MGEN TURCKHEIM EHPAD

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AQUITAINE

AGEN Centre Hospitalier d'Agen AGEN C.H.D la Candélie ANGLET Clinique Mirambeau ARCACHON Clinique d'Arcachon ARES Fondation Wallerstein ARESSY Clinique Néphrologique M. Basse BAYONNE CHIC de la Côte Basque BAYONNE Clinique Lafargue BAYONNE Santé - Service - Bayonne et Région BAZAS Centre Hospitalier de Bazas BELVES Hôpital Local de Belvès BIARRITZ Polyclinique d'Aguiléra BORDEAUX Maison de Santé des Dames du Calvaire BORDEAUX Hôpital d'Instruction des Armées R. Picqué BORDEAUX Institut Bergonié BORDEAUX Association Villa Pia BORDEAUX Polyclinique Bordeaux Tondu BORDEAUX Clinique Ophtalmologique THIERS BORDEAUX Clinique Saint Antoine de Padoue BORDEAUX Clinique Tivoli BORDEAUX Polyclinique Bordeaux Nord BORDEAUX Clinique Anouste BRANTOME Clinique Pierre de Brantôme BRUGES Aquitaine Santé - Polyclinique Jean Villar CADILLAC SUR GARONNE Centre Hospitalier de Cadillac CAMBES HORIZON 33 CAMBO LES BAINS La Maison Basque CAMBO LES BAINS Centre Médical de Cambo - Beaulieu CAMBO LES BAINS Association Centre Médical Toki Eder CAMBO LES BAINS CRRF Mariénia CAMBO LES BAINS MRC Argia CASTELJALOUX Hôpital Local de Casteljaloux CENON Polyclinique Bordeaux Rive Droite CENON MRC Domaine de Hauterive DAMAZAN La Paloumère DAX Centre Hospitalier de Dax DAX Clinique Jean le Bon DAX Clinique Saint Vincent DAX Santé Service Dax FUMEL Hôpital Local "Elisabeth Desarnauts" GAN MRC Les Acacias HENDAYE Maison Saint Vincent - Villa Concha ISPOURE Fondation Luro ISTURITZ Maison de Retraite "Pausa Lekua" JURANCON MECS Nid Béarnais LA REOLE Centre Hospitalier de La Réole LA TESTE DE BUCH Centre Hospitalier d'Arcachon LANGON Centre Hospitalier Pasteur LANGON Clinique Sainte Anne LE BOUSCAT Hôpital Suburbain du Bouscat LEGE CAP-FERRET Centre Médical LA PIGNADA LEOGNAN CSSR Châteauneuf

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LESPARRE Clinique Mutualiste du Médoc LIBOURNE Centre Hospitalier Robert Boulin LIBOURNE Clinique du Libournais LORMONT CSSR Les Lauriers LORMONT Polyclinique 4 Pavillons MARMANDE CHIC Marmande Tonneins MARMANDE Clinique Magdelaine MARMANDE Polyclinique du Marmandais MAULEON-LICHARRE Hôpital Local de Mauléon-Licharre MONSEGUR Hôpital Local de Monségur MONTFORT EN CHALOSSE Centre Médical Infantile Montpribat MONTPON MENESTEROL Centre Hospitalier Vauclaire NARROSSE Clinique Maylis NERAC Centre Hospitalier de Nérac OLORON SAINTE MARIE Centre Hospitalier d'Oloron ORTHEZ Clinique Labat PAU Centre Hospitalier des Pyrénées PAU Polyclinique de Navarre PAU Clinique Marzet PENNE D'AGENAIS Hôpital de Penne d'Agenais PENNE D'AGENAIS Centre Delstraint-Fabien PERIGUEUX Centre Hospitalier de Périgueux PERIGUEUX Clinique Francheville PESSAC Clinique Mutualiste de Pessac PESSAC Clinique Saint Martin SAINT AULAYE Hôpital Local Chenard SAINT JEAN DE LUZ Polyclinique Côte Basque Sud SAINT MEDARD DE MUSSIDAN Centre Médical "Le Château de Bassy" SAINT PALAIS Polyclinique Sokorri SAINT PRIVAT DES PRES Centre Hospitalier "La Meynardie" SAINT SEVER Centre Hospitalier de St Sever SARLAT Centre Hospitalier Jean Leclaire TALENCE MSPB Bagatelle

