Beaulieu La douleur - storage.googleapis.com...LA DOULEUR Guide pharmacologique et thérapeutique Les Presses de l’Université de Montréal Pierre Beaulieu 000_Liminaires.indd 50_Liminaires.indd

La douleurGuide pharmacologique et thérapeutique

Pierre Beaulieu

Les Presses de l’Université de MontréalPUM

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« Pierre Beaulieu incarne cette pluridisciplinarité et cette symbiose

si nécessaire à l’innovation pharmacologique aujourd’hui en défaut. »

Professeur Alain Eschalier, France

Cet ouvrage est un guide pratique à l’usage des professionnels de la santé

confrontés au phénomène de la douleur. On y trouvera une approche

synthétique axée sur la pratique clinique. L’ouvrage s’articule en trois parties :

une introduction au phénomène de la douleur et à ses mécanismes ; une approche

systématique des différents analgésiques ; une section sur l’effet placebo et

la pharmacogénétique qui se conclut avec la pharmacologie de la douleur aux

différents âges de la vie.

Pierre Beaulieu est professeur agrégé aux Départements de pharmacologie et d’anesthésiologie

de l’Université de Montréal et chercheur associé au CHUM.

La douleurGuide pharmacologique et thérapeutique

www.pum.umontreal.ca

isbn 978-2-7606-3211-050 $Couverture : © Shutterstock

Disponible en version numérique 9 782760 632110

Aspects fondamentaux1. Les voies de la douleur 2. La physiopathologie de la douleur 3. La classification des analgésiques

Classes thérapeutiques4. L’acétaminophène (paracétamol) 5. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens6. Les opioïdes7. Les anticonvulsivants analgésiques8. Les antidépresseurs analgésiques9. Les cannabinoïdes

10. Les antihyperalgésiques11. Les anesthésiques locaux12. Les analgésiques topiques13. Les autres analgésiques

Approches cliniques 14. L’analgésie placebo 15. La pharmacogénétique des analgésiques 16. La douleur en obstétrique 17. La douleur chez l’enfant18. La douleur chez le sujet âgé 19. Les essais cliniques dans le traitement de la douleur

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LA DOULEURGuide pharmacologique et thérapeutique



LA DOULEURGuide pharmacologique et thérapeutique

Les Presses de l’Université de Montréal

Pierre Beaulieu


Catalogage avant publication de Bibliothèque et Archives nationales du Québec

et Bibliothèque et Archives Canada

Beaulieu, Pierre, 1958-

La douleur

Comprend des références bibliographiques.

isbn 978-2-7606-3211-0

1. Douleur. 2. Douleur – Traitement. I. Titre.

rb127.b42 2013 616’.0472 c2013-940905-x

isbn (pum) 978-2-7606-3211-0

isbn (maloine) 978-2-224-03386-6

isbn (pdf) 978-2-7606-3212-7

isbn (epub) 978-2-7606-3213-4

Dépôt légal : 3e trimestre 2013

Bibliothèque et Archives nationales du Québec

© Les Presses de l’Université de Montréal, 2013, pour le Canada

© Éditions Maloine, 2013

Les Presses de l’Université de Montréal reconnaissent l’aide fi nancière du gouvernement du Canada

par l’entremise du Fonds du livre du Canada pour leurs activités d’édition. Les Presses de l’Université

de Montréal remercient de leur soutien fi nancier le Conseil des arts du Canada et la Société de

développement des entreprises culturelles du Québec (SODEC).

imprimé au canada


Sommaire

Préface 9Introduction 11

Première partie ASPECTS FONDAMENTAUX 1 Les voies de la douleur 15 2 La physiopathologie de la douleur 23 3 La classifi cation des analgésiques 39

Deuxième partie CLASSES THÉRAPEUTIQUES 4 L’acétaminophène (paracétamol) 49 5 Les anti-infl ammatoires non stéroïdiens 59 6 Les opioïdes 75 7 Les anticonvulsivants analgésiques 101 8 Les antidépresseurs analgésiques 113 9 Les cannabinoïdes 12310 Les antihyperalgésiques 129 11 Les anesthésiques locaux 13712 Les analgésiques topiques 14913 Les autres analgésiques 157

Troisième partie APPROCHE CLINIQUE 14 L’analgésie placebo 16915 La pharmacogénétique des analgésiques 17516 La douleur en obstétrique 185 17 La douleur chez l’enfant 19518 La douleur chez le sujet âgé 205 19 Les essais cliniques dans le traitement de la douleur 215

Annexes 229



Préface

Je remercie Pierre Beaulieu de m’avoir sollicité pour écrire la préface de son livre tant l’esprit de ce document correspond à la conception que je défends de la néces-saire proximité entre le monde de la clinique de l’enseignement et de la recherche. Anesthésiste assez passionné par la pharmacologie des antalgiques pour avoir dirigé une équipe de recherche préclinique sur le sujet, Pierre Beaulieu incarne cette plu-ridisciplinarité et cette symbiose si nécessaire à l’innovation pharmacologique aujourd’hui en défaut.

