CANCER DE L ENDOMETREat.om.free.fr/Files/cancers_genitaux.pdf · 2010-06-06 · Examens complémentaires 1)Pour asseoir le diagnostic : * Echographie abdominale et endovaginale:endomètre

CANCER DE L’ENDOMETRECANCER DE L’ENDOMETRE

Après le sein, le + fréquent des KC gynéco, avec 4500 cas/an et 1200 décès annuels

Mais il n’y a pas de dépistage recommandéLes facteurs de risques sont bien établis

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Facteurs de risqueFacteurs de risque

• Obésité x 3 à 10• Diabète, HTA x 2.7• Nulliparité x 2 à 5• Oestrogènes seuls x 6• TAM x 2.2

• Pilule x 0.5• Tabac < 1




Circonstances diagnostiquesCirconstances diagnostiques

• Métrorragies post-ménopausiques = 95 %• Mais aussi péri-ménop., pyométrie, pesanteur • Le dépistage n’est pas recommandé ;• L’examen est pauvre, le + souvent normal en

dehors de présence de sang :frottis systématique, aires ganglionnaires (TROISIER)

• Biopsie d’endomètre (pipelle, canule de N.)




Examens complémentairesExamens complémentaires1) Pour asseoir le diagnostic :

* Echographie abdominale et endovaginale :endomètre > 8 mm et/ou bourgeon tumoral intra cavitaire ; pénétration, ovaires.* Hystérosonographie, qui peut éventuellement remplacer ….* l’ Hystéroscopie de consultation :extension par rapport au canal endocervical ;* l’ Hystéroscopie faite au bloc sous AG associée au curetage étagé.

2) Pour la stadification :* Examen clinique sous AG :facultatif sauf si K30* RX PULM * IRM :pénétration myométriale (mieux que scanner) envahissement ggl* recherche métas (foie, cerveau) que sur signes d’appel.* CA 125 en cas d’atteinte ovarienne ;




TRAITEMENT :principesTRAITEMENT :principes• La base en est la chirurgie qui permet aussi d’affiner la stadification FIGO ;• Le diagnostic étant le plus souvent précoce, 80 % au stade I (stade II =

10%, stade III = 7%, stade IV=3%), et la survie à 5 ans étant de 80 % pour les stades I, il en découle une image d’assez bon pronostic ;

• Alors que certaines formes histologiques (papillaires séreux, adénocarc. À cellules claires) ont un pronostic défavorable ;

• Une chirurgie minimale, à type d’hystérectomie extra fasciale associée à une annexectomie bilatérale donne de bons résultats en termes de survie;

• Il est fondamental de prendre en compte les fréquentes comorbiditésavant d’entreprendre des gestes + lourds :lymphadénectomies ;

• Curie et RTE diminuent les récidives mais peu ou pas d’effets sur l’amélioration de la survie ;

• Pas ou peu de place pour la chimio ou l’hormonothérapie en adjuvant.




TRAITEMENT :moyensTRAITEMENT :moyens

1) Chirurgie :* HST + annexectomie bilatérale :3 voies possibles, abdominale, coelioscopique ou vaginale ;* Lympha :laparo ou coelio ;* Wertheim :laparo.

2) Curiethérapie :* Curiethérapie vaginale :4 à 6 semaines après la chirurgie, c’est actuellement une curiethérapie à haut débit de dose (4 fractions de 6 grays) qui est préférée ;* curiethérapie utéro-vaginale si la chirurgie est contre indiquée.

3) RTE :* 45 grays sur le pelvis ;* ou pelvis + lombo aortique




TRAITEMENT: indicationsTRAITEMENT: indications

STADE I (80 % des patientes) :* I a ou I b = hystérectomie extra fasciale + annexectomie bilatérale ;* I a, I b mais grade 3 ou bien I c = chirurgie idem + curiethérapie

vaginale post-op ;

STADE II (selon la stadification pré-op) = Wertheim + curie post-op + RTE

STADE III = au minimum HST non conservatrice + exérèses complémentaires selon organes envahis + Curie + RTE.

STADE IV :pelvectomies rarement proposées…




Pronostic étroitement corréléPronostic étroitement corrélé

• Au stade :à 5 ans, 80 % de survie pour les stade I mais 30 % pour les stades III ;

• Au grade histologique,• Au type histologique :papillaire séreux,

adénoK à cellules claires ;• A l’envahissement du myomètre :+ ou – de 50 % de

l’épaisseur du myomètre, ou atteinte de la séreuse ;

• A l’atteinte ganglionnaire, qui si elle est positive peut faire basculer un stade I en IIIc

• A la cytologie péritonéale si elle est positive.