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BASSE-NORMANDIE

BAGNOLES DE L'ORNE Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle BELLEME Hôpital Local CAEN Clinique de la Miséricorde CAEN HAD Croix Rouge Française CAEN CRLCC François Baclesse CHERBOURG OCTEVILLE Centre Hospitalier Public du Cotentin COUTANCES Centre Hospitalier FALAISE Centre Hospitalier FLERS Centre Hospitalier GRANVILLE Centre Hospitalier AVRANCHES-GRANVILLE HONFLEUR Centre Hospitalier de la Côte Fleurie LA FERTE MACE Centre Hospitalier Intercommunal des Andaines L'AIGLE Centre Hospitalier MORTAIN Hôpital Local SAINT HILAIRE DU HARCOUET Centre Hospitalier SAINT LO Centre Hospitalier Mémorial VILLEDIEU LES POELES Hôpital Local Jean Gasté BOURGOGNE

AUTUN Clinique du Parc AUTUN Centre hospitalier AUXERRE Centre hospitalier BEAUNE Centre hospitalier CHAGNY Hôpital local CHALON SUR SAONE Centre hospitalier William Morey CHÂTEAU CHINON Centre hospitalier CLAMECY Centre Hospitalier CLUNY Hôpital local COSNE SUR LOIRE Clinique COSNE SUR LOIRE Centre hospitalier DECIZE Centre hospitalier DIJON Centre de Médecine Physique Les Rosiers DIJON Centre Georges François Leclerc DIJON Centre hospitalier La Chartreuse DIJON Clinique La Roseraie DRACY LE FORT Centre Orthopédique Medico-Chirurgical FONTAINE LES DIJON Clinique de Fontaine JOIGNY Centre Hospitalier LA CHARITE SUR LOIRE Centre hospitalier Henri Dunant LA CHARITE SUR LOIRE Centre hospitalier spécialisé LE CREUSOT EPHAD LE CREUSOT Fondation Hôtel Dieu LORMES Hôpital local Les Cygnes LOUHANS Clinique du Val de Seille LUZY Clinique du Morvan LUZY Centre de long séjour MACON Polyclinique du Val de Saône MESSIGNY ET VANTOUX La maison de jouvence MIGENNES Croix Rouge Française -USSR de Migennes

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MONTBARD CHI Chatillon-Montbard MONTCEAU LES MINES Centre hospitalier NEVERS Centre hospitalier PARAY LE MONIAL Syndicat Inter hospitalier SAINT PIERRE LE MOUTIER Centre de long séjour SAINT REMY Clinique médicale SAIZY Maison de convalescence Le Réconfort SAULIEU Hôpital local SEMUR EN AUXOIS Centre hospitalier R. Morlevat SENS Clinique Paul Picquet SENS Centre Hospitalier Gaston Ramon SEVREY Centre hospitalier spécialisé TOURNUS Hôpital local VILLENEUVE SUR YONNNE Hôpital local Roland Bonnion VITTEAUX Hôpital local BRETAGNE

ANTRAIN Hôpital Local BAGUER MORVAN Maison de Convalescence St Thomas de Villeneuve BEGARD CH Bon Sauveur BREST H.I.A. Clermont Tonnerre CESSON SEVIGNE Polyclinique Sévigné CHARTRES DE BRETAGNE Association Hôpital à Domicile 35 COMBOURG Clinique St Joseph DINAN CH René Pleven DOUARNENEZ Centre Hospitalier JANZE Hôpital Local LA GUERCHE DE BRETAGNE Hôpital Local Saint Jean LEHON-DINAN Hôpital St Jean de Dieu PLOEMEUR Centre Mutualiste de Kerpape QUIMPER CHIC Cornouaille QUIMPER Clinique St Michel - Ste Anne QUIMPER Polyclinique Quimper Sud QUIMPERLE Maison St Joseph RENNES Pôle MPR St HELIER SAINT BRICE EN COGLES Hôpital Local SAINT MEEN LE GRAND Hôpital local Docteur de Tersannes VITRE Centre Hospitalier

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CENTRE

AMBOISE Centre Hospitalier BLOIS Centre Hospitalier CHARTRES Association des Insuffisants Rénaux Beauce-Perche CHATEAUROUX Centre de Néphrologie GIEN Centre Hospitalier Pierre Dezarnaulds LA CHAUSSEE SAINT VICTOR Polyclinique de Blois MAINVILLIERS Clinique St François NOGENT LE ROTROU Centre Hospitalier OLIVET Clinique de l'Archette ORLEANS Centre Hospitalier Régional SULLY SUR LOIRE Hôpital Local CHAMPAGNE-ARDENNE