Praticien, il a voulu donner à son ouvrage un aspect pratique basé sur le conti-nuum logique, de la physiologie à la thérapeutique, qui facilite l’apprentissage des notions de base tout en permettant une application intelligente des principes thé-rapeutiques. Cette volonté a même conduit Pierre Beaulieu a proposé une classifi ca-tion originale des antalgiques qui mêle impact physiologique ou physiopathologique (avec la notion d’antihyperalgésie partagée par de nombreux produits) et localisa-tion des effets prioritaires telle qu’elle est suspectée aujourd’hui à la suite essentiel-lement de travaux précliniques. Cette classifi cation, assez mécanistique, peut utilement s’inscrire en complémentarité d’une classifi cation thérapeutique guidée par les similitudes des produits en termes d’indications thérapeutiques et de pro-priétés pharmacologiques.

Au-delà du chapitre bien synthétisé et richement illustré sur la physiopathologie de différents syndromes douloureux intégrant l’insensibilité à la douleur, Pierre Beaulieu propose une analyse des antalgiques disponibles allant des produits usuels aux cannabinoïdes ou antihyperalgésiques. On retrouvera de façon systé-matique une analyse du mécanisme d’action, démarche ô combien pharmacolo-gique qui permet la compréhension des profi ls des médicaments même si nous devons garder à l’esprit que les données dont on dispose sont très souvent issues de la recherche animale et bien sûr évolutives. Le deuxième intérêt de la présen-tation des différentes classes est la place accordée à la dimension clinique et thé-rapeutique. Elle associe des données pharmacocinétiques et leur impact pratique, des recommandations d’utilisation, des remarques très pratiques et enfi n le détail des différentes présentations commerciales des médicaments au Canada et en France. Une très bonne base pour un apprentissage raisonné des antalgiques et l’acquisition de connaissances générales ou pratiques que le lecteur pourra trouver en fonction de son intérêt et de sa pratique de soin, d’enseignement ou de recherche. Chacun trouvera satisfaction dans cet ouvrage et s’enrichira de la transversalité que la formation et la pratique de l’auteur ont permise. Mais le lecteur pourra aussi voir naître, à l’occasion de tel ou tel chapitre, l’envie de fouiller des domaines plus pointus. Il pourra facilement la satisfaire ne serait-ce que par la lecture des articles présentés dans les listes de références bibliographiques sys-tématiquement proposées à la fi n des chapitres.


Enfi n, Pierre Beaulieu a eu la bonne idée d’élargir son ouvrage en intégrant des chapitres que nous, pharmacologues enseignants, qualifi ons de pharmacologie générale. Il a ainsi évoqué des sujets d’actualités tels que l’effet placebo, la pharma-cogénétique des analgésiques, les essais cliniques. Ainsi, au travers de la pharma-cogénétique, il entraîne le lecteur vers la perspective d’une thérapeutique antalgique personnalisée. Il s’agit certes d’une démarche qui nécessite des études complémen-taires, mais il est très utile de l’évoquer car elle permettra d’identifi er les facteurs responsables de variabilité de la sensibilité interindividuelle aux antalgiques et ainsi de génotyper utilement les patients. Le chapitre sur les essais cliniques permettra à chacun de retrouver des notions fondamentales et des réfl exions fort utiles et actuelles, par exemple sur la différence cliniquement importante dans la diminution de l’intensité de la douleur ou sur les considérations pratiques pour améliorer la sensibilité des essais cliniques en douleur chronique. Dans l’esprit très orienté vers la clinique qu’il a voulu donner à l’ouvrage, Pierre Beaulieu a utilement traité de trois populations de patients, particulières à la fois par les caractéristiques de la douleur à ces périodes de la vie et par les problématiques thérapeutiques posées.

