Ben lamine SamiaInterne de pédiatrie au CHU de

GrenobleDES de pédiatrie Saint Etienne

Octobre 2009

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Mélanie : ATCD personnels :

� 2ème enfant d’une fratrie de 3

� Grossesse et accouchement sans particularité

ATCD familiaux :

� Parents portugais non consanguins

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1ère hospitalisation à 1 mois:

Clinique :

� Pneumopathie infiltrative diffuse hypoxémiante

� Eruption urticarienne � Eruption urticarienne

Paraclinique :

� Bilan infectieux négatif

Evolution :

� Favorable sous ATB probabiliste

3

2éme hospitalisation à 3 mois:Clinique :

• Hyperthermie prolongée, AEG

• Pneumopathie infiltrative diffuse hypoxémiante

• Rash cutané

• HMG ferme , SMG • HMG ferme , SMG

• HTA avec TAS 150mmHg

Paraclinique :

• Séroconversion CMV et PCR CMV+ sang et urines

• Anémie et thrombopénie

Evolution :

Péjorative : Majoration HSMG, Epanchement péritonéal,

Majoration de l’anémie et de la thrombopénie4

Complément d’investigations :

� Anémie 60 g/l arégénérative non hémolytique (pas de schizocytes)

� Thrombopénie 50 G/l� Hypertriglycéridémie 6,7g/lHypertriglycéridémie 6,7g/l� Augmentation de la ferritine et des LDH� Transa Nles� Créat ,Urée N, pas de protéinurie� Rénine Aldostérone Cortisol Nx� Echo: Reins hyper-échogènes, Doppler normaux

Suspicion de SAM

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� Sous population lymphocytaire : des NK, R-IL2� Myélo : pas d’hémophagocytose ni d’histiocytose ni de

maladie de surcharge � PL : normale� Ponction biopsie hépatique : Quelques images

d’hémophagocytose au niveau des sinusoides hépatiques.

� Elimination d’une cause constitutionnelle de SAM

(S de Griscelli, LHF, S Chediak-Higashi)

� Elimination d’une maladie métabolique

Diagnostic de Syndrome d’activation macrophagique secondaire à une infection à CMV

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Traitement :• GANCYCLOVIR 10mg/kg/j• TEGELLINE 400mg/kg/j pdt 3j• PREDNISONE 2mg/kg/j • ENALAPRIL et NICARDIPINE

Evolution :Evolution :� Efficacité de la corticothérapie sur les signes cliniques

et biologiques de SAM.� Arrêt des corticoïdes au bout de 2 mois.� Rechute du SAM 8 jours après arrêt de la

corticothérapie. Evolution spontanément favorable.

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3ème hospitalisation à 1 an :Clinique :

fièvre prolongée, dyspnée, pétéchies, HSMG,HTA

pas d’atteinte digestive

Paraclinique:

stigmates d’activation macrophagique :

Thrombopénie 30 G/l, anémie 66 g/l• Thrombopénie 30 G/l, anémie 66 g/l

• Élévation des LDH 4000 UI/l, ferritine 800 ng/ml, trigly 10 g/l

• Myélo et PL: normaux

atteinte rénale :

• IRA: créat 200 µmol/l, Syndrome néphrotique

• schizocytes 2,5 %

• VTEC - 8

Diagnostic

� SHU atypique dans un contexte de SAM récidivant

Biopsie rénale :� Biopsie rénale :

Lésions sévères de MAT avec congestion et nécrose de nombreux glomérules

9

10

11

12

13

Bilan étiologique d’un SHU atypique :

� PCR EBV CMV négatives .Sérologies HSV VZV HHV6 hépatite B Mycoplasme Parvo B19

� Recherche d’Ac anti- tissus, FR, Ac anti-cytoplasme des � Recherche d’Ac anti- tissus, FR, Ac anti-cytoplasme des PN, Ac Anti-membrane basale

� Chromato des AA et A organiques U et sg : N

� Complément : C3, C4, MCP, FB,FI, FH, Ac anti FH

� ADAMTS 13, Ac anti ADAMTS 13 : négatifs

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Traitement :

� Dialyse péritonéale (23j)

� Corticothérapie ( bolus puis prednisone 2mg/kg/j puis décroissance)décroissance)

� Transfusions : Plaquettes ,CGR,PFC..

� Début des échanges plasmatique : 60ml/kg/j de PFC

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Efficacité des échanges plasmatiques !

� Décision de poursuite des échanges plasmatiques de façon quotidienne avec espacement

200

250

300plaquettes

créatinineE

P

avec espacement progressif sous surveillance biologique du taux de plaquettes.

� Equipement vasculaire : KT Kimaldouble voie tunnéliséen jug Int

0

50

100

150

0 5 10 15 20 25 30

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Evolution :

� 1ère Rechute de la MAT 17 j après arrêt des échanges plasmatiques et simple perfusion hebdomadaire de PFC reprise des EP

� 2ème rechute de la MAT suite à une coagulation dans � 2ème rechute de la MAT suite à une coagulation dans le circuit de plasmaphérèse

� Début d’un ttt IS par MMF (Cellcept 600mg/m2 x2/j) pour faciliter l’espacement puis l’arrêt des EP

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4ème hospitalisation à 2ans 5 mois:

Nouvelle récidive de la MAT 10 mois après le dernier EP et lors d’un sous-dosage en MMF

Clinique :Clinique :

Fievre, diarrhées, vomissements, éruption maculo-papuleuse, majoration de l’HSMG, pétéchies, hyperexitabilité

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Paraclinique :� Anémie hémolytique à 82G/l sans schizocytes� Thrombopénie à 47 G/l se majorant à 17G/l� Créatininémie à 150µmol/l, Urée 22 mmol/l� LDH 850 U/l, Ferritine 600 U/l� Myélogramme : une seule image d’hémophagocytose� Myélogramme : une seule image d’hémophagocytose� BOM : normale� Coproculture + Clostridium Difficile

� Nouvelle étude du complément : normale� Nouvelle recherche d’AC circulants normale

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Diagnostic et traitement :

Rechute du SHU atypique au décours d’une infection digestive à Clostridium Difficilé chez une enfant présentant par ailleurs un SAM incomplet.

