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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2015
Avantages - inconvénients de la spasticité
chez un patient paraplégique incomplet T6 ASIA D :
Intérêt de la prise en charge masso-kinésithérapique
Stage temps plein
GUILLOUX Karine
RESUME
M. C, artisan-électricien de 41 ans présente une paraplégie incomplète, ASIA D
(American Spinal Injury Association) de niveau T6, suite à un accident de la voie publique.
Ma prise en charge a débuté trois mois après l’accident.
Les déficits sous lésionnels en lien avec la lésion T6 limitent ses activités debout, le
contraignant à une hospitalisation complète depuis l’accident. En début de prise en charge,
M. C a un périmètre de marche de 100 m avec rollator et est autonome en fauteuil roulant
manuel. La rééducation a consisté d’une part à améliorer l’extensibilité des muscles sous
lésionnels et à limiter les conséquences négatives de la spasticité, d’autre part, à améliorer
la fonction motrice sous lésionnelle, travailler la station debout, les séquences de
redressement et la marche. Au bilan final, le patient a progressé dans de nombreux
domaines : principalement articulaire, motricité, fonctionnel.
Présentant une spasticité importante des membres inférieurs, je me suis demandé quel
était son retentissement sur la prise en charge et les activités quotidiennes de M. C. Parfois
utile, parfois gênante, je me suis servie d’échelles d’évaluations et de la littérature pour
évaluer l’intérêt d’un traitement face à celle-ci. L’analyse nécessite une étude précise des
différents groupes musculaires au cours du mouvement, en plus de la mesure au repos et du
ressenti du patient. L’évaluation et la gestion de la spasticité doit se faire en accord avec
une équipe de soin, pour une prise en charge optimale du patient blessé médullaire.
Mots clés / Keywords
-Blessés médullaires
-Spasticité
-Evaluation
-Activités quotidiennes
-Rééducation
-Spinal cord injury
-Spasticity
-Assessment
-Activities of daily living
-Rehabilitation
SOMMAIRE
1 INTRODUCTION ........................................................................................................ 1
2 PRESENTATION DU PATIENT ................................................................................ 2
3 BILANS MASSO-KINESITHERAPIQUES REALISES A J+93 ................................ 3
3.1 Objectifs du patient : remarcher et gagner en autonomie ...................................... 3
3.2 Observation du patient : attitude en enroulement du tronc .................................... 4
3.3 Bilan de la douleur : de faibles douleurs neuropathiques et mécaniques .............. 4
3.4 Bilan cutané trophique et vasculaire : peu important ............................................ 4
3.5 Bilan neurovégétatif : rien à signaler ..................................................................... 4
3.6 Bilan articulaire et orthopédique : des déficits sous lésionnels importants ........... 4
3.7 Score ASIA : paraplégie ASIA D de niveau neurologique T6 .............................. 5
3.8 Bilan sensitif : hypoesthésie superficielle à partir de T6 ...................................... 5
3.9 Bilan de la motricité involontaire : spasticité diffuse et spasmes spontanés ......... 6
3.10 Bilan de la motricité volontaire : une faiblesse motrice sous lésionnelle .............. 6
3.11 Bilan fonctionnel : équilibre debout précaire et périmètre de marche limité ....... 8
3.12 Bilan respiratoire : sans problème particulier ...................................................... 10
3.13 Profil psychologique : un patient motivé et volontaire........................................ 10
4 BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ....................................................... 10
5 PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE .......................................... 12
5.1 Lutter contre les déficits articulaires, améliorer l’extensibilité des muscles sous
lésionnels, limiter les conséquences négatives de la spasticité, ...................................... 12
5.2 Travail musculaire ............................................................................................... 13
5.3 Travail des séquences de redressement : ............................................................. 14
5.4 Travail de la station debout ................................................................................. 15
5.5 Correction des défauts de marche et augmentation du périmètre de marche ...... 16
5.6 Balnéothérapie ..................................................................................................... 16
6 BILANS FINAUX (J+126) ......................................................................................... 16
7 DISCUSSION ............................................................................................................. 19
REFERENCES
ANNEXES
1
1 INTRODUCTION
En France, il est répertorié 50 000 blessés médullaires [1]. 80% sont d’origine
traumatique : accident de la voie publique (AVP), chute, accident de sport [1,2]. 1200
nouveaux cas en sont victimes chaque année [3,4]. Les personnes touchées sont
majoritairement des hommes et dans 50% des cas, la lésion survient entre 16 et 30 ans [1].
La qualité et la précocité de la prise en charge initiale conditionnent le pronostic ultérieur.
En France, l’organisation de centres régionaux spécifiques de prise en charge, a permis
d’obtenir un taux de survie à la phase aiguë de 94% [4].
La paraplégie résulte d’une atteinte de la moelle épinière, au niveau dorsal ou lombaire,
à l’origine de troubles sensitifs et moteurs des membres inférieurs et plus ou moins du
tronc [5]. Elle entraine également des troubles vésico-sphinctériens et génito-sexuels, des
douleurs et une modification des réflexes ostéo-tendineux [2]. De ce fait, elle modifie le
statut fonctionnel, psychologique et social du patient, ce qui altère sa qualité de vie [6].
M. C présente une paraplégie incomplète suite à un AVP. En le prenant en charge, j’ai
été confrontée au phénomène de spasticité, trouble du tonus le plus fréquent en neurologie.
La spasticité touche 12 millions de personnes dans le monde [7]. Elle a été définie par
Lance en 1980 comme «un trouble moteur, caractérisé par une augmentation vitesse-
dépendante du réflexe tonique d'étirement, accompagnée d'une vivacité des réflexes
tendineux» [8]. Cinq ans après le traumatisme initial, plus de 25 % des patients la
considèrent gênante [9]. Cependant, elle peut aussi potentialiser une motricité déficiente et
faciliter l’indépendance du patient : transfert, passage en position debout, marche [9].
La spasticité diffuse de M. C a alors retenu mon attention. Doit-elle nécessairement
s’accompagner d’un traitement antispastique ? Autrement dit, la spasticité est-elle
bénéfique ou gênante face à l’évolution de ses capacités fonctionnelles ? Comment évaluer
son retentissement d’un point de vue fonctionnel ? Ces questionnements rendent compte de
la place du masseur-kinésithérapeute dans la prise en charge globale de la spasticité.
1.1 Données anatomo-physiopathologiques
La paraplégie désigne une lésion métamérique (myotome + dermatome), le niveau
neurologique ne correspond pas au niveau vertébral.
2
La moelle épinière, entourée de ses méninges, est divisée en 31 étages appelés métamères.
Elle s’étend de C1 à L2, se continue en haut par le bulbe rachidien et en bas par le filum
terminal. Elle fait partie intégrante du système nerveux central: d’une part, elle assure le
relais des informations entre l’encéphale et le système nerveux périphérique, d’autre part,
elle a un rôle d'intégration et d'émission de signaux nerveux, notamment dans les réflexes
[1].
Le niveau, neurologique, de la lésion médullaire se définit en France par le dernier
métamère sain [4]. Le score ASIA (American Spinal Injury Association) nous permet de
définir ce niveau par un examen sensitif et musculaire systématisé, contenant l’étude des
dermatomes et des myotomes, auxquels correspond un niveau métamérique précis [10].
Chaque dermatome désigne la zone de peau innervée par les axones sensitifs de chaque
racine ; le myotome définit l’ensemble des fibres musculaires innervées par les axones
moteurs de chaque nerf spinal. On en déduit ensuite le caractère complet ou incomplet de
la paraplégie, ainsi que le degré de déficience. On parle de paraplégie incomplète lorsqu’il
y a une préservation partielle des fonctions motrices et/ou sensitives constatée en-dessous
du niveau neurologique, et y compris dans le territoire S4-S5 [4].
2 PRESENTATION DU PATIENT
2.1 Mode de vie : patient de 41 ans artisan électricien
M. C, droitier, âgé de 41 ans, mesure 172 cm pour 91,5 kg. Son indice de masse
corporelle de 31,3 nous indique qu’il est en obésité modérée. Célibataire, sans enfant, il vit
seul dans une maison de plain-pied. Il est artisan électricien, travaillant seul à son compte,
et a pour loisirs la chasse et l’informatique.
Sevré trois mois avant l’accident, M. C a fumé un paquet de cigarettes par jour pendant
23 ans, soit 23 paquets-années.
2.2 Anamnèse
Le 07/12/13, M. C est victime d’un AVP : moto contre fourgon à 80 km/h. Il portait un
casque lors de l’accident. À l’arrivée du service mobile d’urgence et de réanimation, il
présente une paraplégie complète de niveau neurologique T6 avec zone de préservation
partielle sensitive au membre inférieur droit.
3
L’accident a entraîné une burst fracture1 des 7
ème et 8
ème vertèbres thoraciques, des
fractures des apophyses transverses droites de T5 à T8, des fractures des arcs latéraux de la
3ème
à la 7ème
côte droite, compliquées d’un pneumothorax droit, et une fracture peu
déplacée des branches ilio et ischio-pubiennes gauches.
Initialement hospitalisé en réanimation chirurgicale, le patient a bénéficié d’une
laminectomie avec arthrodèse par voie postérieure de T4 à T10 à H+4 de l’accident2
(compte-rendu opératoire : Annexe I). Il a ensuite été transféré en centre de rééducation à
J+23. Trois jours plus tard, il présente une embolie pulmonaire avec critère de gravité
clinique et scanographique nécessitant un transfert en unité de soins intensifs
cardiologiques. Le patient regagne finalement le centre de rééducation à J+37, sous
traitement anticoagulant à dose efficace pour la suite de la prise en charge
Suite à l’AVP, M. C a été alité strict pendant six semaines, puis a été verticalisé sur
table avec reprise d’appui durant six semaines. Il présentait une escarre de stade 2 sur la
face postérieure du sacrum, une autre de stade 1 au talon droit : elles ont fini de cicatriser
avant le début de ma rééducation. Nous sommes à J+93 (fig. 1); la consolidation osseuse
est acquise Le patient bénéficie de deux séances de kinésithérapie par jour, trois séances
d’ergothérapie par semaine et une séance de verticalisation et d’isocinétisme des genoux
tous les jours.
2.3 Antécédent et traitements médicaux
Antécédent : Fracture de cheville gauche en 2012 (traitement orthopédique).
Traitements médicaux : Une hépatite médicamenteuse à J+81 a nécessité l’arrêt des
médicaments antérieurs (Annexe II). Actuellement : paracétamol 1 g si douleurs et un
anticoagulant : la coumadine, 6 mg le soir, traitement curatif de l’embolie pulmonaire.
3 BILANS MASSO-KINESITHERAPIQUES REALISES A J+93
3.1 Objectifs du patient : remarcher et gagner en autonomie
« Remarcher, récupérer la meilleure autonomie possible comparable à avant
l’accident. »
1 Fracture éclatement. C’est une compression du corps vertébral avec recul du mur postérieur vers le canal
rachidien [11]. 2 Le traitement chirurgical a pour but de décomprimer la moelle dans le canal rachidien et de stabiliser
mécaniquement la colonne vertébrale [12].
4
3.2 Observation du patient : une attitude en enroulement du tronc
M. C se présente seul en fauteuil roulant manuel, avec roulettes anti-bascule, coussin en
mousse, sans contention pelvienne et se propulse avec ses membres supérieurs. Il porte des
bas de contentions de niveau 3 (prévention de la maladie thromboembolique veineuse).
Debout, il présente une attitude en cyphose dorsale, un enroulement et une élévation
des épaules, ainsi qu’une antéposition de la tête.
Le patient est capable de comprendre des consignes complexes et n’a pas de troubles de
la concentration. Il est parfaitement orienté dans le temps et dans l’espace.
