La r&bon annuelle proposke par /Association pour la recherche sur

la s&rose en plaques (SEP) a permis de faire le point sur /es avan-

&es thkrapeutiques et les nouvelles pistes concernant cette mala-

die neurologique.

le systeme nerveux central

(SNC), chez 60 000 patients en France,

majoritairement entre 20 et 40 ans, dont

deux tiers de femmes, la SEP est une

c< maladie orpheline ” qui concernerait

2 millions de personnes dans le monde.

Ses symptomes sont principalement des

troubles visuels, sensitifs, moteurs, une in-

coordination motrice et gestuelle, une para-

lysie progressive, une perte de la continence

urinaire et une perturbation de l’equilibre.

Selon la topographie des lesions (destruc-

tion par (( plaques )b de la myeline, substan-

ce blanche protectrice et nutritive de la

fibre nerveuse [SNC, moelle epiniere]),

I’evolution de la SEP peut aboutir a une for-

me grabataire, alors qu’il existe par ailleurs

des formes qui restent stables apres une

premiere poussee.

Les traitements immunologiques ont pour

justification I’existence attestee d’une reac-

tion auto-immune a I’origine de la maladie.

On a identifie des lymphocytes auto-reac-

tifs vis-&vis d’un composant de la myeline

au niveau du SNC, responsables de la

demyelinisation.

Cette reaction est amplifiee par des cyto-

kines : interferon beta et TNF alpha et les

macrophages. II n’existe pas de modele

animal de la SEP, d’ou des tatonnements

therapeutiques depuis 30 ans.

A I’origine, le recours aux agents immuno-

suppresseurs disponibles exposait a un ris-

que toxique pour un benefice therapeu-

tique faible. Aujourd’hui, la prescription de

molecules mieux maitrisees (interferons

recombines, mitoxantrone, methotrexate)

repose sur des fondements plus rigoureux.

plus tbt “g ble jusqu’ici peu

influencee par les strategies immunosup-

pressives. Serait en cause la barriere

hemato-encephalique : le SNC serait isole

sur le plan immunitaire. Autre hypothese : la SEP serait autre chose qu’une maladie

auto-immune. Question subsidiaire : les trai-

tements ne sont-ils pas plutot mis en route

de faGon trop tardive, faute de diagnostic

precoce, voire presymptomatique ?

Rappelons I’existence d’une technique qui

possederait cet avantage : l’electrophorese

du LCR en iso-electrofocalisation (IEF,

Helena France), presentee l’an dernier lors

du Colloque du Syndicat national des bio-

logistes des hopitaux a Colmar (NDLR).

On est ainsi amene ?I se poser la question : en I’absence d’un diagnostic plus precoce,

voire predictif, I’immunosuppression a-t-elle

de I’avenir ou doit-on chercher d’autres

pistes therapeutiques ?

ilzjn 5 frai ~~~~ ~~~~~~~

l Dans les formes remittentes (poussees),

les interferons (beta-la, beta-lb) abaissent

globalement de 30 % la frequence des

poussees (resultat contre placebo), redui-

sent la proportion de nouvelles lesions

myeliniques (a I’IRM) et stabilisent les

lesions existantes.

l Dans les formes secondairement pro-

gressives (evolution apres des poussees

vers I’aggravation), I’intetferon beta-l b a

montre le premier la possibilite de retarder

la progression vers le handicap.

l La mitoxantrone est un immunosuppres-

seur. Une etude europeenne sur les deux

formes de SEP a montre la capacite de

reduction significative des signes cliniques

et IRM. Sa cardiotoxicite impose son utili-

sation en milieu specialise.

2 SEP, /utter aussi contre le handicap.

l Le copolymer reduit egalement de 30 ‘J/o

la frequence des poussees et d’autant I’ap-

parition de nouvelles lesions a I’IRM. II peut

etre utilise chez les patients ayant une

contre-indication aux interferons.

l Des neuroprotecteurs biologiques de

l’axone sont egalement a l’etude.

