Carcinomes thyroïdiens différenciés révélés par des …wd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2017/these165-17.pdf · Née le 14 Décembre 1991 à Nouakchott . POUR L’OBTENTION

Anne 2017 Thse N 165

Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance

THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 05/07/2017

PAR Mlle. Zahra ISMAIL

Ne le 14 Dcembre 1991 Nouakchott

POUR LOBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES Carcinomes thyrodiens diffrencis - Mtastases distance

JURY M. M. M PmeP. M.

A. RAJI Professeur dOto-rhino-laryngologie Y. ROCHDI Professeur agrg dOto-rhino-laryngologie G. EL MGHARI TABIB Professeur agrge d'Endocrinologie et maladies mtaboliques Y. DAROUASSI Professeur agrg dOto-rhino-laryngologie

PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES

Au moment dtre admis devenir membre de la profession mdicale, je

mengage solennellement consacrer ma vie au service de lhumanit.

Je traiterai mes matres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignit. La sant de mes

malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confis.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir lhonneur et les nobles

traditions de la profession mdicale.

Les mdecins seront mes frres.

Aucune considration de religion, de nationalit, de race, aucune considration

politique et sociale, ne sinterposera entre mon devoir et mon patient.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine ds sa conception.

Mme sous la menace, je nuserai pas mes connaissances mdicales dune faon

contraire aux lois de lhumanit.

Je my engage librement et sur mon honneur.

LISTE DES PROFESSEURS

UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen la Recherche et la Coopration : Pr. Mohamed AMINE

Vice doyen aux Affaires Pdagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI

Secrtaire Gnrale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de lenseignement suprieur

Nom et Prnom Spcialit Nom et Prnom Spcialit

ABOULFALAH Abderrahim Gyncologie- obsttrique

ETTALBI Saloua Chirurgie rparatrice et plastique

ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- laryngologie

FINECH Benasser Chirurgie gnrale

ADMOU Brahim Immunologie FOURAIJI Karima Chirurgie pdiatrique B

AIT BENALI Said Neurochirurgie GHANNANE Houssine

Neurochirurgie

AIT-SAB Imane Pdiatrie KHATOURI Ali Cardiologie

AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie

AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Khalid

Traumato- orthopdie

AMINE Mohamed Epidmiologie- clinique

KRATI Khadija Gastro- entrologie

AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie

LAOUAD Inass Nphrologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie

LMEJJATI Mohamed

Neurochirurgie

ASMOUKI Hamid Gyncologie- obsttrique B

LOUZI Abdelouahed

Chirurgie gnrale

ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hmatologie - clinique

BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan

Chirurgie - gnrale MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie

MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale

BOUGHALEM Mohamed Anesthsie - ranimation

MOUDOUNI Said Mohammed

Urologie

BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie

BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio-Vasculaire

MOUTAOUAKIL Abdeljalil

Ophtalmologie

BOURROUS Monir Pdiatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopdie

BOUSKRAOUI Mohammed

Pdiatrie A NEJMI Hicham Anesthsie- ranimation

CHABAA Laila Biochimie NIAMANE Radouane Rhumatologie

CHAKOUR Mohamed Hmatologie OULAD SAIAD Mohamed

Chirurgie pdiatrique

CHELLAK Saliha Biochimie- chimie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie

CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat

Radiologie SAIDI Halim Traumato- orthopdie

CHOULLI Mohamed Khaled

Neuro pharmacologie

SAMKAOUI Mohamed Abdenasser

Anesthsie- ranimation

DAHAMI Zakaria Urologie SARF Ismail Urologie

EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthsie- ranimation

SBIHI Mohamed Pdiatrie B

EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pdiatrique SOUMMANI Abderraouf

Gyncologie- obsttrique A/B

EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie TASSI Noura Maladies infectieuses

EL HOUDZI Jamila Pdiatrie B YOUNOUS Said Anesthsie- ranimation

ELFIKRI Abdelghani Radiologie ZOUHAIR Said Microbiologie

ESSAADOUNI Lamiaa Mdecine interne

Professeurs Agrgs


ABKARI Imad Traumato- orthopdie B

FADILI Wafaa Nphrologie

ABOU EL HASSAN Taoufik

Ansthsie- ranimation

FAKHIR Bouchra Gyncologie- obsttrique A

ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo faciale

GHOUNDALE Omar Urologie

ABOUSSAIR Nisrine Gntique HACHIMI Abdelhamid

Ranimation mdicale

ADALI Imane Psychiatrie HADEF Rachid Immunologie

ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pdiatrique A

HAOUACH Khalil Hmatologie biologique

AISSAOUI Younes Anesthsie - ranimation

HAROU Karam Gyncologie- obsttrique B

AIT AMEUR Mustapha Hmatologie Biologique

HOCAR Ouafa Dermatologie

AIT BENKADDOUR Yassir Gyncologie- obsttrique A

JALAL Hicham Radiologie

ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire pripherique

KAMILI El Ouafi El Aouni

Chirurgie pdiatrique B

ALJ Soumaya Radiologie KHALLOUKI Mohammed

Anesthsie- ranimation

AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie

KHOUCHANI Mouna Radiothrapie

ANIBA Khalid Neurochirurgie KRIET Mohamed Ophtalmologie

ATMANE El Mehdi Radiologie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

BAHA ALI Tarik Ophtalmologie LAKMICHI Mohamed Amine

Urologie

BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies mtaboliques

LOUHAB Nisrine Neurologie

BASRAOUI Dounia Radiologie MADHAR Si Mohamed

Traumato- orthopdie A

BASSIR Ahlam Gyncologie- obsttrique A

MAOULAININE Fadl mrabih rabou

Pdiatrie (Neonatologie)

BELBARAKA Rhizlane Oncologie mdicale

MATRANE Aboubakr Mdecine nuclaire

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Gnrale

BEN DRISS Laila Cardiologie MOUAFFAK Youssef Anesthsie - ranimation

BENCHAMKHA Yassine Chirurgie rparatrice et plastique

MOUFID Kamal Urologie

BENHIMA Mohamed Amine

Traumatologie - orthopdie B

MSOUGGAR Yassine

Chirurgie thoracique

BENJILALI Laila Mdecine interne NARJISS Youssef Chirurgie gnrale

BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie

BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Mariem

Radiologie

BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie

OUBAHA Sofia Physiologie

BOUKHANNI Lahcen Gyncologie- obsttrique B

QACIF Hassan Mdecine interne

BOURRAHOUAT Aicha Pdiatrie B QAMOUSS Youssef Ansthsie- ranimation

BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie gnrale

CHAFIK Rachid Traumato- orthopdie A

RADA Noureddine Pdiatrie A

DRAISS Ghizlane Pdiatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique

EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies mtaboliques

ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

EL BARNI Rachid Chirurgie- gnrale

SAMLANI Zouhour Gastro- entrologie

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SORAA Nabila Microbiologie - virologie

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale

TAZI Mohamed Illias

Hmatologie- clinique

EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire

ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie

EL HAOURY Hanane Traumato- orthopdie A

ZAHLANE Mouna Mdecine interne

EL IDRISSI SLITINE Nadia

Pdiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie

EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anesthsie - ranimation

EL KHAYARI Mina Ranimation mdicale

ZYANI Mohammed Mdecine interne

EL MGHARI TABIB Ghizlane

Endocrinologie et maladies mtaboliques

RAFIK Redda Neurologie

Professeurs Assistants


ABDELFETTAH Youness Rducation et Rhabilitation Fonctionnelle

HAZMIRI Fatima Ezzahra

Histologie Embryologie - Cytognque

ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire

IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses

ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie

ADARMOUCH Latifa Mdecine Communautaire (mdecine prventive, sant publique et hygine)

KADDOURI Said Mdecine interne

AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie

LAFFINTI Mahmoud Amine

Psychiatrie

ALAOUI Hassan Anesthsie - Ranimation

LAHKIM Mohammed Chirurgie gnrale

AMINE Abdellah Cardiologie LAKOUICHMI Mohammed

Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

ARABI Hafid Mdecine physique et radaptation fonctionnelle

LALYA Issam Radiothrapie

ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique

LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale

ASSERRAJI Mohammed Nphrologie MAHFOUD Tarik Oncologie mdicale

BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique

MARGAD Omar Traumatologie -orthopdie

BELHADJ Ayoub Anesthsie -Ranimation

MLIHA TOUATI Mohammed

Oto-Rhino - Laryngologie

BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MOUHADI Khalid Psychiatrie

BENJELLOUN HARZIMI Amine

Pneumo- phtisiologie

MOUHSINE Abdelilah Radiologie

BENNAOUI Fatiha Pdiatrie (Neonatologie)

MOUNACH Aziza Rhumatologie

BOUCHAMA Rachid Chirurgie gnrale

MOUZARI Yassine Ophtalmologie

BOUCHENTOUF Sidi Mohammed

Chirurgie gnrale

NADER Youssef Traumatologie - orthopdie

BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopdie

NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie

BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie

CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie NASSIM SABAH Taoufik

Chirurgie Rparatrice et Plastique

CHRAA Mohamed Physiologie OUERIAGLI NABIH Fadoua

Psychiatrie

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie

REBAHI Houssam Anesthsie - Ranimation

DIFFAA Azeddine Gastro- entrologie

RHARRASSI Isam Anatomie-patologique

EL HARRECH Youness Urologie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie

EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie

SALAMA Tarik Chirurgie pdiatrique

EL KHADER Ahmed Chirurgie gnrale

SAOUAB Rachida Radiologie

EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie

SEBBANI Majda Mdecine Communautaire (mdecine prventive, sant publique et hygine)

EL OMRANI Abdelhamid Radiothrapie SEDDIKI Rachid Anesthsie - Ranimation

ELQATNI Mohamed Mdecine interne SERGHINI Issam Anesthsie - Ranimation

ESSADI Ismail Oncologie Mdicale

SERHANE Hind Pneumo- phtisiologie

FAKHRI Anass Histologie- embyologie cytogntique

TOURABI Khalid Chirurgie rparatrice et plastique

FDIL Naima Chimie de Coordination Bio-organique

YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie

FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique

ZARROUKI Youssef Anesthsie - Ranimation

GHAZI Mirieme Rhumatologie ZEMRAOUI Nadir Nphrologie

GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah

Chirurgie Thoracique

Hammoune Nabil Radiologie ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-Vasculaire

DEDICACES

A Allah Le Tout puissant, le Misricordieux, Seigneur de lunivers, Qui ma inspir,

Qui ma guid dans le bon chemin. Je te dois ce que je suis, Louanges et remerciements, Pour ta clmence et misricorde.