3.3 Bilan de la douleur : de faibles douleurs neuropathiques et mécaniques
M. C décrit deux types de douleurs : une douleur neuropathique de type coup de
poignard et décharge électrique localisée au niveau de T6 (2/10 sur l’échelle numérique
EN) ; et une douleur mécanique en étau localisée aux creux poplité et à la face postérieure
des jambes (2/10 sur l’EN). La première augmente lors de la station assise prolongée et
diminue à l’effort ; la seconde apparait au lever, diminue au repos et est majorée à l’effort
(3/10). Ses douleurs ne le réveillent pas la nuit et sont soulagées par le paracétamol.
3.4 Bilan cutané trophique et vasculaire : peu important
La cicatrice de l’opération chirurgicale se situe au niveau de la colonne
thoracique (T4-T10) et mesure 26 cm (Fig.2). Elle est discrètement
érythémateuse, non adhérente, non douloureuse et non chéloïde.
M. C ne présente pas d’œdèmes des membres inférieurs, pas de signes de
phlébite, pas d’escarre, ni rougeur (en dehors de la cicatrice).
On note une hypersudation généralisée du patient lors des exercices et des mobilisations.
3.5 Bilan neurovégétatif : rien à signaler
Il ne présente pas d’hypotension orthostatique, ni d’hyperréflexie autonome (HRA).
3.6 Bilan articulaire et orthopédique : des déficits sous lésionnels importants
3.6.1 Bilan articulaire des membres inférieurs (Annexe III) :
Il a été réalisé passivement à l’aide d’un goniomètre simple. Nous utiliserons la
retranscription de Brunner : S=plan sagittal Flex/0/ext, F=plan frontal Abd/0/add, et
H=plan horizontal RL/0/RM.
Fig.2 : Cicatrice
de M.C
5
Hanche : (S) 90/20/0 à gauche et 90/5/0 à droite, (F) 40/0/20 à gauche et 45/0/20 à droite,
(H) 45/0/20 bilatéral. Selon les normes de Dufour et Pillu, M. C a un déficit de flexion de
hanche bilatéral de 50° genou fléchi, un déficit d’extension de hanche de 45° à gauche et
de 25° à droite, et un déficit de rotation médiale bilatéral de 10°.
Genou: (S) 130/10/0 à gauche et 125/0/0 à droite. Il a un déficit de flexion de genou de 30°
à gauche et de 35° à droite, ainsi qu’un flexum de genou à gauche de 10°.
Cheville : (S) 15/0/35 à gauche et 10/0/40 à droite. M. C a un déficit de flexion dorsale de
5° à gauche, et de 10° à droite.
Membres supérieurs : les amplitudes sont physiologiques.
M. C a un flexum de hanche bilatéral majoré à gauche et n’a pas la position de fonction
concernant l’extension de genou gauche (flexum de 10°). Ces limitations articulaires sont
gênantes pour la marche : le déficit d’extension de hanche empêche le pas postérieur et
celui de genou entraîne une diminution du pas antérieur ainsi qu’une perte de l’abattée.
3.6.2 Bilan des hypoextensibilités
Le sujet a une hypoextensibilité des muscles poly-articulaires sous pelviens, et de l’ilio-
psoas (Annexe IV). Les hypoextensibilités prédominent sur les fléchisseurs à gauche et sur
les extenseurs à droite, ce qui est en lien avec l’hypertonie. Il sera important de ne pas
laisser ces raideurs pérenniser car elles pourraient nuire à la station debout et à la marche.
3.7 Score ASIA : paraplégie ASIA D de niveau neurologique T6
M. C présente une paraplégie incomplète ASIA D (Annexe V): la fonction motrice est
préservée en dessous du niveau neurologique et au moins la moitié des muscles clés en
dessous de ce niveau ont une cotation musculaire supérieure ou égale à 3.
Le patient a un score moteur de 77/100 et un score sensitif de 82/100 au «toucher» et à la
«piqûre». Il a pour niveau sensitif3 T6 et pour niveau moteur
4 L2 à droite et à gauche.
3.8 Bilan sensitif : une hypoesthésie superficielle à partir de T6
3.8.1 Sensibilité profonde :
Aucun trouble kinesthésique ni statesthésique.
3 Le niveau sensitif est le dermatome le plus distal ayant une sensibilité normale au piquer et au toucher des
deux côtés [10]. 4 Le niveau moteur est le groupe musculaire clé le plus distal coté à 3 ou plus, les segments plus proximaux
étant tous cotés à 5[10].
6
3.8.2 Sensibilité superficielle (testée sur les dermatomes en rapport avec la lésion) :
100% de réussite au tact grossier et à la sensibilité thermique. Les scores ASIA sensitifs
au «toucher» et à la «piqûre» sont de 82/112 (Annexe IV). M. C a une hypoesthésie au tact
fin et algique à partir de T6.
3.9 Bilan de la motricité involontaire : une spasticité diffuse et des spasmes spontanés
3.9.1 Evaluation de la spasticité :
M. C présente une spasticité diffuse aux membres inférieurs (Annexe VI). Elle
prédomine sur les ischio-jambiers gauche ainsi que sur le quadriceps et le triceps sural
droit cotés à 3/4 sur l’échelle d’Ashworth modifiée. Elle peut être augmentée par la fatigue
ou une épine irritative. Elle semble l’aider lors de l’équilibre statique et la reprise de la
marche. En revanche, elle constitue une gêne pour lui le matin au réveil et lors du lever
après assise prolongée. De plus, elle limite la vitesse d’exécution du mouvement.
3.9.2 Evaluation des Spasmes :
M. C obtient un score de 2/4 sur l’échelle de Penn (Annexe VII) : il a des spasmes
spontanés occasionnels (10 par jour). Ils créent un mouvement incontrôlé de triple
extension pour le membre inférieur droit et de triple flexion pour le membre inférieur
gauche le matin, la nuit, au fauteuil, lors du passage debout et d’épisodes de stress.
Lorsqu’il est fatigué, la fréquence des spasmes augmente. Ceux-ci constituent un risque de
chute dans les activités debout.
3.9.3 Syncinésie
M. C a une syncinésie d’imitation lors de la flexion de la talo-crurale droite.
3.10 Bilan de la motricité volontaire : une faiblesse motrice sous lésionnelle
3.10.1 Motricité dissociée
Tab. 1 : Motricité dissociée acquise (réalisée en décubitus controlatéral) :
Mouvement Droite Gauche
Flexion hanche, extension genou Légère extension de hanche Bien réalisé
Extension hanche, flexion genou Bien réalisé Triple flexion légère
Extension genou, flexion cheville Bien réalisé Bien réalisé
Flexion genou, extension cheville Bien réalisé Bien réalisé
7
3.10.2 Motricité volontaire des membres inférieurs (Annexe VIII) :
Cotées à 2/5 sur l’échelle de Held et Pierrot Desseilligny, l’extension de la talo-crurale,
l’inversion et l’éversion du pied ne sont pas fonctionnelles des deux côtés. De plus, on note
une faiblesse globale de la commande motrice des membres inférieurs (avec une majorité
de fonctions motrices cotées à 3/5) prédominante à gauche : les extenseurs et fléchisseurs
de genou, ainsi que les rotateurs de hanche, sont plus faibles à gauche (3/5) qu’à droite
(4/5).
3.10.3 Bilan isocinétique des genoux
Il a été effectué à l’aide d’un dynamomètre isocinétique Contrex
(Annexe IX). En concentrique 180 et 60°/s, comme en excentrique
15°/s, le genou gauche développe moins de force que le droit : de
l’ordre de 30% pour le quadriceps et 37% pour les ischio-jambiers
(IJ). A vitesse rapide 180°/s, les extenseurs développent deux fois
moins de force et les fléchisseurs 1,6 fois moins qu’à vitesse lente
60°/s. Cela met en évidence le retentissement de la spasticité à
vitesse rapide.
De plus, on a une inversion du ratio fléchisseur/extenseur prédominante à droite et en
concentrique à 180°/s, qui témoigne d’une faiblesse du quadriceps par rapport aux ischio-
jambiers. Le coefficient de variation du quadriceps gauche montre une grande irrégularité.
Enfin, le temps de relâchement nécessaire aux IJ et aux quadriceps semble important de
par la spasticité.
3.10.4 Evaluation de la force musculaire du tronc et des membres supérieurs
Elle a été inspirée des cotations du testing.
Au niveau des membres supérieurs, on constate une légère faiblesse des fléchisseurs,
adducteurs et abducteurs de gléno-humérales (cotés à 4/5) (Annexe IX).
Au niveau du tronc, les muscles sont affaiblis (entre 2 et 4/5), en particulier le
transverse de l’abdomen et les spinaux cotés à 2/5 (Annexe X).
On a un ratio fléchisseur/extenseur de 0.7, correspondant à la norme (Tab. 2). Cependant,
on note un déficit d‘endurance de 62 à 90% pour les abdominaux, et de 70% pour les
spinaux, par rapport aux normes [13,14].
Fig3:Bilan
isocinétique
8
Tab 2 : Evaluation de l’endurance des muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc
Test Temps de maintien Norme (sujet sain) Déficit
Shirado (fléchisseurs du tronc) 25 s (183 ± 69 s) 62 à 90%
Sorensen (extenseurs du tronc) 35 s Au moins 120 s 70%
3.11 Bilan fonctionnel : un équilibre debout précaire et un périmètre de marche
limité
3.11.1 Activités de la vie quotidienne et transferts
SCIM : Spinal Cord Independence Measure Scale (Annexe XI) : outil de référence
pour l’évaluation des aptitudes fonctionnelles globales du blessé médullaire. Plus le score
est proche de 100, plus le patient est indépendant dans les activités de la vie quotidienne.
M. C obtient un score de 67/100 : 10/30 pour les déplacements, 14/20 pour
l’indépendance, 34/40 pour la respiration/contrôle des sphincters, 9/10 pour la mobilité
dans la chambre et les transferts. Il est autonome en fauteuil roulant manuel. La toilette est
réalisée assis seul sauf pour le dos et les fesses. M. C est indépendant pour l’habillage
excepté pour mettre ses bas de contentions et ses chaussures. Un rehausseur est utilisé pour
les WC. Il ne fait plus d’autosondage depuis peu et semble être autonome d’un point de
vue vésico-sphinctérien malgré quelques fuites par urgenturie.
M. C maîtrise l’ensemble de ses transferts lui-même. Il utilise le déambulateur lorsqu’il
va au WC, et réalise ses déplacements déambulateur-voiture sous supervision.
3.11.2 Equilibre
Assis : Le patient obtient un score de 6/6 sur l’échelle de Boubée (Annexe XII). Les
réactions d’équilibration sont présentes de chaque côté.
Debout : M. C se lève du premier coup à l’aide de ses membres supérieurs, lentement
pour ne pas déclencher la spasticité. Il déplace son centre de gravité vers l’avant, cherche
son équilibre puis se redresse. On observe une rétropulsion du bassin et des flexums de
hanches et de genoux. Il prend davantage appui sur son membre inférieur droit et n’a pas
un bon contrôle de genoux. Sur sol dur, il tient 2 minutes pieds écartés yeux ouverts et 30
secondes yeux fermés. Les déstabilisations intrinsèques ne perturbent pas son équilibre.
En revanche, lors de déstabilisations extrinsèques, il n’a pas de réactions
d’équilibration lui permettant de maintenir son équilibre : ni balancier, ni stratégie de pas.
Pieds joints, il tient 1 minute après plusieurs essais.
9
La station bipodale sur surface mousse et unipodale sur sol dur sont impossibles. Sur
l’échelle de Berg (Annexe XIII), il obtient un score de 30/56 donc M.C présente un risque
de chute. Le passage de debout à assis est sécurisé.