L’après cancer de l’endomètreL’après cancer de l’endomètre

• Surveillance essentiellement clinique ;• Examen clinique/6 mois x 3 ans puis 1/an pour

recherche récidive (fond vaginal, région sous urétrale), 1 frottis/an ; recherche de récidive centro pelvienne.

• Pas d’examen complémentaire hors signe d’appel.

• Traitement des récidives : curiethérapie ou colpectomie pour une récidive vaginale, RTE (si pas déjà faite) ou bien pelvectomie si récidive centropelvienne.




CANCER DE L’OVAIRECANCER DE L’OVAIRE

4500 / an, 7° cause de KC chez la femme (après sein, côlon, poumon, thyroïde, endomètre,

lymphomes) âge médian 65 ans.Mais la 4° cause de DC/KC chez la femme (3000

DC /an)après sein, côlon, poumon.




EpidémiologieEpidémiologie

• 10 % d’origine génétique :mutation BRCA1 ou 2, surviennent + tôt et sont de meilleur pronostic ;

• Contraception orale, grossesse, allaitement, ligature des trompes sont protecteurs :rôle des cicatrices d’ovulation ;

• Vitesse d’évolution très variable ;• Diagnostic tardif, à un stade avancé, stade IIIB à IV ;• Pas de vrai dépistage possible ;• Pronostic sombre de ce fait :survie à 5 ans = 45 % tous stades

confondus ;




Circonstances diagnostiquesCirconstances diagnostiques• Par « chance » devant une masse annexielle de découverte fortuite, le

diagnostic peut être précoce ;• Le + souvent cependant, le diagnostic est évoqué à un stade avancé du fait

même de la situation anatomique de l’ovaire et les symptômes n’ont rien de spécifique :* douleurs pelviennes ou abdominales ;* un inconfort abdominal ;* une augmentation du volume abdominal ;* des métrorragies ou des pertes ;* des signes de compression ;* un œdème d’un membre inférieur, une phlébite ;* une dyspnée (ascite, épanchement pleural) ;* une altération de l’EG.




Examen clinique et antécédentsExamen clinique et antécédents

• L’examen clinique :examen abdominal, touchers pelviens, aires ganglionnaires et mesure du poids ;

• Recherche des antécédents familiaux de KC :* sein et ovaire = évoquer mutations BRCA ;* endomètre ou côlon = évoquer un LYNCH(ou HNPCC) lui aussi lié à la mutation de 3 gènes




Imagerie abdominoImagerie abdomino--pelviennepelvienne

• Echographie abdopel sus pubienne et endovaginale +/-2° avis écho :c’est l’examen de 1° intention ;

• L’IRM a son intérêt diagnostique en cas de doute, mais n’a pas d’intérêt si l’écho est évocatrice de KC, car c’est alors un Scanner TAP avec injection qui doit être demandé pour le bilan d’extension ;pas de PET-SCAN.

• Le dosage initial du CA 125 est recommandé.




ARBRE DECISIONNELARBRE DECISIONNEL

Echographie abdomino-pelvienne initiale

Si besoin 2° avis échographique

Image bénigne

Prise en charge adaptée

Image évocatrice

de KC

Masse pelvienne indéterminée

IRM PELVIENNE

Image non évocatrice de

KC

SCANNER TAP AVEC INJECTION




ANA PATH. ONCOGENETIQUEANA PATH. ONCOGENETIQUEAnapathAnapath :il faut un prélèvement histologique:il faut un prélèvement histologique

* soit par prélèvement de la masse annexielle,* soit par biopsie sous coelio en cas de carcinose. Dans ts les cas, penser à

stopper les TRT anti coagulants +++* grade et type histologique :les KC épithéliaux > 90% des KC de l’ovaire.* la cytologie ne suffit pas.

Oncogénétique :rechercher une mutation BRCAOncogénétique :rechercher une mutation BRCA* soit parce qu’elle a moins de 70 ans (sauf KC mucineux et mixte ou non

épithélial) ;* soit parce qu’ un apparenté 1° degré est atteint de KC sein ou ovaire ;ou 2°

degré si l’intermédiaire est masculin ;* si antécédent familial KC endomètre ou côlon, recherche de LYNCH.* cf Dr TCHIKNAVORIAN à FONT PRE.




TRT chirurgicalTRT chirurgicalPremier temps du TRT, il vise la résection complète (0 reliquat tumoral).

1) Chirurgie des stades I à III B = annexectomie bilatérale + hystérectomie + omentectomie + appendicectomie + curages ganglionnaire pelvien et lombo-aortique sous rénal + biopsies péritonéales + cytologie péritonéale. Médiane xipho pubienne. Restadification chir si nécessaire. Place de la coelio. Chir conservatrice possible stade IA G1.