Je souhaite en conclusion souligner l’intérêt de cet ouvrage pour la promotion de la francophonie et l’aide qu’il représente pour la connaissance des antalgiques, la prise en charge de la douleur voire la recherche dans les pays francophones. À ce titre, il est un encouragement à la poursuite des travaux des différentes équipes impliquées et au développement de collaborations. Cela doit être particulièrement vrai entre la France et le Canada, les « deux patries » de Pierre Beaulieu, mais au-delà entre tous les pays francophones. Je formule le vœu que cet ouvrage destiné à tous les professionnels de santé de la francophonie soit l’occasion d’initiatives pour renforcer les liens de formation, recherche et soins entre nos pays.

Professeur Alain EschalierClermont-Ferrand – France


Introduction

Ce livre s’inscrit dans la continuité d’un ouvrage collectif publié aux PUM en 2005, intitulé Pharmacologie de la douleur. Plus qu’une nouvelle édition, on trouvera ici une approche plus synthétique et davantage axée sur la pratique clinique. Toutes les contributions du livre de 2005 (certains passages, fi gures ou tableaux) qui ont pu être reprises çà et là ont été clairement identifi ées.

Le présent ouvrage s’articule en trois parties : 1) une introduction au phénomène de la douleur et à ses mécanismes menant à la classifi cation des substances analgé-siques ; 2) une approche systématique des différents analgésiques actuellement disponibles en insistant sur les mécanismes d’action et les prescriptions en pratique clinique ; 3) une dernière section essentiellement à tonalité clinique introduisant en particulier la problématique de l’effet placebo et la pharmacologie de la douleur aux différents âges de la vie.

On trouvera ainsi par rapport à 2005 des mises à jour importantes et des nou-veaux chapitres. Parmi ces derniers, la physiopathologie de la douleur et la classi-fi cation des analgésiques sont maintenant proposées au début de l’ouvrage. Un chapitre sur l’acétaminophène (paracétamol), et deux autres chapitres inédits sur les antihyperalgésiques et les analgésiques par voie topique ont été inclus, démon-trant l’importance de ces nouvelles approches. Dans la dernière partie du livre, on pourra lire de nouvelles sections sur la pharmacogénétique appliquée au traitement de la douleur et un chapitre sur le déroulement et les caractéristiques des essais cliniques.

Cet ouvrage se veut un guide pratique à l’usage des professionnels de la santé confrontés au phénomène de la douleur : médecins, pharmaciens, dentistes, vété-rinaires, infi rmières et infi rmiers, psychologues, physiothérapeutes, ergothéra-peutes, étudiants et autres professionnels de la santé. La pharmacologie des différents analgésiques est présentée en insistant sur les mécanismes d’action et sur la prescription des différents médicaments. Par ailleurs, de nombreux tableaux comparatifs de l’ensemble des spécialités pharmaceutiques disponibles sur les mar-chés canadiens et français sont proposés afi n d’aider le prescripteur dans ses choix. Finalement, bien que dédié entièrement à la pharmacologie, ce livre ne sous-estime pas toutes les approches psychothérapeutiques et physiques qui doivent faire partie d’une prise en charge globale des patients douloureux mais qui ne seront pas pré-sentées ici.

Je tiens à remercier chaleureusement l’ensemble des personnes qui ont accepté de relire des chapitres du manuscrit ; je citerai en particulier comme collaborateurs : Pascale Vergne-Salle, Caroline Gagnon, Grisell Vargas, Aline Boulanger, Philippe Richebé, Édith Villeneuve, François Fugère, Jean-Sébastien Walczak et Julie Desroches. Je remercie plus particulièrement Nadine Tremblay, Sandra Soucy et


Antoine Del Busso, des Presses de l’Université de Montréal, qui ont su me faire confi ance dans ce projet, ainsi que Daniel Vigot, directeur éditorial chez Maloine.

Finalement, je tiens à rendre hommage au professeur Alain Eschalier qui a eu la gentillesse d’accepter d’écrire la préface de cet ouvrage. Il est pour moi un pionnier et un maître dans le domaine de la pharmacologie de la douleur et j’ai une grande admiration pour la qualité et la diversité de ses travaux de recherche sur le sujet.

Merci d’avance aux lectrices et lecteurs de nous faire part de leurs commentaires et remarques qui pourraient aider à améliorer le livre lors d’une prochaine édition.