Bilan de l’équilibre statique sur plateforme stabilométrique (debout) : (Annexe XIV) :
Il a un appui majoré à droite de 39%. La surface et la longueur de déplacement au-dessus
des normes attestent d’un manque d’adaptation posturale important, qui se renforce les
yeux fermés. Le phénomène étant majoré pieds-nus, M. C semble peu utiliser sa sensibilité
plantaire. Ce déficit d’équilibre peut être une anomalie dans la perception et l’intégration
sensitive, ou un déficit des muscles régulateurs de la posture.
3.11.3 Séquence de redressement et relevé du sol :
M. C est autonome pour les retournements et le passage en position quatre pattes. La
position assis talon est impossible en raison d’une douleur diffuse aux triceps. Le passage à
genou dressé est difficile et exige l’aide d’un appui postérieur. Le passage à chevalier
servant est très difficile : il s’effectue à partir de la position quatre pattes et nécessite de
l’aide. Cette position n’est pas tenue en raison de la douleur aux triceps et du manque de
stabilité. Par ailleurs, une lenteur d’exécution du mouvement est observée. M.C ne peut pas
se relever du sol par manque de force sous lésionnelle, manque d’équilibre et spasticité des
membres inférieurs. Ceci constitue un frein à son retour à domicile.
3.11.4 Marche
Le patient utilise seul un rollator deux roues en chambre. Au cours des
séances de kinésithérapie, il utilise un rollator quatre roues (fig. 4). Les
évaluations de sa marche ont été effectuées avec celui-ci.
Evaluation quantitative : Le test du 10 mètres s’effectue en 58 secondes et
25 pas, soit une vitesse maximale de 0.6 km/h. En 6 minutes, M. C a
parcouru 55 mètres. Son périmètre de marche est de 100 mètres en 12
minutes, soit une vitesse moyenne de 0.5 km/h. La norme, pour un homme
sain de son âge, est de 5.2 km/h pour une vitesse confort, et de 8.8 km/h
pour une vitesse maximale [15]. La marche est donc lente. Le time up and
go test a été réalisé en 50 secondes.
Fig. 4 : Marche
avec rollator
quatre roues
10
Évaluation qualitative: On observe une longueur de pas diminuée, un manque d’impulsion,
et une absence d’attaque par le talon. On trouve un frottement des orteils au sol à gauche et
un léger steppage à droite. En revanche, la largeur, la continuité, la symétrie et le rythme
du pas sont bien réalisés.
Son déficit d’extension de hanche entraîne une boiterie en salutation. Il présente une
attitude cyphosante, penchée en avant avec surélévation des épaules. La tête est antépulsée,
et le regard souvent posé sur les pieds. La double tâche et les demi-tours sont maitrisés.
3.12 Bilan respiratoire : sans problème particulier
M. C présente une respiration physiologique. Il est parfaitement eupnéïque en air
ambiant. La toux est efficace. A l’auscultation, on a un murmure vésiculaire bilatéral et
symétrique sans bruit surajouté. On observe peu d’ampliation thoracique et abdominale
globale lors de la respiration.
3.13 Profil psychologique : un patient motivé et volontaire
M. C est motivé et volontaire dans toutes les activités qui lui sont proposées. Il
s’intéresse à l’avenir et aux nouveaux aménagements nécessaires pour son retour à
domicile. En effet, un passage en hospitalisation de jour est prévu deux semaines après la
fin de ma prise en charge. Entouré par sa famille et ses amis, il devra néanmoins « se
débrouiller » seul chez lui. Il a bénéficié d’une mise en situation à domicile avec un
ergothérapeute pour valider ce projet. Celui-ci sera conditionné par l’aide d’une tierce
personne dans les tâches ménagères ainsi que l’installation de barres d’appuis obliques et
d’un rehausseur de WC dans la salle de bain.
4 BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
4.1 Diagnostic Masso-kinésithérapique
M. C, artisan-électricien de 41 ans vivant seul, se trouve restreint dans ses activités
socio-professionnelles suite à un AVP survenu le 07/12/13 (fig.6) A trois mois de son
accident, date du début de ma prise en charge, il a récupéré une partie de ses capacités
motrices et sensitives et les bilans réalisés à ce jour permettent de caractériser sa paraplégie
par un score ASIA D T6.
11
La pathologie et le déconditionnement à l’effort ont entrainé chez lui des déficits
articulaires (flexum de hanche bilatéral et flexum de genou gauche), une hypoextensibilité
des muscles sous pelviens, un déficit global de force, une spasticité importante des
membres inférieurs limitant l’exécution du mouvement, des douleurs, et une hypoesthésie
à partir de T6. Cela limite l’activité debout (équilibre, marche avec rollator, risque de chute
et incapacité à se relever du sol) le contraignant à une hospitalisation complète depuis son
accident.
Les déficits sous lésionnels en lien avec la lésion T6 le limitent dans les activités de la
vie quotidienne et restreignent son périmètre de marche (100m avec rollator). Ces
incapacités le contraignent à utiliser un fauteuil roulant manuel, et nécessite un arrêt de
travail ainsi que de certains loisirs (notamment la chasse).
M. C souhaite améliorer la sécurité, l’endurance et le périmètre de sa marche, en
supprimant à long terme les aides techniques. Il aimerait retrouver une indépendance
maximale.
A trois mois de l’accident, le caractère incomplet de la lésion, et l’évolution progressive
dans certains domaines de récupération comme la reprise de la marche, l’équilibre et
l’indépendance dans les activités de la vie quotidienne, nous permettent d’envisager un
pronostic fonctionnel plutôt favorable [1]. Au vu de ces améliorations, M. C devrait passer
en hospitalisation de jour d’ici deux mois.
4.2 Objectifs
À court terme :
1- Récupérer les amplitudes articulaires déficitaires notamment de hanche et de genou, et
améliorer l’extensibilité des muscles sous pelviens
2- Gérer l’influence de la spasticité pendant les exercices, lors de la séance
3- Améliorer la motricité des membres inférieurs et du tronc
4- Améliorer l’équilibre statique et dynamique debout
À moyen terme :
1- Apprendre les relevés du sol
2- Augmenter la qualité, la vitesse et le périmètre de marche
À long terme :
1- Réadapter le patient à l’effort
2- Favoriser la réinsertion socio-professionnelle
12
4.3 Principes
- Limiter les contractions reflexes par des mobilisations articulaires passives lentes
- Respecter les amplitudes physiologiques
- Protéger les épaules
- Respecter la fatigabilité et la douleur du patient
- Proposer et respecter une progression dans l’intensité et la durée des exercices, tout en
évitant la mise en échec
- Favoriser la motivation du patient qui doit être actif lors des séances de kinésithérapie et
poursuivre une auto-rééducation en dehors de celles-ci
5 PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE
Tous les exercices sont couplés à des pauses égales au temps de travail.
Pour chaque exercice, je donne au patient des objectifs à atteindre ou des temps
chronométrés lui permettant de mieux s’impliquer au sein de sa rééducation. Il s’agit d’une
prise en charge longue où M. C bénéficie de nombreuses heures de travail ; je resterai à son
écoute pour adapter mes séances et nous garderons un côté ludique pour éviter la lassitude.
5.1 Lutter contre les déficits articulaires, améliorer l’extensibilité des muscles sous
lésionnels, limiter les conséquences négatives de la spasticité,
Les attitudes prolongées dans une même position, la sous-utilisation musculaire, la
spasticité et la présence de déséquilibres entre deux muscles antagonistes favorisent
l’enraidissement des structures péri-articulaires et les rétractions musculaires. Les risques
sont des limitations d’amplitudes pouvant être un frein à l’optimisation des capacités
motrices et fonctionnelles du patient [1].
Pour lutter contre ces complications, chaque séance commence par des mobilisations
passives et actives des membres inférieurs, lentes afin de ne pas déclencher de contractions
réflexes. Puis j’effectue des étirements, associés à l’expiration, des muscles sous pelviens,
en privilégiant davantage ceux des muscles spastiques et hypoextensibles. Ils s’effectuent
progressivement par le patient lui-même afin de les inclure dans sa rééducation en dehors
des séances. À court terme, ces techniques permettent d’inhiber la spasticité durant la
séance pour exploiter au mieux le travail des muscles antagonistes et faciliter le travail
fonctionnel [5] .
13
Pour lutter contre les flexums de hanches et de genou gauche,
favorisés par la position en fauteuil roulant, je conseille au sujet de
réaliser des cures de procubitus de 20 min tous les jours et de reposer
son genou gauche tendu sur une chaise lorsqu’il est au fauteuil. A
cela, s’ajoutent 30 min de verticalisation chaque jour au stand-up
(fig.5). Des cales allant de 10 à 20° sont ajoutées afin d’accentuer la
posture des gastrocnémiens.
5.2 Travail musculaire
Membres inférieurs :
Un travail analytique des muscles déficitaires est réalisé par le biais d’exercices
nécessitant ou non l’utilisation de résistances manuelles en fonction de la cotation motrice
retrouvée au bilan. L’intérêt de l’analytique est de renforcer les muscles à moindre coût
énergétique chez des patients fatigables [16]. J’ai privilégié le travail excentrique des
muscles du membre inférieur (muscles antigravitaire, releveurs, stabilisateurs latéraux de
hanche); ce mode de contraction vise un meilleur rendement avec un coût énergétique plus
faible que l’exercice concentrique et est bénéfique pour la marche [17,18].
De plus, un travail musculaire global par des chaines de Kabat, explorant les trois plans de
l’espace et se rapprochant de la physiologie de la marche, est effectué [18]. Elles créent un
débordement d’énergie des muscles forts pour solliciter la contraction des muscles faibles
et améliorer la coordination musculaire [19].
Isocinétisme : Un protocole de renforcement musculaire du genou, établi par le centre
et certifié dans la littérature [20], est réalisé tous les jours : 7 fois 8 répétitions en
excentrique à 15°.s-1
puis 20, 25, 30°.s-1
à 70 puis 80, 90 % de la force maximale. Toutes
les deux semaines, on augmente la vitesse et la force musculaire. On réalise ce
renforcement sur un mode excentrique pour une utilisation fonctionnelle et pour éviter
l’incidence de la spasticité de l’antagoniste au muscle travaillé. Au début, seul le genou
gauche est renforcé pour diminuer l’asymétrie droite/gauche. Puis, les deux genoux sont
travaillés. Le feedback visuel permet au sujet de contrôler son travail, ajuster sa force, et de
se donner un objectif.
Fig. 5 :
Verticalisation sur
stand-up
14
Tronc : Un travail d’endurance des spinaux est réalisé en auto-rééducation. A cela,
s’ajoutent deux exercices d’auto-rééducation, réalisés en décubitus dorsal, ayant pour but
un travail musculaire statique des abdominaux et une amélioration contractile de la sangle
abdominale. Ils permettent d’améliorer les capacités de transferts et d’endurance en
position debout. Je vérifie avec lui régulièrement que les exercices sont correctement
réalisés : pour le travail de la portion infra-ombilical des grands droits, je vérifie que ce
n’est pas l’ilio-psoas qui agit en m’assurant du bon contrôle d’effacement de la lordose
lombaire. En progression, nous diminuons l’angle de flexion de hanche (90°-60°-45°).
Pour la portion supra-ombilicale, nous nous assurons que le rachis cervical reste en
continuité du rachis dorsal et que ce sont les épaules qui décollent. En séance, le pont
fessier, associé à la respiration, complète ces exercices afin de renforcer la chaine
postérieure.
5.3 Travail des séquences de redressement :
L’exploration des séquences de redressement permet un équilibre debout de qualité et
une plus grande autonomie afin d’acquérir des réactions adaptées aux situations de la vie
quotidienne [21]. La stabilité recherchée dans les différentes positions est nécessaire à la
mobilité et à la marche. Ce travail a aussi pour but l’apprentissage des relevés de sol afin
de permettre au sujet de se relever seul en cas de chute.