2) Chirurgie stades IIIC et IV = soit chimio néo adjuvante avec chir d’intervalle (au + tard après la 3° cure) soit reprise chiraprès 3 cures.

3) Complications :lymphocèle et lymphoedème, complic. Thrombo-emboliques, infectieuses, digestives




Chimio et KC de l’ovaireChimio et KC de l’ovaire

Drogues utilisées :Drogues utilisées :* essentiellement CARBOPLATINE et PACLITAXEL sur 6 CYCLES ;* par voie veineuse seule, exceptionnellement combinée à une CHIP

(stades 2 et 3) ;* pas de thérapie ciblée hors essai clinique ;

Indications :quasiment toujours indiquéeIndications :quasiment toujours indiquée* sauf stade IA ou IB de grade 1 ;

* discutée pour IA ou IB G2 ;* tous stades si histologie de mauvais pronostic (cellules claires) ;




Effets secondaires /Chimio KC ovaireEffets secondaires /Chimio KC ovaire

•• Réactions allergiques Réactions allergiques :possibles dès les premiers cycles avec les taxanes(cortisone prophylactique) ou bien après plusieurs cycles avec les sels de platine ;également avec la doxorubicine. Y penser devant flush, hyper ou hypotension, dyspnée, fièvre, frissons, douleurs de topographie diverse, rash cutané, nausées, vomissements, choc anaphylactique. Prise en charge non spécifique ;nécessité parfois de changer de protocole.

•• Troubles hématologiques Troubles hématologiques :neutropénie, anémie, thrombopénie. CAT :si fièvre > 38° ou si frissons, dyspnée, troubles digestifs, contrôle rapide de la NF. Une neutropénie sans fièvre régresse habituellement dans les 7 jours. Une neutropénie fébrile indique une bi-antibiothérapie probabiliste (p.ex. Augmentin/Oflocet). Hospitalisation si persistance de la fièvre + de 48 h. Utilisation préventive de facteurs de croissance non systématique.

•• Troubles digestifs :N.V.DTroubles digestifs :N.V.D. sont prévenus par des anti émétiques dès la première cure. Si persistants et associés à fièvre et/ou neutropénie :hospitalisation.

•• Autres Autres :neuropathies périphériques, alopécie, toxicités hépatique, cardiaque, rénale (cisplat) selon les molécules.




Surveillance après TRT KC ovaireSurveillance après TRT KC ovaire• Alternée entre médecin traitant, gynéco med, équipe spécialisée ayant

réalisé le TRT .• Repose sur C ou CS tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois

pendant 3 ans puis annuelle au bout de 5 ans.• Examen clinique systématique dont un examen pelvien ;• CA-125 ou autres marqueurs que s’ils étaient initialement élevés ;• Pas d’imagerie systématique (écho si TRT conservateur) ;• Sur signes d’appel, on peut alors prescrire :

* des examens biologiques,* SCAN, IRM,* en 2° intention PET SCAN :élévation isolée du CA 125 sur TDM normale, ou récidive apparemment isolée en TDM, accessible à la chirurgie.




A la suite d’un TRT conservateurA la suite d’un TRT conservateur

• Pas de contre indication à un nombre limité de stimulations ovariennes

• Annexectomie controlatérale après obtention des grossesses ou à partir de 40 ans.

• Pas de contre indication au THS sauf en cas de mutation BRCA 1 ou 2.

• TOUTES CES OPTIONS RESTENT A DISCUTER EN RCP, ne serait ce que pour des raisons médico-légales.




Devant une récidive………Devant une récidive………

• RCP……• Chirurgie :envisageable sur une récidive

localisée, chez une patiente opérable et en RC depuis + d’un an après le TRT initial ;

• Chimio :protocole à établir selon le délai de la récidive ;

• RTE :sur des localisations limitées.• Participation aux essais cliniques encouragée.




Quelques situations particulièresQuelques situations particulières1) Tumeurs germinales malignes1) Tumeurs germinales malignes (détails p.32) :

* enfants et femmes jeunes, tumeurs solides, habituellement très chimiosensibles. Urgence thérapeutique parfois.

* peuvent sécréter de l’alpha-foeto-protéine, de la B HCG mais pas toujours.* Annexectomie unilatérale, jamais de de chirurgie radicale même dans les formes avancées.* La chimio fait appel à BLEOMYCINE, ETOPOSIDE, SELS DE PLATINE.* à confier à un centre expert.

2) Tumeurs des cordons sexuels :2) Tumeurs des cordons sexuels :* y penser devant des manifestations endocrines :oestrogéniques pour les T. de la granulosa(métro post-ménop.) ou virilisantes pour les T. à cellules de Sertoli-Leydig ;

* demander alors oestradiol, inhibine B et AMH pour la granulosa et Testo et Delta 4 A. pour Sertoli Leydig.