A ma trs chre mre Khadijetou AMAJAR

A la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les mamans. Aucun hommage ne saura transmettre sa juste valeur lamour, le respect que je porte pour vous. Vous navez pas cess de me soutenir et de mencourager, votre amour, votre gnrosit

exemplaire et votre prsence constante ont fait de moi ce que je suis aujourdhui. Vos prires ont t pour moi un grand soutien tout au long de mes tudes. Jespre que

vous trouverez dans ce modeste travail un tmoignage de ma gratitude, ma profonde affection et mon profond respect. Puisse Dieu tout puissant vous protger du mal,

vous procurer longue vie, sant et bonheur.

A mon trs cher pre Abdallahi ISMAIL Aucun mot, aucune ddicace ne saurait exprimer mon respect, ma considration et

lamour ternel que je vous porte pour les sacrifices que vous avez consenti pour mon ducation et mon bien tre. Vous avez t et vous serez toujours un exemple suivre

pour vos qualits humaines, votre persvrance et votre perfectionnisme. Vous mavez appris le sens du travail, de lhonntet et de la responsabilit. Je souhaite que cette thse vous apporte la joie de voir aboutir vos espoirs et jespre ne jamais

vous dcevoir. Puisse Dieu vous garder et vous procurer sant et longue vie, sant et bonheur afin que je puisse vous rendre un minimum de ce que je vous dois.

A mes trs chres surs Mariem, Syata, Aziza et Revaa

Vous savez que laffection et lamour fraternel que je vous porte sont sans limite. Je vous ddie ce travail en tmoignage de lamour et des liens de sang qui nous

unissent. Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidles lducation que nous avons reue. J'implore Dieu quil vous apporte bonheur et vous aide raliser

tous vos vux.

A mes chers neveux Yahya, Mohamed mahmoud, Abdallahi, Ismail, Sidi, Lebatt et Cheikh Sidahmed

A mes chres nices Fatimetou, Malika, Syata, Farha, Revaa, Amal, Roukaya,

Aicheta, Asmaa et Aziza

A la mmoire de mes grandes mres et mes grands pres

A mes chres tantes et mes oncles

A mes cousins et cousines

A tous membre de ma grande famille

A mes chers ami(e)s et collgues, de classe, damphithtre et de stage hospitalier

A tous mes enseignants du primaire, secondaire et de la facult de mdecine de

Marrakech

A tous ceux qui ont particip de prs ou de loin la ralisation de ce travail

A tous ceux que je nai pas pu citer : Pardonnez-moi pour cette omission assurment involontaire.

Merci pour votre soutient

REMERCIEMENTS

A mon Matre et Prsident de jury Pr Abdelaziz RAJI Professeur denseignement suprieur dOto-rhino-laryngologie

Lhonneur que vous nous accordez en prsidant ce travail na dgal que notre profonde gratitude et reconnaissance. Votre grande comptence, vos qualits humaines et

professionnelles, ainsi que votre comprhension lgard des tudiants, nous inspirent une grande admiration et un profond respect. Veuillez trouver dans notre travail, cher Matre,

lexpression de notre haute estime et notre grand respect.

A mon Matre et Rapporteur de Thse Pr Youssef ROCHDI Professeur agrg dOto-rhino-laryngologie

Je tiens vous dclarer mes remerciements les plus sincres pour avoir accept de diriger ce travail et avoir veill son laboration avec patience et disponibilit. Votre

professionnalisme, votre srieux, votre rigueur, votre humanit imposent le respect, et reprsentent le modle que je serai toujours heureuse et fire de suivre. Veuillez trouver ici cher matre, lexpression de ma haute considration, de ma sincre reconnaissance et de mes

respects les plus distingus. Puisse cette thse tre la hauteur de la confiance que vous maviez accorde.

A mon Matre et jury Pr Ghizlane EL MGHARI TABIB

Professeur agrge dEndocrinologie et maladies mtaboliques Nous sommes profondment touchs par votre gentillesse et la spontanit de votre

accueil. Nous vous remercions pour lhonneur que vous nous faites en acceptant de juger notre thse. Veuillez accepter, cher Matre, notre travail avec toute notre estime et

sincres remerciements.

A mon Matre et jury Pr Youssef DAROUASSI Professeur agrg dOto-rhino-laryngologie

Nous sommes trs sensibles lhonneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. Votre prsence est pour nous loccasion de vous exprimer notre admiration de

votre grande comptence professionnelle et de votre gnreuse sympathie. Soyez rassure, cher Matre, de notre profond respect.

ABREVIATIONS

Liste des abrviations

CTD : Carcinomes thyrodiens diffrencis

CVT : Carcinome vsiculaire de la thyrode

CPT : Carcinome papillaire de la thyrode

T3 : Triiodothyronine

RT3 : T3 reverse

T4 : Thyroxine

TSH : Thyroid-stimulating hormone

rhTSH : TSH recombinante humaine

Tg : Thyroglobuline

CHU : Centre hospitalier universitaire

TDM : Tomodensitomtrie

IRM : Imagerie par rsonnance magntique

TEP : Tomographie par mission de positrons

TEMP : Tomographie par mission mono photonique

TVBC : Tronc veineux brachio-cphalique

INTRODUCTION 01

MATERIELS ET METHODES 03

RESULTATS 06

I. Donnes pidmiologiques 07

1. Age 07

2. Sexe 08

II. Donnes cliniques 08

1. Circonstances de dcouverte 08

2. Localisations des mtastases 09

III. Prise en charge initiale 11

1. Explorations radiologiques des mtastases 11

2. Exploration et traitement chirurgical des mtastases 14

IV. Bilan thyrodien 16

V. Traitement chirurgical 16

1. Chirurgie de la tumeur primitive 16

2. Chirurgie des ganglions 16

3. Suites post-opratoires 17

VI. Anatomopathologie 17

1. Rsultat anatomopathologique de la thyrodectomie 17

2. Rsultat anatomopathologique du curage ganglionnaire 19

3. Localisation des mtastases selon le type histologique 20

4. Classification TNM 20

VII. Irathrapie 21

VIII. Radiothrapie externe 23

IX. Hormonothrapie 23

X. Surveillance 23

XI. Pronostic et volution 24

1. Evolution gnrale 24

2. Evolution en fonction de lge 25

3. Evolution en fonction de la chirurgie des mtastases 25

4. Evolution en fonction de lhistologie 26

5. Evolution en fonction du curage ganglionnaire 26

6. Evolution en fonction de la fixation diode 27

DISCUSSION 29

I. Rappel 30

1. Rappel anatomique 30

2. Rappel histologique 39

3. Rappel physiologique 41

4. Les carcinomes thyrodiens 44

II. Epidmiologie 50

1. Frquence 50

2. Selon lge 53

3. Selon de sexe 54

III. Etude analytique des diffrentes localisations mtastatiques

rvlatrices

55

1. Mtastases pulmonaires 56

2. Mtastases osseuses 58

3. Mtastases ganglionnaires 63

4. Mtastases hpatiques 66

5. Mtastases rnales 68

6. Mtastases neurologiques 69

7. Autres sites mtastatiques 71

IV. Confirmation du diagnostic et bilans 74

1. Confirmation du diagnostic 74

2. Bilans 75

V. Traitement 80

1. Chirurgie 80

2. Irathrapie 84

3. Hormonothrapie suppressive 88

4. Radiothrapie externe 89

5. Chimiothrapie 90

6. La thrapie cible 91

VI. Surveillance 91

1. Outils de surveillance 92

2. Modalits de surveillance 99

VII. Pronostic 99

CONCLUSION 103

ANNEXES 106

RESUMES 121

BIBLIOGRAPHIE 128


- 1 -

INTRODUCTION


- 2 -

Le cancer thyrodien diffrenci est le premier cancer endocrinien reprsentant 90 % des

tumeurs malignes endocriniennes, mais reste rare ne reprsentant que 1% des pathologies

noplasiques (2). Il se prsente le plus souvent sous la forme dun nodule thyrodien.

Nanmoins, sa dcouverte loccasion dune mtastase distance est trs rare mais

non exceptionnelle, sa frquence est prs de 2% au Maroc. (13)

Les manifestations cliniques sont gnralement en rapport avec un nodule pulmonaire

ou une tumeur osseuse. Ces deux localisations tant les localisations lectives des mtastases

distance dorigine thyrodienne.

Le diagnostic est port sur ltude anatomopathologique et immunohistochimique dune

biopsie ou dune pice opratoire.

L'incidence de rvlation des CTD par des mtastases distance est plus leve en cas

de carcinome vsiculaire (19,34). Il est nettement plus frquent chez la femme que chez

lhomme et touche rarement lenfant et ladolescent, lge moyen de diagnostic est suprieur

50 ans. (3,19)

Les CTD sont particuliers car le traitement des mtastases occupe une place plus

importante que dans dautres cancers pithliaux (4).

Le pronostic des carcinomes diffrencis de la thyrode est trs favorable, lestimation de

la survie sur 10 ans est de 80 95%, et seulement 5% des patients meurent de leur cancer (1).

Mais le pronostic saggrave lorsque le cancer est rvl par une mtastase distance,

Cependant, sil est pris en charge convenablement, la survie long terme peut atteindre 43%

(3).

A travers ce travail ralis propos de 16 cas de carcinomes thyrodiens diffrencis

rvls par des mtastases distance, nous exposons les diffrents aspects pidmiologiques,

diagnostiques de ces cancers, ainsi que les modalits de traitement et de surveillance.


- 3 -

MATERIELS

& METHODES


- 4 -

I. Type de ltude :

Il sagit dune tude rtrospective ralise au service dOto-rhino-laryngologie du centre

hospitalier universitaire Mohammed VI de Marrakech. Cette tude sest tale sur une priode de

6 ans allant de Mai 2009 Mai 2015.