Nous cherchons à aller de la position décubitus dorsal à la position debout en créant des
étapes intermédiaires maitrisées par le patient, y compris en cas de déstabilisations
diverses. Pour cela, je propose, en utilisant des niveaux moteurs validés comme «genoux
dressés» (fig. 7) ou «chevalier servant» (fig. 8), une progression adaptée à ses capacités
tout en prenant en compte ses douleurs, sa fatigue et ses limites articulaires et motrices.
Des aides sont utilisées par le patient (coussin dur, aides manuelles du thérapeute, ballon
de klein, ajustement du plan bobath électrique) lui permettant la tenue ou le passage de
position.
Fig. 7 : position
genoux dressés
Fig. 8 : position
chevalier servant
Fig. 6 : Travail en
position quatre pattes
15
Au fil du temps, le plan bobath est ajusté à la hauteur d’une chaise afin d’optimiser
l’acquisition des relevés de sol. Je sécurise le patient en ajoutant des coussins et en restant
à proximité immédiate. Je sollicite les réactions parachutes ainsi que les transferts d’appuis
principalement à gauche (par l’intermédiaire de cônes ou de cibles à différentes hauteurs
plus ou moins éloignés). J’augmente la difficulté en diminuant les aides manuelles et le
polygone de sustentation, en supprimant les afférences auditives et visuelles, et en alternant
des déstabilisations intrinsèques et extrinsèques.
5.4 Travail de la station debout
Les exercices sont réalisés entre les barres parallèles pour assurer la sécurité du patient.
Des éléments déséquilibrants sont ajoutés lorsque le patient se maintient debout seul. En
progression, je diminue le polygone de sustentation, puis je provoque des déséquilibres
intrinsèques (mouvements du corps, fermeture des yeux…) ou extrinsèques dans différents
plans (par poussées manuelles sur le patient ou sur un bâton, par lancers de ballon
majoritairement vers la gauche (fig. 9)). La lenteur des gestes du patient, en lien avec la
spasticité, nécessite une adaptation du rythme des déstabilisations. Enfin, des plans
instables sont utilisés pour augmenter la difficulté.
M. C bénéficie d’une séance de Wii™, (fig. 10) et d’une séance d’exercices sur la
plateforme stabilométrique (fig. 11) par semaine. Celles-ci sont pour nous l’occasion de
mettre en œuvre de façon plus ludique les transferts de poids postéro-antérieur et médio-
latéral en limitant au maximum l’appui des membres supérieurs. Le plan sagittal stimule
les releveurs et fléchisseurs plantaires, privilégiant ainsi l’utilisation de stratégies de
cheville pour maintenir l’équilibre; le plan frontal stimule les transferts d’appuis et la
stabilité latérale de la ceinture lombo-pelvienne. Les résultats sont reproductibles grâce à
différents indicateurs (temps mis pour réaliser un exercice, niveau atteint et nombre
d’erreurs sur un même parcours). En plus du choix de l’exercice, je peux choisir la
difficulté et paramétrer la balance pour adapter l’activité et éviter la mise en échec du
patient.
Fig.9:Déstabilisations
extrinsèques Fig. 10: Wii™ Fig.11:Plateforme
stabilométrique
16
5.5 Correction des défauts de marche et augmentation du périmètre de marche
Dans un premier temps, les exercices sont réalisés entre les barres parallèles pour
rassurer le sujet et assurer sa sécurité. Un miroir est utilisé comme biofeedback. En plus du
travail de marche entre les barres parallèles, j’ai axé la rééducation sur un guidage verbal
permettant de corriger le patient au-fur-et-à-mesure. L’utilisation de commandes ciblées
comme « posez le talon d’abord » me permet de corriger en temps réel les défauts
d’exécution. La progression des exercices est assurée par une diminution des aides
manuelles du patient, une augmentation de la vitesse de marche et des sollicitations
verbales ou encore l’utilisation d’obstacles au sol.
La marche dans les couloirs, plus fonctionnelle, permet d’appliquer les corrections
apportées lors de la marche entre les barres parallèles et de vérifier si elles sont
automatisées. Je cherche à augmenter le périmètre de marche du patient et à diminuer
progressivement les aides techniques. La marche est sécurisée par ma proximité du patient
et le placement de plusieurs assises sur le parcours. Au début, elle s’effectue à l’aide d’un
rollator 4 roues ; ensuite à l’aide de deux cannes anglaises sur un mode 3 temps, puis 2
temps simultanés, afin d’améliorer la dissociation des ceintures, et enfin d’une canne
anglaise. Je corrige la posture du patient pour éviter la surélévation des épaules et l’appui
majoré sur les aides techniques. Un biofeedback est réalisé par vidéo. Pour reproduire des
situations de la vie courante, je positionne des plots à différentes hauteurs afin qu’il les
récupère. Je n’ai pas eu la possibilité d’aller à l’extérieur : l’exercice aurait été un plus pour
préparer le retour à domicile. Une fois que le patient en est capable (après essai sur une
cale d’hauteur variable), il réalise sous supervision la montée et descente d’escalier, de
manière asymétrique, à l’aide d’une rampe et d’une canne anglaise.
5.6 Balnéothérapie
Il aurait été intéressant d’utiliser la balnéothérapie comme moyen de rééducation
(allègement du poids du corps, liberté de mouvements, diminution transitoire de la
spasticité par les bains froids…), mais ce n’était pas encore possible en raison de rares
fuites urinaires par urgenturie que présentait M. C.
6 BILANS FINAUX (J+126)
Seuls les bilans pour lesquels nous observons une amélioration seront mentionnés.
17
6.1 Bilan articulaire et orthopédique: de nombreuses améliorations
Au bilan articulaire des membres inférieurs (Annexe III), on observe un gain en flexion
(10° à gauche et 20° à droite) et en extension de hanche (de 5° bilatéral) ; un gain de 15° de
flexion de genou, une diminution du flexum de genou gauche de 5° et un gain de flexion
dorsale de la talo-crurale de l’ordre de 5°. À gauche, on observe toujours un flexum de
hanche (15°) et de genou (5°).
On note une augmentation générale de l’extensibilité des muscles du membre inférieur,
en particulier pour les droits fémoraux (15°) et les gastrocnémiens (10°) (Annexe IV).
6.2 Bilan sensitif : une légère amélioration
On constate une amélioration de deux points au score ASIA sensitif. A ce jour, M. C a
une hypoesthésie à partir de T7. La sensibilité superficielle s’est améliorée d’un métamère.
6.3 Parasitages de la motricité : une spasticité toujours importante
On observe une diminution de la spasticité des extenseurs de hanche, des quadriceps et
des IJ gauche d’une cotation (Annexe VI).
La spasticité prédomine sur les IJ et le quadriceps droit (cotés à 2) ainsi que sur le triceps
sural (3 à droite, 2 à gauche).
6.4 Bilan de la motricité : quelques améliorations
Selon l’échelle de Held et Pierrot Desseilligny (Annexe VIII), on a un gain d’une
cotation de manière bilatérale en extension, abduction et adduction de hanche (maintenant
cotés à 4/5) ainsi qu’en extension de la talo-crurale (3/5). Il en va de même pour l’éversion
du pied à droite (3/5). On a toujours une faiblesse motrice du côté gauche par rapport au
côté droit.
Bilan isocinétique du genou: (Annexe XV)
Le gain de force du quadriceps en concentrique est majoritaire à droite. A 180°/s, on a
une amélioration de 54 % à droite, et aucune amélioration à gauche. A vitesse plus faible,
on note une amélioration de 13 % à droite contre 6 % à gauche. En revanche, à gauche, on
constate une augmentation de force du quadriceps en excentrique (37 %). L’absence de
gain de force du quadriceps gauche, en concentrique, peut s’expliquer par des IJ gauche
trop spastiques, gênants ainsi le mouvement volontaire. A droite, le gain peut s’expliquer
par une diminution de spasticité des IJ ou par une amélioration de la commande motrice.
18
Pour les IJ, l’amélioration est identique de chaque côté (de l’ordre de 20 % en concentrique
60°/s et de 30 % en concentrique 180°/s). Cela peut s’expliquer par une diminution de
spasticité des quadriceps. L’inversion du ratio se trouve donc renforcée.
Bilan musculaire du tronc :
On note une amélioration de l’endurance des fléchisseurs et des extenseurs du tronc :
respectivement de 148 % et 180 % (Tab. 3).
Tab.3 : Evaluation de l’endurance des abdominaux et des spinaux.
6.5 Bilan fonctionnel : des progrès chaque jour
6.5.1 Equilibre
On constate une nette amélioration de l’équilibre debout : (Annexe XVI). Le patient
tient plus de 5 minutes pieds écartés, yeux ouverts et fermés (contre 3 minutes lors du bilan
initial). Les réactions d’équilibration sont présentes lors de déstabilisations frontales mais
pas sagittales. Pieds joints, il tient trois fois plus longtemps yeux ouverts et tient
maintenant 25 secondes yeux fermés. L’équilibre unipodal est possible à droite (7 s), mais
pas à gauche. Sur l’échelle de Berg, le patient gagne 16 points : 46/56 (Annexe X). Enfin,
il peut ramasser un objet au sol sans aide technique.
6.5.2 Activités de la vie quotidienne
Sur la SCIM (Annexe XI), il obtient un score de 89/100 (initialement à 67). Tous les
items ont progressé. Il est indépendant pour les activités de la vie quotidienne au centre. Il
utilise les escaliers sous surveillance.
6.5.3 Marche
M. C utilise un rollator quatre roues pour ses déplacements intérieurs et extérieurs. En
séance, il marche avec deux cannes anglaises sur 300 mètres ou une seule sur 150 mètres.
Il fait quelques pas sans aide technique sur de courtes distances. Les bilans sont réalisés à
l’aide de deux cannes anglaises car la qualité de marche de M. C est moins bonne avec
une seule canne.
Bilan initial Bilan final Amélioration
Sorensen (spinaux) 35 s 98 s 180 %
Ito-shirado (abdominaux) 25 s 62 s 148 %
19
Il effectue 10 mètres en 20 secondes et 20 pas (vitesse maximale de marche de 1.8 km/h),
160 mètres en 6 minutes et a un périmètre de marche de 300 mètres en 12 minutes donc
une vitesse moyenne de 1.5 km/h. Comparativement au bilan initial : la vitesse d’exécution
a augmenté puisqu’il y a un gain d’1 km/h, mais la marche reste lente. On trouve une
amélioration du déroulement du pas et de l’attaque du talon. Il est moins penché en avant
que lors du bilan initial : le flexum a légèrement diminué et il n’a plus le regard fixé sur ses
pieds, ce qui l’aide à se redresser. La dissociation des ceintures est en cours d’acquisition.
L’hypertonie spastique entraîne un risque de chute, ce qui ne lui permet pas de réaliser ses
déplacements seul avec cannes anglaises.
6.5.4 Séquence de redressement et relevé de sol :
M. C passe sans aide à la position chevalier servant. De plus, il peut se relever seul
avec l’aide de ses membres supérieurs grâce à une chaise dans la pièce. À ce jour, les
relevés de sol en sécurité sont donc en cours d’acquisition.