* Traitement chirurgical radical selon âge et stade. Chimio comme pour les T germinales.

3) T. borderline 3) T. borderline :TRT conservateur sans chimio si limitée à l’ovaire, avec chimio si présence d’implants péritonéaux invasifs.




CANCER DU COLCANCER DU COL

3000 cas/an11° KC de la femme

1000 DC/anSurvient à 40 ans

Tue à 50 ans




IntroductionIntroduction

1)1) Nature histologique :Nature histologique :en dehors de très rares formes histologiques (sarcomes, mélanomes etc…) la très grande majorité des Néo du col sont des Carcinomes, 90% épidermoïdes, 10% adénoK.

2)2) Histoire naturelle : Histoire naturelle : affection d’origine infectieuse à évolution lente :10 à 15 ans après infection génitale persistante à HPV oncogène. 16 et 18 = 70 % des KC pour les 30 % restants :31 33 35 39 etc…




Dépistage KC COLDépistage KC COL• Insuffisance de couverture nationale, mais çà va

changer ;• Le problème de la fréquence des frottis …la santé

n’a pas de prix mais elle a 1 coût :• BMJ en 86 : si 1frottis/an, on diminue l’incidence

du KC COL DE 93.5 %, si 1 frottis tous les 3 ans, on la diminue de 90.8 %.

• En France, pour une participation de 60 %, si 1 frottis/ 3 ans, on sauve 910 femmes pour 118 M €, si 1 frottis/1 an, on en sauve 930 soit 20 de + mais pour 354 M €. A vous de méditer….




Circonstances diagnostiquesCirconstances diagnostiques

Métrorragies provoquées ou spontanées ;Dyspareunie ;Leucorrhées ;Douleurs pelviennes ;Douleurs lombaires ;




Le diagnostic repose…Le diagnostic repose…

• Sur l’examen clinique :ulcération, végétation, infiltration etc… mais le col est parfois macroscopiquement normal ;

• Sur l’examen histopathologique :* biopsie sur lésion évidente ou sous colposcopie ;* ou sur pièce de conisation (zone de jonction haute non accessible à la

colposcopie) ;Attention, sur un col macroscopiquement anormal, un frottis normal ne suffit

pas à exclure le diagnostic de KC du col.




Examens complémentaires :imagerieExamens complémentaires :imagerie

• l’IRM pelvienne pré-thérapeutique (des pédicules rénaux jusqu’à la symphyse pub) est l’examen de référence.

• TEP-TDM 18-FDG décidée parfois en RCP pour bilan d’extension des lésions de + de 4 cm (stade I B2 et +) ;

• Cysto et/ou rectoscopie si doute en IRM ; pas de TDM ni d’UIV




Examens complémentaires :biologieExamens complémentaires :biologie

• Biologie du terrain :hémogramme, bilan hépatique, rénal ;

• Marqueurs :le SCC n’a d’intérêt que pour les épidermoïdes, pour le suivi ultérieur




Classification FIGOClassification FIGO

• Elle est basée sur l’examen clinique, et ne prend pas en compte les résultats du bilan radio.

• Ces derniers servent à guider le traitement ;• Elle a une corrélation majeure avec la survie

des malades :* 90 % de survie à 5 ans pour le stade I * 75 % …………………………………… stade II* 65 % …………………………………… stade III* 35 % …………………………………… stade IV




Indications thérapeutiquesIndications thérapeutiques

• Stade I A1 soit < ou = 3 X 7 mm, invisible cliniquement, diagnostic/conisation :survsimple….ou HST totale simple…et même TRT que IA2 si embols.

• Stade I A2 soit < 5 X 7 mm, diagn/conisation :survsimple (pas d’embols, in sano), trachélectomiepour conserver la fertilité ou HST si pas in sano ; trachélectomie élargie ou HST élargie si embols. Lympha/coelio et chimio si envahissement ganglionnaire.




Indications thérapeutiques (suite)Indications thérapeutiques (suite)

• Stade IB1 habituellement visible mais < 4 cm=pas de TRT standard :* classique :curie puis colpo-hystérectomie élargie 6 à 8 semaines après ;* chirurgical exclusif :Wertheim avec ovariectomie bilatérale (à moins de 40 ans conservation à discuter en RCP)* patiente jeune, désireuse d’enfant, trachélectomie élargie + lympha ;* TRT physique exclusif si contre indication à la chirurgie ;* si envahissement ganglionnaire, radiochimiothérapie concomitante.*GS en cours d’évaluation.

