BILAN DE SANTE: PREVENIR VAUT -IL MIEUX QUE GUERIR? · 2019-01-16 · Il est marié, a un fils de 29 ans et une fille de 23 ans. Il est électricien et travaille à 100%. Dans ses

BILAN DE SANTEPREVENIR VAUT-IL MIEUX

QUE GUERIR

J-P Humair amp I GuessousColloque SMPR

2332016

Objectifs Identifier les comportements et facteurs de

risque majeurs pour la santeacute

Donner des conseils approprieacutes pour des changements de comportement

Seacutelectionner les interventions de deacutepistage recommandeacutees pour un bilan de santeacute

Comprendre les principaux critegraveres justifiant les recommandations de deacutepistage

Cas clinique A Anamnegravese (1)

Madame Savapasimal acircgeacutee de 48 ans vous consulte pour un bilan de santeacute

Elle se sent en bonne santeacute et nrsquoa aucune plainte spontaneacutee ni agrave lrsquoanamnegravese systeacutematique

Elle est marieacutee a un fils de 26 ans et une fille de 23 ans Elle travaille agrave mi-temps comme secreacutetaire dans une compagnie drsquoassurance

Dans ses anteacuteceacutedents on note une choleacutecystectomie agrave 44 ans et 3 cystites en 5 ans

Elle ne vous a plus consulteacute depuis sa derniegravere cystite il y a 3 ans et na reccedilu aucun soin meacutedical depuis lors

Cas clinique B Anamnegravese (1)

Monsieur Touvatresbien acircgeacute de 55 ans consulte pour un check-up car il veut ecirctre sucircr qursquoil nrsquoa pas de cancer de la prostate

Il se sent en bonne santeacute et nrsquoa aucune plainte spontaneacutee ni agrave lrsquoanamnegravese systeacutematique

Il est marieacute a un fils de 29 ans et une fille de 23 ans Il est eacutelectricien et travaille agrave 100

Dans ses anteacuteceacutedents on note une fracture du tibia agrave 15 ans et une appendicectomie agrave 28 ans

Sa derniegravere visite remonte agrave 5 ans pour une sinusite et il na reccedilu aucun soin meacutedical depuis lors

Question 1

Pour les rangeacutees impairesQuelles questions posez-vous agrave Mme Savapasimal

Pour les rangeacutees pairesQuelles questions posez-vous agrave M Touvatresbien

motivation crainte pour elle apregraves le diagnostic de cancer du sein chez sa sœur aicircneacutee acircgeacutee de 55 ans

tabac degraves 16 ans act 25 cigj env 40 UPA alcool 1-2 verres de vin le week-end alimentation viande 3-4xsem cuisine au beurre oeufs 2-

3xsem fruits 1xj leacutegumes 1xj laitage 2xsem exercice physique promenades amp jardin le week-end sexualiteacute mari=seul partenaire 0 protection meacutenopause depuis 3 ans pas drsquohormones de substitution an familiale pegravere dcd drsquoun infarctus du myocarde agrave 68 ans

fregravere diabeacutetique

motivation test de deacutepistage du cancer de la prostate apregraves lecture drsquoun article de la Tribune de Genegraveve qursquoun test simple eacutetait recommandeacute agrave partir de 50 ans

tabac non alcool 2 x 2 verres vinj plus le week-end apeacuteritif 3-4xsem alimentation viande 1xj friture 1-2xsem oeufs 2-3xsem

fruits 1-2xsem leacutegumes 1xj laitage 1xj exercice physique regarde le sport agrave la TVhellip sexualiteacute eacutepouse=partenaire habituelle relations extra-

conjugales occasionnelles parfois sans protection an familiale fregravere de 55 ans avec cancer de la prostate tante

dcd agrave 78 ans de cancer colique

Pourquoi la preacutevention en MPR

Preacutevention efficace de certains problegravemes de santeacute Preacutevention efficace amp faisable par meacutedecins de 1er recours Relation individualiseacutee agrave long terme avec le patient Creacutedibiliteacute du meacutedecin Contact annuel avec environ 80 population gt75 patients favorables agrave preacutevention gt50 patients precircts agrave changer de comportement gt80 meacutedecins favorables agrave preacutevention preacutevention si meacutedecin avec comportement sain

Corunuz et al Swiss Medical Forum 2015

Preacutevention clinique Interventions

Preacutevention secondaire deacutepistage preacutecoce dune maladie asymptomatique examen clinique examen compleacutementaire

Preacutevention primaire avant lapparition de la maladie conseils vaccination chimioprophylaxie

Preacutevention Recommandations 1

Niveau de preuve scientifique (ordre deacutecroissant) I gt 1 eacutetude controcircleacutee randomiseacutee meacuteta-analyse II-1 gt 2 eacutetudes controcircleacutees non randomiseacutees II-2 gt 2 eacutetudes de cohorte ou cas-temoin II-3 gt 2 seacuteries temporelles III avis drsquoexperts eacutetudes descriptives

USPSTF httpwwwuspreventiveservicestaskforceorgPageNamegrade-definitions

Niveau de certitude drsquoun beacuteneacutefice net Haut preuves consistantes drsquoefficaciteacute sur la santeacute baseacutees sur

des eacutetudes bien conduites dans des populations repreacutesentatives peu probable que futures eacutetudes changent la recommandation

Moyen preuves suffisantes drsquoefficaciteacute sur la santeacute doute lieacute aux eacutetudes (nombre taille qualiteacute reacutesultats inconsistants geacuteneacuteralisation limiteacutee) possible que futures eacutetudes changent la recommandation

Bas preuves insuffisantes drsquoefficaciteacute sur la santeacute agrave cause drsquoeacutetudes inadeacutequates (nombre taille meacutethodologie reacutesultats inconsistants geacuteneacuteralisation impossible) plus drsquoeacutetudes neacutecessaires pour eacutetablir une recommandation

Preacutevention Recommandations 3 Beacuteneacutefices gt risques laquo Primum non nocere raquo

Degreacutes de recommandation des interventions A recommandation forte haute certitude de beacuteneacutefice net B recommandation modeacutereacutee haute certitude que le beacuteneacutefice

net est modeacutereacute ou certitude modeacutereacutee que beacuteneacutefice net est substantiel ou modeacutereacute

C pas de recommandation certitude modeacutereacutee que beacuteneacutefice net est faible agrave consideacuterer selon le contexte individuel

D non recommandeacute certitude modeacutereacutee ou haute qursquoil nrsquoy a aucun beacuteneacutefice net ou qursquoil est infeacuterieur aux effets nuisibles

I pas de recommandation preuves insuffisantes pour eacutetablir le rapport beacuteneacuteficesrisques

Question 2

Quel(s) conseil(s) donnez-vous agrave Mme Savapasimal

Quel(s) conseil(s) donnez-vous agrave M Touvatresbien

Conseils recommandeacutes

Arrecirct tabac +- pharmacotheacuterapie A Deacutepistage amp conseils reacuteduction alcool B Alimentation conseil intendif BMIgt27 + FRCV B Activiteacute physique conseil intensif si BMIgt27 + FRCV B Protection contre MST ado actif adulte agrave risque B Protection solaire 10-24 ans peau claire B

Alimentation eacutequilibreacutee population geacuteneacuterale C Activiteacute physique population geacuteneacuterale C Ceinture de seacutecuriteacute I Hygiegravene dentaire I

USPSTF httpwwwuspreventiveservicestaskforceorgBrowseRecIndexbrowse-recommendations

Question 3

Quel(s) deacutepistage(s) proposez-vous agrave Mme Savapasimal

Quelle(s) intervention(s) de deacutepistage proposez-vous agrave M Touvatresbien

Deacutepistages recommandeacutes Femmes (1)

Frottis col uteacuterin 1x3a 21-65 ans A Recherche sang feacutecal occulte 1xan ou sigmoiumldoscopie

1x5a ou colonoscopie 1x10a 50-75 ans A Mammographie 1x2 ans 50-74 ans B Mesure pression arteacuterielle 1x2a gt18 ans A Dosage cholesteacuterol total + HDL-cholesteacuterol 1x5a

F gt45ans + haut risque A Dosage cholesteacuterol total + HDL-cholesteacuterol 1x5a

F 20-45ans + haut risque B Questionnaire pour deacutepression si filiegravere de soins B Mesure de poids taille amp BMI gt18 ans B

Glyceacutemie 1x3a 40-70 ans BMI gt 25 B Mineacuteralometrie ge65ans ou lt65ans + haut risque B Seacuterologies VIH amp syphilis si haut risque A PCR urinairefrottis vaginal pour Chlamydia

lt25ans amp si haut risque B PCR urinairefrottis vaginal pour gonocoque

si haut risque B

Deacutepistages recommandeacutes Hommes

Recherche sang feacutecal occulte 1xan ou sigmoiumldoscopie1x5a ou colonoscopie 1x10a 50-75 ans A

Mesure pression arteacuterielle 1x2a gt18 ans A Dosage cholesteacuterol total + HDL-cholesteacuterol 1x5a

Hgt35ans + haut risque A Dosage cholesteacuterol total + HDL-cholesteacuterol 1x5a

H 20-35ans + haut risque B US abdominal pour aneacutevrisme aortique

65-75ans fumeurs + ex-fumeurs B Questionnaire pour deacutepression si filiegravere de soins B Mesure de poids taille amp BMI gt18 ans B Glyceacutemie 1x3a 40-70 ans BMI gt 25 B Seacuterologies VIH amp syphilis si haut risque A

Deacutepistages sans recommandation

Beacuteneacutefices cong risques (C) Mammographie F 40-49 ans

Preuves insuffisantes (I) Formule sanguine chimie laquode routineraquo CT spiraleacute co fumeurs gt30 UPA 55-80 ans B aux USA Cytologie des expectorations co fumeurs Examen amp auto-examen de la peau Acuiteacute visuelle si gt 65ans Acuiteacute auditive si gt65ans Mini-Mental-State Toucher rectal et bien drsquoautres

Deacutepistage non recommandeacute

Risques gt beacuteneacutefices (D) Dosage du PSA Bandeletteculture urinaire ECG de repos ergomeacutetrie RX thorax chez fumeurs Fonctions pulmonaires Auto-examen des seins Seacuterologie heacutepatite C si bas risque

et bien drsquoautres

Question 4

Quels critegraveres avez-vous utiliseacutes pour seacutelectionner ces interventions de deacutepistage

Preacutevention Critegraveres de seacutelection 1

Problegraveme de santeacute important et freacutequent Freacutequence preacutevalence incidence Seacuteveacuteriteacute mortaliteacute anneacutees potentielles de vie perdues Groupe agrave haut risque