6.6 Conclusion des bilans de fin de prise en charge :
On observe une nette amélioration de l’équilibre, des relevés de sol et de la marche
d’un point de vue qualitatif et quantitatif. Ceci, grâce à une augmentation de l’extensibilité
des muscles des membres inférieurs lui permettant de se redresser, à une légère diminution
de la spasticité et à un gain de force et d’endurance général. Enfin, M. C est indépendant
pour l’habillage et la toilette. A noter qu’il y a également une amélioration spontanée de sa
pathologie ; on a accompagné la récupération pour optimiser ce qui fonctionne avec un
faible coût énergétique et une sécurité optimale. Cependant, on note des flexums de hanche
et de genou gauche persistants, une hypoesthésie à partir de T7, une spasticité encore
importante, un équilibre précaire surtout dans le plan sagittal, ainsi que la nécessité d’aides
techniques lors de la marche. M. C n’utilise pas les cannes seul, car son hypertonie lui
entraîne un risque de chute.
7 DISCUSSION
La spasticité de M. C a retenu mon attention durant ma prise en charge. Elle constitue
une déficience très fréquente après une lésion médullaire [9,22]. Souvent source de
complications, parfois utile, elle est fondamentale à prendre en compte lors de la prise en
charge des blessés médullaires.
20
En effet, quel est le retentissement de celle-ci sur la réalisation ou non des actes de la vie
quotidienne de M. C ? Est-elle source d’avantage ou d’inconvénient ? Autrement dit, doit-
on nécessairement l’inhiber? Au terme de ce travail, j’ai aussi pu observer plusieurs limites
dans l’évaluation de la spasticité. Comment l’évaluer d’un point de vue fonctionnel ?
Ces questionnements rendent compte de la place du masseur-kinésithérapeute dans la prise
en charge de la spasticité d’un patient blessé médullaire.
7.1 La spasticité
7.1.1 Définitions et physiopathologie:
La spasticité est un concept complexe dont la définition la plus utilisée est celle de
Lance (1980) : « La spasticité est un trouble moteur caractérisé par une augmentation,
vitesse-dépendante, du réflexe tonique d'étirement, accompagnée d'une exagération des
réflexes tendineux, liée à l'hyperexcitabilité de l'arc réflexe myotatique, formant une
composante du syndrome pyramidal » [23,24]. Le réflexe tonique d’étirement correspond à
la contraction réflexe d’un muscle en réponse à son propre étirement [25]. Elle est souvent
localisée sur les muscles antigravitaires [26,27]. Cliniquement, la spasticité est caractérisée
comme une résistance à l’étirement passif du muscle [25].
Certains auteurs [8,24,25,28–32] incluent les symptômes tels que clonus, hyper-
réfléxie tendineuse, et spasmes dans le terme de « spasticité » élargi ; tandis que d’autres
[23,33,34] parlent de ces mêmes symptômes en tant qu’augmentation du tonus musculaire
mais distincts de la spasticité. Nous utiliserons ici le terme de spasticité au sens large, en
incluant les spasmes.
Les spasmes en flexion ou en extension, quasi systématiques chez le blessé médullaire,
sont des contractions musculaires brusques involontaires de courte durée d'un muscle ou
d'un groupe de muscles. Ils sont secondaires à une libération des réflexes polysynaptiques,
indépendants du réflexe myotatique [35].
Les mécanismes de la spasticité restent ambigus, et l’origine de celle-ci est
multifactorielle [36]. Elle pourrait s’expliquer par 3 grands mécanismes [7,24,35] : des
modifications du muscle dans ses propriétés mécaniques, une absence de contrôle des
structures supra-spinale des réflexes médullaires, et, un bourgeonnement collatéral au
niveau du segment médullaire. Ce dernier correspond à un réagencement synaptique autour
du motoneurone alpha, au détriment des connexions avec les voies descendantes; les
contacts synaptiques sont plus nombreux d’où une réponse musculaire plus importante.
21
Des trois symptômes du syndrome pyramidal (déficit moteur, spasticité, perte de
sélectivité du mouvement), la spasticité est pour le moment le seul symptôme à être
accessible aux thérapeutiques pharmacologiques [22,24–26].
7.1.2 Quels traitements existe-t’il actuellement pour traiter la spasticité ?
A- Traitement kinésithérapique
Le kinésithérapeute peut diminuer et limiter les complications orthopédiques liées à la
spasticité par des installations, des postures, des mobilisations passives et des étirements
des muscles spastiques, s’effectuant lentement pour être sous le seuil de déclenchement du
réflexe myotatique [7,9,37,38]. Il évite l’installation de rétractions, qui serait gênante à
long terme. Lorsqu’elles sont installées, il ne faut pas les laisser pérenniser. Les techniques
sensitivomotrices et neuromotrices : Perfetti, ou encore Bobath par des points clés
d’inhibition permettent de faciliter le mouvement volontaire en inhibant la spasticité qui
s’oppose au mouvement [7,35,37,38]. La cryothérapie, le biofeedback, les vibrations
tendineuses et l’auto rééducation sont aussi utilisés pour lutter contre la spasticité [7,35].
De plus, l’électrostimulation classique 20min/jour à basse fréquence ainsi que la
stimulation électrique fonctionnelle sur les muscles antagonistes permettent un
relâchement des muscles spastiques par inhibition réciproque [35,39].
Toutes ces techniques permettent de diminuer la spasticité pendant leur application ou
dans les heures suivantes, mais leur efficacité à long terme n’a pas été prouvée [9,35,37].
Durant la séance, elles nous permettent d’exploiter le travail des antagonistes et ainsi
faciliter le travail fonctionnel [5]. À plus long terme, nous luttons contre
l’hypoextensibilité et l’apparition de rétractions musculaires qui s’installent
progressivement sur les muscles spastiques.
La prise en charge masso-kinésithérapique est indispensable mais souvent d’efficacité
limitée, en particulier à long terme [38]. Elle permet souvent d’éviter les hypoextensibilités
et les rétractions musculaires mais ne peut atténuer la spasticité au long cours [32]. C’est
pourquoi, elle est souvent associée à des moyens médicamenteux et/ou chirurgicaux.
B- Traitements médicamenteux et chirurgicaux
La spasticité diffuse est traitée grâce à des traitements pharmacologiques (par voie
orale ou intrathécale) de première intention : le Baclofène (Liorésal®) dont le site d’action
est médullaire, ou le Dantrolène (Dantrium®) : anti-spastique à action musculaire.
22
D’autres traitements de seconde intention existent comme le Diazepam (Valium®). Son
emploi est davantage limité par ses effets secondaires [7,37,38].
Lorsque la spasticité est focale, on utilise un traitement qui peut être soit chimique pour
un effet transitoire : injection de toxine, d’alcool 50 % ou de phénol 5 % ; soit chirurgical
pour un effet prolongé : neurotomie, radicotomie postérieure (exceptionnelle), Drezotomie
(pour traiter la spasticité limitée à certains métamères) [11,17,23]. Le traitement
pharmacologique réversible peut servir de test fonctionnel avant un traitement chirurgical
qui serait plus invasif.
Le traitement de la spasticité demeure un sujet complexe. Bien qu’accessible à la
thérapeutique, cela ne signifie pas que toute spasticité doive être traitée [27]. Ces
traitements, plus ou moins agressifs, entrainent un coût de santé et ne sont pas toujours
bénéfiques au patient. Il s’agit alors d’évaluer le bénéfice thérapeutique.
7.2 Quels sont les avantages et les inconvénients de la spasticité ?
Durant ma prise en charge, je me suis souvent demandé si la spasticité de M. C était
utile ou gênante. D’autant plus qu’il n’avait aucun traitement médicamenteux contre la
spasticité. En effet, il avait fait une hépatite médicamenteuse, après la prise initiale de
Baclofène, ce qui l’avait obligé à arrêter ce traitement.
7.2.1 Inconvénients
D’après la littérature, la spasticité induit à moyen et à long terme des complications
orthopédiques : hypoextensibilités, rétractions musculaires, enraidissement capsulo-
ligamentaire [5,35,37,38]. M. C présente des déficits articulaires et des hypoextensibilités
des muscles spastiques. Il convient de ne pas les laisser pérenniser car elles pourraient
perturber les activités fonctionnelles, en particulier la marche. L’apprentissage d’auto-
étirements au patient apparait donc bénéfique pour limiter ces complications. Une
spasticité des adducteurs implique un risque de subluxation de hanche [35,37,38] et une
gêne pour l’hygiène, le sondage vésical et la sexualité [22,40]. Le patient ne se sonde plus
et semble peu concerné par ces risques, car la spasticité de ses adducteurs est seulement
cotée à 1 sur l’échelle d’Ashworth modifiée. Par l’intermédiaire de ces troubles
orthopédiques, la spasticité peut provoquer l’apparition d’hyper appuis et majorer le risque
d’altération de l’état cutané (rougeurs, escarres) [7–9,35,37]. Néanmoins, la récupération
sensitive et motrice du patient lui permet maintenant de limiter ces risques.
23
La spasticité empêche le relâchement des muscles concernés et entraine une
augmentation de dépenses énergétiques dans les activités de la vie quotidienne [5].
Lorsqu’elle est importante, elle peut être responsable d’une baisse des capacités motrices
du patient car les muscles antagonistes aux muscles spastiques doivent lutter contre cette
hypertonie [9,41]. La force des muscles antagonistes doit donc être suffisante pour réaliser
le mouvement souhaité. Aussi, l’association spasticité et déficit de force a un impact
délétère sur l’équilibre debout et la marche [5,9] La gêne se traduit par une limitation de la
vitesse de marche ou de l’amplitude du mouvement [35], une longueur de pas réduite, et un
risque de chute [26,29,40]. Ces conséquences se retrouvent chez M. C. En effet, on
retrouve une lenteur de la marche (0.5km/h lors du bilan initial, 1.5 km/h lors du bilan
final) et une réduction de longueur de pas. Il se concentre beaucoup pour que sa spasticité
atteigne au minimum son indépendance. Il peut difficilement accélérer sa marche (0.1
km/h maximum). Dès lors qu’on augmente sa vitesse de marche, cela le met en difficulté
(spasmes et spasticité augmentent) et le contrôle de genou est plus difficile. Responsable
d’une vitesse d’exécution plus lente [27], la spasticité perturbe ses réactions d’équilibration
debout. La présence de spasmes, notamment en triple flexion à gauche, entraine un risque
de chute l’obligeant, en fin de prise en charge, à garder son rollator pour marcher seul.
S’ils persistent, ils pourraient conditionner l’utilisation d’aide technique à long terme. De
plus, l’association d’un quadriceps et d’un triceps spastique favorise un récurvatum de
genou à la phase d’appui, surtout si le patient a un déficit de contrôle du quadriceps, un
déficit de force des ischio-jambiers et des troubles de la sensibilité profonde du genou [5].
Enfin, la spasticité peut entraîner des douleurs [5,25,26,38], de la fatigue et perturber le
sommeil [29,40]. On peut alors se demander si les douleurs en étau de M. C, aux creux
poplité et à la face postérieure des jambes, proviennent de la spasticité des ischio-jambiers
et du triceps, cotées entre 2 et 3 sur l’échelle d’Ashworth modifiée. Ces douleurs gênent le
patient au lever et lors d’efforts. Elles l’empêchent notamment de se mettre en position
assis talon. Le phénomène de fatigue est présent bien qu’il soit parfois masqué par la
motivation du patient. Par ailleurs, M. C ne m’a pas fait part de troubles du sommeil.
Finalement, chez M. C les inconvénients arrivent surtout après une certaine récupération.
7.2.2 Avantages
Malgré ses inconvénients, la spasticité peut parfois pallier le déficit de commande
motrice et se révéler utile à certains patients par l’hypertonie qu’elle entraîne.