• Stade IB2 à IV A :radiochimio concomitante :pas de chirurgie première, irradiation pelvienne+/- lombo –ao selon imagerie (IRM, TEP) et résults de lympha L.A./ coelio. Curie 8 à 10 jours après fin de RTE (délai important à respecter). Chimio/5 FU PLATINE hebdomadaire pdt la RTE. Pas ou peu de neutropénie et d’alopécie. Chirurgie de clôture (jusqu’à l’exentération) à discuter en RCP (évaluation clinique, IRM)




Indications thérapeutiques (fin)Indications thérapeutiques (fin)

• Stade IV B = méta à distance = situation rare. Habituellement chimio et/ou RTE. Quasi jamais de chirurgie.

• Récidive locorégionale ou métastatique :le + souvent dans les 2 ans. En général, chimio palliative mais l’exentération pelvienne + RTE peuvent se discuter (RCP)




Les complications :Les complications :

• Liées à la chirurgie :* Rétention urinaire :surtout chirurgie des paramètres ;auto-sondages régression spontanée ;* Lymphocèle :chirurgie ganglionnaire ;à ne traiter (draînage / radiologie interventionnelle) que si symptomatique ;* Lymphoedème :Döppler (éliminer une thrombose) ,contention 2 ou 3, précautions (blessures, piqûres, soleil, avion….) ;antibio-prophylaxie si lymphangite associée. Avis angiologue ;* Fistule urétéro ou vésicovaginale (précoce, du 1° mois) ou sténose urétérale (souvent tardive, pas forcément symptomatique), surviennent surtout après association radiochirurgicale.




Les complications de la RTELes complications de la RTESurtout à partir du stade I B2

• Précoces et souvent transitoires :* Digestives (fréquentes) = diarrhée après les 2 premières semaines ;régime sans résidu nausées et vomissements en cas d’irradiation L.A. ;crise hémorroïdaire.* Vaginales :mucite vaginale ;vulvite ;* Urinaires :pollakiurie ;* Cutanées :érythème sillon interfessier ;

• Tardives et séquellaires :* Digestives :colite radique (fréquente ++) avec régime à adapter ;rectite radique(rectorragies pouvant nécessiter le Laser sur télangiectasies) ;grêle radique (rare mais grave :épisodes occlusifs nécessitant parfois recours à la chirurgie) ;* Vaginales :sécheresse, rétrécissement, brides, dyspareunie, télangiectasies…* Urinaires :cystite radique (pas de biopsie :risque de fistule) instabilité vésicale ;* Ménopause induite :THM peut être proposé même si adénoK ;

* Fistule vésico ou recto-vaginale :complication tardive ou progression du KC ? Rare mais grave.




Suivi postSuivi post--thérapeutiquethérapeutique

• Rythme :* tous les 4 mois pendant 2 ans ;* …………. 6 mois ………….. 3 …… ;* puis tous les ans ;

• Le frottis :difficile à interpréter après RTE, donc pas recommandé habituellement, il est en revanche systématique en cas de chirurgie conservatrice ;

• Examens complémentaires :* marqueurs :SCC utile si élévation initiale (épdermoïde)* pas d’imagerie systématique, sauf en cas de traitement conservateur où l’on peut proposer une IRM annuelle pendant 5 ans ;TEP surtout sur signe d’appel ;* échographie rénale sur symptomatologie douloureuse.

• Fertilité :risque de FCS, préma ;cerclage ;césarienne




CANCER DU SEINCANCER DU SEIN

Premier cancer féminin avec 40 000 nouveaux cas par an (en France);

Décroissance depuis 2004…et THS a décru aussi…..




Quelques chiffres….

• Représente 15 à 20 % de vos ALD….• Age médian de survenue = 61 ans ;• Une variation d’incidence troublante :+2%/an

jusqu’en 2004 et -2%/an depuis…..•• Le pronostic est globalement plutôt favorable Le pronostic est globalement plutôt favorable

avec une avec une survie de 85 % à 5 ans ;survie de 85 % à 5 ans ;•• Mais de fréquentes récidives à long terme Mais de fréquentes récidives à long terme

:d’où la nécessité de surveiller jusqu’en fin de :d’où la nécessité de surveiller jusqu’en fin de vie.vie.




En quelques mots, En quelques mots, le Diagnosticle Diagnostic

• Dans 3 types de circonstancescirconstances :dépistage organisé, dépistage individuel, ou bien symptomatologie (palpation, écoulement, rétraction, adénopathie prévalente, méta…)

• Il repose sur :: MAMMO + ECHO + BIOPSIE MAMMO + ECHO + BIOPSIE PERCUTANEE.PERCUTANEE.