~.~~~~~~~~~ ~~~~~~~~~~~~

C&entail therapeutique plaide pour les

bitherapies. Deux associations vont etre

comparees : mitoxantrone/inte&ron beta-

1 b contre interferon beta-lb seul,

Imurel/interferon beta-1 a contre interferon

beta- 1 a seul.

La reeducation fonctionnelle et la stimula-

tion des fonctions restantes peuvent pre-

server un certain degre de qualite de vie et

d’insertion sociale, d’autant plus importants

que lors d’un recent congres a Paris, un

specialiste americain, Jack Simon, a evoque

I’interet d’un diagnostic et la mise en route

precoces du traitement pour retarder le

handicap neurologique et la regression des

fonctions cognitives par atrophie cerebrale

dans les formes evolutives. J.-M. M.

Sources : 9- Rendez-vous de Mrsepl Journ& Franqois-Lhermitte. Arsep, 4, rue ChCreau, 75013 Paris T&I. : 01 45 65 00 36 - Fax : 01 45 80 39 43.

epuis plusieurs annees, etudes et decla-

rations contradictoires se succedent

quant a I’augmentation potentielle du risque

de cancer du sein chez les femmes meno-

pausees utilisant regulierement et assez

longtemps le traitement hormonal substitutif

(THS). Mal exploitees par les medias, ces

donnees raniment I’inquietude, generale-

ment apaisee par des explications plus com-

6

petentes. C’est le cas d’une etude parue

dans le Jama (Journal of the American Medical Association) du 21 janvier 2000.

Car, sur le plan biologique, de telles

etudes, pour etre fiables, doivent d’abord

necessairement tenir compte de deux don-

nees fondamentales.

l lnclure des femmes qui prennent ou ont

pris un THS pendant une periode (statisti-

quement) assez longue puisque, d’une

part, le risque serait temps-dependant et,

d’autre part, le THS subit une chute carac-

teristique de I’observance des la premiere

annee de prescription, un abandon en

moyenne a 2 ans, alors qu’il faudrait 7 a

10 ans de traitement pour obtenir un effet

anti-osteoporose aver&

l tviter la generalisation des etudes selon

le tote de I’Atlantique dont elles sont

issues, puisque les schemas therapeu-

Revue Franqase des laboratoires, marskvnl 2000. N” 321

tiques n’incluent pas forcement les memes

produits et qu’il existe peut-etre une

influence de facteurs de mode de vie dif-

ferente d’un rivage a I’autre.

L’article americain a tree une certaine

panique par mediatisation excessive - ce

n’est pourtant pas la premiere (( alerte a la

bombe )) - et une irritation certaine chez

les gynecologues. Elle a suscite une

replique des specialistes de

I’Association franCaise pour

I’etude de la menopause

(Afem), pour un commentai-

re lucide sur le risque attri-

buable au THS prolong&

Que retenir ?

depistage etant attribuable a un meilleur

suivi regulier en gynecologie, obligatoire

chez une femme sous THS avec sur-

veillance biologique (frottis notamment),

d’ou I’importance de maintenir la gyneco-

logie medicale en France. Les hormones

pourraient faire apparaitre plus tot dans le

temps un cancer existant, d’oir I’importan-

ce du suivi regulier.

l Or, ce risque (statistique) - risque n’est

pas tumeur - disparait en deux a cinq ans

l La ‘q leg&e augmentation )t

(statistique) du risque apres

THS prolonge n’est pas dif-

ferente de celle Cvoquee

dans une m&a-analyse

(compilation de plusieurs

etudes differentes) parue

dans le Lancet en 1997.

l Le risque n’est pas aug-

mente de 80 o/, (comme

I’ont ecrit les medias) mais

multiplie par 0,8 : nuance ! Cela signifie que si 45 fem-

mes sur 1 000 de 50 ans ris-

i Le sein, B risque sous THS ? (Dot. Taxol, SM.9

quent un cancer du sein alors que ne pre-

nant pas de THS, au bout de cinq ans de

THS on devrait repertorier (statistiquement)