24
Elle peut diminuer l’atrophie musculaire, favoriser le transit ainsi que le retour veineux, et
avoir un rôle de signal d’alarme en indiquant, par son augmentation, la présence d’une
épine irritative [9,29]. Une hypertonie des muscles périnéaux permettrait une meilleure
continence et une hypertonie des muscles abdominaux améliorerait la fonction ventilatoire
[35]. Enfin, elle peut être utile lors de l’habillage, des transferts, de la station debout ou de
la marche [22,24,26]. En effet, des quadriceps spastiques peuvent être responsables d’un
verrouillage des genoux qui rend possible la station debout voire la marche [9,35,38].
En début de prise en charge, la spasticité diffuse de M. C lui a peut-être permis de pallier le
déficit de commande motrice, lui permettant une station debout précoce. Ses récupérations
motrices et fonctionnelles ont donné lieu à un retour à une marche précautionneuse.
Cependant, la pathologie a aussi évolué dans le bon sens pour entraîner cette récupération.
Manifestement, les avantages se sont retrouvés surtout en début de prise en charge.
7.2.3 Conclusion :
La spasticité de M. C parait bénéfique à court terme : masquant les déficits de
commande motrice, elle lui a permis un retour à la station debout précoce et à la marche.
L'éducation du patient permet de lutter contre certains effets négatifs. Il doit contrôler son
état cutané et orthopédique, savoir repérer une épine irritative et s'auto-étirer. Au fauteuil,
il est impératif de se soulever régulièrement pour soulager ses points d’appuis. Par la suite,
l’association de l’hypertonie et des déficits de force présente des inconvénients :
hypoextensibilités, douleurs, risque de chute empêchant le sevrage d’aide technique,
surcroît de dépense énergétique et lenteur d’exécution lors de la marche.
L’objectif principal étant l’amélioration des capacités fonctionnelles, le traitement ne se
conçoit que si la spasticité interfère avec les fonctions du patient, avec sa posture et son
confort, ou lorsqu’elle est source de douleurs. Il faudra donc veiller à ce que les bénéfices
du traitement soient supérieurs à leurs inconvénients : un traitement de la spasticité peut
dans certains cas s’accompagner d’une perte de la marche [5]. L’évaluation fonctionnelle
est donc primordiale avant de décider d’un traitement de la spasticité. Inhiber ici la
spasticité du quadriceps entrainerait une faiblesse musculaire de celui-ci et serait négatif
pour la marche. Cependant, l’inhibition de la spasticité des ischio-jambiers, et des triceps
serait peut-être une solution intéressante face à son évolution. De plus, la diminution des
spasmes, augmentant la sécurité du patient, pourrait permettre d’améliorer son
indépendance.
25
7.3 Comment évaluer la spasticité ?
Au cours des séances, la spasticité de M. C variait beaucoup selon sa fatigue, l’horaire
de la journée, et son état émotionnel. Parfois, la station debout s’en trouvait perturbée, et
des exercices réalisés la veille devenaient plus difficiles. Il faut donc toujours l’évaluer
dans les mêmes conditions (position du corps, horaire de la journée, température…)[41].
7.3.1 Quelles sont les échelles d’évaluation couramment utilisées ?
Dans la pratique quotidienne et dans la littérature scientifique, la spasticité est
couramment évaluée selon l’échelle d’Ashworth modifiée [25,27,41]. Cette évaluation
consiste à mesurer la résistance et son secteur angulaire d’apparition survenant lors d’un
étirement passif du muscle, à vitesse rapide, et la coter entre 0 et 4. Elle est rapide à
réaliser, mais ne permet pas d’évaluer l’influence de la vitesse sur la spasticité [41]. J’ai
utilisé cette échelle en notant les positions utilisées lors de l’évaluation pour davantage de
reproductibilité lors du bilan suivant. Elle me paraissait être l’échelle de référence, plus
simple et plus rapide.
L’échelle de Held et Tardieu, est moins utilisée car elle est plus coûteuse en temps. En
revanche, elle est plus précise et l’évaluation inter-examinateur est meilleure que celle
d’Ashworth modifiée. En effet, elle tient compte de la vitesse d’étirement, de la position du
sujet, de l’importance de la réponse et de son angle d’apparition [41]. Je n’avais pas choisi
cette échelle car il me semblait difficile de tenir compte de tous les paramètres à la fois,
notamment l’angle exact d’apparition de la spasticité. Toutefois, l’échelle d’Ashworth
modifiée m’a permis de cibler les groupes musculaires les plus hypertoniques avec un
caractère quantitatif et d’objectiver l’aspect diffus de cette spasticité.
Les spasmes sont évalués selon l’échelle de Penn [25] : le patient doit évaluer la présence
de « spasmes » et quantifier leur fréquence. Ils sont cotés entre 0 et 4. La recherche d’épine
irritative complète ces échelles.
Le pendulum test, bien que moins utilisé, peut permettre d’évaluer la spasticité du
quadriceps [25,27]: chez un patient assis, la jambe est amenée passivement en extension,
puis lâchée. On analyse l’amortissement des oscillations pendulaires de la jambe sous
l’effet de la gravité, en comptant le nombre d’oscillations avant que le segment jambier
s’immobilise. Plus le nombre et l’amplitude d’oscillation sont faibles, plus le membre est
spastique [25,41].
26
L’objectif global de la prise en charge kinésithérapique est d’optimiser les capacités du
patient afin de récupérer un maximum d’indépendance. Ainsi, analyser le retentissement de
la spasticité sur les activités de la vie quotidienne devrait faire partie de l’évaluation et de
la prise en charge de la spasticité. Les échelles utilisées mesurent quantitativement la
spasticité chez un patient au repos : elles ne reflètent pas son retentissement lors du
mouvement [27,41]. Ainsi, lorsque le patient se met en mouvement, il faut analyser les
différentes composantes du trouble moteur et en évaluer la part respective dans la gêne
fonctionnelle et douloureuse.
7.3.2 Comment évaluer le retentissement fonctionnel de la spasticité ?
Il n’est pas toujours évident de distinguer la part de responsabilité de la spasticité ou
des autres déficits dans la réalisation ou non des actes de la vie quotidienne. Alors existe-t-
il des échelles permettant d’évaluer le retentissement fonctionnel de la spasticité ?
Les échelles d’autonomie globale (Mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF), score
de Barthel ou encore Spinal Cord Independence Measure (SCIM) plus spécifique pour les
blessés médullaires) nous renseignent peu sur l’impact fonctionnel de la spasticité [24,27].
Il s’agirait alors noter le plus d’informations possibles directement liées à la gêne évaluée.
On a vu que la spasticité d’un muscle peut influer sur la réalisation du mouvement de son
muscle antagoniste [9,41]. Chez M. C, on constate une faiblesse globale de la commande
motrice des membres inférieurs. On pourra se demander si une faiblesse motrice provient
d’un déficit de commande, d’une conséquence de la spasticité ou des deux ?
Dans la littérature, il n’existe pas d’échelle idéale validée permettant de nous orienter
précisément sur la gêne fonctionnelle de la spasticité et son impact dans la vie quotidienne.
Cependant, j’ai pu prendre connaissance de plusieurs techniques permettant de l’évaluer.
Tout d’abord, l’évaluation des amplitudes articulaires passives peut permettre de faire la
part entre spasticité et rétraction musculaire, sauf en cas de spasticité sévère où seul un
essai médicamenteux pourra nous aider à distinguer la part de l’un ou l’autre [7,25,42].
Lors de mon évaluation avec Ashworth modifiée, j’ai donc évalué l’amplitude articulaire
passive (effectuée lentement) avant de coter la spasticité. De plus, l’évaluation des
amplitudes articulaires actives peut être le reflet de l’incidence de la spasticité au cours du
mouvement volontaire [25] ou le manque de commande motrice.
27
Des échelles d’auto-évaluation peuvent être utilisées pour fournir un aspect qualitatif de
la spasticité sur le ressenti et les capacités fonctionnelles du patient. Pour cela, on interroge
le patient et son entourage sur la gêne perçue (sensations de confort, douleur, fonction, que
ferait-il s’il n’avait pas cette gêne ?). L’échelle visuelle analogique peut être utilisée pour
quantifier la douleur et le ressenti du patient face à sa spasticité lors de gestes fonctionnels
cibles [25,40,42]. M. C se plaignait peu de sa spasticité, il voyait surtout sa chance de
récupérer ainsi après son accident. Mais lorsque je l’interrogeais sur celle-ci, il me fit part
d’une gêne le matin au réveil, lors du lever après station assise prolongée et lors de
l’apparition des spasmes. Un certain temps lui était nécessaire le matin pour pouvoir
bouger ses membres inférieurs, et sortir de son lit. Les spasmes constituaient une gêne de
part leur caractère brutal et imprévisible. Ils constituent un risque important de chute.
Malgré tout, son objectif principal étant de remarcher, cette hypertonie était pour lui, au
départ, un élément positif pour sa récupération.
Le test de marche des 10 mètres, chronométré à deux allures différentes : la vitesse
confort et la vitesse maximale, révèle la capacité du patient à augmenter sa vitesse
[7,25,42]. La spasticité étant vitesse dépendante, ce test aurait été intéressant pour évaluer
l’impact de la spasticité et les stratégies employées par le patient pour accélérer le pas.
Nous comptons le nombre de pas. La difficulté pour un patient déficitaire et spastique à
allonger le pas, le conduit fréquemment à multiplier son nombre. C’est le cas de M. C. De
plus, évaluer la marche à vitesse rapide permet de renforcer les défauts de marche du sujet
pour mieux cibler les déficits. Un test simple aurait pu être de chronométrer et mesurer la
distance parcourue avant et après une séance où j’aurai diminué transitoirement la
spasticité.
On peut aussi avoir recours à des outils instrumentés pour objectiver les résultats
obtenus, comme l’isocinétisme ou l’analyse quantifiée du mouvement.
L’isocinétisme est un outil fiable et reproductible [27,41]. Avec un mode passif, le membre
est mobilisé par le dynamomètre et la résistance passive à l’étirement est mesurée [41]. On
utilise trois vitesses d’étirement (v1<v2<v3). Le pic de couple maximum (N/m) correspond
à la résistance maximale opposée à l’étirement : cette valeur sert donc d’évaluation de la
spasticité. Pour v2 et v3, on soustrait la valeur pic de couple de v1, pour éliminer
l’élasticité liée à la mise en tension des tissus de soutien du muscle. On peut noter l’angle
28
d’apparition de la spasticité. En revanche, le coût de l’appareil limite cette évaluation à
quelques centres équipés.
L’analyse quantifiée du mouvement 3D mesure les paramètres spatiaux temporels,
cinétiques, cinématiques, et électromyographiques au cours de la marche [42]. L’analyse
du déplacement des capteurs, complétée par les données de l’électromyogramme et le
calcul des couples articulaires, permet de déterminer si certains muscles se contractent de
façon inappropriée [43]. Elle permet de préciser que la spasticité clinique observée au
repos chez le sujet est retrouvée pendant la marche. Malheureusement, lors de mon stage,
l’établissement ne disposait pas de cet appareil.
L’examen final doit nous permettre de savoir si la spasticité est gênante. Un traitement
la supprimant ou la diminuant, de façon réversible, peut alors permettre de mettre en
évidence ses bénéfices ou ses inconvénients [9,41]. Aujourd’hui, les blocs nerveux
périphériques rapidement réversibles (agents anesthésiants bloquant temporairement la
conduction nerveuse) et le traitement médical sélectif par toxine botulique ouvrent la voie
à un « tri sélectif » des muscles spastiques. On choisit ceux qui nous paraissent utiles, au
chef près, et on inhibe ceux qui nous semblent gênants, de façon transitoire. On peut ainsi
faire la part entre spasticité et rétraction musculaire dans les cas difficiles et mimer sur
quelques heures l’effet d’un traitement de plus longue durée d’action [25,42]. Par ailleurs,
des tests au Baclofène intrathécal sont réalisés lors de spasticité diffuse des membres
inférieurs, avant la mise en place d’une pompe à baclofène. On établit toujours une
comparaison avant/après le geste médical. La plupart des études évaluant l’effet d’une
thérapeutique antispastique montrent une diminution du score Ashworth modifiée et des
spasmes, mais rares sont celles qui renseignent un effet sur une fonction [25]. Bien
entendu, la diminution du score d’Ashworth nous permet de comprendre qu’une
amélioration est due à une réduction de l’hypertonie [25]. Le médecin peut ensuite changer
son traitement au bout de quelques mois suivant l’évolution de la pathologie.