Deacutepistage efficace Examen de deacutepistage performant (sensibiliteacute amp speacutecificiteacute) Efficaciteacute du traitement preacutecoce sur morbiditeacutemortaliteacute

httpwwwuspreventiveservicestaskforceorgPageNamemethods-and-processes

Effets indeacutesirables Test de deacutepistage invasif acceptable Effets indeacutesirables du traitement

Coucircts Coucircts du conseildeacutepistage Coucircts de la prise en charge reacutesultant du

conseildeacutepistage Evaluation beacuteneacutefices gt risques

Arrecirct du tabacEfficaciteacute des conseils I

arrecirct agrave 1 anconseils controcircle

Arrecirct spontaneacute 3

Conseil meacutedical lt 20 min 57 37 Conseil meacutedical gt 20 min 118 64

1 seacuteance 90 gt 1 seacuteance 115 Soutien du clinicien 144 112 Preacutevention rechute 162 112 Entretien motivationnel 128 91

Cochrane Library 2013 USDHHS Guideline 2008

Arrecirct du tabacEfficaciteacute des conseils II

Conseils agrave hocircpital amp suivi 282 175 Conseils en groupe (volontaires) 18 78 Document 61 51 Document personnaliseacute 65 47 Soutien teacuteleacutephonique 107 76 Programme internet personnaliseacute 89 62

Cochrane Library 2005 2010 2013 2014 USDHHS Guideline 2008

Arrecirct du tabacEfficaciteacute des traitements

arrecirct agrave 1 anactif placebo

Toutes interventions amp nicotine 173 103 Conseil amp gomme nicotine 163 10 Conseil amp patch nicotine 159 98 Conseil amp inhalateur nicotine 171 91 Conseil amp 2 substituts nicotine OR=27 (21-36) Conseil amp bupropion 197 115 Conseil intensif amp varenicline 28 12

Traitements multiplient par 16-25 lrsquoefficaciteacute du conseil

Cochrane Library 2012 amp 2013 USDHHS Guideline 2008

Mammographie de deacutepistage Performance

Sensibiliteacute 77-95 Speacutecificiteacute 94-97 Valeur preacutedictive + 11 Diagnostic preacutecoce de cancer 5permil Coucirct Fr 200-

USPSTF wwwuspreventiveservicestaskforceorguspstfuspsbrcahtmNelson Ann Intern Med 2009

Mammographie de deacutepistage Efficaciteacute

Meacuteta-analyse de 8 RCT de qualiteacute bonne-moyenne Reacuteduction significative de mortaliteacute par cancer du sein en 10 ans chez femmes 40-69 ans

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

Mammographie de deacutepistage Effets neacutegatifs

Participation sub-optimale 70 Faux-neacutegatifs

11000 fausse reacuteassurance

Faux-positifs 1 deacutepistage 09-65 Deacutepistage 10 ans 21-49 Flt50a56 Imagerie 6-8 Biopsie 1 Anxieacuteteacute 40 transitoire Coucircts

Irradiation cancers radio-induitsRecommandation B F 50-74 ansRecommandation C F lt50 ans

Autres deacutepistages du cancer du sein

Enseignement de lrsquoauto-palpation des seinsRecommandation D

Examen clinique des seins Recommandation I

IRM mammaire Recommandation I

Deacutepistage du cancer de la prostate PSA

Faux positifs= 80 VPP=20 pour PSA=4-10 co gt70ans Si PSA + biopsie prostatique transrectale co 15 H gt50 ans Efficaciteacute incertaine de deacutetection preacutecoce sur survie Sur-diagnostic et sur-traitement des cancers non eacutevolutifs etou

asymptomatiques (17-50) Sur-traitement des cancers non eacutevolutifs etou asymptomatiques Effets indeacutesirables du deacutepistage et du traitement

Beacuteneacutefices minimes lt risques modeacutereacutes Recommandation D pour tous les hommes (USA)

Recommandation C avec deacutecision partageacutee (CH)

Chou Ann Intern Med 2011 Moyer Ann Intern Med 2012USPSTF wwwuspreventiveservicestaskforceorguspstfuspsprcahtm

Deacutepistage par PSA Performance

tous agressifs non agressifssensibiliteacute 73 91 56speacutecificiteacute 91

Diagnostic preacutecoce de cancer agrave 60 ans 4MAIS

17-50 de cancers non eacutevolutifs etou asymptomatiques

Densiteacute PSA veacutelociteacute PSA PSA libre ameacuteliorent un peu la performance du test mais implication clinique inconnue

TR eacutechographie deacutepistage moins performant

Deacutepistage par PSA Efficaciteacute2 RCT sur efficaciteacute du PSA pour deacutepister cancer prostate

PLCO USA (13 ans) PSA controcircle ARI NNSIncidence 74 61 +13 77Mortaliteacute 013 011 +002 NS NA

Biais contamination ++ puissance insuffisante

ERSPC Europe (11 ans) PSA controcircle ARIARR NNSIncidence 82 48 +34 30Mortaliteacute 029 036 -007 1410

Sur-diagnostic cancers indolents (50) NNT=48 pour eacuteviter 1 deacutecegravesProblegraveme recrutement amp randomisation diffeacuterents seuils PSA diffeacuterents

traitements beacuteneacutefices dans 27 pays analyse excluant 2 centres

Andriole NEJM 2009 Schroeder NEJM 2009Chou Ann Intern Med 2011 Moyer Ann Intern Med 2012

Efficaciteacute du traitement preacutecoce

Prostatectomie pour cancer localiseacute deacutetecteacute cliniquement 1 RCT mortaliteacute cancer prostate agrave 15ans limiteacute aux H lt65a

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

Radiotheacuterapie pour cancer localiseacute 5 cohortes mortaliteacute cancer prostate

RR = 068 (IC95 062-081)

Bill-Axelson NEJM 2011 Chou Ann Intern Med 2011USPSTF wwwuspreventiveservicestaskforceorguspstfuspsprcahtm

Deacutepistage par PSA Effets neacutegatifs Effets neacutegatifs du deacutepistage

Faux-positifs 10-12 Sur-diagnostic de cancers indolents 17-50 Bilan invasif avec biopsies inutiles Biopsie prostatique douleur inconfort infection saignement Effets psychologiques co faux-positifs

Effets neacutegatifs du TTT Dysfonction eacuterectile apregraves prostatectomieradiotheacuterapie 29 Incontinence urinaire apregraves prostatectomie 18 Complications non fatales 1-7 Complications cardio-vasculaires 06-3 Deacutecegraves 05 Coucircts US$ 52x106 pour eacuteviter 1 deacutecegraves cancer prostate

Coucirct-efficaciteacute

Adulte 50-60 ans $an vie gagneacuteMammographie 1x2 ans 16rsquo000Deacutepistage amp ttt HTA 21rsquo000Sang feacutecal occulte 1x2 ans 10rsquo000-18rsquo000Deacutepistage amp ttt deacutepression 10rsquo000-35rsquo000Ttt statine cholgt78 sans autre FRCV 130rsquo000Ttt statine cholgt78+ tabac+HTA+obeacutesiteacute 5rsquo000Conseil arrecirct tabac + patch nicotine 2rsquo864Heacutemodialyse 57rsquo300

Cromwell JAMA 1997 Lindfors JAMA 1995Goldmann JAMA 1991 Pignone Ann Intern Med 2002

Reacutefeacuterences

EviPrev httpwwwpmu-lausannechtableaupdf

httpwwwrevmedchrms2014RMS-N-414Prevention-primaire-et-depistage-chez-l-adulte-mise-a-jour-2014

httpwwwhug-gechsitesinterhugfilesstructuresmedecine_de_premier_recoursdocumentsinfos_soignantsdepistages_arce_2013pdf

Conclusions

Les conseils et le deacutepistage neacutecessitent lrsquoeacutevaluationpreacutealable du profil de risque du patient

Les recommandations permettent de guider le choix du meacutedecin pour des conseils et des examens de

deacutepistage beacuteneacutefiques et adapteacutees au profil du patient

Les conseils et examens de deacutepistage sont recommandeacutes srsquoils amegravenent un beacuteneacutefice net avec un niveau eacuteleveacute ou moyen de certitude

SYNTHEgraveSE SMF 974

SWISS MEDICAL FORUM 201515(43)974ndash980REVUE MEacuteDICALE SUISSE 201511(491)1936ndash1942

1936 RMS

Preacutevention et deacutepistage

Recommandations suisses pour le bilan de santeacute au cabinet meacutedical Jacques Cornuza Reto Auera Stefan Neuner-Jehleb Jean-Pierre Humairc Isabelle Jacot-Sadowskia Regula Cardinauxa Edouard Battegayd Andreas Zellere Marco Zollerb Andreas Biedermannf Nicolas Rodondig

a Policlinique Meacutedicale Universitaire Universiteacute de Lausanne b Institut fuumlr Hausarztmedizin Universiteacute de Zuumlrich c Service de Meacutedecins de Premier recours Universiteacutede Genegraveve d Klinik und Poliklinik fuumlr Innere Medizin Universiteacute de Zuumlrich e Universitaumlres Zentrum fuumlr Hausarztmedizin beider Basel Universiteacute de Bacircle f Public Health Services Berne g Clinique et Policlinique Meacutedicale Universitaire de Meacutedecine Interne Geacuteneacuterale Hocircpital de lrsquoIle Universiteacute de Berne

Summary

Prevention and screening of diseases belong to the role of each primary care physician Recommendations have been developed in the EviPrev programme which brings together members of all five academic ambulatory gene-ral internal medicine centers in Switzerland (Lausanne Bern Geneva Basel and Zuumlrich) Several questions must be addressed before realising a prevention inter-vention Do we have data demonstrating that early inter-vention or detection is effective What are the efficacy and adverse effects of the intervention What is the efficiency (cost-effectiveness) of the intervention What are the patientrsquos preferences concerning the interven-tion and its consequences The recommendations aim at answering these questions independently taking into account the Swiss context and integrating the patientrsquos perspective in a shared decision-making encounterKey words Guidelines recommendations prevention screening primyary care decision aids