•• Il n’y a pas lieu, dans le bilan initial, de Il n’y a pas lieu, dans le bilan initial, de prescrire :ni les marqueurs, ni l’IRM, et prescrire :ni les marqueurs, ni l’IRM, et encore moins le TEP SCANencore moins le TEP SCAN




En quelques mots, En quelques mots, le TRAITEMENTle TRAITEMENT

• Il repose sur 4 armes 4 armes : la ChirurgieChirurgie et la RadiothérapieRadiothérapiepour le traitement loco-régional, la ChimioChimio-- et l’HormonoHormono--thérapiethérapie pour le traitement systémique.

• Le TRT loco-régional :conservation++, à quel prix ? reconstruction, oncoplastie, infiltrant = explo. axillaire /ganglion sentinelle +/ganglion sentinelle +/-- curage ;curage ;RTE +/-systématique

•• Importance des Importance des facteurs prédictifs de réponse, facteurs prédictifs de réponse, des des coco--morbiditésmorbidités, du , du statut hormonal statut hormonal (ménopausée ou non) ;(ménopausée ou non) ;

•• Schématiquement :Schématiquement :hormonohormono si RH +, chimio si facteurs si RH +, chimio si facteurs de mauvais pronostic, thérapies ciblées =de mauvais pronostic, thérapies ciblées =HerceptineHerceptine si si mauvais mauvais pronoprono et si HER 2 +++ ;rôle de la RCP.et si HER 2 +++ ;rôle de la RCP.




Détaillons LE BILAN INITIALLE BILAN INITIAL• Réunir toutes les info nécessaires au choix de la

stratégie thérapeutique, i.e. tous les items à compléter dans la fiche de RCP :âge, statut ménopausique, taille et poids, bonnet, antécédents qui pourraient contre indiquer certains traitements (cardio-vasculaires+++);

• Etablir le stade TNM et renseigner les autres critères pronostiques :taille, grade histo pronostique, RH, HER 2…..

• Ne pas oublier de :éliminer une PEVéliminer une PEV, , stopper tout TRT stopper tout TRT hormonalhormonal, , rechercherrechercher des signes d’appel en faveur d’d’une métaune méta, ainsi que d’éventuels antécédents familiaux (cf suite pour BRCA 1 et BRCA 2)




Détaillons aussi…L’IMAGERIEL’IMAGERIE•• MammographieMammographie :au – 2 incidences/sein, 6 classes

ACR de 0 à 5, seuls ACR 4 et 5 indiquent formellement un contrôle histologique, ACR 3 est à priori bénin et invite à une surv à court terme ;

•• Echographie mammaire Echographie mammaire :très utile, mais opérateur dépendante +++;

•• IRM et TEPIRM et TEP--FDG FDG :que dans des situations très particulières ;

• Toute suspicion diagnostique justifie un contrôle histologique par micro ou macro biopsie percutanée et avis spécialisé




PRONOSTIC (risque de rechute)PRONOSTIC (risque de rechute)

• Les éléments cliniques :jeune âge, volumineuse lésion, signes inflammatoires, adénopathies, méta, sont autant de critères de pronostic défavorable ;

• Les éléments pronostiques :type histologique, contingent in situ, taille histologique, grade histopronostique (Ellis et Elston), marges après chirconservatrice, emboles vasculaires, multifocalité, nombre de ganglions envahis, rupture capsulaire éventuelle. Expression des récepteurs RE RP et HER2.

•• Les triples négatifsLes triples négatifs




Les marqueursmarqueurs

• Pas d indication systématique selon l’HAS :il semble néanmoins difficile de ne pas faire un dosage du CA 15-3 une fois que le diagnostic est formel, afin d’avoir une valeur de référence. En aucun cas on ne doit en faire un test diagnostique.

• La recherche de méta est à réserver aux patientes ayant des signes d’appel.




évaluation préévaluation pré--thérapeutiquethérapeutique

• Opérabilité :il est rare de récuser une patiente du fait de son âge ou de son état ;

• Accessibilité aux traitements systémiques :en RCP, on en discute mais souvent l’oncologue a besoin de VOIR la patiente pour décider de la possibilité d’une chimio.

• Attention à la cardiotoxicité des anthracyclines, de l’Herceptine :mesure de la FEV.




Principes du TRT du cancer du seinPrincipes du TRT du cancer du sein

Carcinome in situCarcinome in situmastectomie partielle ----------------------àRT glande mammaire+/- ganglion sentinelle +/-lit tumoral selon FDR

ou Mastectomie totale+/-ganglion sentinelle

Carcinome infiltrantCarcinome infiltrantmastectomie partielle --------------à +/- CT adj. --------à RT :+ GS glande mammaire

+/- lit tumoral (FDR) ---------à+/- Hormono+/- ganglionnaire (N+,FDR)

mastectomie totale -------------à +/- CT adj. -------à +/- RT :+ GS pariétale (FDR) ---------à +/- Hormono

ganglionnaire (N+,FDR)




Principes du TRT (suite)Principes du TRT (suite)En cas de Maladie Métastatique Maladie Métastatique :

traitement systémique { CT{ et/ou Hormono.