II. Patients :

Critres dinclusion : ont t inclus dans cette tude tous les patients pris en charge

initialement pour une tumeur sigeant en dehors de la thyrode et de la rgion

ganglionnaire cervicale, et pour qui ltude histologique et immunohistochimique des

biopsies et pices opratoires avait confirm quil sagissait de mtastase dun carcinome

thyrodiens diffrenci.

Critres dexclusion : nous avons exclus de notre tude tous les patients prsentant :

- un carcinome thyrodien diffrenci diagnostiqu en premier avec des mtastases

distance dtectes laide du bilan dextension au moment du diagnostic.

- tout autre type histologique de cancers de la thyrode.

Ainsi, nous avons obtenus une population de 16 patients.

Ces patients ont t pris en charge initialement au :

Service de Neurochirurgie du CHU Mohamed VI de Marrakech pour certains.

Service de Traumatologie et chirurgie orthopdique du CHU Mohamed VI de Marrakech

pour certains.

Service de Pneumologie du CHU Mohamed VI de Marrakech pour dautres.

Puis leur prise en charge tait complte au service dOto-rhino-laryngologie, service

dendocrinologie et service de Mdecine Nuclaire du CHU Mohammed VI de Marrakech.


- 5 -

III. Mthodes :

Les diffrentes donnes ont t recueillies partir des dossiers dhospitalisation et de

suivi des patients, et ont t notes sur des fiches dexploitation (Annexe 1) selon plusieurs

rubriques : lge, le sexe, les antcdents, le motif de consultation, la clinique, la radiologie, la

biologie, lanatomopathologie, le traitement, la surveillance et lvolution.

IV. Analyse statistique :

Les analyses statistiques ont t ralises avec les programmes Excel Microsoft 2007 et le

logiciel SPSS 23.0 pour Windows.

Les variables quantitatives ont t dcrites par les moyennes et les carts-types. Les

variables qualitatives ont t dcrites par les effectifs et les pourcentages.


- 6 -

RESULTATS


- 7 -

I. Donnes pidmiologiques :

1. Lge :

La moyenne dge de nos patients tait de 52,31 ans avec des extrmes 29 ans et 79

ans ; lcart type tait valu 11,6 ans.

Lanalyse du diagramme qui reprsente la rpartition de nos patients par tranches dge

a montr une prdominance de la tranche dge entre 45 et 59 ans.

Figure 1 : Rpartition des cas de notre srie selon lge.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0-29 30-44 45-59 60-74 74-

Nombre de cas

Tranches d'ge en annes


- 8 -

2. Le sexe :

Dans notre srie, une prdominance fminine tait note. Parmi les 16 patients, 9 taient

de sexe fminin et 7 de sexe masculin. Le sex-ratio tait gal 0,77

Figure 2 : Rpartition de nos patients selon le sexe.

II. Donnes cliniques :

1. Circonstances de dcouverte :

Le symptme le plus frquent tait la douleur. Elle tait le mode de rvlation chez 10

patients (soit 62,5%), associe des signes de compression nerveuse dans 2 cas. Les autres

taient une tumfaction dans 4 cas, des troubles cognitifs dans 1 cas et une hmoptysie dans 1

cas.

43,7%

56,2%

Masculin

Feminin


- 9 -

Figure 3 : Les circonstances de dcouverte.

2. Localisations des mtastases:

Les mtastases unifocales taient lapanage des patients de notre srie.

Ces mtastases prdominaient au niveau osseux avec 13 cas (soit 81,2%), alors que

seulement 2 cas taient des mtastases pulmonaires (soit 12,5%), et 1 cas au niveau crbral

(soit 6,2%).

Au cours de lvolution, 4 mtastases unifocales sont devenues multifocales.

62,5%

25%

6,2% 6,2%

Douleur

Tumefaction

Signes cognitifs

Hemoptysie


- 10 -

Figure 4 : Rpartition des localisations des mtastases.

Tableau I : Localisations des mtastases des patients de notre srie

Localisations Effectif Pourcentage

Osseuses :

Avant-bras

Humrus

Fmur

Rachis lombaire

Bassin

Ctes

Clavicules

Sternum

Vote crnienne

1

1

3

2

1

1

1

1

2

6,2%

6,2%

18,7%

12,5%

6,2%

6,2%

6,2%

6,2%

12,5%

Pulmonaires 2 12,5%

Crbrale 1 6,2%

Total 16 100%

81,2%

12,5% 6,2%

Osseuses

Pulmonaires

Crbrale


- 11 -

Figure 5 : Image dune mtastase la vote crnienne avec extension au scalp dun carcinome

vsiculaire thyrodien.

III. Prise en charge initiale :

1. Exploration radiologique :

- Les radiographies osseuses standards taient ralises chez 4 de nos patients (soit 25%).

Elles montraient toutes des images ostolytiques.

- La radiographie pulmonaire tait ralise chez 2 patients prsentant une

symptomatologie pulmonaire et montrait des images dpanchement pleural liquidien.

- La TDM tait ralise chez tous les patients.

- LIRM tait ralise chez 5 patients (soit 31,2%), (1 Crbrale, 2 rachidiennes et 2

tumeurs de la vote avec extension endocrnienne et au scalp) ce qui a permis daider

lvaluation de ltendue de la lsion.


- 12 -

Figure 6 : Radiographies standard face du fmur et du genou montrant des mtastases osseuses

dun CTD chez deux de nos patients (aspects ostolytiques au niveau du fmur).

Figure 7: Radiographie thoracique de face montrant un panchement pleural liquidien de grande

abondance de lhmithorax droit chez un de nos patients.


- 13 -

Figure 8 : Coupe axiale dune TDM thoracique montrant un panchement pleural liquidien de

moyenne abondance au niveau de lhmithorax droit chez un de nos patients.

Figure 9 : Coupe axiale dune TDM crbrale en fentre parenchymateuse montrant une tumeur

de la vote crnienne avec extension endocrnienne et au scalp chez une de nos patients.


- 14 -

Figure 10 : Coupes axiales dune TDM du rachis montrant une mtastase au niveau des vertbres lombaires dun carcinome papillaire chez une de nos patients.

2. Exploration et traitement chirurgical des mtastases distance :

14 patients (soit 87,5%) ont bnfici dune intervention chirurgicale pour leurs

mtastases. Il sagissait de:

- Une exrse tumorale pour suspicion de mningiome frontale vu laspect lIRM

- Une exrse totale de la tumeur osseuse chez 8 patients (soit 50%)

- Un curetage de la tumeur chez 5 patients (soit 31,2%) : une tumeur de langle ilio-

lombaire, une tumeur du sternum, cte, clavicule et une du fmur.

Les 2 patients ayant des mtastases pulmonaires ont bnfici dune ponction biopsie

pleurale but diagnostic.


- 15 -

Figure 11 : Rpartition des patients selon le traitement chirurgical des mtastases

Ltude anatomopathologique avec complment immunohistochimique, des pices

opratoires et des biopsies, tait ralise chez tous nos patients et avait trouv la

prsence de cellules malignes carcinomateuses de diffrenciation thyrodienne

(vsiculaire et papillaire), confirmant lorigine thyrodienne de ces mtastases.

Figure 12 : Image dune coupe histologique dune tumeur de la voute crnienne chez une de nos

patients montrant la prsence de structures vsiculaires thyrodiennes et dune substance collode; ainsi que la prsence de petits fragments d'os du crne.

56,2% 31,2%

12,5%

Exerse totale

Curetage avec reconstruction

Non opr (Ponction biopsie pleurale)


- 16 -

IV. Bilan thyrodien :

- Lexamen clinique a retrouv un nodule thyrodien chez 6 patients. Des adnopathies

cervicales ont t retrouves cliniquement chez 3 patients.

- Lchographie cervicale tait ralise chez tous les patients, elle avait rvl des nodules

thyrodiens non palpables chez 3 autres patients, et des adnopathies cervicales

suspectes chez 5 autres patients.

- Les dosages biologiques navaient pas rvl de dysthyrodie chez ces patients.

V. Traitement chirurgical:

1. Chirurgie de la tumeur primitive :

La thyrodectomie totale tait indique chez tous les patients, mais na pu tre effectue

que chez 14 de nos patients (soit 87,5%). 2 patients (soit 12,5%) ont bnfici seulement dune

rduction tumorale vue limportante extension locale et les adhrences.

2. Chirurgie des ganglions :

Le curage ganglionnaire tait effectu chez 12 patients (soit 75%) :

- Curage central et latral : chez 8 patients

- Curage central seul : chez 4 patients


- 17 -

Figure 13 : Rpartition des patients selon le type de chirurgie thyrodienne.

3. Suites post-opratoires :

- Nous avons not deux cas dhypoparathyrodie transitoires corriges par une

calcithrapie per os

- Nous navons not aucun cas de paralysie rcurrentielle

VI. Anatomopathologie :

1. Rsultat anatomopathologique de la thyrodectomie :

Lexamen anatomopathologique de la tumeur primitive thyrodienne avait rvl :

- Chez 9 patients un carcinome de type vsiculaire (CVT), dont un tait peu diffrenci.

- Chez 7 patients un carcinome de type papillaire (CPT).

75%

12,5%

12,5%

Thyrodectomie totale avec curage ganglionnaire

Reduction tumorale

Thyrodectomie totale sans curage ganglionnaire


- 18 -

Figure 14 : Les types histologiques retrouvs

- Le carcinome vsiculaire tait plus frquent chez lhomme (55,5%) que chez la femme

(44,4%) ; alors que le papillaire tait plus frquent chez la femme (71,4% contre 28,5%

chez lhomme).

Tableau II : Types histologiques selon le sexe

Type histologique

Total Vsiculaire Papillaire

F 4 5 9

M 5 2 7

Total 9 7 16

Figure 15 : Types histologiques selon le sexe.

56,2%

43,7%

Carcinome vsiculaire

Carcinome papillaire

0

1

2

3

4

5

6

Vsiculaire Papillaire

M

F


- 19 -

2. Rsultat anatomopathologique du curage ganglionnaire :

- Le curage ganglionnaire tait effectu chez 6 parmi les patients porteurs de carcinome

vsiculaire, et 6 parmi les porteurs de carcinome papillaire.