Reacutesumeacute

La preacutevention et le deacutepistage des maladies font partie du rocircle de meacutedecin de premier recours Ces recomman-dations sont le fruit drsquoun travail reacutealiseacute dans le cadre du programme EviPrev qui regroupe des personnes affilieacutees aux cinq centres acadeacutemiques de meacutedecine interne geacute-neacuterale ambulatoire (Lausanne Berne Genegraveve Bacircle et Zuumlrich) Plusieurs questions doivent ecirctre abordeacutees avant de reacutealiser une intervention de preacutevention dispose-t-on de donneacutees deacutemontrant qursquoune intervention preacutecoce est efficace Quels sont lrsquoefficaciteacute et les effets indeacutesirables de lrsquointervention Quelle est lrsquoefficience (rapport coucirct-efficaciteacute) de lrsquointervention Quelles sont les preacutefeacuterences du patient quant agrave lrsquointervention et aux conseacutequences de lrsquointervention Ces recommandations de preacutevention visent agrave reacutepondre agrave ces questions de maniegravere indeacutepen-dante en tenant compte du contexte suisse et en in-teacutegrant la perspective du patient dans un entretien de deacutecision partageacutee

Introduction

Le bilan de santeacute appeleacute aussi laquocheck-upraquo est une acti-viteacute qui srsquoinscrit dans le cadre drsquoune relation meacutedecin-patient baseacutee sur la confiance la compeacutetence et souvent la fideacuteliteacute [1 2] Cet article preacutesente les recommanda-tions en 2015 pour la preacutevention primaire et secondaire chez les patients acircgeacutes de 20 agrave 70 ans Il se base sur les recommandations suisses et internationales [3ndash7] Il srsquoinscrit dans le cadre du programme national de preacute-vention clinique EviPrev qui reacuteunit les cinq centres acadeacutemiques de meacutedecine interne geacuteneacuterale (Lausanne Berne Genegraveve Bacircle et Zuumlrich) et dont un des buts est drsquoeacutetablir des recommandations suisses baseacutees sur les

preuves pour le bilan de santeacute au cabinet meacutedical en 2015 Le programme EviPrev est soutenu par la Socieacuteteacute Suisse de Meacutedecine Interne Geacuteneacuterale la Socieacuteteacute Suisse de Meacutedecine Geacuteneacuterale et le Collegravege de Meacutedecine de Premier Recours [2 8 9]

Contexte clinique

La preacutevention ne se reacutesume bien sucircr pas en la simple application de recommandations cliniques (guidelines) Il srsquoagit souvent de reacutepondre agrave lrsquoattente du patient dans le cadre drsquoun contrat implicite Ainsi faut-il srsquointeacuteres-ser eacutegalement au motif de consultation aux inquieacute-tudes et agrave lrsquoagenda parfois cacheacute du patient [2 7] Lrsquoim-

1937 RMS

pact drsquoun bilan de santeacute peut deacutependre autant de la qualiteacute relationnelle que du recours aux interventions efficaces [2] Il est donc primordial drsquointeacutegrer les valeurs individuelles du patient dans la prise de deacuteci-sion clinique en particulier pour les deacutepistages [10] Rappelons qursquoun deacutepistage srsquoadresse agrave un patient asymptomatique Il ne srsquoagit donc pas drsquoune situation ougrave lrsquoon reacutepond agrave une plainte clinique (laquoDocteur je suis tregraves fatigueacuteraquo) ou de type laquocase-findingraquo (recherche drsquoun cancer occulte lors de la survenue drsquoune thrombose veineuse profonde)

Contexte scientifique et eacutepideacutemiologique

Face agrave une intervention de preacutevention de conseil de santeacute et de deacutepistage plusieurs questions doivent ecirctre abordeacutees avant de la reacutealiserDispose-t-on de donneacutees deacutemontrant qursquoune intervention preacutecoce crsquoest-agrave-dire agrave un stade preacute-clinique est efficace ndashSouvent les reacuteels beacuteneacutefices et les inconveacutenients drsquoun deacutepistage sont difficiles agrave appreacutecier en pratique indivi-duelle Rappelons deux biais inheacuterents aux eacutevaluations drsquoun deacutepistage le biais du temps de devancement (lead time bias) et le biais des cancers indolents (length time bias) [11] Le biais du temps de devancement est celui que lrsquoon peut rencontrer dans des eacutetudes drsquoobservation montrant que le deacutepistage a artificiellement augmenteacute la survie drsquoun cancer depuis le diagnostic sans pour autant que le pronostic (en terme de mortaliteacute en lrsquooc-currence) soit ameacutelioreacute (figure 1) Le second biais peut se rencontrer dans une eacutetude qui eacutevalue une popula-tion de patients au pronostic favorable qui donne au deacutepistage un beacuteneacutefice apparemment positif en terme de survie alors que celui-ci a systeacutematiquement deacute-pisteacute les patients aux cancers les moins agressifs Degraves lors lrsquoessai clinique controcircleacute et randomiseacute repreacutesente le meilleur laquodesignraquo pour eacutevaluer le beacuteneacutefice drsquoun deacutepistage mecircme srsquoil comporte des limites reconnues (seacutelection des sujets par exemple) Des donneacutees drsquoob-servation de qualiteacute (par exemple des eacutetudes prospec-tives reacutealiseacutees dans plusieurs types de population) sont parfois suffisantes pour recommander un deacutepistage (cancer cervical par le test de Papanicolaou) ou le confirmer (cancer du cocirclon par la colonoscopie par rapport agrave la recto-sigmoiumldoscopie)

Quels sont les impacts individuel et populationnel de lrsquoin-tervention ndash Les beacuteneacutefices attendus drsquoun deacutepistage sont geacuteneacutera lement une diminution du taux de morta-liteacute etou une ameacutelioration de la qualiteacute de vie [2 3] Ceux-ci devraient ecirctre exprimeacutes non seulement en terme relatif mais eacutegalement en terme absolu En ef-fet la reacuteduction du risque absolu deacutepend du risque de base et permet ainsi une estimation individuelle de lrsquoeffet de lrsquointervention Cette approche permet eacutegale-ment drsquoexprimer le beacuteneacutefice en termes de nombre de patients neacutecessaires agrave traiter au sens large (crsquoest agrave dire eacutegalement laquoagrave conseillerraquo ou laquoagrave deacutepisterraquo) selon la for-mule du laquonumber needed to treatraquo Ce chiffre est sou-vent de plusieurs centaines pour un deacutepistage car chez les patients asymptomatiques le risque de base est toujours faible et par conseacutequent le number needed to screen eacuteleveacute Lrsquoapplication des recommandations doit ecirctre mise dans le contexte de chaque patient sur-tout en cas de multimorbiditeacute [12 13]Quelles sont les effets secondaires de lrsquointervention ndash Les complications les plus freacutequentes des examens de deacutepis-tage sont inheacuterentes agrave lrsquoinvestigation elle-mecircme (expo-sition aux radiations ionisantes par exemple) aux effets secondaires du traitement initieacute en fonction du reacutesultat positif et lrsquoangoisse geacuteneacutereacutee par un test de deacutepistage faussement positif ainsi que la fausse assurance donneacutee agrave une personne dont le test srsquoavegravere finalement un faux-neacutegatif [2 3] Il est donc neacutecessaire de bien communi-quer cette information au patient et de lrsquoinviter agrave parta-ger la deacutecision de faire ou non un deacute pistage [10]Quelle est lrsquoefficience (rapport coucirct-efficaciteacute) de lrsquointer-vention ndash Les analyses coucircts-beacuteneacutefices et coucircts-effica-citeacute permettent drsquoexprimer le beacuteneacutefice drsquoune interven-tion preacuteventive en uniteacute moneacutetaire [14] Ces eacuteleacutements peuvent contribuer agrave deacutecider du remboursement ou non drsquoune intervention meacutedicale Toutefois ce genre drsquoanalyse se base souvent sur plusieurs hypothegraveses parfois sujettes agrave modification comme en teacutemoignent les analyses de sensibiliteacute Quelles sont les preacutefeacuterences du patient sur lrsquointervention et ses conseacutequences ndash Comme meacutedecins nous sommes formeacutes agrave diagnos tiquer les maladies et agrave proposer des interventions preacuteventives aux patients eacuteligibles Le diagnostic des preacutefeacuterences implique drsquointeacutegrer la pers-pective des patients dans la deacutecision de faire un deacutepis-tage [15] Un patient ayant veacutecu la mort drsquoun proche en raison drsquoun cancer de la prostate sera peut-ecirctre davan-tage precirct agrave accepter les conseacutequences drsquoun eacuteventuel deacute-pistage du cancer qursquoun patient deacutesirant avoir affaire le moins possible agrave des examens meacutedicaux et qui sera peut-ecirctre plus enclin agrave acceptera la possibiliteacute drsquoun diag-nostic tardif drsquoun eacuteventuel cancer de la prostate Diagnos tiquer les preacutefeacuterences de nos patients fait par-tie du travail des meacutedecins de premier recours et il existe maintenant des outils pour aider les patients agrave se situer quant au deacutepistage dans un entretien avec leur meacutedecin [16] Les recommandations se doivent drsquointeacute-

Figure 1 Trois situations cliniques diffeacuterentes

1938 RMS

grer la perspective des patients et leur complexiteacute Les reacutesultats drsquoune revue systeacutematique sur lrsquoutilisation des aides deacutecisionnelles chez des personnes confronteacutees agrave des choix de traitement ou de deacutepistage montre une ameacutelioration des connaissances et une diminution du conflit deacutecisionnel sans effets neacutegatifs sur les issues cliniques et la satisfaction des soins [18]

Recommandations suisses pour le bilan de santeacute au cabinet meacutedical en 2015

Le tableau 1 liste les recommandations des interven-tions de preacutevention baseacutees sur des preuves drsquoefficaciteacute baseacutees sur la litteacuterature et apregraves consensus dans notre groupe de travail Les interventions suite agrave un deacutepis-tage positif (test de confirmation initiation drsquoun trai-tement) ainsi que certaines speacutecificiteacutes de la jeune femme (recherche drsquoune infection agrave chlamydia) ou du patient de plus de 70 ans (incontinence urinaire par exemple) ne sont pas abordeacutees