+/-

traitement loco-régional { Chirurgieà tumeur { et/ou RTàmétastase




La Chirurgie tumoraleLa Chirurgie tumorale

La chirurgie conservatrice La chirurgie conservatrice :* à privilégier dès lors qu’elle est possible (volume tumoral, rapport volume T et bonnet…) ;* après discussion avec la patiente et en la prévenant de la possible nécessité de reprise chirurgicale en cas de marges insuffisantes ;* de + en + souvent réalisée avec des techniques d’oncoplastie ;* en laissant des clips radio opaques pour guider le radiothérapeute dans la réalisation du boost.

La mastectomie totale La mastectomie totale :* nécessaire parfois du fait de l’étendue de la lésion (qu’il s’agisse d’in situ ou d’infiltrant),* l’annonce est délicate et doit comporter une porte de sortie vers les modalités techniques de

reconstruction mammaire. La reconstruction immédiate n’est à envisager qu’en l’absence d’indication post-opératoire de radio et/ou de chimio-thérapie.

Pas de chirurgie d’emblée en cas de PEVPas de chirurgie d’emblée en cas de PEV




Chirurgie axillaire :le GS, le curageChirurgie axillaire :le GS, le curage• Dès lors que la membrane basale est franchie par le processus cancéreux (la

biopsie pré-op. nous en informe), il s’agit d’un infiltrant et il faut donc explorer l’aisselle :

•• Soit par la technique du GSSoit par la technique du GS, qui est repéré par une double technique, colorimétrique et isotopique, avec analyse extemporanée suivie, en cas de positivité du GS, d’un curage axillaire dans le même temps opératoire,

•• Soit par un curage d’embléeSoit par un curage d’emblée, si la technique du GS est contre indiquée :taille tumorale, antécédents chirurgicaux, adénopathie palpable.

• Dans certains cas d’in situ (taille, formation palpable, suspicion de micro invasion) l’exploration axillaire par technique du GS peut être indiquée.




La RadiothérapieLa Radiothérapie

Irradiation locale Irradiation locale :* l’irradiation mammaire est toujours indiquée après mastectomie partielle :25 séances de 2 Gy (5 jours par semaine pendant 5 semaines) est le schéma type.* Une surimpression ou « BOOST » de 10 à 15 Gy sur le lit tumoral est indiquée en cas de berges limites, de grade élevé, d’emboles vasculaires péri tumoraux.

Irradiation de la paroi Irradiation de la paroi :* en cas T infiltrante avec de mauvais facteurs pronostiques

Irradiation ganglionnaire Irradiation ganglionnaire :* irradiation de l’ensemble de l’aisselle contre indiqué sauf cas d’espèce. Risque majeur de lymphoedème.




Les délais de prise en chargLes délais de prise en charge

• Attention aux délais de prise de rendez-vous, de délais imposés par des examens complémentaires etc… !!!

• En l’absence de chimio adjuvante, la Radiothérapie doit être débutée, au plus tard, 12 semaines après la chirurgie.

• En cas de Chimio adjuvante, elle précède la RTE et la RTE débute alors au maxi 5 sem. après la Chimio, au plus tard 6 mois après la chirurgie.

• Un retard dans la mise en œuvre de la RTE est associé à une augmentation du risque de récidive loco-régionale.




TRT médical adjuvantTRT médical adjuvant

Chimiothérapie et thérapie ciblée Chimiothérapie et thérapie ciblée :* débute 3 à 6 semaines après la chirurgie,

* fait appel à plusieurs molécules en association, essentiellement les anthracyclines et les taxanes (FEC 100, TAXOTERE) ;

* déclinée en 4 à 6 cures, espacées de 3 semaines le + souvent ;* n’utilise le trastuzumab qu’en cas de HER 2 +++ et sans anthracycline

(toxicité cardiaque) ;* est facilitée par la pose d’un PAC, et nécessite souvent des facteurs de

croissance hématopoïétiques ;* précédée, avant chaque cure, par un bilan clinique (poids surface

corporelle état général TA examen de la peau et des muqueuses) et par un hémogramme.