- Le curage tait positif chez 7 patients parmi les 12 qui avaient bnficis de celui-ci (soit

58,3%) :

5/6 des patients ayant le type papillaire.

2/6 des patients ayant le type vsiculaire.

Tableau III : Rsultats de curage ganglionnaire en fonction du type histologique

Type histologique

Total Vsiculaire papillaire

Curage

Fait- 4 1 5

Fait+ 2 5 7

Non fait 3 1 4

Total 9 7 16

Figure 16 : Rpartition des patients selon les rsultats du curage ganglionnaire.

31,2%

43,7%

25%

Negatif

Positif

Non fait


- 20 -

3. Localisation des mtastases selon le type histologique :

Les mtastases osseuses taient majoritaires dans les deux types histologiques : 77,7%

pour le carcinome vsiculaire et 85,7% pour le papillaire.

Tableau IV : Localisation des mtastases selon le type histologique

Type histologique


Osseuses 7 6 13

Pulmonaires 1 1 2

Crbrale 1 0 1

Total 9 7 16

4. Classification TNM :

Ltude anatomopathologique et les rsultats du bilan paraclinique nous ont permis de

classer nos patients selon la classification pTNM 2010 (Annexe 2).

Tableau VI : Classification TNM de nos patients

Effectif Pourcentage

T1N0M1 4 25%

T1N1M1 2 12,5%

T2N0M1 3 18,7%

T2N1M1 2 12,5%

T3N1M1 3 18,7%

T4N1M1 2 12,5%

Total 16 100%


- 21 -

VII. LIrathrapie :

- Lirathrapie liode 131 tait indique chez tous nos patients.

- Elle tait effectue en post chirurgical ou aprs sevrage en hormones thyrodiennes (au

moins 6 semaines) avec control de la TSH qui doit tre leve.

- Les mtastases ne fixaient pas liode chez 4 patients (1 vsiculaire et 3 papillaires), soit

dans 25% des cas, alors que chez 12 patients (75%) ces mtastases fixaient liode.

- Ces patients ont bnfici de plusieurs cures diode 131. Lactivit variait de 100 mCi

150 mCi. Les cures taient espaces de 4 6 mois suivis dun balayage defficacit et un

dosage de la thyroglobuline.

Tableau V : Fixation de liode en fonction du type histologique

Type histologique


Fixation

de liode

Fixation+ 8 4 12

Fixation- 1 3 4

Total 9 7 16


- 22 -

Figure 17 : Scintigraphie liode 131 montrant une fixation au niveau thyrodien chez un de nos

patients.

Figure 18 : Images de mtastases ganglionnaires chez un de nos patients


- 23 -

VIII. Radiothrapie externe :

La radiothrapie des sites mtastatiques tait faite pour 7 patients (soit 43,7%), dont 4

avaient des mtastases qui ne fixaient pas liode.

IX. Hormonothrapie :

- Lhormonothrapie tait prescrite systmatiquement chez tous nos 16 patients.

- Elle tait dbute aprs lirathrapie.

- Elle reposait sur la prise de L-Thyroxine dose frnatrice (dose de dpart de 2ug/kg/j).

- Son efficacit tait contrle aprs 6 semaines par un dosage de la TSH, qui doit tre

maintenue < 0,1mUI/L.

X. Surveillance :

Nos patients bnficient dune surveillance troite, bi-annuelle durant les deux premires

annes, puis annuelle poursuivie vie, base sur des contrles rguliers de :

- Lexamen clinique : vacuit de la loge thyrodienne, recherche dadnopathies cervicales,

et un examen gnral

- Dosages biologiques : dosages de la thyroglobuline (Tg), des AC anti-thyroglobulines et

de la TSH

- Echographie cervicale.

- Scintigraphie corps entier liode 131

- 1 patient avait bnfici dune Tomographie numrise mission de positrons

(TEP/scan) et une Tomographie par mission monophotonique (TEMP/scan) durant son

suivi, car il avait une tumeur iliaque non dtecte par le balayage corps entiers post-

Irathrapie


- 24 -

Le taux de thyroglobuline aprs la thyrodectomie totale tait suprieur 200 ng/ml chez

tous nos patients, avec un maximum 20 000 ng/ml. Aprs irathrapie, la thyroglobuline tait

indtectable chez 8 patients (soit 50%).

XI. Pronostic et volution :

1. Evolution gnrale :

Le recul de notre tude est entre 1 et 7 ans

La rmission complte tait constate dans 8 cas (soit 50%). Les critres de rmission

avaient t dfinis par :

- Un taux thyroglobuline indtectable,

- Un contrle scintigraphique normal

- Des examens radiologiques standards normaux.

5 de nos patients sont encore stables (soit 31,2%). Ltat du patient est dclar stable en

cas :

- Dun aspect stable des images mtastatiques avec,

- Un taux de thyroglobuline diminu par rapport au 1er

On dplore 3 cas de dcs par maladie thyrodienne (18,7%). Dans un cas durant la 2

dosage mais suprieur la

normale.

me

anne dvolution, et dans les 2 autres cas durant la 5me

anne. Dans les trois cas on a

not une augmentation progressive du taux de thyroglobuline, avec apparition de

nouveaux foyers mtastatiques pulmonaires dans deux cas et iliaque dans un cas (non

dtecte par le balayage post-iratherapie et dtecte par la TEMP/TDM et le TEP/scan)


- 25 -

Figure 19 : Evolution gnrale de nos patients

2. Evolution en fonction de lge :

Parmi les trois dcs : 2 patients avaient un ge inferieur 45 ans, alors que seulement

1 patient avait un ge suprieur 45 ans.

Tableau VII : Evolution en fonction de lge

Evolution

Total Rmission Stable Aggravation

< 45 ans 1 0 2 3

> 45 ans 7 5 1 13

Total 8 5 3 16

3. Evolution en fonction de la chirurgie des mtastases :

Les 3 patients qui se sont aggravs et dcds par la suite avaient bnfici dune

exrse totale de leurs mtastases distance.

18,7%

50%

31,2%

Aggravation

Rmission

Stable


- 26 -

Tableau VIII : Evolution en fonction de la chirurgie des mtastases

Evolution


Opr Exrse totale 5 1 3 9

Curetage 3 2 0 5

Non opr 0 2 0 2

Total 8 5 3 16

4. Evolution en fonction de lhistologie :

66,6% des patients ayant un carcinome vsiculaire taient en rmission complte,

28,5% seulement de ceux ayant un carcinome papillaire taient en rmission.

Tableau IX : Evolution en fonction de lhistologie

Evolution Total

Rmission Stable Aggravation

Papillaire 2 3 2 7

Vsiculaire 6 2 1 9

Total 8 5 3 16

5. Evolution en fonction du curage ganglionnaire :

50% de rmission complte tait obtenue dans le groupe qui avait bnfici de curage

ganglionnaire

50% de rmission dans le groupe sans curage ganglionnaire.


- 27 -

Tableau X : Evolution en fonction du curage ganglionnaire

Evolution


Fait - 3 1 1 5

Fait + 3 3 1 7

Non fait 2 1 1 4

Total 8 5 3 16

6. Evolution en fonction de la fixation diode :

66,6% de rmission complte tait obtenue dans le groupe qui avait des mtastases qui

fixaient liode,

0% de rmission dans le groupe chez qui les mtastases ne fixaient pas liode.

Tableau XI : Evolution en fonction de la fixation diode

Evolution Total

Rmission Stable Aggravation

Fixation + 8 4 0 12

Fixation - 0 1 3 4

Total 8 5 3 16


- 28 -

Figure 20 : Image du TEMP/TDM montrant une mtastase iliaque chez un de nos patients.

Figure 21 : Image du TEP/TDM montrant une mtastase iliaque chez un de nos patients.


- 29 -

DISCUSSION


- 30 -

I. Rappel:

1. Rappel anatomique (5,6):

La glande thyrode est une glande endocrine situe dans la partie mdiane et superficielle

de la rgion cervicale infra-hyodienne, en avant de laxe laryngotrachal.

Les rapports de la thyrode, notamment avec les nerfs laryngs infrieurs et les glandes

parathyrodes sont dune importance capitale pour le chirurgien.

1.1. Morphologie :

La glande thyrode a globalement la forme dun papillon, avec une concavit postrieure.

Elle est forme de deux lobes latraux verticaux runis sur la ligne mdiane par un segment

horizontal : listhme thyrodien.

1.2. Volume et poids de la glande :

La thyrode est plus dveloppe chez la femme que chez lhomme et elle shypertrophie

de faon transitoire au cours de la pubert et de la grossesse. En moyenne :

La hauteur des lobes latraux est de 6 cm

Listhme mesure 1cm de large et 1,5 cm de haut

Le poids de la glande est estim 30 grammes

1.3. Consistance :

Le parenchyme thyrodien a une coloration rose rougetre, une consistance molle et

friable. Sa surface est lisse et lobule. Il est entour dune mince capsule fibreuse adhrente la

glande et dune gaine viscrale qui va constituer la loge thyrodienne. Cest entre la capsule et la

gaine viscrale que se situe le plan de clivage utilis chirurgicalement.


- 31 -

Figure 22 : Schma reprsentant une vue antrieure de la glande thyrode. (5)

1.4. Rapports :

a. Rapports superficiels :

La paroi antrieure du corps thyrode est recouverte par une srie de plans celluleux,

musculaires et aponvrotique illustrs dans la figure 2. De la superficie la profondeur on

retrouve :

La peau et le pannicule adipeux.

Laponvrose cervicale superficielle qui engaine les muscles sterno-clido-mastodiens

latralement et contient les veines jugulaires antrieures.

Laponvrose cervicale moyenne forme par deux feuillets qui engainent les muscles sous

hyodiens et dlimite le losange de trachotomie.


- 32 -

b. Rapports profonds :

o Listhme thyrodien :

Il recouvre les 2me, 3me et 4me

o Les lobes latraux :

anneaux trachaux. Il est fix la trache par le ligament

mdian de Gruber. Son bord suprieur donne naissance la pyramide de Lalouette et il est long

par larcade vasculaire danastomose des branches thyrodiennes suprieures. Le bord infrieur

de listhme est distant de 2 cm de la fourchette sternale.