7.4 Intérêt d’une approche pluridisciplinaires pour une prise en charge optimale de
la spasticité
L’évaluation et la gestion de la spasticité doit se faire en accord avec une équipe de
soins afin de regrouper les champs de compétence de chacun.
29
Le masseur-kinésithérapeute donne son avis sur la fonction, sur l’intérêt ou non d’un
traitement antispastique grâce à l’analyse des groupes musculaires spastiques et de leurs
répercussions fonctionnelles. Son rôle d’écoute permet de connaitre le ressenti du patient
face à celle-ci. Cette analyse doit être réalisée sur le plan individuel, selon les besoins de
chaque patient. Le fait de voir le patient tous les jours dans différentes activités nous donne
du temps pour analyser sa gêne. Cela exige au rééducateur des compétences d’analyses et
de transmissions précises au médecin. Comme on a pu le voir, différentes options pour la
gestion de la spasticité sont disponibles. Cependant, le choix du traitement repose sur
l'importance des symptômes, la préférence du patient, et la disponibilité des services. On
peut donc participer à des consultations pluridisciplinaires qui envisagent de manière
concertée les avantages et les inconvénients des différentes options thérapeutiques, aidant
le médecin dans la décision de son traitement.
La pathologie de M. C évoluant encore, certains des traitements décrits ne seront
envisageables qu’en cas de persistance de la spasticité. Mais on peut se demander si
l’injection de toxine botulique, au niveau des ischio-jambiers et des triceps, pourrait avoir
un effet sur ses douleurs et sa raideur, ainsi que sur la commande motrice des extenseurs de
genou. Les quadriceps, bien que spastiques, sont responsables du verrouillage des genoux
lors de la marche. Leur injecter de la toxine risquerait d’entraîner plus d’inconvénients que
de bénéfices. Enfin, les gastrocnémiens étant extenseurs de genou en chaine fermée, la
condition nécessaire pour pouvoir appliquer ce traitement serait d’avoir un quadriceps à 3
minimum. Si les spasmes persistent, un traitement permettant de les diminuer serait
intéressant, afin d’obtenir une marche la plus fonctionnelle et sécuritaire possible.
7.5 Conclusion :
La spasticité est un trouble complexe présentant des avantages et des inconvénients, qui
peuvent différer selon le moment de la prise en charge. Chez M. C, elle est bénéfique à
court terme : suppléant les déficits de commande motrice, elle permet un retour à la station
debout précoce et à la marche. En revanche, après ce stade, la spasticité limite la poursuite
des améliorations en lien avec son indépendance. En effet, elle entraine un risque de chute,
une lenteur d’exécution du mouvement, un surcroît de dépense énergétique, des douleurs et
des hypoextensibilités.
30
Le masseur-kinésithérapeute détient un rôle essentiel dans la gestion de la spasticité du
patient. Pendant la séance, ses techniques permettent de soulager le sujet et d’exploiter le
travail des antagonistes aux muscles spastiques. À plus long terme, nous luttons
principalement contre les conséquences négatives de la spasticité en évitant par exemple
l’apparition de rétractions. Bien qu’indispensable, le traitement masso-kinésithérapique est
souvent d’efficacité limitée. L’association avec un traitement médicamenteux ou
chirurgical est parfois nécessaire. L’objectif de notre rééducation est ensuite d’optimiser
l’acte médical. Par ailleurs, un traitement ne se conçoit que si la spasticité interagit avec les
fonctions du patient, avec sa posture et son confort, ou lorsqu’elle est source de douleurs.
L’évaluation de la spasticité est donc primordiale.
Il existe différentes échelles pour évaluer la spasticité. Cependant, aucune n’inclut à la
fois l’aspect quantitatif et qualitatif de la spasticité. Elles ne sont donc pas totalement
satisfaisantes à ce jour. Néanmoins, j’ai pu prendre connaissance de plusieurs moyens
permettant d’affiner l’évaluation (tests de marche à différentes allures, auto-évaluation du
patient, analyse quantifiée de la marche, blocs nerveux périphériques). L’analyse nécessite
une étude précise des besoins et du ressenti du patient ainsi que des différents groupes
musculaires au cours du mouvement, en plus de l’évaluation au repos.
Il est donc dans la responsabilité du masseur-kinésithérapeute d’évaluer régulièrement
les avantages et les inconvénients de la spasticité, au cas par cas, selon le patient. Aussi, il
convient de savoir les communiquer à l’équipe pluridisciplinaire, et notamment au médecin
qui prendra la décision d’un traitement antispastique, pour agir judicieusement et
efficacement.
La réflexion entreprise dans le cas de M. C peut s’appliquer à de nombreuses
pathologies, notamment l’hémiplégie, la sclérose en plaque, les traumatismes crâniens. Il
s’agit de s’adapter à chaque tableau clinique, et surtout aux plaintes et aux besoins réels du
patient, en définissant avec lui et l’équipe de soins, des objectifs réalistes et précis. Ainsi,
la prise en charge de la spasticité ne doit pas être un but en soi, mais une façon d’optimiser
les capacités fonctionnelles du patient et sa qualité de vie. Il pourrait donc être intéressant
de comparer les différents outils d’analyse qui permettent d’évaluer la spasticité au cours
de la gestuelle quotidienne afin de déterminer lequel est le plus adapté.
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ANNEXES
ANNEXE I: COMPTE-RENDU OPERATOIRE
ANNEXE II: TRAITEMENT DU 13/01/14 AU 26/02/14 (AVANT MA PRISE EN CHARGE)
ANNEXE III: BILANS ARTICULAIRES
ANNEXE IV : BILAN DES HYPOEXTENSIBILITES MUSCULAIRES
ANNEXE V: SCORE ASIA A J+94
ANNEXE VI : EVALUATION DE LA SPASTICITE SELON L’ECHELLE D’ASHWORTH
MODIFIEE
ANNEXE VII: ECHELLE DE PENN
ANNEXE VIII : EVALUATION DE LA COMMANDE MOTRICE SELON L’ECHELLE DE
HELD ET PIERROT DESSEILLIGNY
ANNEXE IX : BILANS ISOCINETIQUES INITIAUX,
ANNEXE X: BILAN MUSCULAIRE DU TRONC ET DES MEMBRES SUPERIEURS
ANNEXE XI : SPINAL CORD INDEPENDENCE MEASURE (SCIM)
ANNEXE XII : ECHELLE DE BOUBEE
ANNEXE XIII : ECHELLE DE BERG
ANNEXE XIV : STABILOMETRIE STATIQUE (J+94)
ANNEXE XV : BILAN ISOCINETIQUE FINAL
ANNEXE XVI : AMELIORATION DE L’EQUILIBRE DEBOUT
ANNEXE I: COMPTE-RENDU OPERATOIRE
Compte-rendu opératoire :
- Incision cutanée médiane s’étendant du processus épineux de T4 à T10
- On dégage ensuite les masses musculaires pour exposer l’arc postérieur de T4 à
T10.
- On visualise un hématome au niveau des parties molles au milieu de la cicatrice,
très probablement en regard de T7-T8.
- On commence par réaliser une laminectomie de T6, T7, T8 étant donné que le
patient à des signes neurologiques déficitaires.
- Il existe un bombement du fourreau dural en regard de la laminectomie, il n’y a pas
de brèche méningée.
- On garde tous les petits morceaux d’os.
- On met en place quatre crochets lamaires : deux en supra lamaire, et deux en infra
lamaire au niveau des lames de T4 et de T5 et on met en place quatre crochets :
deux en supra lamaire et deux infra lamaire au niveau de T9 et T10.
- On relie ensuite ces huit crochets à l’aide de deux tiges que l’on aura légèrement pré
cintrées pour s’adapter à la cyphose locale.
- On met en place ensuite deux dispositifs de liaison transverse en regard de T4 et en
regard de T9.
- On réalise ensuite une greffe postéro-latérale à l’aide d’os autologue mélangée à de
l’Hydroxyapatite.
- On met ensuite en place du Surgicel sur la paroi postérieure du fourreau dural.
- On ferme les muscles à points séparés.
- On ferme l’aponévrose à points séparés.
- Puis on ferme la peau en deux plans, la peau étant fermée par un surjet simple aux
fils résorbables sur un surjet semi aspiratif.
Conclusion :
- Fracture du corps vertébral de T7 et de T8 responsable d’une paraplégie
- Arthrodèse par voie postérieure T4-T10 par crochets Lamaire (Système Legacy)
ANNEXE II: TRAITEMENT DU 13/01/14 AU 26/02/14 (AVANT MA PRISE EN
CHARGE)
Tab 1 : Traitement de M. C avant son hépatite médicamenteuse
Nom du médicament Catégorie Dose prescrite
Coumadine Anticoagulant (traitement
préventif puis curatif des
accidents thromboemboliques)
6mg le soir pendant 6 mois
Paracétamol Antalgique et antipyrétique
1g, trois fois par jour si
douleur
Actiskenan Antalgique puissant contenant de
la morphine
10mg maximum, 4 fois par
jour avant mobilisation
Forlax Laxatif Toutes les 8h si besoin
Primperan Neuroleptique, effet antiémétique
et stimulant de la motricité du
tube digestif
10mg toutes les 8h si besoin
Baclofène Myorelaxant contre la spasticité
diffuse
10mg matin, midi et soir
Une hépatite médicamenteuse à J+81 a nécessité l’arrêt de ces médicaments (Annexe
II). Actuellement : paracétamol 1g si douleurs et un anticoagulant : la coumadine, 6mg le
soir, traitement curatif de l’embolie pulmonaire.
ANNEXE III: BILANS ARTICULAIRES
Tab 2 : Bilans articulaires initial et final des membres inférieurs réalisés passivement par
goniométrie simple :
Bilan initial à
J+94
Valeurs
théoriques5
Bilan final à
J+126
Gauche Droite Gauche Droite
Hanche Flexion (genou fléchi) 90° 90° 140° 100° 110°
Flexion (genou tendu) 80° 85° 100 à 110° 85° 90°
Extension (genou tendu) -20° -5° 20° -15° 0°
Abduction 40° 45° 45° 45° 45°
Adduction 20° 30° 30° 25° 30°
Rotation latérale 45° 45° 45° 45° 45°
Rotation médiale 20° 20° 30° 20° 20°
Genou Flexion (hanche fléchie) 130° 125° 160° 145° 140°
Flexion (hanche tendue) 120° 115° 140° 135° 130°
extension -10° 0° 0° -5° 0°
Talo-
crurale
Flexion dorsale (genou
fléchi)
15° 10° 20° 20° 15°
Flexion dorsale (genou
tendu)
10° 5° 20° 15°
Flexion plantaire 35° 40° 40° 35° 40°
En rouge, les amplitudes déficitaires. En gras, les améliorations.
5 Selon les normes de Dufour et Pillu
ANNEXE IV : BILAN DES HYPOEXTENSIBILITES MUSCULAIRES
Tab 3 : Bilans des hypoextensibilités musculaires à J+94 et J+126.
Description technique Bilan initial J+94 Bilan final J+126
Gauche Droite Gauche Droite
Ilio-
psoas
Patient en bord de table. Hanche
controlatérale fléchie. On emmène
la hanche homolatérale en
extension, et on mesure l’angle
entre le fémur et l’horizontale.