Traitement :

� Reprise des échanges plasmatiques après nouvel équipement vasculaire

� Pas de dialyse

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Evolution :

� 3 mois plus tard, à l’âge de 2 ans 8mois découverte fortuite d’une myosite asymptomatique (CPK 6000 U/ml) confirmée à la biopsie musculaire.

� Découverte également d’une hépatite auto-immune à la � Découverte également d’une hépatite auto-immune à la biopsie hépatique

Forte suspicion de dysimmunité

� Nouvelle recherche d’anticorps négative : Ac solubles anti-hépatiques, Marqueurs des myosites, Ac Anti mitochondries de type M2, Ac anti-microsomes du foie et du rein, Ac anti-cytosol hépatique, Ac anti-pyruvate deshydrogénase

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Résumé du cas clinique :

� SAM fruste avec HSMG et Hypertriglycéridémie chronique

� SHU atypique d’évolution chronique avec HTA sévère, � SHU atypique d’évolution chronique avec HTA sévère, hémolyse chronique, protéinurie et fonction rénale subnormale

� Myosite

� Hépatite auto-immune

� Absence d’auto-anticorps circulants

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Résumé de la PEC thérapeutique et

du suivi du taux de plaquettes :

400450500 D

050

100150200250300350400

Sevrage des EP au bout de 24 mois et 68 EP 23

Evolution favorable avec 6 mois de

recul depuis son dernier EP :• Toujours sous MMF, corticothérapie en cours d’arrêt

• Plaquettes stables (> 200 G/l)

• Fonction rénale subnormale (Clairance de créatinine à 80ml/min/1,73 m2, protéinurie importante 40mg/kg/j)80ml/min/1,73 m2, protéinurie importante 40mg/kg/j)

• Persistance :

– HTA avec retentissement cardiaque malgré une quadrithérapie (Losartan, Hydrochlorothiazide, Amlodipine, Acébutolol)

– Hémolyse chronique ( Hb 90 g/l ttt/EPO )

– HSMG et hypertriglycéridémie [2à 3g/l]

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Discussion (1) :Classification du SHU :

Atypique (pas de diarrhée prodromique ni de VTEC, évolution chronique)� 5% des SHU de l’enfant� 5% des SHU de l’enfant

� 2/3 d’IRT

� Récidives post greffe fréquentes

Pas de facteur étiologique retrouvé (Voie alterne du complément, ADAMTS 13..)

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Discussion (2) :Association SAM et SHU atypique :

Association très rare (Thaunat et al. Nephrotic syndrome associated with hemophagocytic syndrome. Kidney international (2006) 69,1892-1898)

� Dans notre cas , peu de critères histo de SAM , mais nombreux critères cliniques et biologiquesmais nombreux critères cliniques et biologiques

� Tous les critères de SHUa

� Possible SAM associé dès le départ à un SHUa

X SAM SHU ? ou X SAM ?...

SHU ?...

Myosite?..

HAI?... 26

Discussion (3)Possible dysimmunité malgré l’absence d’Auto-

anticorps circulants pour l’instant:

� association du SHU à un SAM à une myosite et à une hépatite auto-immuneune hépatite auto-immune

� dépendance vis-à-vis des EP

� efficacité d’un IS et notamment la rechute lors d’un sous dosage en MMF

Nécessité d’investigations complémentaires

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Discussion (4)PEC: Plasmathérapie et Immunosuppresseurs :• Efficacité de simples transfusions de PFC chez

l’adulte et l’enfant dans des SHU atypiques, notamment dans des déficits quantitatifs ou qualitatifs en F H. Dans notre cas Transfusion PFC / EP (effet • Dans notre cas Transfusion PFC / EP (effet transfusionnel et effet soustractif)

• Risque iatrogène important des EP :55% de complications d’après Michon et al dans une étude portant sur 186 enfants,1632 aphérèses dont 67% d’EP. Transfusion 2007;47:1837-1842

• 2 Infections, 1Thrombose, Transfusions de CGR et alloimmunisation..)

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Discussion (5)� Ces risques nous ont incité à interrompre les EP

Intérêt du MMF (Cellcept)� Pas de consensus dans la littérature concernant les

modalités de sevrage des EP

Thérapeutiques à développer :� Greffes hépato-rénale� Apport du facteur déficitaire� Molécules inhibant l’effet cytolytique de la chaine

du complément…

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Bibliographie

� Ariceta G, Besbas N, Johnson S, Karpman D, Landau D, Licht C et al. The European Paediatric Study Group for HUS. Guideline for the investigation and initial for HUS. Guideline for the investigation and initial therapy of diarrhea-negative hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2009;24:687-96

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Base de donnéeshttp://www.hus-online.at/index_en.htmlhttp://hemolytic-uremic-syndrome.org

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