La face postro-externe rpond au paquet vasculo-nerveux du cou qui regroupe : lartre

carotide commune, la veine jugulaire interne, et le nerf vague.

La gaine vasculaire du cou adhre ce niveau la gaine viscrale, et on retrouve plus en

dehors les ganglions de la chane jugulo-carotidienne.

Face interne des lobes latraux : concave, elle rpond la face latrale de la trache, du

cartilage cricode et celle du cartilage thyrode. Plus en arrire, la face interne est en

rapport avec lsophage cervical et la partie infrieure du pharynx.

Le bord postro-interne : pais et vertical, il contracte les rapports les plus importants

avec :

Lsophage : dont il est plus proche du ct gauche que du ct droit.

Le nerf rcurrent : rapport important qui peut tre comprim ou envahi par une

tumeur thyrodienne, ou lse au cours dune thyrodectomie. Il monte gauche dans

langle tracho-sophagien, et droite latralement la trache.

Lartre thyrodienne infrieure : aborde le lobe thyrodien lunion des 2/3

suprieurs et 1/3 infrieur du bord postro-interne.

Les glandes parathyrodes : ce sont de chaque ct deux petites glandes endocrines

situes dans la graisse de lespace thyrodien.


- 33 -

Ainsi il existe au bord postro-interne de la glande thyrode une zone dangereuse au

cours de la chirurgie thyrodienne reprsent par le nerf rcurrent et les glandes parathyrodes.

Le chirurgien, pratiquant une thyrodectomie subtotale, abandonne ce niveau le plan

extra-capsulaire pour le plan intra-capsulaire, mnageant une lame postrieure.

Figure 23 : Schma dune coupe transversale de la loge thyrodienne. (7)

1. Aponvrose cervicale moyenne.

2. Aponvrose cervicale superficielle ;

3. M. sternoclido-hyodien ;

4. M. sternothyrodien.

5. M. homohyodien ;

6. Nerf XII ;

7. M. sternoclido-mastodien ;

8. Ganglion ;

9. Pneumogastrique ;

10. Artre thyrodienne infrieure ;

11. M. scalne antrieur ;

12. Phrnique ;

13. Sympathique long du cou ;

14. Aponvrose cervicale profonde ;

a. Trache ; b. Rcurrent ;

c. sophage ; d. Thyrode.


- 34 -

1.5. Vascularisation de la glande thyrode :

La vascularisation artrielle de la glande thyrode est assure par 4 pdicules : deux

artres thyrodiennes suprieures principales, deux artres thyrodiennes infrieures, et

inconstamment par un 5me

Artre thyrodienne suprieure : artre principale, elle vascularise les 2/3 suprieurs

du lobe thyrodien. Cest une branche de lartre carotide externe. Elle donne

naissance lartre larynge suprieure puis infrieure. Elle se termine au sommet

du lobe thyrodien.

pdicule : lartre thyrodienne moyenne de Neubauer.

Artre thyrodienne infrieure : Branche de lartre sous-clavire par lintermdiaire

du tronc thyro-bicervico-scapulaire. Elle aborde le corps thyrode son bord

postro-interne lunion des 2/3 sup et du 1/3 inf.

Artre thyrodienne moyenne : inconstante, ne de la crosse de laorte ou dune de

ses branches principales.

Ces diffrentes artres ralisent des anastomoses verticales et horizontales.

Les veines du corps thyrode forment un important plexus la surface de la glande et se

drainent par trois groupes :

Veine thyrodienne suprieure : se jette dans la veine jugulaire interne

Veine thyrodienne moyenne : se jette dans la veine jugulaire interne.

Veine thyrodienne infrieure : se jette dans la veine jugulaire interne ou le TVBC gauche.


- 35 -

Figure 24 : Vascularisation de la glande thyrode. (5)


- 36 -

1.6. Drainage lymphatique de la glande thyrode :

Les lymphatiques du corps thyrode naissent dun fin rseau sous capsulaire do

mergent les collecteurs mdians et les collecteurs latraux :

Les collecteurs mdians se rendent soit en haut aux ganglions prlaryngs, soit en bas

vers les ganglions prtrachaux jusquaux ganglions mdiastinaux ventraux.

Les collecteurs latraux se subdivisent en trois pdicules qui suivent sensiblement le

trajet veineux et se rendent aux ganglions de la chane jugulaire interne.

Ainsi le drainage lymphatique de la glande thyrode se caractrise par son extrme

diffusion cervicale et mdiastinale.

Sur le plan chirurgical, les ganglions lymphatiques concerns par les curages sont

rpartis en deux compartiments :

Compartiment central : regroupe les ganglions sus et sous-isthmiques, rcurrentiels et

mdiastinaux suprieurs.

Compartiment latral : correspond aux ganglions du triangle lymphatique de Rouvire,

jugulo-carotidiens, spinaux et cervicaux transverses.


- 37 -

Figure 25 : Schma des niveaux ganglionnaires cervicaux. (136)

- Le niveau I : comprend les territoires sous mental (Ia) et sous maxillaire (Ib).

- Le niveau II : ou jugulocarotidien haut est constitu du territoire sous digastrique (IIa) et

rtrospinal (IIb).

- Le niveau III : ou jugulocarotidien moyen.

- Le niveau IV : ou jugulocarotidien infrieur.

- Le niveau V: ou groupe cervical postrieur qui comprend le groupe spinal postrieur (Va)

et cervical transverse (Vb).

- Le niveau VI : comportant les ganglions prtrachaux, prlaryngs et rcurrentiels.

- Le niveau VII: qui comporte les ganglions entre larc aortique et la fourchette sternale.


- 38 -

Figure 26 : Schma des territoires de drainage lymphatique de la glande thyrode. (7)

1. Jugulo-carotidien suprieur ; 2. Jugulo-carotidien moyen ; 3. Sus-claviculaire. 4. Prtrachaux sus-isthmiques ; 5. Prtrachaux sous-isthmiques ; 6. Rcurrentiel 7. Jugulocarotidien infrieur. 8. Spinal ; 9. Mdiastinal antro-suprieur


- 39 -

2. Rappel histologique (6,8):

La connaissance de lhistologie thyrodienne est capitale pour la comprhension des

diffrents processus pathologiques intressant la glande thyrode notamment la pathologie

cancreuse.

La partie glandulaire de la thyrode est compose dun pithlium constituant des units

sphriques tasses les unes contre les autres, les vsicules ou les follicules.

Chaque vsicule est borde dune simple couche cellulaire spcialise qui repose sur une

membrane basale et entoure une lumire remplie de substance visqueuse : la collode, matriel

protique homogne, color en rose par lhmatoxyline osine (eosinophile) et riche en

thyroglobuline : protine iode reprsentant la forme de stockage de lhormone thyrodienne

thyroxine (T4).

La taille des vsicules varie suivant leur phase: scrtion ou stockage

Le follicule regroupe deux types de cellules:

Des thyrocytes ( lorigine des carcinomes diffrencis papillaires et vsiculaires).

Des cellules C ou cellules calcitonine ( lorigine des carcinomes mdullaires de

la thyrode).

2.1. La cellule folliculaire :

Appele aussi cellule vsiculaire ou thyrocyte, dorigine endodermique. Elle reprsente

99,9% du parenchyme thyrodien total. Elle est responsable de la production dhormones

thyrodiennes iodes : tri-iodothyronine (T3) et thyroxine (T4).

2.2. Les cellules C :

Appeles aussi cellules parafolliculaires, cellules interstitielles ou cellules claires. Elles

reprsentent moins de 0,1% du parenchyme thyrodien. Elles proviennent du corps

ultimobranchial do elles auraient migr depuis la crte neurale. Elles sont situes

prfrentiellement la partie postro-latrale de chaque lobe, lunion du tiers suprieur et du

tiers moyen.


- 40 -

Figure 27 : Schma d'une coupe de la thyrode. (8)

Flche 1 : le stroma conjonctivo-vasculaire

Flche 2 : un thyrocyte

Flche 3 : la collode

Flche 4 : un capillaire sanguin

1

1

2

2

3

4


- 41 -

3. Rappel physiologique : (140)

3.1. La Physiologie de la cellule folliculaire :

La synthse de la Tg s'effectue par un mouvement ascendant du ple basal vers le ple

apical par assemblage de chaines polypeptidiques dans les ribosomes du rticulum

endoplasmique rugueux puis incorporation dhydrates de carbone pendant le transport de la

molcule vers et dans l'appareil de golgi.

A ce niveau, la Tg encore non iode est assemble en vsicules d'exocets qui sont

diriges vers le ple apical et dverses dans la collode. A linterface ple apical-collode, se

produit l'iodation de la molcule de Tg sous l'action de la peroxydase thyrodienne. La

production de T3 et de T4 s'effectue par un mouvement intracellulaire inverse descendant du

ple apical vers le ple basal, la Tg est alors capte dans la collode sous forme de vsicules

d'endocytose qui sont rsorbes dans le cytoplasme ou elles fusionnent avec des lysosomes.

Dans ces organites riches en hydrolases acides, la Tg est protolyse avec libration de

T3 et T4 qui seront finalement secrtes au ple basal dans le systme vasculaire.

Figure 28: Lhormonosynthse au niveau de cellule thyrodienne. (140)


- 42 -

3.2. Distribution et mtabolisme des hormones thyrodiennes

Les hormones thyrodiennes sont hydrophobes et se lient donc des protines de

transport :

Non spcifique : albumine,

Spcifiques : Thyroxin binding globulin (TBG) (pour environ 60 a 75 %) et thyroxin

binding pre-albumin (TBPA).

Il est important de rappeler que seule la fraction libre, mme trs minoritaire (0,01

0,03% de la T4 et 0,1 0,4 % de la T3) est active.

La totalit de la T4 circulante provient de la production thyrodienne, tandis que la plus

grande partie de la T3 est issue de la conversion priphrique de T4 en T3.

