CAS CLINIQUE n°1CAS CLINIQUE n°1

Un homme de 40 ans pesant 40 kg porteur du VIH1 et VIH2 présente une tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Son taux de CD4 est à 300/mm3

Le patient est-il éligible pour le traitement ARV ? Justifiez votre avis.

Proposez un schéma de prise en charge thérapeutique de ce patient.

Listez les effets indésirables du choix des ARV que vous aurez fait

CD4 CRITERIA FOR INITIATION OF ART IN ADULTS AND ADOLESCENS

CD4 CELLSCD4 CELLS TREATMENT RECOMMENDATIONTREATMENT RECOMMENDATION

< 200< 200 TREATTREAT

200-350200-350 CONSIDER TREATMENT AND CONSIDER TREATMENT AND INITIATE BEFORE CD4 < 200INITIATE BEFORE CD4 < 200

> 350> 350 DO NOT TREATDO NOT TREAT

WHAT TO START: RECOMMENDED FIRST-LINE REGIMENS

TOXICITIES OF FIRST LINE ARV AND RECOMMENDED DRUG SUBSTITUTIONS

ARVARV Common associated toxicityCommon associated toxicity Suggested substituteSuggested substitute

ABCABC HypersensitivityHypersensitivity AZT or TDF or d4TAZT or TDF or d4T

AZTAZT Lactic acidosisLactic acidosis

Anemia or neutropeniaAnemia or neutropenia

TDF or ABCTDF or ABC

TDF or d4T or ABCTDF or d4T or ABC

d4Td4T Lactic acidosis, lipoatrophyLactic acidosis, lipoatrophy

Peripheral neuropathyPeripheral neuropathy

TDF or ABCTDF or ABC

AZT or TDF or ABCAZT or TDF or ABC

TDFTDF Renal toxicityRenal toxicity AZT or ABC or d4TAZT or ABC or d4T

TOXICITIES OF FIRST LINE ARV AND RECOMMENDED DRUG SUBSTITUTIONS

ARVARV Common associated toxicityCommon associated toxicity Suggested substituteSuggested substitute

EFVEFV Persistent CNS toxicityPersistent CNS toxicity NVP or TDF or ABC or any NVP or TDF or ABC or any PIPI

Potential teratogenicityPotential teratogenicity NVP or ABCNVP or ABC

NVPNVP Hypersensitivity, rashHypersensitivity, rash TDF or ABCTDF or ABC

Hepatitis Hepatitis EFV or ABC or d4TEFV or ABC or d4T

CAS CLINIQUE n°2 CAS CLINIQUE n°2

Bossou, 50 ans, est une PVVIH que vous avez perdue de vue depuis 2 ans. Il présente en ce moment une candidose orale associée à une dysphagie. Il est en très mauvais état général et ne pèse plus que 35 kg. Le bilan révèle : Hb : 5g/dl, PN : 1500/mm3, créatininémie : 13 mg/l, CD4 : 88/mm3

1) Quels sont les problèmes médicaux que pose ce patient ?

2) Comment résoudre ces problèmes ? 3) Un traitement ARV est-il nécessaire? Si oui, que

proposez vous ? Si non, pourquoi?

CAS CLINIQUE n°3CAS CLINIQUE n°3 Un confrère cardiologue vous adresse au comité d ’éligibilité, un

patient dont il vient de découvrir la séropositivité HIV. Le contenu de son dossier est le suivant :

Antécédents : HTA, diabète, hypercholestérolémie Traitement en cours : Diamicron, Zocor, Adalate Examen clinique normal Bilan : CD4 : 144/mm3, glycémie : 1,02g/l, cholestérol : 1,5g/l,

triglycérides : 0,80g/l Quelle prise en charge proposez-vous à ce patient ?

Justifiez vous. Si vous prescrivez un traitement ARV, lequel et citez les effets

secondaires attendus.

CAS CLINIQUE n°5CAS CLINIQUE n°5

Un homme de 35 ans, porteur de l ’infection à VIH depuis 5 ans, avec une co-infection par le VHB, est hospitalisé pour une décompensation ascitique. Le taux de prothrombine est à 45%, les CD4 à 180/mm3.

Y a-t-il indication aux ARV et, si oui, lesquels?

Mr K., 28 ans Mr K., 28 ans

Commerçant au chômageCommerçant au chômage

zona il y a 3 anszona il y a 3 ans

Consulte pour :Consulte pour :

- diarrhée depuis 3 mois- diarrhée depuis 3 mois

- amaigrissement de 10 kg environ- amaigrissement de 10 kg environ

Examen :Examen :

T° 37°5, candidose buccale, pas de signe de déshydratationT° 37°5, candidose buccale, pas de signe de déshydratation

Cas clinique n°6Cas clinique n°6

Proposez une conduite à tenirProposez une conduite à tenir

Au niveau 1 (pas de biologie sauf test rapide Au niveau 1 (pas de biologie sauf test rapide VIH)VIH)

Au niveau 2/3 (accès à un plateau technique: Au niveau 2/3 (accès à un plateau technique: NFS, biochimie, bactériologie, parasitologie, tests NFS, biochimie, bactériologie, parasitologie, tests rapides)rapides)

Au niveau 1Au niveau 1approche syndromiqueapproche syndromique

Test rapide HIV positifTest rapide HIV positif Traitement empirique présomptifTraitement empirique présomptif

– 3 possibilités3 possibilités» MonothérapieMonothérapie» Bithérapie associée Bithérapie associée » Bithérapie séquentielleBithérapie séquentielle

Prise en charge nutritionnelle précoce Prise en charge nutritionnelle précoce RéférenceRéférence

Au niveau 2:Au niveau 2:

2 Tests rapides VIH (+)2 Tests rapides VIH (+)

NFS : 4100 GB ; 11.9 g Hb; Iono : K 3.6 ; Na NFS : 4100 GB ; 11.9 g Hb; Iono : K 3.6 ; Na 140; créatinine 85140; créatinine 85

Coproculture : RAS; Parasitologie : Coproculture : RAS; Parasitologie : I. belliI. belli

Conduite à tenir/traitement ?Conduite à tenir/traitement ?