P R E M I È R E P A R T I E

ASPECTS FONDAMENTAUX

01_Chapitre 1.indd 1301_Chapitre 1.indd 13 13-08-22 13:4613-08-22 13:46


C H A P I T R E 1

Les voies de la douleur

L’International Association for the Study of Pain (IASP) défi nit la douleur comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, en réponse à une lésion tissu-laire réelle ou potentielle ». Nous distinguerons ici la dou-leur somatique, la douleur viscérale et la douleur orofa-ciale.

1. LA DOULEUR SOMATIQUE

Le système somatosensitif régit quatre modalités sensi-tives : le toucher, la proprioception, les sensations ther-miques (chaud et froid), la douleur.

Les neurones qui répondent de façon sélective aux sti-muli engendrés par les lésions tissulaires s’appellent des nocicepteurs. Ils sont constitués des fi bres Aδ et C dont les caractéristiques sont présentées dans le Tableau 1.1. Les f ibres Aδ sont principalement des mécano- nocicepteurs qui interviennent dans les douleurs aiguës bien localisées. Les fi bres C quant à elles sont des nocicep-teurs polymodaux (réponses aux stimuli mécaniques, thermiques et chimiques) qui sont impliqués dans les douleurs sourdes, mal localisées.

Ces fi bres constituent les terminaisons nerveuses libres qui se trouvent sur toute la surface du corps mais aussi dans les muscles, les tendons et les viscères. Une stimula-tion nociceptive de nature mécanique, chimique ou ther-mique recrutera ces nocicepteurs qui conduiront l’information jusqu’à la corne postérieure de la moelle, on les dénomme des neurones afférents primaires (Figure 1.1A). Les noyaux de ces neurones sont situés dans les corps cellulaires qui forment les ganglions rachidiens.

Au niveau de la corne dorsale de la moelle, les nocicep-teurs et les fi bres Aβ (fi bres du toucher et de la pression) font relais au niveau de neurones secondaires (spinotha-lamiques ou neurones à large spectre) qui se projettent ensuite vers le cerveau. Une modulation du signal nerveux peut s’effectuer au niveau spinal par l’intermédiaire d’in-terneurones excitateurs ou inhibiteurs (ex. GABAergique), de la microglie (cellules immunitaires du système nerveux central [les astrocytes, les oligodendrocytes et la microglie forment les cellules gliales]) ou des fi bres inhibitrices descendantes provenant de diverses régions supraspinales (Figure 1.1B).

Entre le message douloureux périphérique et la per-ception de la douleur, il existe ainsi une cascade élec-trique et chimique qui se divise en quatre étapes distinctes (Figure 1.2).

• La transduction : codage du message sensoriel pour l’acheminement de l’information nociceptive vers la corne postérieure de la moelle épinière. La transduc-tion est réalisée par des récepteurs canaux qui dépola-risent la terminaison libre des nocicepteurs, activant ainsi des canaux sodiques dépendant du voltage (Nav1.6 − 1.9) permettant la génération et la propagation de potentiels d’action (Figure 1.3A). Au niveau de la ter-minaison centrale du nocicepteur dans la corne pos-térieure de la moelle, les potentiels d’action vont provoquer l’entrée de calcium qui permettra la libéra-tion de nombreux neuromodulateurs et molécules de signalisation dans la fente synaptique (Figure 1.3B). Il existe à ce niveau une modulation du signal nociceptif de type excitateur ou inhibiteur (Figure 1.3C).

1. LA DOULEUR SOMATIQUE

2. LA DOULEUR VISCÉRALE

3. LA DOULEUR OROFACIALE


16 • L A D O U L E U R

FIGURE 1.1 A. Schéma d’un nocicepteur périphérique ou neurone afférent primaire (modifi ée d’après Bernard et Villanueva, 2009) et B. de ses connexions au niveau de la corne dorsale de la moelle (modifi ée d’après Baron et al., 2010)

A

Corne dorsale de la moelleou noyau spinal du trijumeau

NOCICEPTEUR

Ganglion rachidienou du trijumeau

Nerf

AxoneCorps cellulaireTerminaison centrale

Tissu

Propagation du potentiel d’action

B

I

II

III

IV

V

MOELLE ÉPINIÈRE

Fibre inhibitrice descendante

Neurone secondaire(spinothalamique)

Interneurone GABAergique

Microglie

Neurone à large spectre (WDR)

Fibres A et A

Fibre C

PeauCorne dorsale

Couchesde Rexed

Ext.