La dsiodation priphrique est le fait denzymes :

la 5 dsiodase qui permet la conversion de T4 en T3 et dont il existe plusieurs types :

- La 5 dsiodase de type 1, retrouve dans le foie, le rein, la thyrode et de

nombreux autres tissus priphriques, est fortement module par l'tat

nutritionnel.

- La 5 dsiodase de type 2 est prsente dans le systme nerveux central,

l'hypophyse et la thyrode. Son activit est majore en cas d'hypothyrodie de

faon couvrir les besoins du systme nerveux central en hormones actives.

La 5 dsiodase qui transforme la T4 en T3 rverse (RT3), inactive.

La dgradation des hormones thyrodiennes se fait au niveau du foie et du rein par

diverses voies : conjugaison (puis excrtion biliaire), dsamination et dcarboxylation de la

chaine latrale alanine, dsiodation priphrique.


- 43 -

3.3. Les rgulations de la fonction thyrodienne

Le principal systme de rgulation est reprsent par l'axe thyrotrope. Il est complet par

un systme d'autorgulation thyrodienne. Par ailleurs, le statut nutritionnel influence galement

la fonction thyrodienne et en particulier le catabolisme des hormones.

La Thyroid-stimulating-hormone (TSH) agit diffrents niveaux :

Elle contrle et stimule les diffrentes tapes de lhormonosynthse : capture de l'iode,

iodation de la thyroglobuline, pinocytose, hydrolyse de la thyroglobuline et scrtion

hormonale.

Elle entretient le phnotype des thyrocytes en rgulant l'expression et la synthse de

thyroglobuline, des pompes iodure et de la thyroperoxydase ;

Enfin, la TSH est un facteur de croissance pour la thyrode.

Lautorgulation thyrodienne correspond des mcanismes transitoires permettant :

Un blocage de liodation et de la scrtion en cas d'excs d'iode (effet Wolf-chaikoff)

Une plus grande sensibilit des thyrocytes l'action de la TSH en cas de carence en

iode.

Enfin, la captation diode est d'autant plus forte et plus prolonge que la glande est

pauvre en iode et inversement l'tat nutritionnel conditionne le niveau de dsiodation

priphrique. En cas de jeune, de dnutrition ou dhyper catabolisme, la 5 dsiodase est

inhibe avec diminution des taux sanguins de T3 et augmentation de ceux de RT3.


- 44 -

Figure 29 : Retro-rgulation de la scrtion thyrodienne. (140)

4. Les carcinomes thyrodiens : (133)

Les carcinomes thyrodiens sont nombreux :

- Diffrencis, ils incluent les carcinomes papillaires et vsiculaires (ou folliculaires)

- Peu diffrencis

- Indiffrencis ou anaplasiques

- Epidermode

- Muco-pidermode

- Muco-epidermode sclrosant avec osinophilie

- Mucineux

- Mdullaire


- 45 -

- Mixte, mdullaire et folliculaire

- Tumeur cellules fusiformes avec diffrentiation de type thymique (SETTLE)

- Carcinome avec diffrenciation de type thymique (CASTLE)

4.1. Les carcinomes diffrencis :

Le carcinome papillaire :

Le carcinome papillaire est une tumeur diffrencie reprsentant plus de 80% des

tumeurs malignes de la thyrode. Ils dissminent prfrentiellement par voie lymphatique avec

mtastases ganglionnaires dans 30 50% des cas.

Figure 30 : Carcinome papillaire conventionnel. Gr x 50. Coloration HES. (133)

Il en existe diffrentes variantes morphologiques :

- Microcarcinome papillaire, dfini par sa taille infrieure 10mm : forme trs frquente et

de trs bon pronostic.


- 46 -

- Carcinome papillaire variante folliculaire : pronostic proche du papillaire classique en cas

dangio-invasion, mais avec tendance lvolution bnigne adnomateuse en son

absence.

Figure 31 : Carcinome papillaire darchitecture vsiculaire. Gr x200. Coloration HES. (133)

- Variante oncocytaire : critres pronostiques similaires au prcdent, selon langio-

invasion

- Variante cellules claires

- Variante diffuse sclrosante : forme rare (3% des CTD), plus frquent chez lenfant et

ladulte jeune fminin. Forme plus agressive avec presque 100% dinvasion ganglionnaire

au diagnostic et 30% de mtastases distance (principalement pulmonaire) au cours du

suivi. Malgr cela, pronostic excellent, mais rcidives frquentes.

- Variante cellules hautes, tall cell : rare, correspondant 10% des carcinomes

papillaires, majoritairement chez le sujet g, masculin. Forme plus agressive avec risque

lev de mtastases viscrales ou osseuses. Rfractaire liode radioactif.


- 47 -

- Variante cellules cylindriques : trs rare, plus agressive que la forme classique, souvent

plus volue localement au moment du diagnostic

- Variante solide : plus frquente chez lenfant. Forme plus agressive que la forme

classique avec plus de risques de mtastases viscrales ou osseuses

- Variante cellules en clous de tapissier : forme agressive avec risque lev de mtastases

viscrales ou osseuses, et survie plus courte, rapprochant cette variante de la forme

indiffrencie.

- Autres plus rares : cribriforme (associe la polypose adnomateuse colique), stroma

fasciite-like, contingent de carcinome pidermode, mixte papillaire et mdullaire,

cellules gantes

Le carcinome vsiculaire ou folliculaire :

Par dfinition, cest une tumeur maligne folliculaire diffrencie nayant pas les caractristiques

nuclaires du carcinome papillaire. Le diagnostic de malignit repose sur la mise en vidence

dune invasion capsulaire et/ou vasculaire sur lexamen histologique (pas de diagnostic

cytologique possible).

- A invasion minime

Invasion capsulaire : effraction complte de la capsule en bouton de champagne

Capsular invasion , elle serait associe une meilleure survie, de lordre de 97,8%

10 ans.

Invasion vasculaire : placard de cellules tumorales visibles dans la lumire vasculaire,

recouvert de cellules endothliales ou associ un thrombus : dfinit une volution

agressive. Dnomme angio-invasion, elle aurait une survie un peu moindre de 80%

10 ans

- Largement invasif : invasion visible macroscopiquement. Le pronostic est plus rserv

avec risque de mtastases viscrales ou osseuses nettement plus important. Regroup


- 48 -

sous le terme de widely invasive , son taux de survie 10 ans chute 37,5%

(p


- 49 -

4.4. Les carcinomes mdullaires :

Sont des tumeurs malignes avec diffrenciation cellules C. Ils reprsentent 5 10% des

cancers thyrodiens. Environ 30% sont hrditaires, lis une mutation germinale du gne RET.

Il en existe au moins 10 variantes histologiques. Les facteurs de pronostic sont

essentiellement cliniques (stade TNM) et biologiques (thyrocalcitonine post opratoire).

Les mtastases ganglionnaires et viscrales sont possibles, mme en cas de

microcarcinome.

Figure 33 : Carcinome mdullaire coloration HES. Coloration rouge Congo mettant en

vidence les dpts amylodes dans le stroma. Marquage immunohistochimique par

lanticorps anticalcitonine. (133)


- 50 -

II. Epidmiologie :

1. Frquence :

Le cancer thyrodien est un cancer relativement rare, puisquil reprsente 1% de

lensemble des cancers dans le monde, et moins de 1% des causes de dcs par cancer dans les

deux sexes en France. Il est le plus frquent des cancers des glandes endocrines. Pourtant, ces

vingt dernires annes ont vu son incidence augmenter rgulirement dans le monde. (9,10)

Aux tats-Unis, lincidence a augment de 3,6 patients par million en 1973 8,7 patients

en 2002 (ce qui correspond une augmentation dun rapport de 2,4) (11).

Shanghai, cette incidence tait, chez les hommes de 3,7 par million en 2004

(correspondant une augmentation de 3,7 fois par rapport 1987). Chez les femmes,

lincidence atteignait 10,5 par million en 2004 alors quelle tait de 2,8 par million en 1987

(augmentation de 3,75 fois) (12).

En France, les estimations nationales indiquent un taux dincidence de 6,2 chez les

hommes et de 8,2 pour 100 000 chez les femmes, lincidence a t multiplie par 5 entre 1980

et 2005 (10).

Ceci sexpliquant par laugmentation de lge des populations et le diagnostic ais et

prcoce des lsions les plus petites. Mais cette augmentation d aux pratiques mdicales nest

pas la seule explication suggre, un rel impact des facteurs environnementaux semble tre en

cause.

Laugmentation de lincidence des cancers thyrodiens correspond toujours une

augmentation des formes papillaires, les autres types tant soit stables soit en diminution.

Cependant, cette augmentation de lincidence est accompagne dune nette baisse de la

mortalit (9).

Au Maroc, lincidence annuelle du carcinome diffrenci de la thyrode est estime

actuellement 0,6 pour 100 000 alors quelle ntait que de 0,3 pour 100 000 il y a 20 ans (13).


- 51 -

Les carcinomes papillaires sont les plus frquents (environ 70% des cancers) et ont un

bon pronostic. Dans le cas dune diffusion, elle se fait essentiellement par voie lymphatique avec

envahissement ganglionnaire frquent.

Les carcinomes vsiculaires reprsentent environ 10 15% des cas. Leur diffusion se fait

le plus souvent par voie sanguine (mtastases osseuses et pulmonaires). Leur pronostic est un

peu moins bon que celui des carcinomes papillaires.

Selon Ben Ras et al, Le carcinome papillaire de la thyrode reprsente 66 % des CTD

contre 22 % pour le carcinome vsiculaire bien diffrenci et 12 % pour le carcinome vsiculaire

moyennent diffrenci (13).

Dans notre tude, la frquence des cancers na pas fait lobjet de calcul puisque nous

avions affaire des patients adresss avec diagnostic de cancers thyrodiens diffrencis.

Figure 34 : Estimation dincidence en France de 1990 2010: volution du nombre de cas et de

dcs chez lhomme et la femme (10).


- 52 -

Figure 35 : Evolution de lincidence des cancers diffrencis de la thyrode chez la femme (15).

Figure 36 : Evolution de lincidence des cancers diffrencis de la thyrode chez lhomme (15).