CHALONS EN CHAMPAGNE Polyclinique Priollet Courlancy CHALONS EN CHAMPAGNE Centre hospitalier général CHALONS EN CHAMPAGNE EPSDM CHARLEVILLE MEZIERES Centre hospitalier Bélair CHARLEVILLE MEZIERES Centre hospitalier CHARLEVILLE MEZIERES Etablissements de réadaptation des Ardennes CHAUMONT Centre hospitalier FUMAY Hôpital local JOINVILLE Hôpital local LANGRES Centre hospitalier LANGRES Clinique de la Compassion MONTIER EN DER Hôpital local REIMS CHU REIMS Polyclinique Courlancy REIMS Polyclinique Saint André REIMS Polyclinique Les Bleuets REIMS Institut Jean Godinot REIMS Association pour la Promotion de la Dialyse à Domicile (ARPDD) RETHEL Groupe Hospitalier Sud-Ardennes SAINT DIZIER Centre Hospitalier de la Haute-Marne Hôpital André Breton SAINT DIZIER Centre hospitalier SAINTE MENEHOULD Centre hospitalier d'Argonne SEDAN Centre hospitalier TROYES Clinique de Champagne TROYES CRRF PASTEUR WASSY Hôpital local

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FRANCHE COMTE

BEAUJEU Clinique médicale Brugnon Agache BELFORT Centre Hospitalier de Belfort-Montbéliard BESANCON CHU BESANCON Centre de soins des Tilleroyes CHAMPAGNOLE Centre hospitalier DOLE Polyclinique du Parc DOLE CH Louis Pasteur DOLE CHS du Jura GRAY Centre Hospitalier du Val de Saône HERICOURT CRF E. Bretegnier LEVIER EHPAD LONS LE SAUNIER Centre hospitalier MONTBELIARD Cliniques LAENNEC et MIOTTE MORTEAU Hôpital local Paul Nappez MOUTHE Hôpital local NOVILLARS EPSM NOZEROY Hôpital local PONTARLIER Centre hospitalier SAINT REMY Association Hospitalière de Franche-Comté SALINS LES BAINS La Béline - Centre de Traitement de l'Obésité Infantile VESOUL CRF de NAVENNE VESOUL CHI de la Haute Saône GUADELOUPE

BOUILLANTE Centre Hospitalier Maurice Selbonne BOUILLANTE Centre de SSR Gériatrique Manioukani GOURBEYRE Clinique Manioukani POINTE NOIRE Centre Hospitalier L.D. Beauperthuy GUYANE

CAYENNE Centre Hospitalier Andrée Rosemon KOUROU Centre Médico Chirurgical de Kourou HAUTE-NORMANDIE

BOIS GUILLAUME Clinique Saint Antoine BOLBEC Hôpital Fauquet Bolbec BOURG ACHARD Hôpital Local Pierre Hurabielle DIEPPE Centre Hospitalier de Dieppe DIEPPE ADIR HAD Caux Maritime ELBEUF CHI Elbeuf Louviers Val de Reuil EVREUX Centre Hospitalier Spécialisé de Navarre EVREUX Clinique Pasteur EVREUX CHI Eure-Seine EVREUX Clinique Bergouignan FÉCAMP Centre Hospitalier Intercommunal du Pays des Hautes Falaises FÉCAMP Clinique de L'Abbaye

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GAINNEVILLE Centre de Convalescence des Jonquilles GISORS Pôle Sanitaire du Vexin GOURNAY EN BRAY Hôpital Local GRAND COURONNE LES ESSARTS Clinique des Essarts HARFLEUR Clinique du Petit Colmoulins LE HAVRE Clinique François 1er LE HAVRE Groupe Hospitalier du Havre LE HAVRE Clinique des Ormeaux LE HAVRE Centre de Rééducation de La Hève LES ANDELYS Hôpital Saint Jacques LILLEBONNE CH Lillebonne LILLEBONNE Clinique Tous Vents NEVILLE Les Broussailles NOYERS L'Hostrea PONTAUDEMER CH de La Risle ROUEN Centre Henri Becquerel ROUEN Clinique Saint Hilaire ROUEN Clinique Mathilde SAINT VALERY EN CAUX Hôpital Local le Grand Large SAINTE ADRESSE Centre de Convalescence de La Roseraie SOTTEVILLE LES ROUEN Centre Hospitalier du Rouvray ST AUBIN SUR SCIE Clinique Megival ST ROMAIN DE COLBOSC Hôpital Local YVETOT Clinique Chirurgicale d'Yvetot ILE-DE-FRANCE