Evaluation des preuves de la litteacuteratureLes interventions identifieacutees se basent sur 1) lrsquoeffica-citeacute des interventions de modifier le devenir des pa-tients et 2) sur le niveau de preuve de leur efficaciteacute quand appliqueacutees au sein drsquoun cabinet meacutedical Par exemple la recommandation de questionner systeacutema-tiquement les patients au sujet de leur consommation de tabac a montreacute un beacuteneacutefice en termes de taux drsquoar-recirct du tabac dans des essais cliniques controcircleacutes [20 21] En revanche le deacutepistage systeacutematique par un eacutelectro-cardiogramme drsquoune maladie cardiovasculaire sous- jacente nrsquoa pas fait lrsquoobjet drsquoessais cliniques et nrsquoa donc pas deacutemontreacute des preuves drsquoefficaciteacute [22 23] Le ta-bleau de recommandations cherche donc agrave encourager les interventions efficaces mais sous-utiliseacutees et agrave limi-ter les interventions dont lrsquoefficaciteacute et le niveau de preuve drsquoefficaciteacute sont limiteacutees [24] Les recommandations sont primairement fondeacutees sur le travail du groupe drsquoexperts ameacutericains de meacutedecine preacuteventive (US Preventive Services Task Force ndash USPSTF) une organisation agrave but non-lucratif et indeacutependante syntheacutetisant la litteacuterature et hieacuterarchisant les recom-mandations selon leur niveau de preuve drsquoefficaciteacute [4] Les recommandations sont adapteacutees au contexte suisse en tenant compte drsquoautres recommandations en particulier celles du Swiss Medical Board (SMB) des socieacuteteacutes speacutecialiseacutees de lrsquoOffice Feacutedeacuteral de la Santeacute Publique et de lrsquoinitiative Smarter Medicine [24] Les membres du programme EviPrev se reacuteunissent une fois lrsquoan pour valider dans le cadre drsquoune deacutemarche de consensus les recommandations syntheacutetiseacutees par la Policlinique meacutedicale universitaire de Lausanne Par rapport aux recommandations de lrsquoUSPSTF et du SMB celles drsquoEviPrev se caracteacuterisent par la proposition des aides agrave la deacutecision pour les deacutepistages

Preacutevention primaire

Les deux principales interventions de preacutevention pri-maire concernent le conseil au cabinet meacutedical (coun-seling) et les vaccinations De nombreuses donneacutees de la litteacuterature montrent que les interventions de preacute-vention primaire sont non seulement efficaces mais eacutegalement efficientes notamment en comparaison avec la preacutevention secondaire

Conseil meacutedical pour modifier les comporte-ments deacuteleacutetegraveres pour la santeacute (counseling)Le conseil meacutedical comprend essentiellement deux parties La premiegravere consiste agrave identifier le problegraveme et la seconde agrave intervenir de maniegravere approprieacutee et ef-ficace Les comportements qui devraient ecirctre abordeacutes lors drsquoun bilan de santeacute sont les suivants tabagisme abus ou deacutependance alcoolique alimentation mal eacutequi-libreacutee seacutedentariteacute comportement sexuel agrave risque usage de drogues illicites ou comportements violents Lrsquoefficaciteacute du conseil par le meacutedecin de premier recours par contraste agrave un professionnel speacutecialiseacutee (par exemple une dieacuteteacuteticienne ou un moniteur de sports) nrsquoest actuellement supporteacutee scientifiquement que pour les deux premiegraveres interventions alors que les preuves drsquoefficaciteacute manquent pour les autres Lrsquoap-proche FRAMES peut ecirctre utiliseacutee pour eacutetablir un meil-leur lien de confiance avec le patient (tableau 2) [2] tout comme lrsquoapproche promue dans le programme laquoCoaching Santeacuteraquo [25] et les programmes speacutecifiques en promotion drsquoactiviteacute physique laquoPAPRICAraquo [26] ou de conseils en arrecirct du tabac laquoVivre Sans Tabacraquo [27]

Deacutepistages

Cancer colorectal Depuis juillet 2013 le deacutepistage du cancer du cocirclon est rembourseacute par lrsquoassurance obligatoire des soins en Suisse pour toute personne acircgeacutee de 50 agrave 69 ans [28] Les meacutethodes de deacutepistage rembourseacutees comprennent la co-loscopie (tous les dix ans) et la recherche de sang occulte dans les selles par un test au gaiumlac ou immunologique (tous les deux ans) Lrsquoautoriteacute feacutedeacuterale deacutecidera ulteacuterieu-rement drsquoune eacuteventuelle exoneacuteration de la franchise en particulier si ce deacutepistage est reacutealiseacute dans le cadre de programmes cantonaux comme le programme pilote en cours de deacuteveloppement dans le canton de Vaud [29]

Cancer du sein Le deacutebat concernant lrsquoefficaciteacute de la mammographie (reacuteduction de la mortaliteacute speacutecifique) et son risque de surdiagnostic est vif depuis plusieurs anneacutees Le groupe Independent UK Panel on Breast Cancer Scree-ning a conduit sur la base des essais controcircleacutes rando-miseacutes une analyse de lrsquoefficaciteacute du deacutepistage du can-cer du sein ainsi que du risque de surdiagnostic [30] Le deacutepistage du cancer du sein est efficace avec une reacute-

1939 RMS

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Tableau 1 Recommandations des interventions de preacutevention

1940 RMS

duction du risque relatif de la mortaliteacute lieacutee au cancer du sein de lrsquoordre de 20 (risque relatif de 080) Cela signifie qursquoun deacutecegraves par cancer du sein est eacuteviteacute pour 235 femmes inviteacutees agrave participer agrave un programme de deacutepistage de 50 agrave 70 ans comprenant une mammogra-phie tous les trois ans (soit 43 deacutecegraves preacutevenus pour 10 000 femmes inviteacutees) Le beacuteneacutefice pour les femmes participant au programme (et non pas seulement invi-teacutees) eacutetait supeacuterieur 1 deacutecegraves par cancer du sein eacuteviteacute pour 180 femmes participant au deacutepistage Le risque cumuleacute de surdiagnostic varie de 11 agrave 19 selon que lrsquoon considegravere une perspective populationnelle ou in-dividuelle Autrement dit 177 femme acircgeacutee de 50 ans inviteacutee pendant 20 ans agrave un programme de deacutepistage de cancer du sein aura un cancer sur-diagnostiqueacute (soit 130 femmes avec un surdiagnostic pour 10 000 femmes inviteacutees) comme reacutecemment confirmeacute [31] Compte tenu de la confirmation de lrsquoefficaciteacute du deacutepistage drsquoune part et du risque de surdiagnostic drsquoautre part ces chiffres peuvent aider les patientes agrave eacutevaluer le rapport risque ndash beacuteneacutefice et agrave deacutecider de fa-ccedilon informeacutee de leur participation ou non

Cancer de la prostateEn octobre 2011 lrsquoUSPSTF changeait sa recommandation du deacutepistage du cancer de la prostate par dosage de lrsquoan-tigegravene speacutecifique de la prostate (PSA) de I (preuves insuf-fisantes pour recommander lrsquointervention) agrave D (Inter-vention non recommandeacutee) sans recomman dation particuliegravere en fonction de lrsquoacircge [32] Ce changement est le fruit drsquoune interpreacutetation des reacutesultats divergents de deux essais cliniques randomiseacutes (ECR) publieacutes en 2009 LrsquoUSPSTF estime que lrsquoefficaciteacute du deacutepistage par PSA sur la mortaliteacute lieacutee au cancer de la prostate apregraves 10ndash14 anneacutees est au mieux tregraves faible dans lrsquoeacutetude europeacuteenne (reacuteduction relative 079 IC95 068ndash091 reacuteduction absolue = 009 nombre drsquohommes non deacuteceacutedeacutes par

cancer de la prostate gracircce au deacutepistage 0ndash11000) alors que lrsquoeacutetude ameacutericaine ne montre aucun beacuteneacutefice Si lrsquoefficaciteacute a eacuteteacute jugeacutee faible le risque drsquoeffets secondaires lieacutes au deacutepistage a eacuteteacute consideacutereacute comme suffisamment important pour lrsquoUSPSTF pour conclure que les effets secondaires lrsquoemportent sur les eacuteventuels beacuteneacutefices En novembre 2011 le SMB recommandait eacutegalement de renoncer au dosage du PSA [33]LrsquoUSPSTF a-t-il eacuteteacute trop loin dans cette recommanda-tion D LrsquoUSPSTF aurait-il pu garder le grade I en sou-lignant la neacutecessiteacute drsquoindividualiser la deacutecision comme il le fait pour drsquoautres situations Peut-ecirctre Crsquoest en ef-fet typiquement lors drsquoune telle situation (incertitude des donneacutees tant au niveau eacutepideacutemiologique qursquoexpeacute-rimental) que la deacutecision pourrait ecirctre individualiseacutee dans le cadre drsquoune approche de type partage de la deacutecision La plupart de nos patients de plus de 50 ans ont deacutejagrave entendu parler de ce deacutepistage et sont sensi-biliseacutes agrave celui-ci Degraves lors il pourrait ecirctre plus appro-prieacute de leur preacutesenter les avantages et inconveacutenients drsquoengager une discussion agrave ce sujet que drsquoespeacuterer qursquoils nrsquoaborderont pas ce thegraveme lors des consultations Lrsquouti-lisation drsquoune aide agrave la deacutecision comme celle reacutecem-ment deacuteveloppeacutee pour le contexte suisse peut faciliter la discussion sur le sujet au cabinet meacutedical [16]

Cancer du poumon Le deacutepistage du cancer du poumon a fait lrsquoobjet drsquoun grand inteacuterecirct depuis la publication de lrsquoeacutetude NLST (Na-tional Lung Screening Trial Research) montrant une reacute-duction de la mortaliteacute chez des fumeurs ayant beacuteneacutefi-cieacute pendant 3 ans drsquoun deacutepistage par CT thoracique [35] Cet essai clinique a inclus 53 000 sujets fumeurs actifs ou anciens fumeurs acircgeacutes de 55 agrave 74 ans reacutepartis en 2 groupes (CT thoracique agrave faible dose 1timesan pendant 3 ans ou une radiographie thoracique pour le groupe controcircle) et suivis durant 65 ans La mortaliteacute par cancer pulmonaire eacutetait reacuteduite de 20 et la mortaliteacute relative globale reacuteduite de 67 dans le groupe CT La distribution par stades au moment du diagnostic mon-trait davantage de stades I (50 versus 311) et moins de stade IV (217 versus 361) dans le groupe CT un laquostage shiftraquo attendu des programmes de deacutepistages En prenant en compte les sujets qui ont participeacute agrave au moins un examen de deacutepistage et les pourcentages de deacutecegraves dans les deux groupes (34626455 vs 42526232) le nombre de sujets devant ecirctre deacutepisteacutes pour eacuteviter un deacutecegraves par cancer pulmonaire eacutetait de 320 [35]Bien que ces donneacutees soient prometteuses de nom-breuses questions demeurent comme le nombre eacuteleveacute de faux positifs (95 dans les 2 groupes) le risque de surdiagnostic lrsquointervalle optimal entre les CT la du-reacutee du processus lrsquooptimisation de la prise en charge du nodule la faisabiliteacute et le coucirct Les participants agrave lrsquoeacutetude diffeacuteraient de la population geacuteneacuterale de fu-meurs par plusieurs caracteacuteristiques (sujets jeunes moins de fumeurs actifs niveau socio-eacuteducatif plus