- 53 -

Les CTD sont habituellement rvls par des nodules thyrodiens, leurs rvlation par des

mtastases distance est rare. Ltude dune srie de 1038 cas de CTD traits au centre de

cancrologie du Mmorial-Sloan-Kettering a montr que 44 cas ont t rvls par une

localisation secondaire, soit un pourcentage de 4% (3).

Pour Emerik et al (35), deux patients ont prsent initialement des localisations

secondaires parmi 56 cancers (soit 3.6%).

Au Maroc, ltude de Ben Ras et al, portant sur 3144 cas de CTD colligs entre 1987 et

2007, avait montr que prs de 2% des cas taient rvls par des mtastases distance (13).

L'incidence de rvlation des CTD par des mtastases distance est plus leve en cas de

carcinome vsiculaire et chez les patients gs de plus de 45 ans (34).

Plusieurs tudes ont trouv que le cancer vsiculaire est le plus frquent en cas de

mtastases rvlatrices. Le tableau ci-dessous nous montre la rpartition des types

histologiques retrouvs par diffrents auteurs.

Tableau XII : rpartition des types histologiques dans le cas des CTD rvls par des mtastases

Type vsiculaire Type papillaire A cellules de Hurthle

GHOBREL (14) 50% 10% -

ASHOK (3) 40% 43% 16%

HAQ (19) 54% 41% 4%

SAMPSON (20) 49% 51% -

Notre srie 56,2% 43,7% -

2. L'ge:

Le cancer de la thyrode est rare chez les jeunes enfants et les adolescents, avec une

incidence croissante chez l'adulte au cours des dcennies. Dans diffrentes tudes mondiales,

lge mdian au moment du diagnostic est situ entre 45 et 50 ans (16). Lexprience genevoise

de F.Triponez et al. (17) trouve un ge mdian de 49 ans. Au Maroc, dans ltude de Ben Rais et


- 54 -

al, lge mdian est de 42,5 ans pour le carcinome papillaire et 48 ans pour le carcinome

vsiculaire (13).

Tableau XIII : moyenne dge des CTD rvls par des mtastases distance selon diffrentes

tudes.

Effectif Moyenne dge Ages extrmes

SHAHA (3) 44 51 ans 7-75

SAMPSON (20) 49 68 ans 19-90

HAQ (19) 111 56 ans 14-78

Notre srie 16 52 ans 29-79

3. Le sexe :

L'analyse des diffrents registres de chirurgie dans le monde montre que la

prdominance fminine est souvent retrouve. Les carcinomes diffrencis sont plus

frquents chez la femme d'ge moyen. Cette prdominance suggre l'interaction des

strognes comme facteur de risque. Certaines observations ont montr une corrlation

entre la grossesse, imprgnation ostrognique et le dbut d'un cancer de la thyrode. Des

tudes exprimentales ont dmontr l'existence de rcepteurs des strognes sur les

thyrocytes dont la croissance pourrait tre stimule (2, 18).

Tableau XIV : Rpartition selon le sexe des CTD rvls par des mtastases distance,

selon diffrentes tudes.

Sexe fminin Sexe masculin Sex-ratio

SHAHA (3) 50% 50% 1

SAMPSON (20) 69% 31% 0,44

HAQ (19) 55,8% 44,2% 0,79

Notre srie 56,2% 43,8% 0,77


- 55 -

Selon HAQ et HARMER, la moyenne dge tait de 51 ans pour le sexe masculin et 60 ans

pour le fminin (19).

III. Etude analytique des diffrentes localisations mtastatiques

rvlatrices des CTD :

Les carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par une mtastase ganglionnaire ou

distance ne sont pas exceptionnels. En effet, ces mtastases peuvent raliser diffrents tableaux

extrmement trompeurs o l'affection thyrodienne n'est dcouverte que secondairement.

Il est classique de souligner d'un point de vue physiopathologique la diffusion par voie

hmatogne prfrentielle des mtastases distance des CTD. Mais il existe galement

partir de la rgion cervicale une diffusion par voie lymphatique vers le mdiastin (mtastases

pulmonaires, sternales) et vers la base du crne (mtastases osseuses) (28, 29).

Les localisations prfrentielles des mtastases sont par ordre dcroissant de frquence :

les poumons, los, en troisime position viennent les mtastases ganglionnaires mdiastinales,

puis le cerveau, le foie, le rein, et enfin la peau au mme titre que lil, le myocarde, la rate, la

surrnale, le pancras, les muscles, la glande mammaire, et le tissu cellulaire sous cutan

(20,21,22,23,24,25,26,68).

L'existence concomitante de mtastases dans plusieurs sites est diversement

apprcie dans la littrature et varie de 50 100% des cas observs. Les localisations les

plus frquentes sont le poumon, le mdiastin et l'os (69).

Bien que le cancer thyrodien ne soit pas la premire cause de mtastases pulmonaires ou

osseuses, cest un diagnostic quil importe toujours de soulever car il reprsente un rel espoir

de survie (23).

Chez nos patients, ctait plutt les mtastases osseuses qui taient les plus frquentes

avec un pourcentage de 81,2%, alors que les mtastases pulmonaires ne reprsentaient que

12,5%, les autres sites 6,2% (1 cas de mtastase crbrale), et pas de mtastases multifocales.


- 56 -

Tableau XV : Rpartition des sites mtastatiques dans le cas des CTD rvls par des mtastases

selon diffrentes tudes.

Mtastases

pulmonaires seules

Mtastases osseuses

seules Autres sites Multiples sites

SHAHA (3) 53% 20% 11% 16%

SAMPSON (20) 45% 39% 4% 12%

HAQ (19) 49% 24% 8% 19%

Notre srie 12,5% 81,2% 6,2% 0%

Les mtastases des cancers thyrodiens, et en particulier celles des carcinomes

vsiculaires ou papillo-vsiculaires passent pour tre trs vascularises. Ce caractre est plus

volontiers reconnu aux mtastases osseuses qu'aux mtastases pulmonaires ou ganglionnaires

(32).

La frquence et le sige des mtastases distance varient avec le type histologique.

Soixante quatre pour cent des mtastases papillaires intressent les poumons uniquement, ce

pourcentage n'est que de 30% et 32% respectivement pour le carcinome cellules de Hurthle et

le carcinome vsiculaire (3).

1. Mtastases pulmonaires :

Dans les cancers diffrencis de la thyrode, la frquence des mtastases pulmonaires est

de l'ordre de 5 23%. Les mtastases mdiastinales surviennent dans environ 2% des cas. Alors

qu'en cas de cancer mdullaire, ces dernires atteignent 20 48% (2).

Les mtastases pulmonaires sont rarement rvlatrices du cancer primitif thyrodien, elles

surviennent le plus souvent aprs le diagnostic initial, ou au cours de la surveillance post-

thrapeutique (31,48). Nanmoins, on connat des mtastases pulmonaires qui ont prcd

de plusieurs dizaines dannes la dcouverte du cancer thyrodien et sont restes stables


- 57 -

pendant tout ce temps. Il s'agit de carcinomes papillaires dans 70% des cas et de carcinomes

vsiculaires dans 15 % des cas. (31)

Elles sont rares lorsqu'il n'existe pas de mtastases ganglionnaires cervicales, quel que

soit le type histologique. Elles mritent d'tre recherches de faon attentive quand les ganglions

cervicaux sont positifs. (2,46).

Les mtastases pulmonaires peuvent tre asymptomatiques, dcouvertes soit sur les

radiographies standards, soit lors de la ralisation d'une scintigraphie l'iode 131 (48). Chez les

sujets symptomatiques, la dyspne est le symptme le plus frquemment rapport ; elle serait

lie dans les formes miliaires, des shunts artrio-veineux responsables d'une hypoxmie (31).

Saint-Blancard et al. ont rapport le cas d'une localisation mtastatique

bronchique rare d'un cancer thyrodien (86).

L'expression radiologique des mtastases pulmonaires va de la simple accentuation de la

trame rticulo-nodulaire la miliaire et aux macronodules qui ralisent un lcher de ballon (47).

L'aspect de miliaire est not dans prs d'un tiers des cas et conduit chez le sujet jeune,

surtout dans notre contexte, voquer en premier lieu une tuberculose ou rarement une

sarcodose. Donc, la dcouverte fortuite d'une miliaire radiologique asymptomatique doit faire

voquer une origine mtastatique en particulier thyrodienne surtout si l'tat gnral est

conserv. La preuve peut tre apporte par la scintigraphie l'iode 131 (31).

Quant la forme macronodulaire, elle est retrouve dans 37% des cas (48). Des

adnopathies mdiastinales isoles ont t rapportes ainsi que des panchements pleuraux

(49).

La radiographie pulmonaire ne visualise que les opacits pulmonaires d'un diamtre gal

ou suprieur 1 cm (46). C'est ainsi que l'quipe de l'Institut Gustave Roussy signale que la

radiographie thoracique peut tre normale dans plus de 30% des cas (31). La TDM pulmonaire

permet de dtecter des nodules de 2 3 mm (47).


- 58 -

Chez nos deux patients prsentant des mtastases pulmonaires, le mode de rvlation

tait une douleur thoracique et une hmoptysie. La radiographie standard et la TDM avaient

montr des panchements liquidiens pleuraux. Le diagnostic tait confirm aprs une ponction

biopsie pleurale avec tude histologique et immunohistochimique.

Figure 37 : Radiographies pulmonaires montrant : des nodules pulmonaires multiples

bilatraux ( gauche) ; des images rticulo-micronodulaires sur les deux champs pulmonaires (

droite). (47)

2. Les mtastases osseuses :

Les mtastases osseuses isoles constituent 24% des mtastases distance rvlatrices

des CTD (19). De l'tude des circonstances de diagnostic, il ressort que 30 40 % des

mtastases osseuses du cancer thyrodien sont rvlatrices (52). Bien que le cancer thyrodien ne

soit pas la premire cause de mtastases osseuses, il ne doit pas tre pour autant oubli. Ces

mtastases sont parfois hypervascularises : 18 % selon Monteil (32).

Pour Dequanter et al. (54), le carcinome vsiculaire est plus ostophile (20% des cas) que

le papillaire (3.5%). Par contre, Tickoo et al. (89), dans leur large srie reprenant les analyses

histologiques des mtastases osseuses des cancers de la thyrode, montrent que la majorit est

en rapport avec des carcinomes papillaires.