47 fern-mes sur 1 000, au bout de dix ans

51 fern-mes, et au bout de quinze ans 57

femmes, soit : 2 cancers de plus en cinq

ans, 6 en dix ans et 12 en quinze ans pour

1 000 fern-mes traitees.

l II s’agit (statistiquement) de cancers

dopistes par ‘c exces de depistage b), ce

apres arret du THS. Conclusion de I’Afem

sur ce point : si le THS declenchait un

cancer de novo, le risque de son emer-

gence persisterait pendant au moins dix

ans apres I’arret du traitement.

l Ce (( cancer sous THS js semble de tou-

te faGon disposer d’un meilleur pronostic,

y compris en termes de mortalite (detec-

tion plus precoce) et, par ailleurs, le risque

(statistique) apparait moindre avec les

derives naturels des estrogenes et des

progestatifs.

~~~~~~~,~~~~~ de ~,~~~~~~~

Mais dans la mise en exergue de ces nou-

velles don&es, on oublie les benefices du

THS : pour la qualite de vie, pour le main-

tien de I’integrite osseuse, peut-&tre pour

prolonger un certain degre de protection

cardiovasculaire ou prevenir certains cas

d’Alzheimer.

Une question demeure : pourquoi les cancers du sein

augmentent-ils en France

depuis un quart de siecle (70

pour 100 000 en 1975, 107

pour 100 000 en 1999) ? Ce

n’est pas qu’a cause du

THS*, bout emissaire perio-

dique, selon I’Afem. Quand

on parle d’une augmentation

(statistique) du risque, ce

n’est pas le meme chose que

I’augmentation du nombre de

cas annuels (incidence), et

quand on parle de THS, il

faut preciser : estrogene

seul, progestatif seul, estro-

progestatif, administration

orale ou percutanee.

Le probleme est que jusqu’a

maintenant, toutes ces

alarmes sont venues d’outre-Atlantique,

parfois via la Grande-Bretagne. On

manque d’etudes paneuropeennes

conformes aux habitants de I’Europe conti-

nentale. CQFD.

J.-M. M.

“Une pubert.6 prkoce et une menopause tardive

sont des facteurs de nsque (imp&gnation hormonale

nature//e forte et prolong&e).

-~ ---.---~- ~~-~-~----~-~..- ~-~__-___^---~ -_--_“_--__I^ .I . . .

La bithkapie de I’hbpatite C, associant I’interfkron alpha-2b et la ribavirine, a rkellement boulevers6 le pronostic de cette infection

virale chronique. Depuis trois ans, plusieurs Etudes ont confirm6

ce changement radical. De ce fait, la bithkapie du VHC a consti-

tuk Pun des &&tements du Medec 2000. Certes, ce n’est pas un

<< scoop ” : i plusieurs reprises, la Revue Frat-qaise des Labora-

toires s’ktait fait /‘&ho des r&u/tats de cette avancke thkrapeu-

tique. Celle-ci devient dksormais (< traitement de &f&ence )>.

S entre a son tour dans le repertoire des pro-

Avancee sur le front therapeutique, preoc- blemes de Sante publique consider&s com-

cupation sur le front epidemiologique... me (( prioritaires ‘j. Ceci d’autant plus que : Avec plus de 500 000 personnes infec- - la mise en place de reseaux ville/hopital

tees par le virus C en France, I’hepatite C pour un meilleur transfer-t des connais-

Revue Fran~aise des laboratoires, marslavril 2000, No 321

sances et des preoccupations des specia-

listes vers les generalistes n’a pas trouve

son rythme souhaitable et que trop de

seropositifs ne connaissent pas leur etat

dont le diagnostic depend d’abord d’une

prise en charge generaliste medico-biolo-

gique ; - que le portage du virus C est le plus sou-

vent asymptomatique : 15 % de guerisons

spontanees, 85 o!, de formes chroniques,

soit 25 % de formes minimes avec trans-

aminases normales, sans atteinte hepa-

tique, et 60 O/o de formes evolutives avec

transaminases augmentees, atteinte hepa-

tique et risque d’evolution vers la cirrhose et

le cancer (1 a IO O/o d’incidence annuelle).

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