Tableau 2 Conseil au cabinet meacutedical par lrsquoapproche FRAMES1

Feed-back Lrsquoinformation est restitueacutee au patient (consommation drsquoalcool freacutequence et quantiteacute du tabagisme individualisation du risque)

Responsibility La responsabiliteacute et la deacutecision du changement de comportement incombent au patient le meacutedecin nrsquoest qursquoun facilitateur

Advice Des conseils clairs et fermes sont donneacutes arrecirct du tabacmodeacuteration de la consommation alcoolique laquodonner rendez-vousraquo agrave sa santeacute pour la mise en route drsquoune activiteacute physique drsquointensiteacute modeacutereacutee

Menu Le meacutedecin propose un choix ou un menu des diffeacuterentes options Pour lrsquoalcool quantiteacute deacutelai et rythme de la reacuteduction drsquoalcool pour le tabagisme fixation drsquoune date drsquoarrecirct et preacuteparation de celle-ci puis proposition de prescription drsquoun meacutedicament pour faciliter la deacutesaccoutumance

Empathy Le meacutedecin fait preuve drsquoempathie eacutevite les jugements de valeur et valorise les efforts du patient

Self-efficacy Le patient est le chef drsquoorchestre de sa prise en charge1 Initialement citeacute dans Cornuz J et al Preacutevention primaire et deacutepistage chez lrsquoadulte quelles sont

les prioriteacutes en 2002 Rev Med Suisse 2002602008ndash16

1941 RMS

eacuteleveacute) suggeacuterant une meilleure santeacute globale (healthy volunteers bias) ce qui pourrait faire surestimer les beacuteneacutefices du deacutepistage Les hocircpitaux et cliniques pratiquant ce deacutepistage ne devraient pas recruter des patients en mettant en avant la peur du cancer pour le promouvoir ou faire croire que le risque peut ecirctre eacutelimineacute (au lieu drsquoecirctre reacuteduit) [35 36] Il faudrait eacutegalement eacuteviter que ce deacutepistage aboutisse agrave un auto goal meacutedico-sanitaire agrave savoir que les fumeurs ayant un deacutepistage neacutegatif deacutecident finalement de ne pas mettre agrave leur agenda lrsquoarrecirct du tabagisme reacuteconforteacutes de ne pas avoir de cancer pulmonaire oubliant ainsi les autres conseacute-quences de leur consommation de tabac (maladies car-diovasculaires autres cancers hellip)

Maladies cardiovasculaires

Nous proposons de reprendre les recommandations de 2014 du groupe de travail suisse Lipides et Atheacuteroscleacute-rose (GSLA) [37 38] en y inteacutegrant celles de lrsquoUSPSTF [37]

DyslipideacutemiesLrsquoindication au traitement se base sur lrsquoestimation du risque cardiovasculaire baseacute sur le score de PROCAM adapteacute pour la Suisse (ou celui de lrsquoESC) En preacutevention primaire des doses laquostandardsraquo de statines per-mettent tregraves souvent drsquoatteindre les valeurs cibles de LDL-cholesteacuterol Il nrsquoest pas recommandeacute de prescrire de statines aux patients agrave faible risque agrave moins drsquoune dyslipideacutemie familiale mais de favoriser les mesures de style de vie et une information neutre telle que deacute-veloppeacutee reacutecemment [38] Afin de favoriser le partage de la deacutecision de prendre ou non une statine apregraves preacute-sentation des beacuteneacutefices et risques de la prise de statine la PMU a reacutecemment adapteacute en langue franccedilaise une aide agrave la deacutecision deacuteveloppeacutee par la Mayo Clinic [39]

Contexte geacuteneacuteral du deacutepistage de lrsquoatheacuteros-cleacuterose chez les adultes asymptomatiquesLes beacuteneacutefices de traiter une occlusion vasculaire asymptomatique (deacutecouverte agrave lrsquooccasion drsquoun deacutepis-tage) ne semblent pas apporter de beacuteneacutefice additionnel agrave un controcircle strict des facteurs de risque cardiovascu-laires Par ailleurs il nrsquoy a pas de preuve que lrsquoidentifi-cation de la maladie cardiovasculaire asymptomatique entraicircne un changement de comportement [40]

Deacutepistage de lrsquoaneacutevrisme de lrsquoaorte abdominale (AAA)Suite aux reacutesultats positifs de quatre grandes eacutetudes randomiseacutees controcircleacutees comparant sur un collectif to-tal de 125 000 personnes le deacutepistage par ultrason ab-dominal agrave lrsquoabsence de deacutepistage lrsquoUSPSTF recom-mande de reacutealiser une fois un ultrason abdominal agrave la recherche drsquoAAA chez les hommes entre 65 et 75 ans fumeurs actifs ou anciens fumeurs [4 41] Le deacutepistage

permet une diminution drsquoenviron 40 de la mortaliteacute speacutecifique agrave lrsquoAAA Il faut cependant nuancer ces reacutesultats Drsquoune part les eacutetudes sont de type laquopopula-tion-basedraquo et ont proposeacute des protocoles preacutecis de prise en charge du reacutesultat de lrsquoultrason abdominal La geacuteneacuteralisation de ces donneacutees agrave la pratique meacutedicale ambulatoire courante (deacutepistage proposeacute par un meacutede-cin praticien et par exemple reacutealiseacute par un angiologue en ville puis prise en charge en fonction du reacutesultat) nrsquoest pas connue Drsquoautre part en raison du risque absolu heureusement faible de deacuteceacuteder drsquoAAA le nombre de fumeurs et ex-fumeurs acircgeacutes de 65 agrave 75 ans neacutecessaires agrave deacutepister pour preacutevenir un deacutecegraves lieacute agrave lrsquoAAA est particuliegraverement eacuteleveacute de lrsquoordre de 500

Deacutepistage de la maladie coronarienne par eacutelectrocardiogramme de reposLrsquoUSPSTF recommande de ne pas effectuer drsquoECG chez les adultes asymptomatiques agrave faible risque [4 22] Les preuves drsquoefficaciteacute dans la population agrave risque cardio-vasculaire intermeacutediaire ou haute restent incertaines

Conclusion

Rappelons qursquoun deacutepistage apparait toujours plus at-tractif qursquoil ne lrsquoest en veacuteriteacute et ceci autant aux meacutede-cins qursquoaux patients Concernant le test lui-mecircme les piegraveges sont nombreux avancement du diagnostic sans modification du pronostic (lead time) identification de tumeurs indolentes qui nrsquoauraient jamais eacuteteacute sympto-matiques (length time et surdiagnostic) beacuteneacutefice ex-primeacute uniquement en reacuteduction du risque relatif donc de maniegravere plus avantageuse qursquoen reacuteduction du risque absolu (number needed to be screened) [11] Du cocircteacute du meacutedecin existe parfois la crainte de regretter une fois un cancer deacuteclareacute chez un patient de ne pas lrsquoavoir anticipeacute (anticipated regret) ainsi que lrsquoimage du meacutedecin qui laquosrsquooccupe bien de ses patientsraquo non seulement quand ils sont malades mais eacutegalement de maniegravere pro-active [42] Du cocircteacute des autoriteacutes drsquoenre-gistrement il faut relever leur faible exigence pour les tests paracliniques en comparaison avec celle des meacutedicaments pas de passage par des essais cliniques de phases I II et III Degraves lors qursquoun test remplit des cri-tegraveres de validiteacute (sensibiliteacute speacutecificiteacute hellip) de preacuteci-sion (faible variabiliteacute) et de seacutecuriteacute il peut souvent ecirctre admis en pratique quotidienneFace agrave un nouveau test de deacutepistage pour lequel les donneacutees scientifiques sont non concluantes diver-gentes incomplegravetes (PSA scanner pulmonaire hellip) nous avons finalement trois options 1) du moment qursquoil est sucircr lrsquoadopter sans attendre des donneacutees so-lides sur son impact sur le pronostic du patient (par exemple doser le PSA) 2) ne rien entreprendre ne rien dire agrave son patient sauf si celui-ci est demandeur (et encore) 3) ecirctre proactif partager avec lui les incer-

1942 RMS

titudes lieacutees au deacutepistage (faux-positifs faux-neacutegatifs investigations compleacutementaires hellip) En quelque sorte ce sont trois visions de notre meacutetier dans le 1er cas celle de la meacutedecine triomphante dans le 2e cas un certain paternalisme meacutedico-sanitaire (laquoje sais ce qui est bon pour la santeacute de mes patientsraquo) et le 3e agrave nos yeux celui de privileacutegier le partage de lrsquoinformation et lrsquoeacutevaluation des preacutefeacuterences de nos patients [15] bref adopter lrsquoattitude reacutecemment appeleacutee par le JAMA laquoEncouraging patients to ask questionsraquo[43]

Remerciements

Nous remercions les Drs Idris Guessous Romain Lazor et David Nanchen pour leur contribution dans des revues de synthegravese preacuteceacutedentes

Disclosure statement

EB is or was member of several advisory boards in anticoagulation hyperten-sion dyslipidemia and other aspects of cardiovascular prevention and internal medicine He has recieved speaker honoraria from several companies active in the above named fields

1 Woolf SH Jonas S Kaplan-Liss E Health Promotion and Disease Pre-vention in Clinical Practice Wolters Kluwer HealthLippincott Williams amp Wilkins 2008

2 Cornuz J Gervasoni J Hengstler P Battegay M Battegay E Prevention primaire et depistage chez lrsquoadulte quelles sont les priorites en 2002 Medecine amp Hygiene 2002602008ndash16

3 Wirth C Stanga Z Birrenbach T Egermann U Rodondi N Evidenz- basierter Check-up aus allgemeininternistischer Sicht Praxis 2013 102(11)647ndash56

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7 Virgini V Meindl-Fridez C Battegay E Zimmerli LU Check-up examina-tion recommendations in adults Swiss Med Wkly 2015145w14075

8 Cornuz J Rodondi N Ospelt R et al EviPrev un programme de preacuteven-tion et de promotion de la santeacute agrave lrsquointention des meacutedecins praticiens Bulletin Meacuted Suisses 20109160ndash3

9 EviPrev un programme de preacutevention et de promotion de la santeacute agrave lrsquoin-tention des meacutedecins praticiens httpwwwpublic-health-serviceschindex-dephpframeset=120amppage=108