Int.

Ext. : externe ; Int. : interne ; WDR : wide dynamic range.


Les voies de la douleur • 17

TABLEAU 1.1 Caractéristiques des fi bres nerveuses

Type de fi bres Myélinisation Diamètre (μm) Vitesse de conduction (m/s) Fonction

Aα +++ 10 – 25 60 – 100 Fibres motrices

Aβ ++ 4 – 12 20 – 100 Fibres sensitives : toucher, pression

Aγ ++ 4 – 8 20 – 80 Fibres proprioceptives

Aδ + 1 – 6 5 – 25 Douleur, température

B + < 3 3 – 15 SNA, fi bres préganglionnaires

C 0 0,3 – 2 0,2 – 2,5 Douleur, température,SNA, fi bres postganglionnaires

SNA : système nerveux autonome.

FIGURE 1.2 Schéma général des voies de la douleur (modifi é d’après Fields, 2004)

LC

NA

IIIIII

IVV

NRM

RVM

VSR

VSM

ENK5-HT

PAG

Cortex cingulaire antérieur

Cortex somatosensoriel (S1, S2)Cortex insulaire

ThalamusMédian: émotion

Latéral : discrémination

Mésencéphale

Bulbe rachidien

Corne dorsale de la moelle

Voie spinothalamique

TRANSMISSION

PERCEPTION

MODULATION

Voies descendantes inhibitrices:5-HT, enképhaline, noradrénaline

Ganglion rachidien

TRANSDUCTION

Neurone afférent primaire :

fibres A et C (80 %)

Lésion tissulaire / inflammation...

Interneurone

Cortex

Moelle épinière

5-HT : sérotonine ; ENK : enképhaline ; LC : locus cœruleus ; NA : noradrénaline ; NRM : noyau du raphé magnus ; PAG : substance grise pé-riaqueducale ; RVM : moelle rostroventromédiale ; VSM : voie spinomésencéphalique ; VSR : voie spinoréticulée.



FIGURE 1.3 Fibre afférente primaire et neuromodulateurs et canaux ioniques impliqués à différents niveaux (modifi ée d’après Roosterman et al., 2006 ; Lumpkin et Caterina, 2007 ; Bernard et Villanueva, 2009)

AB GR C

Canaux transducteurs et voltage-dépendants

Nav 1.6 – 1.9TRPV1-4

TRPM8TRPA1

ASICsP2X3

Ganglion rachidien5-HT

ATP

Bradykinine

CGRP

Chaleur (TRPV1)

Endocannabinoïdes

Galanine

H+

Neuropeptide Y

NGF

Pression

Prostaglandines

Substance P

Fibres A

Fibres C

Nocicepteur peptidergique(NGF, Subst. P, CGRP…)

Nocicepteur nonpeptidergique(GDNF, ATP…)

Fibres A

Toucher

H+

ChaleurFroid douloureuxPressionSubstances chimiques

Poil

Derme

Récepteurs et canaux ioniques impliqués au niveau spinal 5-HT

AcétylcholineASICs

2−adrénergiquesCanaux Ca2+

Canaux Na+

CB1/2

CCKCGRP

GABAGlutamateNK1NMDA

Opioïdes endogènesPKC-SomatostatineTRPV1

Moelle épinière

Neuromédiateurs cutanés

5-HTAcétylcholine

AdénosineAdrénergiques

ATPBradykinine

CGRPCytokines (IL-1β, IL-6, TNF-α)

EndocannabinoïdesEndothéline

EndovanilloïdesGalanine

H+

HistamineKallikréines, protéases

Leucotriènes B4

Neurokinine ANeuropeptide Y

NGFOpioïdes endogènes

ProstaglandinesSomatostatine

Substance PVIP

Épiderme

5-HT : sérotonine ; ASICS : acid-sensing ion channels ; ATP : adénosine triphosphate ; CB1/2 : récepteurs cannabinoïdes 1 et 2 ; CCK : cholécys-tokinine ; CGRP : calcitonin gene-related peptide ; GABA : acide γ-aminobutyrique ; GDNF : glial-derived neurotrophic factor ; IL : interleukine ; NGF : nerve growth factor ; NK1 : neurokinine 1 ; NMDA : N-méthyl-D-aspartate ; P2X3 : récepteurs purinergiques de type 2X3 ; PKC : protéine kinase C ; TNF : tumor necrosis factor ; TRP : transient receptor potential ; VIP : vasoactive intestinal peptide.