ARPAJON Centre Hospitalier d'Arpajon ASNIERES Centre Chirurgical d'Asnieres ATHIS MONS HPAM Site Valles AULNAY SOUS BOIS CHI Robert Ballanger AVON Le Prieuré BAGNOLET Centre Medicochirurgical Floreal BAGNOLET Clinique de la Dhuys BEAUMONT SUR OISE C.H.I. des Portes de l'Oise BOBIGNY CHU Avicenne BOBIGNY CMPR BOIS LE ROI CRFI Château de Brolles BOISSISE LE ROI Clinique les Trois Soleils BONDY CEDEX Hôpital Jean Verdier ( AP-HP) BOUFFEMONT Centre Médical et Pédagogique Jacques Arnaud BOULOGNE BILLANCOURT Clinique Marcel Sembat BOULOGNE BILLANCOURT Les Abondances Boulogne Billancourt 92100 BOULOGNE-BILLANCOURT Centre Clinique de la Porte de Saint-Cloud BRUNOY Clinique les Jardins de Brunoy BULLION Hôpital de Pédiatrie de Bullion CHAMPCUEIL Georges Clemenceau CHEVREUSE Centre de Gérontologie et d'Accueil Spécialisé CHOISY LE ROI CSS de Choisy le Roi CLAMART Hôpital d'Instruction des Armées Percy CLAMART CHU Antoine Beclere CLAMART Clinique du Plateau

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CLICHY Beaujon CLICHY Fondation Roguet CLICHY LA GARENNE Arpege CLICHY LA GARENNE Hopital Gouin COLOMBES Louis Mourier COULOMMIERS CH. Coulommiers COURBEVOIE Cité Des Fleurs COURBEVOIE / NEUILLY SUR SEINE Centre Hospitalier Courbevoie - Neuilly Sur Seine CROSNE Clinique de L'Isle- Le Moulin DAMMARIE LES LYS Clinique Saint Jean l'Ermitage DOURDAN CEDEX C.H. de Dourdan DRAVEIL Groupe Hospitalier les Cheminots de Ris Orangis et Draveil EAUBONNE Clinique Mirabeau Mont d'Eaubonne ERMONT Capio Clinique Claude Bernard ETAMPES EPS Barthélémy Durand FLEURY MEROGIS Centre Hospitalier F H Manhes FONTAINEBLEAU Polyclinique de la Foret FONTENAY AUX ROSES Clinalliance FRESNES Etablissement Public de Santé GENNEVILLIERS Hôpital Saint Jean GONESSE Centre Hospitalier de Gonesse HENDAYE Hôpital Marin (AP-HP) HOUDAN Hôpital Local de Houdan HYÈRES Hôpital San Salvadour ISSY LES MOULINEAUX Hôpital Suisse de Paris JOUARS - PONTCHARTRAIN Hôpital de Jouars Pontchartrain JUVISY SUR ORGE CEDEX Syndicat Interhospitalier LA QUEUE EN BRIE Centre Hospitalier les Murets LA VERRIERE Résidence Denis Forestier LE KREMLIN BICÊTRE CHU Bicêtre LE MESNIL-SAINT-DENIS Clinique du Mesnil LE PORT MARLY CMC Europe LE VESINET Clinique Villa des Pages LE VESINET Hôpital le Vesinet LIMEIL-BRÉVANNES Hôpital Emile Roux L'ISLE ADAM Clinique Conti L'ISLE-ADAM Fondation Chantepie-Mancier LONGJUMEAU CEDEX Hôpital Privé Gériatrique les Magnolias MAISONS LAFFITTE Clinique Medicale MGEN MANTES LA JOLIE Polyclinique de la Région Mantaise MELUN CH Marc Jacquet MEUDON LA FORET Clinique de Meudon la Foret MONTEREAU FAULT YONNE Centre Hospitalier MONTFORT L'AMAURY Hôpital Local de Montfort l'Amaury MONTMORENCY Clinique des Sources MONTMORENCY - EAUBONNE Hôpital Simone Veil MONTREUIL SOUS BOIS CMJE de Montreuil NANTERRE Hopital Max Fourestier NEUFMOUTIERS EN BRIE Centre Médical et Pédagogique pour Adolescents (CMPA) NEUILLY-SUR-MARNE EPS Ville-Evrard NOGENT SUR MARNE Hopital Privé Armand Brillard OSNY Clinique Sainte Marie PARIS Centre Médico-Chirurgical Paris V PARIS Groupe Hospitalier Armand Trousseau La Roche Guyon

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PARIS Institut De Puériculture et de Périnatalogie PARIS Clinique E.Rist PARIS Clinique Dautancourt PARIS Clinique la Jonquière PARIS HIA du Val de Grâce PARIS Clinique Mont Louis PARIS Maternité Sainte Félicité PARIS Clinique Blomet PARIS Institution Nationale des Invalides

