16 mai 2008 16 mai 2008 DES néonatologie . G TeyssierDES néonatologie . G Teyssier 11

Diagnostic du canal Diagnostic du canal artériel en néonatologieartériel en néonatologie

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Devenir du CA chez l�’adulte = ligament artériel

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Canal artériel = persistance du 6° arc gauche

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Constitution histologiqueConstitution histologique

Canal artériel= structure musculaire, différente des vaisseaux adjacentsqui ont une structure élastique

Pas de relation entre AG et structure

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Évolution du canal artérielConstitué avec des fibres musculaires hélicoïdales, spiralées, double spirale inversée

AP

AoD

Prostaglandinehyperoxie

AP

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Fermeture physiologiqueFermeture physiologique

►Prématuré jusqu’au 4° jour de viePrématuré jusqu’au 4° jour de vie►Fermeture retardée ½ enfant<30 sem avec Fermeture retardée ½ enfant<30 sem avec RDSRDS

►Persistance chez 5-7% des enfants Persistance chez 5-7% des enfants prématurésprématurés

►Corticoïdes anténataux: réduction incidence Corticoïdes anténataux: réduction incidence CA chez prématuré (diminution sensibilité CA chez prématuré (diminution sensibilité aux PGE² après exposition au cortisol)aux PGE² après exposition au cortisol)

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On s’intéresse de plus en plus au CAOn s’intéresse de plus en plus au CA

►Autrefois suspecté devant l’impossibilité de Autrefois suspecté devant l’impossibilité de sevrer du respirateursevrer du respirateur

►Echographie permet de le chercherEchographie permet de le chercher►On l’accuse peut-être à tort, d’aggraver:On l’accuse peut-être à tort, d’aggraver:

� Hémorragies IV, oxygénation cérébraleHémorragies IV, oxygénation cérébrale� ECN, vascularisation mésentériqueECN, vascularisation mésentérique� BPD, y compris les nouvelles BPD des moins de BPD, y compris les nouvelles BPD des moins de 28 sem…. et impact sur l’alvéolisation28 sem…. et impact sur l’alvéolisation

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►Dans les premiers jours équilibre des Dans les premiers jours équilibre des pressions pulmonaires et systémiques limite pressions pulmonaires et systémiques limite le shuntle shunt

►Surfactant fait baisser les résistances Surfactant fait baisser les résistances pulmonairespulmonaires

►Surcharge vasculaire pulmonaireSurcharge vasculaire pulmonaire►Aggravée par le vol sanguin systémiqueAggravée par le vol sanguin systémique

Risques canal= risque shunt G-DRisques canal= risque shunt G-D

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Risques canal= risque shunt G-DRisques canal= risque shunt G-D

►Augmentation du retour veineux gauche Augmentation du retour veineux gauche (OG)(OG)

►Capacité a augmenter le débit gauche est Capacité a augmenter le débit gauche est limité chez le prématurélimité chez le prématuré

►Hypoperfusion systémique Hypoperfusion systémique ►Aggravée par le vol sanguin de l’aorte à l’APAggravée par le vol sanguin de l’aorte à l’AP

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Le canal qui gêneLe canal qui gêne

►Signes cliniques limités les premiers jours de Signes cliniques limités les premiers jours de vie, si présents on arrive un peu tard vie, si présents on arrive un peu tard (souffle, tachycardie, pouls bondissants, (souffle, tachycardie, pouls bondissants, gros cœur…)gros cœur…)

►Echographie doppler CA est facileEchographie doppler CA est facile

►Quels critères pour un CA Quels critères pour un CA hémodynamiquement significatif?hémodynamiquement significatif?

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Marqueurs biologiques canal artériel Marqueurs biologiques canal artériel persistantpersistant

►Troponine T et Pro-B-type natriurétic Troponine T et Pro-B-type natriurétic peptide (El Khussash 2008)peptide (El Khussash 2008)� <32 sem, >1500g<32 sem, >1500g� H48H48� PDA, HIV ou décès, NTpBNP et cTnT plus élevésPDA, HIV ou décès, NTpBNP et cTnT plus élevés

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Rapport OG/AorteRapport OG/Aorte

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Rapport OG/AorteRapport OG/Aorte

Rapport OG/Ao>1,4

Dilatation OG par le shunt G-D

Attention à l’endroit ou on mesure

Ici: coupe en biais avec mouvementmitral sur l’OG: pas bon!