10 Cornuz J Kuenzi B Krones T Shared decision making development in Switzerland room for improvement Zeitschrift fur Evidenz Fortbildung und Qualitat im Gesundheitswesen 2011105(4)296ndash9

11 Fletcher R Robert Fletcher MDM Fletcher SW Clinical Epidemiology The Essentials Wolters Kluwer Health 2013

12 Salisbury C Procter S Stewart K et al The content of general practice consultations cross-sectional study based on video recordings Br J Gen Pract 201363(616)e751ndash9

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14 Neumann PJ Cohen JT Weinstein MC Updating cost-effectiveness ndashthe curious resilience of the $50000-per-QALY threshold N Engl J Med 2014371(9)796ndash7

15 Mulley AG Trimble C Elwyn G Stop the silent misdiagnosis patientsrsquo preferences matter BMJ 2012345e6572

16 Aides agrave la deacutecision Policlinique Meacutedicale Universitaire httpwwwpmu- lausannechpmu_homepmu-professionnels-santehtm

17 Stefanek ME Uninformed Compliance or Informed Choice A Needed Shift in Our Approach to Cancer Screening J Natl Cancer Inst Nov 21 2011

18 Stacey D Legare F Col NF et al Decision aids for people facing health treatment or screening decisions Cochrane Database Syst Rev 20141CD001431

19 Zyska Cherix A Zoller M Moix E et al Perceptions and barriers to the implementation of prevention and health promotion in General Prac-tice a Study of Swiss GPs Paper presented at WONCA2009 Basel

20 Lancaster T Stead LF Individual behavioural counselling for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev 2005(2)CD001292

21 Silagy C Stead LF Physician advice for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev 2001(2)CD000165

22 Chou R Arora B Dana T Fu R Walker M Humphrey L Screening Asymptomatic Adults With Resting or Exercise Electrocardiography A Review of the Evidence for the US Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2011155(6)375ndash85

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24 Selby K Cornuz J Neuner-Jehle S et al Vers une meacutedecine interne geacuteneacuterale plus efficiente laquoSmarter Medicineraquo PrimaryCare 201414(10)166ndash7

25 Neuner-Jehle S Gruninger U Schmid M [Health counseling in primary care doctorsrsquo offices a new wind The Health Coaching Program of the Swiss College of Primary Care Medicine] Rev Med Suisse 201410(430)1057ndash61

26 Programme de promotion de lrsquoactiviteacute physique au cabinet meacutedical PA-PRICA httpwwwpapricachWP_1

27 Vivre sans tabac ndash conseil meacutedical en deacutesaccoutumance httpwwwvivre-sans-tabacchindexphplangue=F

28 Office feacutedeacuteral de la santeacute publique Deacutepistage du cancer du cocirclon Vol 272013455

29 Informations pour professionnels de la santeacute Programme de deacutepistage du cancer colorectal du Canton de Vaud httpwwwpmu-lausannechpmu_homepmu-professionnels-santepmu-programme-depistage-can cer-colonhtm

30 Marmot MG Altman DG Cameron DA Dewar JA Thompson SG Wil-cox M The benefits and harms of breast cancer screening an indepen-dent review Br J Cancer 2013108(11)2205ndash40

31 Lauby-Secretan B Scoccianti C Loomis D et al Breast-cancer screen-ing--viewpoint of the IARC Working Group N Engl J Med 2015372(24)2353ndash8

32 Chou R Croswell JM Dana T et al Screening for prostate cancer a re-view of the evidence for the US Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2011155(11)762ndash771

33 Swiss Medical Board Importance du taux de PSA dans le deacutepistage preacutecoce du cancer de la prostate 2011

34 Cornuz J Junod N Pasche O Guessous I [Cancer screening in clinical practice the value of shared decision-making] Rev Med Suisse 20106(256)1410ndash4

35 Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomo-graphic Screening NEJM 2011365(5)395ndash409

36 Frauenfelder T Puhan MA Lazor R et al Early detection of lung cancer a statement from an expert panel of the Swiss university hospitals on lung cancer screening Respiration 201487(3)254ndash64

37 Groupe de travail Lipides et Atheacuteroscleacuterose (GSLA) httpwwwgslach38 Nanchen D von Eckardstein A Riesen W et al Prise de position du

GSLA sur les recommandations ameacutericaines prise en charge du choles-teacuterol 2013 Forum Med Suisse 201414(19)378ndash81

39 Statines Comprendre les enjeux httpstatindecisionaidmayoclinicorgindexphpsiteindexlang=fr_fr

40 Rodondi N Collet TH Nanchen D et al Impact of carotid plaque screening on smoking cessation and other cardiovascular risk factors a randomized controlled trial Arch Intern Med 2012172(4)344ndash52

41 Fleming C Whitlock EP Beil TL Lederle FA Screening for Abdominal Aortic Aneurysm A Best-Evidence Systematic Review for the US Pre-ventive Services Task Force Ann Intern Med 2005142(3)203ndash11

42 Joseph-Williams N Edwards A Elwyn G The importance and complex-ity of regret in the measurement of lsquogoodrsquo decisions a systematic re-view and a content analysis of existing assessment instruments Health Expect 201114(1)59ndash83

43 Judson TJ Detsky AS Press MJ Encouraging patients to ask ques-tions how to overcome ldquowhite-coat silencerdquo JAMA 2013 309(22)2325ndash6

CorrespondanceProfesseur Jacques CornuzDirecteur meacutedecin chefPMU Policlinique meacutedicale universitaireRue du Bugnon 44Bureau 062109 CH-1011 Lausanne JacquesCornuz[at]unilch

Preuves de bon niveau

Preuves de niveau acceptable En gras teacuteleacutechargeable

Pas de preuve pour recommander ou deacuteconseiller cette intervention

DocumentationAppli payante

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

Tabac P1 P2 P3 M1 M2 L1 D1 C B1 L2 L3 F1 A1 FagerstromD2

Alcool P1 P2 P3 M1 M2 L1 D1 C B1 L1 D2 T1 A1 Alcool

Activiteacute physique Si IMCgt 27 + FRCV en conjonction avec conseils alimentation P1 P2 P3 M1 M2 L1 D1 C B1 L2 F1 Activiteacute physique

Alimentation Si IMCgt 27 + FRCV en conjonction avec conseils activiteacute physique P1 P2 P3 M2 L1 D1 C B1 L2 L3 T1 Alimentation

Exposition solaire Si peau claire lt 24 ans P1 P2 P3 M2 L1 D1 C B1 Exposition solaire

Comportement sexuel Population agrave risque P1 P2 P3 M1 M2 L1 D1 C D2 D3 Comportement sexuel

Hygiegravene dentaire P1 P2 P3 M1 M2 L1 D1 C D2 Hygiegravene dentaire

Cocirclon et rectum ǂ Coloscopie 1 x 10 ans ou FIT 1 x 2 ans P1 P3 M1 M2 L1 D1 C B1 AD F1 Cocirclon et rectum ǂ

Prostate P1 P3 M1 M2 L1 D1 C F1 F2 Prostate

Sein 1 x 2 ans P1 P3 M2 L1 D1 C B1 L2 F1 Sein F1

Poumon H55-80 ans (gt30 UPA fumeur ou arrecirctlt15 ans) P1 P2 P3 M1 M2 L1 D1 C B1 L2 F1 Poumon

Col de luteacuterus 1 x 3 ou 5 ans selon test choisi P1 P2 P3 M2 L1 D1 C B1 D2 F1 T1 Col de luteacuterus

Peau P1 P2 P3 M2 L1 D1 C B1 L2 F1 Peau

Caviteacute orale P1 P2 P3 Caviteacute orale

Diabegravete Si BMIgt25 ou facteur de risque diabegravete Tou-te-sgt40 ans P1 P2 P3 M1 M2 L1 D1 B1 T1 F1 A1 Diabegravete

Dyslipideacutemie si autre FRCV 1 x 5 ans H gt 35 ans F gt 45 ans P1 P3 M2 L1 D1 B1 AD D2 F1 Agla Dyslipideacutemie

Hypertension arteacuterielle P1 P3 M2 L1 D1 B1 L2 D2 F1 Hypertension arteacuterielle

Obeacutesiteacute P1 P2 P3 M1 M2 D1 B1 B2 T1 BMI Obeacutesiteacute

Aneacutevrysme de laorte abdominale H 1 x fumeur ou ex-fumeur P1 P2 P3 F1 Aneacutevrysme de laorte abd

C trachomatis Femmes agrave risque P1 P2 P3 M2 L1 B1 C trachomatis

Gonorrheacutee Femmes agrave risque P1 P2 P3 M2 L1 B1 Gonorrheacutee

Syphillis Populations agrave risque P1 P2 P3 M2 L1 B1 Syphillis

Heacutepatites B et C Populations agrave risque P1 P2 P3 M1 M2 D1 B1 B2 F1 Heacutepatites B et C

HIV Populations agrave risque P1 P2 P3 M1 M2 L1 D1 D2 B1 B2 B3 F1 HIV

Deacutepression P1 P2 P3 M1 M2 T A1 Deacutepression

Osteacuteoporose F Si facteurs de risque F degraves 65 ans pour toutes P1 P2 P3 M1 L1 D1 D2 B1 D2 O1 F1 T Frax Osteacuteoporose

Dysthyroiumldie P1 P2 M1 F1 Dysthyroiumldie

Deacuteficit en vitamine D P1 M1 M2 D1 B1 D2 Deacuteficit en vitamine D

Violence domestique Femmes en acircge de procreacuteer P1 P2 P3 M2 L1 D1 C B1 Violence domestique

Glaucome P1 P2 M1 B1 F1 F2 Glaucome

Diphteacuterie - teacutetanos 1 x 20 ans jusquagrave 65 ans 1 x 10 ans degraves 65 ans P1 P2 M1 M2 L1 B1 B2

Coqueluche Rappel 25-29 ans chez adultes avec vaccin fait il y a gt10 ans et en contact avec nourrissons lt 6 mois P1 P2 B1 B2 Coqueluche

Rougeole oreillons rubeacuteole 1-2x personnes non-immunes P1 P2 P3 M2 L1 D1 C B1 L2 F1 T1 ROR

Varicelle 2x si pas de vacination ou danamnegravese de varicelle P1 P2 M2 B1 F1 Varicelle

Heacutepatite A 2x populations agrave risque P1 P2 M1 M2 B1 F1 Heacutepatite A

Heacutepatite B 3x populations agrave risque P1 P2 M1 M2 L1 D1 B1 F1 Heacutepatite B

Papillome (HPV) F lt 19 ans puis de cas en cas jusquagrave 26 ans P1 P2 P3 M2 L1 D1 B1 D2 Papillome (HPV)