PARIS Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle la Châtaigneraie

PARIS Hôpital Vaugirard Gabriel Pallez PARIS Groupe Hospitalier St Perine Chardon Lagache Rossini PARIS Clinique Bachaumont PARIS Centre Hospitalier Sainte-Anne PARIS Le Relais Médical Clinique Milan PARIS Institut Curie PARIS Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon PARIS Tenon PARIS Hôpital Rothschild- APHP PARIS GH Lariboisiere F Widal PARIS Hôpital des Métallurgistes (Bluets) PARIS Clinique Clinique Jouvenet PARIS Clinique Sainte Thérèse PARIS Clinique du Parc Monceau PARIS Clinique Sainte Geneviève PARIS Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild PARIS Centre Sainte Marie PARIS Hôpital Privé des Peupliers PARIS Hôpital Leopold Bellan PARIS Maison de la Chirurgie Turin PARIS Institut Mutualiste Montsouris PARIS Groupe Hospitalier HEGP-BROUSSAIS PLAISIR H.G.M.S. de Plaisir-Grignon PLAISIR EPS Charcot PONTAULT COMBAULT PRO BTP Retraite PONTAULT COMBAULT Clinique la Francilienne PROVINS CEDEX Centre Hospitalier Leon Binet RAMBOUILLET - CEDEX Centre Hospitalier RIS ORANGIS Clinique Pasteur ROSNY SOUS BOIS Clinique Hoffmann SAINT DENIS Centre Cardiologique du Nord SAINT DENIS CCN Porte de Paris SAINT MAURICE Hôpital Esquirol SAINT MAURICE Hôpital national de Saint Maurice SAINT RÉMY L'HONORÉ Clinique de Convalescence de l'Ouest SAINT-CLOUD Clinique Chirurgicale Val d'Or SAINT-DENIS CH de Saint-Denis SAINT-FARGEAU Fondation Ellen Poidatz SAINT-MANDE CEDEX HIA Bégin SAINT-OUEN Clinique du Landy SAINT-OUEN L'AUMÔNE Clinique Médicale du Parc SARCELLES Hôpital Privé Nord Parisien SEVRAN Hôpital René Muret (AP-HP)

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ST CLOUD Centre René Huguenin STAINS Clinique de l'Estrée SURESNES Hôpital Foch TREMBLAY EN FRANCE Hôpital Privé du Vert Galant VERSAILLES Clinique des Franciscaines Versailles VILLEJUIF Paul Brousse VILLENEUVE LA GARENNE Hôpital Nord 92 VILLENEUVE ST GEORGES Centre Hospitalier Intercommunal VILLIERS SUR MARNE CRF Villiers Sur Marne VILLIERS SUR ORGE Clinique de Réeducation Fonctionnelle Clinalliance VIRY CHATILLON Abbaye YERRES Hôpital Privé du Val d'Yerres LIMOUSIN

AUBUSSON Centre Hospitalier d'Aubusson BEAULIEU SUR DORDOGNE Centre Hospitalier Gériatrique de Beaulieu BORT LES ORGUES Hôpital Local de Bort les Orgues BRIVE LA GAILLARDE Centre Médico-Chirurgical Les Cèdres GUERET Clinique de la Marche LIMOGES Hôpital de jour BAUDIN LIMOGES ALURAD MOUTIER ROZEILLE Association Clinique de la Croix Blanche SAINT LEONARD DE NOBLAT Hôpital Monts et Barrages TULLE Centre Hospitalier de Tulle USSEL Centre Hospitalier d'Ussel LORRAINE

ABRESCHVILLER Centre St Luc BLAMONT Hôpital local 3H SANTE BOULAY Centre hospitalier Le Secq de Crépy BUSSANG Hôpital local CHARLEVILLE SOUS BOIS Centre de moyen séjour CHATEL SUR MOSELLE Hôpital local COMMERCY Centre Hospitalier St Charles CORNIMONT Résidence Le Couaroge DIEUZE Hôpital St Jacques EPINAL Centre hospitalier Jean Monnet ESSEY LES NANCY Clinique Louis Pasteur FAINS VEEL CHS FAULX CMS & EHPAD FLAVIGNY SUR MOSELLE OHS FORBACH Centre Hospitalier Marie Madeleine FORBACH Centre hospitalier Ste Barbe FRAIZE Hôpital local FREYMING MERLEBACH Hôpital local GERARDMER Centre hospitalier GORZE E.P.D.S. HAYANGE Hôpital médico-chirurgical ALPHA Santé JURY LES METZ Centre hospitalier

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LE THILLOT Hôpital local LORQUIN Centre Hospitalier de Lorquin LUNEVILLE Centre hospitalier METZ CHR Metz-Thionville METZ Hôpital d'instruction des armées Legouest METZ Hôpitaux privés METZ Clinique Claude Bernard MIRECOURT Centre hospitalier Ravenel MONT SAINT MARTIN AHBL NANCY SINCAL NANCY Centre Psychothérapique NANCY Polyclinique de Gentilly NEUFCHATEAU Centre hospitalier NEUVES MAISONS Association Hospitalière St Eloi NOVEANT Maison de santé Ste Marguerite PONT A MOUSSON Centre hospitalier REMIREMONT Centre hospitalier SAINT AVOLD Clinique St Nabor SAINT AVOLD Hospitalor Ste Barbe SAINT AVOLD Centre hospitalier Lemire SAINT MIHIEL Hôpital Sainte Anne SARRALBE Centre hospitalier SARREBOURG CHG THIONVILLE Clinique Ambroise Paré THIONVILLE Clinique Notre Dame TOUL Centre hospitalier VANDOEUVRE LES NANCY CLCC Alexis Vautrin VERDUN Centre hospitalier VITTEL Centre hospitalier MARTINIQUE