-20° -5° -15° 0°
Ischio-
jambiers
Patient en décubitus dorsal. Genou
tendu, on fait une flexion de
hanche, et on mesure l’angle
parcouru entre la parallèle au plan
de la table passant par le centre du
cotyle et l’axe du fémur.
80° 85° 85° 90°
Droit
fémoral
Patient en procubitus. On fléchit le
genou et on mesure l’angle
parcouru entre l’axe du fémur et
l’axe de la jambe.
120° 115° 135° 130°
Triceps Soléaire: en décubitus dorsal,
genou fléchi, on réalise une flexion
de cheville et on mesure l’angle
parcouru entre l’axe du pied et
l’axe de la jambe.
15° 10° 20° 15°
Gastrocnémiens : en décubitus
dorsal, genou tendu, on réalise une
flexion de cheville et on mesure
l’angle parcouru.
10° 5° 20° 15°
ANNEXE V : SCORE ASIA A J+94
ANNEXE VI : EVALUATION DE LA SPASTICITE SELON L’ECHELLE
D’ASHWORTH MODIFIEE
Echelle d’Ashworth modifiée (MAS: Modified Asworth Scale)
0 : Pas d’augmentation du tonus musculaire.
1 : Augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un
relâchement ou par une résistance minime à la fin du mouvement.
1+ : Augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une
résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire.
2 : Augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de
l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement.
3 : Augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile.
4 : Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.
Tab 4 : Evaluation de la spasticité selon l’échelle d’Ashworth modifié
Bilan initial J+94 Bilan final J+126
Gauche Droite Gauche Droite
ADD 1+ 1 1 1
Quadriceps 2 3 1+ 2
IJ 3 2 2 2
Triceps sural 2 3 2 3
Tibial ant 1 1 1 1
Tibial post 1+ 1+ 1+ 1+
Grand fessier 2 2 1 1
ANNEXE VII: ECHELLE DE PENN
Echelle de spasme de Penn ( Penn R.D., 1989)
0 : Absence de spasme.
1 : Absence de spasme spontané : présence de spasmes induits par stimulation sensorielle
ou mobilisation passive.
2 : Spasmes spontanés occasionnels.
3 : Nombre de spasmes spontanés compris entre 1 et 10 par heure.
4 : plus de 10 spasmes spontanés par heure.
ANNEXE VIII : EVALUATION DE LA COMMANDE MOTRICE SELON
L’ECHELLE DE HELD ET PIERROT DESSEILLIGNY
Echelle de Held et Pierrot Desseilligny (Lacote M. et al., 1996)
0 : Absence de contraction
1 : Contraction perceptible sans déplacement du segment
2 : Contraction entraînant un déplacement du segment quelle que soit l’importance de
l’angle parcouru.
3 : Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance.
4 : Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante.
5 : Le mouvement est d’une force identique à celle du côté sain.
Tab 5 : Bilan moteur par fonction musculaire d’après l’échelle Held et Pierrot
Desseilligny
Bilan initial J+94 Bilan final J+126
Articulation Mouvement Droite Gauche Droite Gauche
Hanche Flexion 4 4 4 4
Extension 3 3 4+ 4
Abduction 3 3 4 3+
Adduction 3 3 4 4
Rotation latérale 4 3 4 3
Rotation médiale 4 3 4 3
Genou Flexion 4 3 4 3
Extension 4 3 4 3
Talo crurale Flexion 3 3 3 3
Extension 2 2 3 3
Pied Inversion 3 2 3 2
Eversion 2 2 3 2
En rouge, le fonctions motrices non fonctionnelles. En gras, les améliorations lors du bilan
final.
ANNEXE IX : BILANS ISOCINETIQUES INITIAUX, REALISES AVEC UN
DYNAMOMETRE ISOCINETIQUE CONTREX DE TYPE MJ.
Evaluation comparée des deux genoux sur un mode concentrique à 180° par secondes
Evaluation comparée des deux genoux sur un mode concentrique à 60° par secondes
Evaluation comparée des deux genoux sur le mode excentrique à 15° par secondes
Tab 6 : Evaluation comparée des deux genoux en concentrique 180°/s, concentrique 60°/s,
et excentrique 15°/s
Description Genou Droit Genou gauche Gauche/droit (%)
Conc
180°/s
Conc
60°/s
Exc
15°/s
Conc
180°/s
Conc
60°/s
Exc
15°/s
Conc
180°/s
Conc
60°/s
Exc
15°/s
Mouvement
max Ext (°)
-5.9 -5.9 -5.9 -5.4 -5.4 -5.4
Mouvement
max Flex (°)
-85.9 -85.9 -85.9 -77.8 -77.8 -77.8
Couple max
Ext (Nm)
25.8 52.6 -66.8 17.7 38.2 -41.4 68.6 72.6 62.0
Couple max
flex (Nm)
-33.9 -54.1 -41.1 -21.7 -34.2 -22.8 64.0 63.2 55.5
Ratio
IJ/quadriceps
1.31 1.02 0.61 1.22 0.89 0.55
Coeff.variation
pic couple Ext
12.4 3.93 4.50 32.49 12.82 3.47
Coeff.variation
pic couple flex
3.53 5.96 14.9 2.18 8.30 11.5
Mesures des temps de relâchement du quadriceps et des IJ :
Genou gauche, ext/flex 500 Nm conc/conc 180°/sec :
Genou gauche, ext/flex 500 Nm conc/conc 60°/sec :
Genou droit, ext/flex 500 Nm conc/conc 180°/sec
Genou droit, ext/flex 500 Nm conc/conc 60°/sec :
Tab 7 : Mesures du temps de relâchement des quadriceps et IJ d’après les graphique
ci-dessus :
Temps de relâchement Quadriceps Temps de relâchement IJ
Droit Gauche Droit Gauche
Concentrique 180°/s 0.3 puis 0.2 s 0.3 s 0.25 s 0.2 s
Concentrique 60°/s 0.1 s 0.15 puis 0.2 s 0.1 s 0.15 s
ANNEXE X: BILAN MUSCULAIRE QUANTITATIF DU TRONC ET DES
MEMBRES SUPERIEURS INSPIRE DU TESTING.
Tab. 8: Evaluation motrice quantitative du tronc inspiré du testing.
Bilan initial
J+93
Bilan final
J+126
Grands droits supérieurs 3 3
Grands droits inférieurs 4 5
Obliques interne 3 4
Oblique externe 3 4
Transverse de l’abdomen 2 3
spinaux 2 2
En rouge, les muscles non fonctionnels. En gras, les améliorations lors du bilan final.
Tab. 9: Bilan musculaire du membre supérieur inspiré du testing
Bilan initial J+93 Bilan final J+126
Gauche droite Gauche droite
Flexion GH 4 4 4+ 4+
Extension GH 5 5 5 5
Abduction GH 4 4 4+ 4+
Adduction GH 4 4 4+ 4+
RM 5 5 5 5
RL 5 5 5 5
Flexion coude 5 5 5 5
Extension coude 5 5 5 5
Pronation 5 5 5 5
Supination 5 5 5 5
Flexion carpe 5 5 5 5
Extension carpe 5 5 5 5
En gras, les améliorations par rapport au bilan initial.
ANNEXE XI : SPINAL CORD INDEPENDENCE MEASURE (SCIM)
ANNEXE XII : ECHELLE DE BOUBEE
M. C présente un score de 6/6 sur l’échelle de Boubée.
ANNEXE XIII : ECHELLE DE BERG
ANNEXE XIV : STABILOMETRIE STATIQUE (J+94)
Remarque : les tests ont été faits avec une barre sur l’avant et sur les côtés par mesure de
sécurité car la plateforme est davantage utilisée pour des exercices de rééducation que
pour des bilans. Cependant la précision des tests sans barre d’appui aurait été meilleure.
Yeux ouverts (Tab 10) : Avec les chaussures, on note une asymétrie d’appui de 39%
(69.5% à droite contre 39.5% à gauche). L’appui est latéralisé à droite par rapport à la
norme (44mm de trop à droite) et plutôt en avant (avancée de 25 mm par rapport à la
norme, mais reste dans la fourchette de normalité.) La longueur du statokinésogramme
(1137mm) est 2.65 fois plus élevée que la norme (429mm). La surface est 5.4 fois plus
élevée que la norme. Sans chaussures : le patient est plus centré qu’avec chaussure (20 mm
de trop à droite par rapport à la moyenne), et un peu moins en avant. Cependant, La
longueur (1637,39mm) est 30% plus grande et la surface 50% plus élevée qu’avec
chaussure, donc M.C est moins stable pieds nus.
Tab 10 : Evaluation de l’équilibre statique de M. C yeux ouverts
En rouge, les déficits. Les normes sont données par la plateforme stabilométrique
Fig. 1 : Evaluation stabilométrique de l’équilibre statique de M.C yeux ouverts (à gauche
avec chaussures, à droite pieds nus)
Avec
chaussures
Pieds nus Normes
X moyen 44,75 mm 20,90 mm 1,1 (9,6 / 11,7)
Y moyen -3,75 mm -17,71 mm -29,2 (-1,5 / -57)
Longueur 1136,51 mm 1637,39 mm 429 (307/599)
Surface 493.02 mm² 913,68 mm² 91 (39/210)
Yeux fermés : avec chaussures, la concentration est maximum, le patient souffle
beaucoup et a touché 7 fois la barre devant lors du test. L’appui est latéralisé à droite
(39mm d’écart), et en avant (39mm plus avancé que la moyenne). La longueur du
statokinésogramme est 4.45 fois plus élevée que la norme, et la surface 14 fois plus élevée
que la norme. Le quotient de Romberg est correct.
Sans chaussures, M.C se rattrape 3 fois sur la barre avec toute la paume d’une main. Il est
aussi plus centré qu’avec chaussures et moins stable. (18% de plus pour la longueur, et
26% de plus pour la surface lorsqu’il est pieds nus.)
Tab 11 : Evaluation de l’équilibre statique de M. C yeux fermés
Avec chaussures Pieds nus Normes
X moyen 39, 32 mm 19,21 mm 0,3 ( -10,5 / 11,1)
Y moyen 11,79 mm -3,06 mm -27,5 (-3,6/ -51,4)
Longueur 2732,01 mm 3320,34 mm 613 ( 341 / 880)
Surface 3098,73 mm² 4159,66 mm² 225 (79 / 638 )
Coef. de
Romberg
6,29 4,55 2,88 (1,12 / 6,77)
Fig. 2 : Evaluation stabilométrique de l’équilibre de M. C yeux fermés (à gauche avec
chaussures, à droite pieds nus)
ANNEXE XV : BILAN ISOCINETIQUE FINAL
Tab 3 : Amélioration de la fonction motrice du genou.
Gain de force du quadriceps Gain de force des IJ
Gauche +37 % en excentrique 15°/s
+6 % en concentrique 60°/s
+22 % en concentrique 60° /s
+31 % en concentrique 180°/s
Droite +13 % en concentrique 60°/s
+54 % en concentrique 180°/s
+19 % en concentrique 60°/s
+33 % en concentrique 180°/s
ANNEXE XVI : AMELIORATION DE L’EQUILIBRE DEBOUT
Tab. 4 : Temps de maintien de l’équilibre debout
J+94/J+126 Pieds écartés Pieds joints Unipodal Droit Unipodal Gauche
Yeux ouverts 2 min/ + de 5
min
1 min/ 3 min Impossible/ 7 s Impossible/
impossible
Yeux fermés 30 sec/ + de 5
min
Impossible / 25 s Impossible/
Impossible
Impossible/
impossible
En italique : J+94, en caractère normal : J+126, en gras : les améliorations.
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