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Prématuré 26 sem, 880g, H2Prématuré 26 sem, 880g, H2

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Visualiser le canal artérielVisualiser le canal artériel

H.Singer

Coupe transversaleParasternale G

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Visualiser le canal artérielVisualiser le canal artériel

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Mesurer le canal artérielMesurer le canal artériel

► Chiffres différents selon les étudesChiffres différents selon les études►> 1,4 mm < 30 sem, <1500g (Walsh M 2006,El > 1,4 mm < 30 sem, <1500g (Walsh M 2006,El Khuffash 2008 ), Khuffash 2008 ),

►>2.2mm à J3 pas de fermeture spontanée et Tt >2.2mm à J3 pas de fermeture spontanée et Tt précoce surtout si signes cliniques (Afiune 2005)précoce surtout si signes cliniques (Afiune 2005)

►Moins de 35 sem > 2.8+/-0.9 mm non réponse au Moins de 35 sem > 2.8+/-0.9 mm non réponse au traitement médical et chirurgie envisagée , traitement médical et chirurgie envisagée , CA<9mm²/kg réussite du Tt médical dans CA<9mm²/kg réussite du Tt médical dans 87%(S.Tschuppert 2008)87%(S.Tschuppert 2008)

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En pratiqueEn pratique

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Difficulté des mesures!Difficulté des mesures!

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Difficulté des mesures!Difficulté des mesures!

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Difficulté des mesures!Difficulté des mesures!

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Doppler ou mettre l’échantillonnage?Doppler ou mettre l’échantillonnage?

16 mai 2008 DES néonatologie . G Teyssier 24

Doppler ou mettre l’échantillonnage?Doppler ou mettre l’échantillonnage?

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Mesure des débits cardiaquesMesure des débits cardiaques

►Surface de vaisseaux: reproductibilité?Surface de vaisseaux: reproductibilité?►Flux Doppler mesure?Flux Doppler mesure?►Pas très facile car c’est tout petit!Pas très facile car c’est tout petit!

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Vol ductal (ductal steal)

Canal artériel et retentissement viscéral (cerveau, tube digestif

poumon)

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Patent ductus arteriosus (PDA)

►Impact sur la perfusion systémique� Ischémie cérébrale� Hémorragie intraventriculaire� Détresse respiratoire� Hémorragie pulmonaire� Entérocolite nécrosante (NEC)

►Facilité par surcharge volumique

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►Clinique peu sensible les premiers jours de vie� Souffle continu� Precordium hyperactif, pouls amples� Hypotension� Acidose métabolique

► Echographie cardiaque non déterminante� Rapport OG/Ao >1,5� Qp/Qs� Taille ductus

shunt ductal hémodynamiquement significatif

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Intégrale de vélocité dans une Intégrale de vélocité dans une branche de l’artère pulmonaire branche de l’artère pulmonaire

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Index de résistanceIndex de résistance

►IR= Vs-Vd/VsIR= Vs-Vd/Vs

0

1

0,5

0,25

1-0,5/1 = 0,5 1-0,75/1 = 0,25

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Doppler cérébral 26 sem H2Doppler cérébral 26 sem H2

16 mai 2008 DES néonatologie . G Teyssier 32

Interférence canal artériel et perfusion cérébrale

Dans les premières heures de vievol diastolique du sang cérébral pour le canal artériel

Pas de flux diastoliqueartère cérébrale antérieure

Vol diastolique du sangà destinée cérébrale

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Impact du CA et Tt par indométhacine Impact du CA et Tt par indométhacine sur oxygénation cérébralesur oxygénation cérébrale

►Lemmers 2008 PediatricsLemmers 2008 Pediatrics►CA significatif a un effet négatif sur CA significatif a un effet négatif sur l’oxygénation cérébrale du prématurél’oxygénation cérébrale du prématuré

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Doppler mésentérique 26 sem H2Doppler mésentérique 26 sem H2

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Doppler tronc coeliaqueDoppler tronc coeliaque

►El-Khuffash 2008El-Khuffash 2008►Quantitative assessement of the degree of Quantitative assessement of the degree of ductal steal using celiac artery blood flow to ductal steal using celiac artery blood flow to left ventricular ouput ratio in preterm.left ventricular ouput ratio in preterm.� Echo H12 et J3, groupe témoin et groupe avec Echo H12 et J3, groupe témoin et groupe avec canal significatifcanal significatif

� H12 pas de différenceH12 pas de différence� J3 rapport TC/débit G significatifJ3 rapport TC/débit G significatif

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Doppler artère rénale 28 J4Doppler artère rénale 28 J4

16 mai 2008 DES néonatologie . G Teyssier 37

Doppler ao sus canal 26 sem H2Doppler ao sus canal 26 sem H2

16 mai 2008 DES néonatologie . G Teyssier 38

Doppler aorte sus canal 26 sem H2Doppler aorte sus canal 26 sem H2

16 mai 2008 DES néonatologie . G Teyssier 39

Doppler aorte sous canal 26 sem H2Doppler aorte sous canal 26 sem H2

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Doppler aorte sous canal 28 sem J6Doppler aorte sous canal 28 sem J6

16 mai 2008 DES néonatologie . G Teyssier 41

26 sem H42780gPN860

ams

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À 48 heures de vie