BASSE POINTE CHI Lorrain Basse Pointe CARBET Centre Hospitalier du Carbet FORT DE FRANCE CHU FORT DE FRANCE Centre de dialyse ambulatoire - STEER FORT DE FRANCE Clinique SAINT PAUL LE LAMENTIN Centre Hospitalier du Lamentin LE MARIN Hôpital du Marin LE MARIN E.T.E.E.R. SAINT ESPRIT Centre Hospitalier de Saint-Esprit SAINT JOSEPH Hôpital Romain BLONDET SAINT PIERRE Hôpital de Saint Pierre TRINITE Centre Hospitalier Louis Domergue TRINITE FCES CSSR "La Valériane"

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MIDI-PYRENEES

ALBI Centre Hospitalier d'Albi ALBI Fondation Bon Sauveur d'Alby ALBI Centre Mutualiste de Rééducation Fonctionnelle d'Albi ALBI CMC Claude Bernard ALBI Clinique Toulouse Lautrec AUCH Clinique d'Embats AUCH Clinique Chirurgicale du Dr CARLIER AX LES THERMES Hôpital Saint Louis BAGNERES DE BIGORRE Centre Hospitalier de Bagnères de Bigorre BAGNERES DE BIGORRE Centre Médical MGEN l'Arbizon BAGNERES DE LUCHON Hôpitaux de Luchon BRETENOUX CSSR Notre Dame CAHORS Centre Hospitalier de Cahors CAHORS Clinique du Querçy CAHUZAC Centre Médical de Cahuzac CARMAUX Polyclinique Sainte-Barbe CASTRES CHIC Castres-Mazamet CASTRES Polyclinique du SIDOBRE CAUSSADE Hôpital Local "Le Jardin d'Emilie" COLOMIERS Clinique des Pyrénées COLOMIERS Clinique du Cabirol CONDOM Centre Hospitalier de Condom CORNEBARRIEU Clinique des Cèdres DECAZEVILLE Centre Hospitalier de Decazeville FIGEAC Centre Hospitalier de Figeac FOIX Centre hospitalier du Val d'Ariège GAILLAC-TOULZA Clinique de Verdaich GOURDON Centre Hospitalier Jean Coulon GRAMAT Hôpital Local Louis Conte GRAULHET Hôpital Local de Graulhet LAVAUR Centre Hospitalier de Lavaur LAVELANET Centre hospitalier de Lavelanet LOMBEZ Hôpital Local de Lombez LOURDES Centre Hospitalier de Lourdes LOURDES Centre de dialyse Saint Jean le Baptiste MERCUES Beauséjour MILLAU Centre Hospitalier de Millau MOISSAC CHIC Castelsarrasin - Moissac MONTAUBAN Centre Hospitalier de Montauban MONTAUBAN Clinique du Docteur Cave MONTAUBAN Clinique Croix Saint Michel MONTAUBAN Clinique du Pont de Chaume MONTFAUCON C.R.F. "La Roseraie" MURET Hôpital Local de Muret NOGARO Hôpital Local de Nogaro REVEL Hôpital Local de Revel RODEZ Centre Hospitalier de Rodez RODEZ Centre Hospitalier Sainte Marie de Rodez RODEZ Clinique Saint Louis - Saint Michel RODEZ UDSMA - Mutualité de l'Aveyron SAINT BLANCARD CRF de Saint Blancard SAINT CERE Centre Hospitalier de St Céré

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SAINT GAUDENS Centre Hospitalier Comminges Pyrénées SAINT GIRONS Centre Hospitalier Ariège - Couserans SAINT JEAN Nouvelle Clinique de l'Union SAINT JEAN DELNOUS Maison de "La Clauze" SAINT NAUPHARY Clinique La Pinède SEVERAC LE CHATEAU Centre Médical Maurice Fenaille TARASCON SUR ARIEGE Hôpital Local Jules Rousse TARBES Centre Hospitalier de Bigorre TOULOUSE CHU TOULOUSE Institut Claudius Regaud TOULOUSE Hôpital Joseph Ducuing TOULOUSE Clinique Saint-Jean Languedoc TOULOUSE Clinique Ambroise Paré TOULOUSE Polyclinique du Parc TOULOUSE Clinique Saint-Nicolas TOULOUSE Clinique Néphrologique Saint-Exupéry VALENCE D'AGEN Hôpital Local de Valence d'Agen VALENCE D'ALBIGEOIS Centre de Réadaptation pour personnes âgées VIC-FEZENSAC Hôpital Local de Vic-Fezensac VILLEFRANCHE DE LAURAGAIS Clinique Monié VILLEFRANCHE DE ROUERGUE Centre Hospitalier de Villefranche de Rouergue NORD-PAS-DE-CALAIS