Pneumocoque 1 x population agrave risque P2 M2 B1 Pneumocoque

Grippe 1 x an population agrave risque 1 x an degraves 65 ans pour tous P1 P2 P3 M2 L1 B1 L2 B2 F1 T1 Grippe

Enceacutephalite agrave tiques Populations agrave risque P1 P2 P3 M1 M2 D1 B1 A1 Enceacutephalite agrave tiques

Meacuteningocoque Populations agrave risque P1 P2 M2 B1 Meacuteningocoque

Aspirine H gt 45 ans et F gt 55 ans et risques lt beacuteneacutefices Aspirine

Vitamine D +- calcium P1 P2 M2 Vitamine D + calcium

Lien geacuteneacuteral appli Recomm USPSTF httpepssahrqgovPDAindexjsp

M = Meacutedecin B = En Bref A = Application

P = Patient D = Document F = Film

C = Commande O = Information Online

T = TestQuiz

Site certifieacute Health on the Net HON

Diphteacuterie - teacutetanos

Sites Documentation et informations Leacutegendes couleurs

eacutecis

Documentation gratuite

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

RECOMMANDATIONS EVIPREV

negrave

teacute

Documentation ITFilm

chimioprophylaxie discussion promouvant le partage de la deacutecision recommandeacutee osteacuteodensitomeacutetrie non rembourseacutee en accord avec linitiative Smarter Medicine de la SSMISGMI

H homme F femme IMC indice de masse corporelle FRCV facteur de risque cardio-vasculaire UPA uniteacute paquet anneacutee Adapteacute de Cornuz J Auer R Guessous I Rodondi N Rev Med Suisse 201410177-85

bilan-sante-SMPR-23-3-16

BILAN DE SANTEPREVENIR VAUT-IL MIEUXQUE GUERIR

Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4












Deacutepistage par PSA Efficaciteacute


Deacutepistage par PSA Effets neacutegatifs



Conclusions

Article-recommandations-Preacutevention-2015-RMS-SMF-21102015

Tableau-Recommandations-EviPrev-2015

Objectifs Identifier les comportements et facteurs de

risque majeurs pour la santeacute

Donner des conseils approprieacutes pour des changements de comportement

Seacutelectionner les interventions de deacutepistage recommandeacutees pour un bilan de santeacute

Comprendre les principaux critegraveres justifiant les recommandations de deacutepistage

Question 1

Question 2

Question 3

si haut risque B

Question 4

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

agrave ris

iegravene

Cocircl

ns (gt

arrecirc

luteacute

iteacute o

begravete

abegravet

eacutemie

teacuterie

Obeacute

siteacute

Aneacute

es agrave

eacuteeFe

es agrave

n agrave

Heacutep

agrave ris

Deacutep

eacuteopo

degraves

oiumldi

Deacutef

acircge

eacuteer

eacuterie

- teacute

agrave 65

degraves

rubeacute

negravese

Heacutep

n agrave

Heacutep

agrave ris

uagrave

n agrave

agrave ris

degraves

eacutepha

agrave tiq

agrave ris

Meacuten

n agrave

lt beacute

neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

discussio

ouvant

lepartagede

ladeacute

nrecommandeacute

osteacuteod

ensitom

eacutetrie

nonrembo

urseacutee

enaccord

linitia

tiveSmarterM

edicine

delaSSMISG

mmeFfemmeIM

Cindice

demasse

corporelle

facteur

derisqu

uniteacute

etanneacute

apteacute

JJacot‐Sado

wskiIA

e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

nssont

PMUPoliclinique

meacuted

icaleun

iversitaire

deLausanne

HUGService

demeacuted

ecinede

ierrecou

enegraveve

Inselsp

italUniversitauml

tsklinikun

liklinikfuumlrA

Klinikun

liklinikfuumlrInn

ereMed

izinet

Institu

tfuumlr

Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

resZentrum

fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Question 1

Question 2

Question 3

si haut risque B

Question 4

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

agrave ris

iegravene

Cocircl

ns (gt

arrecirc

luteacute

iteacute o

begravete

abegravet

eacutemie

teacuterie

Obeacute

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Aneacute

es agrave

eacuteeFe

es agrave

n agrave

Heacutep

agrave ris

Deacutep

eacuteopo

degraves

oiumldi

Deacutef

acircge

eacuteer

eacuterie

- teacute

agrave 65

degraves

rubeacute

negravese

Heacutep

n agrave

Heacutep

agrave ris

uagrave

n agrave

agrave ris

degraves

eacutepha

agrave tiq

agrave ris

Meacuten

n agrave

lt beacute

neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

discussio

ouvant

lepartagede

ladeacute

nrecommandeacute

osteacuteod

ensitom

eacutetrie

nonrembo

urseacutee

enaccord

linitia

tiveSmarterM

edicine

delaSSMISG

mmeFfemmeIM

Cindice

demasse

corporelle

facteur

derisqu

uniteacute

etanneacute

apteacute

JJacot‐Sado

wskiIA

e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

nssont

PMUPoliclinique

meacuted

icaleun

iversitaire

deLausanne

HUGService

demeacuted

ecinede

ierrecou

enegraveve

Inselsp

italUniversitauml

tsklinikun

liklinikfuumlrA

Klinikun

liklinikfuumlrInn

ereMed

izinet

Institu

tfuumlr

Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

resZentrum

fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Question 1

Question 2

Question 3

si haut risque B

Question 4

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

agrave ris

iegravene

Cocircl

ns (gt

arrecirc

luteacute

iteacute o

begravete

abegravet

eacutemie

teacuterie

Obeacute

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Aneacute

es agrave

eacuteeFe

es agrave

n agrave

Heacutep

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Deacutep

eacuteopo

degraves

oiumldi

Deacutef

acircge

eacuteer

eacuterie

- teacute

agrave 65

degraves

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negravese

Heacutep

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Heacutep

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uagrave

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degraves

eacutepha

agrave tiq

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Meacuten

n agrave

lt beacute

neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

discussio

ouvant

lepartagede

ladeacute

nrecommandeacute

osteacuteod

ensitom

eacutetrie

nonrembo

urseacutee

enaccord

linitia

tiveSmarterM

edicine

delaSSMISG

mmeFfemmeIM

Cindice

demasse

corporelle

facteur

derisqu

uniteacute

etanneacute

apteacute

JJacot‐Sado

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e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

nssont

PMUPoliclinique

meacuted

icaleun

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HUGService

demeacuted

ecinede

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Inselsp

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tsklinikun

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Klinikun

liklinikfuumlrInn

ereMed

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Institu

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Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

resZentrum

fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Question 1

Question 2

Question 3

si haut risque B

Question 4

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

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iegravene

Cocircl

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eacutepha

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Meacuten

n agrave

lt beacute

neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

discussio

ouvant

lepartagede

ladeacute

nrecommandeacute

osteacuteod

ensitom

eacutetrie

nonrembo

urseacutee

enaccord

linitia

tiveSmarterM

edicine

delaSSMISG

mmeFfemmeIM

Cindice

demasse

corporelle

facteur

derisqu

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JJacot‐Sado

wskiIA

e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

nssont

PMUPoliclinique

meacuted

icaleun

iversitaire

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HUGService

demeacuted

ecinede

ierrecou

enegraveve

Inselsp

italUniversitauml

tsklinikun

liklinikfuumlrA

Klinikun

liklinikfuumlrInn

ereMed

izinet

Institu

tfuumlr

Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

resZentrum

fuumlrH

ausartztmeizin

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Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Question 2

Question 3

si haut risque B

Question 4

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

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iegravene

Cocircl

ns (gt

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Heacutep

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Deacutep

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eacuterie

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eacutepha

agrave tiq

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Meacuten

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lt beacute

neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

discussio

ouvant

lepartagede

ladeacute

nrecommandeacute

osteacuteod

ensitom

eacutetrie

nonrembo

urseacutee

enaccord

linitia

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edicine

delaSSMISG

mmeFfemmeIM

Cindice

demasse

corporelle

facteur

derisqu

uniteacute

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e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

nssont

PMUPoliclinique

meacuted

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iversitaire

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HUGService

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ecinede

ierrecou

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Inselsp

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Klinikun

liklinikfuumlrInn

ereMed

izinet

Institu

tfuumlr

Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

resZentrum

fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Question 2

Question 3

si haut risque B

Question 4

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

agrave ris

iegravene

Cocircl

ns (gt

arrecirc

luteacute

iteacute o

begravete

abegravet

eacutemie

teacuterie

Obeacute

siteacute

Aneacute

es agrave

eacuteeFe

es agrave

n agrave

Heacutep

agrave ris

Deacutep

eacuteopo

degraves

oiumldi

Deacutef

acircge

eacuteer

eacuterie

- teacute

agrave 65

degraves

rubeacute

negravese

Heacutep

n agrave

Heacutep

agrave ris

uagrave

n agrave

agrave ris

degraves

eacutepha

agrave tiq

agrave ris

Meacuten

n agrave

lt beacute

neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

discussio

ouvant

lepartagede

ladeacute

nrecommandeacute

osteacuteod

ensitom

eacutetrie

nonrembo

urseacutee

enaccord

linitia

tiveSmarterM

edicine

delaSSMISG

mmeFfemmeIM

Cindice

demasse

corporelle

facteur

derisqu

uniteacute

etanneacute

apteacute

JJacot‐Sado

wskiIA

e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

nssont

PMUPoliclinique

meacuted

icaleun

iversitaire

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HUGService

demeacuted

ecinede

ierrecou

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Inselsp

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izinet

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Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

resZentrum

fuumlrH

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beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Question 2

Question 3

si haut risque B

Question 4

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

agrave ris

iegravene

Cocircl

ns (gt

arrecirc

luteacute

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begravete

abegravet

eacutemie

teacuterie

Obeacute

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Aneacute

es agrave

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n agrave

Heacutep

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Deacutep

eacuteopo

degraves

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Deacutef

acircge

eacuteer

eacuterie

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agrave 65

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Heacutep

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Heacutep

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degraves

eacutepha

agrave tiq

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Meacuten

n agrave

lt beacute

neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

discussio

ouvant

lepartagede

ladeacute

nrecommandeacute

osteacuteod

ensitom

eacutetrie

nonrembo

urseacutee

enaccord

linitia

tiveSmarterM

edicine

delaSSMISG

mmeFfemmeIM

Cindice

demasse

corporelle

facteur

derisqu

uniteacute

etanneacute

apteacute

JJacot‐Sado

wskiIA

e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

nssont

PMUPoliclinique

meacuted

icaleun

iversitaire

deLausanne

HUGService

demeacuted

ecinede

ierrecou

enegraveve

Inselsp

italUniversitauml

tsklinikun

liklinikfuumlrA

Klinikun

liklinikfuumlrInn

ereMed

izinet

Institu

tfuumlr

Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

resZentrum

fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

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teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Question 2