TRT médical adjuvant (suite)TRT médical adjuvant (suite)HormonothérapiesHormonothérapies :

* qu’en cas de T hormonosensible (au moins 1 des 2 RH) ;* 3 armes à notre disposition :le TAM, les inhibiteurs de l’aromatase

(stéroïdiens ou non), la castration (médicale ou chirurgicale) ;* leur usage est rythmé par le statut hormonal de la patiente :le TAM

avant la ménopause, les IA après la ménopause (BIG, ATAC ont montré la supériorité des IA en post ménopause, par rapport au TAM, sur la survie sans récidive +4%, mais sans effet significatif sur la survie) ;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------( femme non ménopausée ( femme ménopausée

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TAMOXIFENE ( pendant 5 ans ( 2/3 ans en alternance avec un IA pour une

( ( une durée totale d’au – 5 ans, ou seul pendant ( ( 5 ans si intolérance aux IA.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INHIBITEURS DE L’AROM. ( contre indication ( pendant 5 ans ou après TAM pour durée mini de

( 5 ans d’hormonothérapie.




TRT médical néo-adjuvant

• Indications :cancer inflammatoire, tumeur volumineuse ;

• Les moyens :hormono, chimio ;• Le choix dépend des critères prédictifs de

réponse et des facteurs pronostiques associés.




Cas particuliersCas particuliers

• Cancer du sein chez l’homme chez l’homme = idem sauf l’hormonothérapie

• Femme très âgéetrès âgée, RH +, à tumeur peu évolutive :hormono exclusive possible

• Cancer du sein métastatique sein métastatique :* les traitements systémiques (hormono, chimio, thérapie ciblée) occupent le devant de la scène et le choix dépend des caractéristiques de la T, des traitements déjà réalisés ;ne pas oublier que les diphosphonates ont un effet anti tumoral prouvé en cas de lésion ostéolytique.* la tumeur :en cas de rémission, on peut envisager une chirurgie ou RTE.* chirurgie palliative ou curative sur des méta, RTE sur une méta cérébrale

etc…




Complications des TRTComplications des TRT

Complications de la chirurgie :* troubles de la cicatrisation :hématomes, infections ;* complications du curage :troubles sensitifs, douleurs, lymphoedème,

raideur ;* séquelles esthétiques :oncoplastie ;

Complications de la RTE :* il y a les complications des 6 premiers mois :érythème, œdème,

asthénie, douleurs ;* il y a des complications tardives :télangiectasies, séquelles esthétiques,

fibrose, douleurs, pneumopathie radique et toxicité cardiaque.




Complications des TRT (suite)Complications des TRT (suite)

Complications de la chimiothérapie :Complications de la chimiothérapie :* toutes les chimio, y compris les thérapies ciblées, peuvent provoquer :

° des troubles hématologiques, sur les 3 lignées,° des nausées et vomissements :anti émétiques pendant les cures et

relais à domicile,° des stomatites :bicarbonate, antimycosique ;° une alopécie ;

* certaines complications spécifiques à certaines molécules :toxicité cardiaque des anthracyclines et du trastuzumab :écho cardiaque avec FEVG, angiographie multiplane, ECG. Potentialisation de cette toxicité par une irradiation thoracique




Complications des TRT (suite et fin)Complications des TRT (suite et fin)

Effets secondaires de l’hormonothérapie :Effets secondaires de l’hormonothérapie :* les BVM :attention à l’absence de BVM chez une patiente sous anti-

dépresseurs !ce peut être un effet inhiteur de l’anti-dépresseur sur le TAM * par ailleurs le TAM augmente le risque de cancer de l’endomètre (mais

pas tant que çà :x3) et d’accident thrombo-embolique ;* pour les IA, risque d’ostéoporose (nécessité d’ostéodensitométrie, de

TRT / les biphosphonates), mais aussi fréquence des douleurs articulaires :d’où la fréquence de l’abandon du TRT.

Une complication spécifique :le Une complication spécifique :le lymphoedèmelymphoedème* c’est le risque d’une irradiation axillaire associée à la chir.* éliminer une récidive axillaire ;* le traitement est mécanique :draînage lymphatique, manchon.




Surveillance postSurveillance post--thérapeutiquethérapeutique

Surveillance clinique Surveillance clinique :* consultation tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1 fois/an ;* la mammo et le CA 15- 3 c’est bien mais çà ne remplace pas l’examen clinique, dont les aires ganglionnaires (ne pas oublier les sus clavic.)

Sur le plan Sur le plan paracliniqueparaclinique :* mammo annuelle bilatérale ou unilatérale +/-écho.* 1° mammo 1 an après la mammo initiale, au moins 6 mois après la fin de la RTE .* pour le TAM, surveillance de l’endomètre mais ne pas trop en faire.* rien d’autre n’est systématique.




Documents

CANCER DE L ENDOMETREat.om.free.fr/Files/cancers_genitaux.pdf · 2010-06-06 · Examens complémentaires 1)Pour asseoir le diagnostic : * Echographie abdominale et endovaginale:endomètre