• La transmission : le potentiel d’action nociceptif che-mine dans le nocicepteur jusqu’à la corne dorsale de la moelle où il sera transmis à un neurone de second ordre spinothalamique (de la moelle épinière vers le thalamus). Le neurone secondaire croise immédiate-ment dans la moelle en passant sous le canal de l’épen-dyme pour former la voie spinothalamique en position ventrolatérale de la moelle et conduit l’information jusqu’à différentes régions des complexes ventrobasal et centromédian du thalamus somatosensoriel où il fera un contact synaptique avec le troisième neurone ou neurone tertiaire.

• La modulation : ensemble des mécanismes par lesquels le message nerveux des nocicepteurs peut être modulé au niveau spinal mais aussi central (voir Figure 1.1C). En particulier, il existe des contrôles inhibiteurs des-cendants issus du tronc cérébral qui s’exercent sur la transmission spinale des messages nociceptifs : après stimulation nociceptive périphérique, il y a mise en jeu d’un contrôle inhibiteur diffus nociceptif (CIDN) pro-venant de nombreuses régions du tronc cérébral et mettant en jeu des voies noradrénergiques, sérotoni-nergiques et enképhalinergiques (Figure 1.2).



FIGURE 1.4 Thermorécepteurs (modifi ée d’après Jordt et al., 2003)

EXTÉRIEUR

TEMPÉRATURE (°C)

TRPA1

0 10 20 30 40 50 60

CN

CN

CN

CN

CN

CN

TRPM8 TRPV4 TRPV3 TRPV1 TRPV2

INTÉRIEUR

< 17°C

Iciline

Neuronessensitifs

MentholIciline

NeuronessensitifsÉpithélium prostatiquePlusieurscancers

_

NeuronessensitifsReinKératocytesHypothalamusCheveux

_

NeuronessensitifsKératocytes

CapsaïcineProtons (H+)AnandamideNeuronessensitifsVessie

_

NeuronessensitifsCerveauRateIntestin

Température : environ 8-28 °C > 27°C > 31 ou 39°C > 43°C > 52°C

Domaine ankyrine

Agonistes :

Distribution tissulaire :

Fibre A et A

Fibre A et A

FIGURE 1.5 Organisation anatomique de l’innervation sensitive viscérale (modifi ée d’après Bielefeldt et Gebhart, 2006)

MS

GRGanglion prévertébral

Viscère

Tronc sympathiqueou ganglion

paravertébral

Rameau blanc

Voiespinothalamique

Peau(ou muscle ou viscère)

Colonne dorsale

Sites supraspinaux

GR : ganglion rachidien ; M : fi bres motrices ; S : fi bres sécrétrices.



• La perception de la douleur est effective lorsque l’infor-mation nociceptive atteint le cerveau par les voies thalamocorticales. Le neurone tertiaire ou thalamo-cortical conduit ensuite les informations nociceptives vers différentes régions du cortex somatosensoriel et certaines structures limbiques. Les centres supérieurs de la douleur permettent de réaliser la complexité de l ’équilibre entre les composantes sensoriel les / discriminatives (aires somesthésiques pariétales S1 et S2) et affectives/émotionnelles (cortex cingulaire antérieur, insula) de la douleur. L’activation du cortex préfrontal pourrait être en rapport avec les aspects cognitifs de la perception douloureuse.

La sensibilité thermique quant à elle est assurée par des récepteurs spécifi ques, les thermorécepteurs (Figure 1.4).

2. LA DOULEUR VISCÉRALEUne particularité de la douleur viscérale est la double innervation qui est réalisée par le système parasympa-

thique (nerf vague surtout, mais aussi nerfs pelviens pour la partie inférieure du corps) et par des fi bres afférentes spinales qui cheminent à travers le système sympathique (Figure 1.5).