- 59 -

Les mtastases osseuses surviennent le plus souvent un ge avanc : l'ge moyen est

de 65 ans (57). Le sexe fminin est de loin prdominant (4,37).

Les circonstances de dcouverte sont multiples : des douleurs, une tumfaction, une

fracture pathologique (plus frquente au niveau des membres), des signes de compression

mdullaire ou radiculaire (en cas de mtastases rachidiennes) (27), une hypoesthsie labio-

mentonnire ou une mobilit voire une expulsion dentaire en cas d'atteinte mandibulaire (4). La

douleur est le symptme principal de latteinte osseuse mtastatique. Elle touche plus de 80%

des patients porteurs de mtastase osseuse et devient progressivement plus svre et plus

rsistante aux antalgiques. La douleur osseuse mtastatique est associe la libration chimique

locale de cytokines par les cellules tumorales provoquant une stimulation de nerfs intra-osseux

(33,45,89).

Chez nos patients, galement, la douleur tait le symptme le plus frquent. Elle tait le

signe dappel de la mtastase osseuse chez 9 patients, accompagne de signes de compression

mdullaire chez 2 patients, pour qui la localisation tait lombaire. Alors que chez les 4 autres

patients, le signe dappel tait une tumfaction (2 votes, sternum et avant-bras).

Sur le plan tiopathognique, les mtastases osseuses locorgionales peuvent rpondre

un envahissement par contigut partir d'un relais lymphatique, ceci essentiellement au niveau

de la base du crne et du sternum (4,58).

Les mtastases distance peuvent intresser tous les segments du squelette, elles se

localisent lectivement (par ordre dcroissant de frquence) au niveau du squelette axial, du

bassin, des omoplates et ctes, du sternum, du fmur, et du crne (5,37,39,56,57).

La prdominance des localisations axiales des mtastases osseuses est rapporte dans

75% des cas par certains auteurs (59). Marocci et al. (60) rapportent 27% de localisations

vertbrales et 22 % de localisations au niveau du bassin. La localisation au niveau de l'angle ilio-

lombo-sacr, particulire aux mtastases d'origine thyrodienne, reprsente 14% des cas de

mtastases osseuses pour Saillant et al. (55) et 16% des cas pour Court (59). Dans cette


- 60 -

localisation, elles peuvent rester longtemps muettes cliniquement et atteindre un volume

considrable avant d'tre symptomatiques, en raison probablement du peu de structures

vasculaires et nerveuses prsentes dans cette rgion, expliquant leur dveloppement bas bruit

(59).

Dans notre srie, 2 cas parmi les 13 prsentant des mtastases osseuses taient au

niveau du rachis lombaire et 1 au niveau de los iliaque.

La localisation crnienne est rare et est retrouve dans 2,5 5,8 % des cancers

thyrodiens (37,56). Calderon-Garciduenas et al. (61) ont rapport un cas de mtastase au niveau

de l'os parital, qui tait lytique, solitaire, asymptomatique voluant depuis plus de deux ans,

ayant permis le diagnostic de la noplasie thyrodienne primitive. Ce qui attire l'attention sur la

ncessit d'inclure le cancer thyrodien parmi les diffrentes origines des mtastases osseuses

d'volution longue en particulier chez les patients gs de 60 ans ou plus.

Sellemi et al. ont rapport deux cas de CTD rvls par une mtastase unique la vote

crnienne (37). Koppad et al. (50) et Ali Ender et al (39), ont aussi rapport des cas de tumeur

crnienne rvlatrice de CTD, chez deux femmes de 48 ans et 57 ans respectivement. Nous

avons galement eu 2 cas de mtastases la vote crnienne rvlatrices du CTD.

Risse JH et al. (62) ont dcrit un cas d'une mtastase de la selle turcique qui a rvl

le cancer thyrodien par les manifestations neurologiques qu'a dvelopp le patient.

Selon Prescher et Brors (63), l'analyse de la revue de la littrature recense 13 cas

de mtastases d'origine thyrodienne au niveau des sinus, dont la seule manifestation

clinique tait la douleur. Elles sigent par ordre dcroissant de frquence au niveau du

sinus maxillaire, sphnodal, ethmodal et frontal.

Kim et al. (64) ont publi le premier cas de mtastase crnienne d'origine

thyrodienne chez l'enfant, en insistant sur ses particularits : l'volution longue pouvant

simuler une pathologie tumorale bnigne, ainsi que l'aspect sclrotique de la marge

l'exploration radiologique.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Koppad%20SN%5Bauth%5D


- 61 -

Parmi les mtastases osseuses de l'ensemble de l'organisme, les mtastases

mandibulaires et maxillaires sont rares (1% des cas). Des cas isols ont t rapports (4,

57, 65, 66). En effet, lorsqu'on considre les mtastases osseuses de la cavit buccale, la

mandibule est l'os le plus souvent atteint (61% des cas) (4). Le sige de ces mtastases les

rend trompeuses et fait porter des diagnostics primitifs errons (65). La voie hmatogne est le

mode de diffusion avanc pour expliquer les mtastases mandibulaires d'origine thyrodienne

(57).

Certains aspects radiologiques doivent faire voquer des mtastases osseuses : l'aspect

lytique, l'absence de raction prioste et l'extension aux parties molles avoisinantes (67).

Le bilan comporte des radiographies standards, une scintigraphie osseuse, une

tomodensitomtrie et l'imagerie par rsonance magntique. La scintigraphie reste l'examen de

choix pour dtecter de nouvelles mtastases osseuses des cancers thyrodiens (53). Cependant,

dans 0,5% des cas, cet examen montre des artfacts avec des fausses mtastases (54). Devant la

prvalence de ces derniers, Bakhett et al (53) proposent de rpter l'examen devant toute image

apparente de mtastase osseuse.

La radiographie dcle dans la quasi-totalit des cas une ostolyse, trs rarement une

ostocondensation (27). Chez nos patients, toutes les mtastases osseuses taient daspect

lytique. LIRM reste meilleure en cas de recherche de mtastases vertbrales.

Le caractre fixant de la mtastase osseuse existe dans peu prs 50 % des cas. Il faut

distinguer les mtastases fixant d'emble de celles qui ne le seront qu'aprs induction par

thyrodectomie totale avec absence ou suppression d'hormonothrapie postopratoire et pr-

isotopique (65).


- 62 -

Figure 38 : TDM crbrale montrant une lsion tissulaire fronto-temporale droite extradurale,

(37).

Figure 39: coupe axiale dune IRM crbrale montrant une lsion extra durale de la vote

crnienne rehausse aprs injection de Gadolinium (37).


- 63 -

Figure 40 : Image radiographique du crne montrant une rosion de los parital (50)

3. Mtastases ganglionnaires :

Une adnopathie cervicale peut s'avrer tre le mode de rvlation d'un carcinome

diffrenci de la thyrode (36,70). Il s'avre que l'ge jeune et le sexe fminin sont des facteurs

souligns par de nombreux auteurs (Sanders et Rossi ) (71).

La prvalence d'une adnopathie cervicale mtastatique, signe rvlateur d'un CTD a fait

l'objet d'une grande disparit parmi les auteurs. Si la majorit rapporte des taux voisins de 10-

20% (10, 50), des valeurs proches de 50% ont t signales par d'autres (51). Ces variations sont

en fait, le reflet de l'htrognit dans le recrutement des malades et des diffrences dans

l'accessibilit palpatoire des aires ganglionnaires, elle mme conditionne par le morphotype des

sujets et l'exprience de l'examinateur (70). Il n'en demeure pas moins que si ce mode de

rvlation n'est pas spcifique d'un type histologique donn, il est nettement l'apanage

des carcinomes papillaires qui reprsentent 80,5% 93% des cas (70). Le microcarcinome

papillaire est rvl dans 10 15 % des cas par des mtastases ganglionnaires (72).


- 64 -

L'atteinte ganglionnaire dans les CTD (36,73, 74, 75) peut intresser, de manire isole

ou associe, trois compartiments lymphatiques : un central et deux latraux,. La chane jugulo-

carotidienne reprsente le sige lectif de l'envahissement mtastatique, plus prcisment au

niveau des groupes ganglionnaires moyens et bas (76). L'envahissement lymphatique

controlatral est prsent dans 10% des cas dans la srie de De jong (76), ce qui souligne

l'intrt d'un examen extemporan sur toute adnomgalie controlatrale. De nombreux

auteurs confirment le caractre multiple de l'atteinte ganglionnaire : 83% pour Maceri (77),

87,5% pour Henry (82) et 60% des cas latteinte est synchrone du compartiment central et

latral homolatral.

Le plus souvent, les adnopathies mtastatiques rvlatrices sont dcouvertes au niveau

des territoires ganglionnaires cervicaux superficiels, facilement accessibles la palpation. C'est

donc essentiellement au niveau des chanes latro-cervicales que ces ganglions sont

susceptibles d'tre dcels. Il n'en est pas de mme des ganglions du compartiment central du

cou qui sont beaucoup plus difficiles percevoir car plus profondment situs. Ceci est

particulirement vident chez les sujets cou court et pais, chez les sujets muscls et donc

chez les hommes.

Les mtastases axillaires dans le cadre dun cancer de la thyrode sont extrmement

rares. Des cas de mtastases axillaires dun carcinome papillaire ont t dcrits dans la

littrature (19,40). Plusieurs hypothses peuvent expliquer ce drainage. Rouvire (78)

rapporte une communication entre les systmes lymphatiques cervical et axillaire. Hadjarab

et al (100) ont rapport un cas de micro-carcinome vsiculo-papillaire rvl par une

mtastase axillaire chez une femme de 75 ans.

Les CTD se rvlant cliniquement par une adnopathie mtastatique prsentent quelques

caractres anatomo-cliniques particuliers. Pour Henry, la tumeur primitive est en rgle de petite

taille et infra-centimtrique dans 75% des cas. Il a t dmontr que des mtastases

lymphatiqu

Documents

Carcinomes thyroïdiens différenciés révélés par des …wd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2017/these165-17.pdf · Née le 14 Décembre 1991 à Nouakchott . POUR L’OBTENTION