ARMENTIERES CH Armentieres ARMENTIERES EPSM Lille Métropole ARRAS Clinique Bon Secours AVESNES-SUR-HELPE Centre Hospitalier du Pays d'Avesnes BAILLEUL EPSM des Flandres BAILLEUL Centre Hospitalier de Bailleul BAILLEUL Clair Séjour BEAUVOIS EN CAMBRÉSIS Hôpital à Domicile du Cambrésis BERCK Calvé BERCK Calot-Hélio BERCK HAD du Littoral BÉTHUNE Clinique Anne d'Artois BETHUNE CÉDEX CH Germon et Gauthier BEUVRY Clinique Ambroise Paré BOIS BERNARD Polyclinique de Bois Bernard BOULOGNE SUR MER CH Dr Duchenne BRIASTRE Centre de Soins de Suite Readaptation Les Abeilles BRUAY LA BUISSIÈRE HAD du Béthunois BRUAY-LA-BUISSIÈRE Clinique Médico-Chirurgicale CALAIS Centre Hospitalier de Calais CAMBRAI Clinique du Cambresis CAMBRAI Clinique Sainte-Marie Maternité Catholique CAMBRAI Centre Hospitalier de Cambrai CAMBRAI Clinique Saint Roch CAMBRAI CEDEX CMPR l'Adapt COMINES Hôpital Maison de Retraite de Comines CROIX Clinique du Parc DECHY Centre Léonard De Vinci

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DENAIN Clinique Saint Roch Villars DENAIN CEDEX Centre Hospitalier de Denain DIVION Polyclinique la Clarence DOUAI CEDEX Centre Hospitalier de Douai DUNKERQUE Centre Hospitalier de Dunkerque FACHES-THUMESNIL Clinique Maison Fleurie FOUQUIÈRES LEZ LENS Sainte Barbe FOURMIES Centre Hospitalier de Fourmies FRELINGHIEN Maison Médicale Jean XXIII FREVENT Centre Hospitalier de Frevent HAUBOURDIN CH Jean de Luxembourg HELLEMMES C.R.F. l'Espoir HENIN BEAUMONT Polyclinique Henin Beaumont HENIN BEAUMONT ADH Association pour le Développement de l'Hémodialyse HESDIN Hopital Local Hesdin LA CHAPELLE D'ARMENTIÈRES BTP-RMS Pont Bertin LALLAING Etablissement Carmi Nord LAMBERSART Clinique de Lambersart LE CATEAU Centre Hospitalier de Le Cateau LENS CEDEX Centre Hospitalier Dr Schaffner - Lens LESQUIN Clinique Lille Sud LIEVIN Polyclinique de Riaumont LILLE Polyclinique du Bois / Pavillon du Bois LILLE Clinique Ambroise Paré LILLE Polyclinique de la Louvière LOMME E.S. St Philibert (GH-ICL) LOOS CH Loos MARCHIENNES Clinique Saint Roch Unité de Gérontologie MARCONNE - HESDIN Clinique d'Hesdin MARCQ EN BAROEUL Clinique du Croisé Laroche MAUBEUGE Clinique du Parc MAUBEUGE CEDEX Polyclinique du Val de Sambre OIGNIES Centre de Réadaptation Fonctionnelle "Les Hautois" RAIMBEAUCOURT Centre Hélène Borel RANG DU FLIERS Clinique du Littoral RANG DU FLIERS Centre Hospitalier de l'Arrondissement de Montreuil RONCQ Clinique Saint Roch ROUBAIX Clinique Saint Jean ROUBAIX Centre Hospitalier Victor Provo SAINT OMER CH de la Région de Saint Omer SAINT POL SUR TERNOISE Hôpital Local SAINT POL SUR TERNOISE Polyclinique du Ternois SAINTE-CATHERINE LEZ ARRAS Clinique Sainte-Catherine SAINT-SAULVE Polyclinique du Parc SECLIN Centre Hospitalier de Seclin SOMAIN Institut Ophtalmique TOURCOING Clinique la Victoire TOURCOING CH Tourcoing VALENCIENNES Clinique Médico-Chirurgicale Teissier VALENCIENNES CH de Valenciennes VALENCIENNES Polyclinique Vauban VILLENEUVE D'ASCQ Clinique Cotteel Maternité de Villeneuve d'Ascq ZUYDCOOTE Hôpital Maritime