Ainsi, l’innervation du côlon transverse, par exemple, comporte des fi bres afférentes vagales (d’un ganglion local vers le noyau du faisceau solitaire) et des nerfs splanch-niques (ou axones viscéro-sensoriels) des racines médul-laires T5 à L2. Ces derniers sont des fi bres afférentes de type Aδ et surtout C, mais il n’y a pas comme dans l’inner-vation somatique de fi bres Aβ. Ces fi bres sont polymo-dales, c’est-à-dire qu’elles sont chimio-, thermo- et mécanosensitives. Un phénomène de sensibilisation peut se développer après une lésion ; de plus certains nocicep-teurs sont dits « silencieux » (c’est-à-dire qu’ils sont insen-sibles aux stimuli en situation physiologique). Les fi bres afférentes nociceptives se terminent au niveau des couches I, II, V et X de la moelle, les afférents viscéraux représen-tant environ 10 % de toutes les fi bres nerveuses à ce niveau. Les voies ascendantes centrales se font au niveau du fais-

FIGURE 1.6 Voies de la douleur viscérale (modifi ée d’après Knowles et Aziz, 2009)

MCCACC

InsulaSII

SI

Duo

dénu

m

Esto

mac

SOI

O. t

hora

ciqu

e

O. c

ervi

cal

Côl

on

Iléum

Neurones

Stimulus viscéral

Ganglion rachidien

Voie réticulothalamamique

Noyau dorsoréticulaire

Voie spinoréticulaire

Thalamus

Voie lemniscalemédiale

Voiespinothalamique

Nucleus gracilis

Fasciculus gracilis

Colonne dorale

Représentation schématique de la distribution viscrotropique des fi bres afférentes spinales qui innervent le tractus digestif basée sur des études expérimentales utilisant des traceurs par voie rétrograde. Les barres verticales représentent les ganglions rachidiens marqués avec le traceur pour chaque organe avec leur pic (en rouge) et leur intervalle (blanc) de distribution.

ACC : cortex cingulaire antérieu r ; MCC : cortex cingulaire moyen ; O : œsophage ; SI et SII : aires somesthésiques 1 et 2 ; SOI : sphincter oeso-phagien inférieur.



ceau spinothalamique, spinohypothalamique, spinosoli-taire, spinoréticulaire et, à la différence de la voie somatique, par les cordons postérieurs de la moelle (Figure 1.6).

Il existe deux classes de nocicepteurs viscéraux : ceux avec un seuil d’activation bas (70 %) qui sont retrouvés au niveau de l’estomac, du colon, de la vessie et ceux avec un seuil d’activation élevé (30 %) qui se situent au niveau de l’uretère, des reins, des poumons et du cœur.

3. LA DOULEUR OROFACIALE

La sensibilité cutanéomuqueuse de la face et de la bouche est assurée essentiellement par les trois branches du nerf trijumeau (V) : le nerf ophtalmique (V1), le nerf maxillaire (V2) et le nerf mandibulaire (V3) (Dallel et Lanteri-Minet, 2009). L’innervation trigéminale est présentée dans la Figure 1.7. Les fi bres nociceptives du nerf (fi bres Aδ et C) se projettent sur le complexe sensitif du trijumeau au niveau du tronc cérébral (des premiers segments cervicaux à la limite caudale du mésencéphale). Il est divisé en deux noyaux : le noyau principal et le noyau spinal (lui-même

subdivisé en trois sous-noyaux). Le sous-noyau caudal est considéré comme le relais principal des informations nociceptives et thermiques (Dallel et Lanteri-Minet, 2009). Les corps cellulaires des fi bres nerveuses sont situés dans le ganglion de Gasser et les fibres C constituent environ 40 % des fi bres trigéminales. Le nerf trijumeau, principalement par sa branche ophtalmique, est également impliqué dans l’innervation des méninges et des vaisseaux intracérébraux : on parle du système trigéminovasculaire (voir section 2.6.1). Les racines C1 et C2 ainsi qu’un contingent efférent sympathique et parasympathique innervent également les méninges et les vaisseaux dure-mériens.

Le message nociceptif est ensuite transmis du sous-noyau caudal vers le thalamus (puis différentes régions du cortex) par le faisceau trigéminothalamique qui se termine dans les noyaux ventropostéromédian et posté-rieur du thalamus. Finalement, des systèmes modulateurs descendants peuvent être mis en jeu par l’activation du système nociceptif ou par des facteurs d’ordre supérieur (attention, attente, peur) (Dallel et Lanteri-Minet, 2009).

FIGURE 1.7 Organisation du complexe trigéminal (d’après Dallel et Lanteri-Minet, 2009)

V1

V2

V3

Sous-noyau oral

Sous-noyau interpolaire

Sous-noyau caudal

Complexe sensitifdu trijumeau

Ganglion de Gasser

Fibres A

Fibres C

Noyau principal

Noyau spinal

V1 : nerf ophtalmique ; V2 : nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibulaire.


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