Question 3

si haut risque B

Question 4

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

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Cocircl

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JJacot‐Sado

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e201410177‐85

Lesinstitu

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1940 RMS

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1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

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Meacutedecin

Deacutep

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Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Question 2

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Question 4

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

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u deacute

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T = TestQuiz

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Patient

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Objectifs



Question 1








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Conclusions



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50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

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Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

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Remerciements

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T = TestQuiz

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Patient

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Deacutep

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Objectifs



Question 1








Question 2


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Conclusions



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Question 4

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

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Question 1








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Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

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Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

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Lesinstitu

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Patient

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Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






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Question 3

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Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

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Patient

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50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

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50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

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lt beacute

neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

discussio

ouvant

lepartagede

ladeacute

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osteacuteod

ensitom

eacutetrie

nonrembo

urseacutee

enaccord

linitia

tiveSmarterM

edicine

delaSSMISG

mmeFfemmeIM

Cindice

demasse

corporelle

facteur

derisqu

uniteacute

etanneacute

apteacute

JJacot‐Sado

wskiIA

e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

nssont

PMUPoliclinique

meacuted

icaleun

iversitaire

deLausanne

HUGService

demeacuted

ecinede

ierrecou

enegraveve

Inselsp

italUniversitauml

tsklinikun

liklinikfuumlrA

Klinikun

liklinikfuumlrInn

ereMed

izinet

Institu

tfuumlr

Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

resZentrum

fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



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Question 4

Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

agrave ris

iegravene

Cocircl

ns (gt

arrecirc

luteacute

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begravete

abegravet

eacutemie

teacuterie

Obeacute

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Aneacute

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n agrave

Heacutep

agrave ris

Deacutep

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degraves

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Deacutef

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- teacute

agrave 65

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Heacutep

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n agrave

agrave ris

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Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

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Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















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50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

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18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

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Objectifs



Question 1








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50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

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T = TestQuiz

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Objectifs



Question 1








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50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

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T = TestQuiz

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Objectifs



Question 1








Question 2


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50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

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Contexte clinique

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Objectifs



Question 1








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50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

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Conclusions

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Question 1








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Conclusions

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fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

agrave ris

iegravene

Cocircl

ns (gt

arrecirc

luteacute

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begravete

abegravet

eacutemie

teacuterie

Obeacute

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Aneacute

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Heacutep

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Deacutep

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eacuterie

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Heacutep

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Meacuten

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VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

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ouvant

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ladeacute

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ensitom

eacutetrie

nonrembo

urseacutee

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Cindice

demasse

corporelle

facteur

derisqu

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JJacot‐Sado

wskiIA

e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

nssont

PMUPoliclinique

meacuted

icaleun

iversitaire

deLausanne

HUGService

demeacuted

ecinede

ierrecou

enegraveve

Inselsp

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tsklinikun

liklinikfuumlrA

Klinikun

liklinikfuumlrInn

ereMed

izinet

Institu

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Hausartztm

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fuumlrH

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Lesrecom

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Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

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Objectifs



Question 1








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Conclusions



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50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

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1939 RMS

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Objectifs



Question 1








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Conclusions

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Summary

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T = TestQuiz

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Patient

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Objectifs



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Age OR (IC 95) NNS40-49 085 (075-096) 1904 50-59 086 (075-099) 133960-69 068 (054-087) 37770-74 112 (073-172) NA

50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

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1942 RMS

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18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

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Meacutedecin

Deacutep

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Objectifs



Question 1








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Conclusions



50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

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Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

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Deacutepistages

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Patient

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Objectifs



Question 1








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Conclusions



50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

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Conclusions

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Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

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Patient

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Question 1








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Conclusions

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Summary

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meacuted

icaleun

iversitaire

deLausanne

HUGService

demeacuted

ecinede

ierrecou

enegraveve

Inselsp

italUniversitauml

tsklinikun

liklinikfuumlrA

Klinikun

liklinikfuumlrInn

ereMed

izinet

Institu

tfuumlr

Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

resZentrum

fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



50-75a RR = 062 (IC95 044-087) ARR= - 6150-65a RR = 049 (IC95 031-079)

RR = 068 (IC95 062-081)

Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

agrave ris

iegravene

Cocircl

ns (gt

arrecirc

luteacute

iteacute o

begravete

abegravet

eacutemie

teacuterie

Obeacute

siteacute

Aneacute

es agrave

eacuteeFe

es agrave

n agrave

Heacutep

agrave ris

Deacutep

eacuteopo

degraves

oiumldi

Deacutef

acircge

eacuteer

eacuterie

- teacute

agrave 65

degraves

rubeacute

negravese

Heacutep

n agrave

Heacutep

agrave ris

uagrave

n agrave

agrave ris

degraves

eacutepha

agrave tiq

agrave ris

Meacuten

n agrave

lt beacute

neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

discussio

ouvant

lepartagede

ladeacute

nrecommandeacute

osteacuteod

ensitom

eacutetrie

nonrembo

urseacutee

enaccord

linitia

tiveSmarterM

edicine

delaSSMISG

mmeFfemmeIM

Cindice

demasse

corporelle

facteur

derisqu

uniteacute

etanneacute

apteacute

JJacot‐Sado

wskiIA

e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

nssont

PMUPoliclinique

meacuted

icaleun

iversitaire

deLausanne

HUGService

demeacuted

ecinede

ierrecou

enegraveve

Inselsp

italUniversitauml

tsklinikun

liklinikfuumlrA

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ereMed

izinet

Institu

tfuumlr

Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

resZentrum

fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

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Cocircl

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eacutemie

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n agrave

Heacutep

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Deacutep

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degraves

oiumldi

Deacutef

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eacuteer

eacuterie

- teacute

agrave 65

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negravese

Heacutep

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Heacutep

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eacutepha

agrave tiq

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Meacuten

n agrave

lt beacute

neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

discussio

ouvant

lepartagede

ladeacute

nrecommandeacute

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ensitom

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nonrembo

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Cindice

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derisqu

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etanneacute

apteacute

JJacot‐Sado

wskiIA

e201410177‐85

Lesinstitu

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nssont

PMUPoliclinique

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ierrecou

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Inselsp

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liklinikfuumlrA

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Institu

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Hausartztm

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resZentrum

fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

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Cocircl

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- teacute

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Meacuten

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lt beacute

neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

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hylaxie

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ouvant

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ladeacute

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Lesinstitu

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nssont

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fuumlrH

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beider

Lesrecom

mandatio

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souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

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Cocircl

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- teacute

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Meacuten

n agrave

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neacutefic

VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

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ouvant

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ladeacute

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JJacot‐Sado

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Lesinstitu

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nssont

PMUPoliclinique

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Institu

tfuumlr

Hausartztm

edizinZuumlrich

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fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



Conclusions

1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

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iegravene

Cocircl

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begravete

abegravet

eacutemie

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Obeacute

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Aneacute

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n agrave

Heacutep

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Deacutep

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degraves

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Deacutef

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eacuteer

eacuterie

- teacute

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eacutepha

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Meacuten

n agrave

lt beacute

neacutefic

VersionNovem

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ouvant

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ladeacute

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Lesinstitu

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souten

1940 RMS

1941 RMS

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1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



1936 RMS

Summary

Reacutesumeacute

Introduction

Contexte clinique

1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

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iegravene

Cocircl

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begravete

abegravet

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- teacute

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Heacutep

n agrave

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eacutepha

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Meacuten

n agrave

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VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

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ouvant

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ladeacute

nrecommandeacute

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e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

nssont

PMUPoliclinique

meacuted

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ierrecou

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Inselsp

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tsklinikun

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Institu

tfuumlr

Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

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fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



1937 RMS

1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

agrave ris

iegravene

Cocircl

ns (gt

arrecirc

luteacute

iteacute o

begravete

abegravet

eacutemie

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Obeacute

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Heacutep

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Deacutep

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Deacutef

acircge

eacuteer

eacuterie

- teacute

agrave 65

degraves

rubeacute

negravese

Heacutep

n agrave

Heacutep

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uagrave

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degraves

eacutepha

agrave tiq

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Meacuten

n agrave

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VersionNovem

bre2015

Vaccins

ioprop

hylaxie

discussio

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nrecommandeacute

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linitia

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Cindice

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corporelle

facteur

derisqu

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JJacot‐Sado

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e201410177‐85

Lesinstitu

eacutemique

cesrecomman

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PMUPoliclinique

meacuted

icaleun

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HUGService

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Inselsp

italUniversitauml

tsklinikun

liklinikfuumlrA

Klinikun

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izinet

Institu

tfuumlr

Hausartztm

edizinZuumlrich

selUniversitauml

resZentrum

fuumlrH

ausartztmeizin

beider

Lesrecom

mandatio

nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

negrave

teacute


Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



1938 RMS

Deacutepistages

1939 RMS

u deacute

iviteacute

iteacute p

agrave ris

iegravene

Cocircl

ns (gt

arrecirc

luteacute

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abegravet

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Deacutep

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eacuterie

- teacute

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degraves

rubeacute

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Heacutep

n agrave

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Meacuten

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VersionNovem

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Vaccins

ioprop

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Cindice

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corporelle

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Lesinstitu

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Lesrecom

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nsEviPrevsont

souten

1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

1942 RMS

Remerciements

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

T = TestQuiz

eacutecis

Patient

iel (L

Meacutedecin

Deacutep

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Objectifs



Question 1








Question 2


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Question 4

















Conclusions



1939 RMS

u deacute

iviteacute

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VersionNovem

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Vaccins

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JJacot‐Sado

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Lesinstitu

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PMUPoliclinique

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icaleun

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Inselsp

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Institu

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souten

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Conclusion

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Patient

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Meacutedecin

Deacutep

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Objectifs



Question 1








Question 2


Question 3






Question 4

















Conclusions



1940 RMS

1941 RMS

Conclusion

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Patient

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Objectifs



Question 1








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Conclusions



1941 RMS

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Patient

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Question 1








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Conclusions



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Patient

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Question 1








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Conclusions



18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

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BILAN DE SANTE: PREVENIR VAUT -IL MIEUX QUE GUERIR? · 2019-01-16 · Il est marié, a un fils de 29 ans et une fille de 23 ans. Il est électricien et travaille à 100%. Dans ses