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PAYS DE LA LOIRE

AIZENAY Mer et Pins ALLONNES Centre Hospitalier Spécialisé de la Sarthe ANGERS CRLCC Paul Papin ANGERS Centre de la Main ANGERS Maison de Convalescence de l'Anjou BLAIN Centre Hospitalier Spécialisé CARQUEFOU Centre Hospitalier de Maubreuil CHATEAU GONTIER Centre Hospitalier du Haut Anjou DONGES Résidence le clos fleuri EVRON Hôpital Local GUERANDE Hôpital Local Intercommunal de la Presqu’'île de G GUERANDE Clinique Psychiatrique La Brière LA ROCHE SUR YON Clinique St Charles LA TURBALLE Centre Hélio Marin Pen Bron LE MANS Centre Hospitalier MONTBERT Centre Hospitalier Spécialisé NANTES CHU NANTES Nouvelles Cliniques Nantaises NANTES Clinique Sourdille NANTES Clinique Jules Verne NANTES Clinique Brétéché NANTES Centre Catherine de Sienne NANTES Clinique St Augustin PONTCHATEAU Centre de Convalescence PORNIC Hôpital Intercommunal Pays de Retz PORNICHET CRF Les Océanides SAINT CALAIS Centre Hospitalier SAINT GEMMES SUR LOIRE CESAME Centre de Santé Mentale Angevin SAINT HERBLAIN CRLCC René Gauducheau SAINT HERBLAIN Polyclinique de l'Atlantique SAINT NAZAIRE Centre Hospitalier SAINT NAZAIRE Polyclinique de l'Océan - Pôle Hospitalier Mutual SAUMUR Clinique de la Loire SAVENAY Hôpital Local Loire et Sillon VIGNEUX-DE-BRETAGNE Centre de Convalescence Le Bois Rignoux PICARDIE

ABBEVILLE Clinique Ste Isabelle AMIENS Polyclinique de Picardie BEAUVAIS Clinique du Parc Saint-Lazare CHATEAU-THIERRY Centre Hospitalier de Château-Thierry CIRES LES MELLO Maison de Convalescence Spécialisée CLERMONT Centre Hospitalier Interdépartemental COMPIEGNE CH De Compiegne COMPIÈGNE Polyclinique Saint Côme CORBIE Centre Hospitalier de Corbie DOULLENS CH Doullens LIANCOURT Hôpital Paul Doumer NOYON Centre Hospitalier de La Haute Vallée de l'Oise

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PERONNE Centre Hospitalier PONT SAINTE MAXENCE Hôpital Georges Decroze SAINT-QUENTIN Centre Hospitalier SOISSONS Clinique Saint Christophe / Courlancy VERVINS Centre Hospitalier POITOU-CHARENTES

BARBEZIEUX Hôpitaux du Sud Charente BRIEUIL SUR CHIZE Château de Parsay CHAMBON Maison de repos de Marlonges CHATEAUNEUF SUR CHARENTE Hôpital Local de Châteauneuf CHATELLERAULT Centre Hospitalier Camille Guérin CHERVEUX Le logis des Francs CIVRAY Centre de Convalescence Orégon COGNAC Clinique Arc en Ciel de Cognac JARNAC Clinique Villa Bleue LA ROCHEFOUCAULD Hôpital Local du Pays d'Horte et Tardoise LA ROCHELLE Cliniques du Mail LOUDUN Hôpital Renaudot MONTMORILLON Centre Hospitalier de Montmorillon NIORT Centre Hospitalier de Niort NIORT Polyclinique Inkermann PARTHENAY Centre Hospitalier Nord Deux Sèvres POITIERS CHU POITIERS Clinique Saint Charles POITIERS Polyclinique de Poitiers PUILBOREAU CRF Cardiocéan ROCHEFORT Centre Hospitalier de Rochefort ROYAN Centre Hospitalier de Royan RUFFEC Centre Hospitalier de Ruffec SAINT JEAN D'ANGELY Centre Hospitalier de St Jean d'angély SAINT MAIXENT L'ECOLE Hôpital Local de St Maixent SAINT MARTIN DE RE Hôpital Local Saint Honoré SAINT MICHEL Centre Hospitalier d'Angoulême SAINT PIERRE DE L'ISLE Château de Mornay SAINT PIERRE D'OLERON Hôpital Local Saint Pierre

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AUDIT « HYGIENE DES MAINS » - Accueil - site du … · 2012-03-13 · L’expérience acquise avec l’organisation récente de l’audit d’utilisation ... sondage évacuateur