IsosporoseIsosporose

Dg facileDg facile

Cotrimoxazole 1600/320 x 2/j, 2-3 semainesCotrimoxazole 1600/320 x 2/j, 2-3 semaines

Prophylaxie combinée (toxo, PCP, autres Prophylaxie combinée (toxo, PCP, autres infections)infections)

récidives fréquentes sans Traitement d’entretienrécidives fréquentes sans Traitement d’entretien

Guérison avec les ARVGuérison avec les ARV

Cas clinique Cas clinique

Mr K., 63 kg, groupe 3 OMS, sous Triomune Mr K., 63 kg, groupe 3 OMS, sous Triomune (3TC, D4T, NVP) depuis 3 mois(3TC, D4T, NVP) depuis 3 mois– Bonne amélioration clinique, reprise de poidsBonne amélioration clinique, reprise de poids– Apparition d’une gène douloureuse avec sensations de Apparition d’une gène douloureuse avec sensations de

brûlure et picotement des piedsbrûlure et picotement des piedsHypothèses ?Hypothèses ?Conduite à tenirConduite à tenir

Décision de ne pas modifier le traitementDécision de ne pas modifier le traitement– Aggravation du tableau : paresthésies et douleurs Aggravation du tableau : paresthésies et douleurs

invalidantes, déficit objectif épicritique en chaussette invalidantes, déficit objectif épicritique en chaussette

Conduite à tenir ?Conduite à tenir ?

Neuropathie périphérique…Neuropathie périphérique…

Viser le diagnostic utile = action possibleViser le diagnostic utile = action possible– Neuropathie iatrogène : arrêt et remplacement de l’ARV Neuropathie iatrogène : arrêt et remplacement de l’ARV

(D4T, DDI) ou autre médicament (INH) (D4T, DDI) ou autre médicament (INH) – Ne pas trop attendre (risque d’irréversibilité + régression Ne pas trop attendre (risque d’irréversibilité + régression

très lente)très lente) TTT symptomatiqueTTT symptomatique

– Antalgiques banals peu efficacesAntalgiques banals peu efficaces– Préférer neurotropes: Laroxyl, Rivotril, Neurontin…Préférer neurotropes: Laroxyl, Rivotril, Neurontin…– Essayer vitaminothérapie B1 B6Essayer vitaminothérapie B1 B6– Kinésithérapie (faire marcher…)Kinésithérapie (faire marcher…)

Principales autres causes de Principales autres causes de neuropathies périphériquesneuropathies périphériques

Infectieuses :Infectieuses :– VIH : peut se voir à tous les niveaux de CD4VIH : peut se voir à tous les niveaux de CD4– CMV (immunodépression importante)CMV (immunodépression importante)

CarentiellesCarentielles– Alcool, nutrition…Alcool, nutrition…– ToxiquesToxiques

Cas clinique n°7Cas clinique n°7

Madame B, 47 ans, 40kg a été découverte Madame B, 47 ans, 40kg a été découverte séropositive pour le VIH en 2003 (CD4 à 425)séropositive pour le VIH en 2003 (CD4 à 425)

Le monitoring des CD4 montre:Le monitoring des CD4 montre: 0ctobre 2003: 410/mm30ctobre 2003: 410/mm3 Avril 2004: 350/mm3Avril 2004: 350/mm3 Août 2004: 250/mm3Août 2004: 250/mm3

Cas n°7Cas n°7

La patiente a été mise sous cotrimoxazole en dose La patiente a été mise sous cotrimoxazole en dose préventive depuis la première consultationpréventive depuis la première consultation

Lors de la consultation en Août 2004, le médecin Lors de la consultation en Août 2004, le médecin constate une lésion papuleuse violine unique constate une lésion papuleuse violine unique siégeant sur le nez.siégeant sur le nez.

A quoi pensez-vous?A quoi pensez-vous?

Cas clinique n°7Cas clinique n°7

Le médecin pense à un sarcome de Kaposi et décide de Le médecin pense à un sarcome de Kaposi et décide de faire un bilan préthérapeutique pour mettre la patiente faire un bilan préthérapeutique pour mettre la patiente sous ARV. Hb=10g/dl, créat: 12mg/L, ALAT:42UI/L, sous ARV. Hb=10g/dl, créat: 12mg/L, ALAT:42UI/L, glycémie à jeun:0,8g/L glycémie à jeun:0,8g/L

Après éducation thérapeutique, elle est mise sous ARV Après éducation thérapeutique, elle est mise sous ARV en octobre 2004 avec: d4T30+3TC+NVPen octobre 2004 avec: d4T30+3TC+NVP

Cas n°7Cas n°7

En février 2005, taux de CD4 à 300/mm3En février 2005, taux de CD4 à 300/mm3 Cliniquement, elle pèse 48Kg et va mieux. La Cliniquement, elle pèse 48Kg et va mieux. La

lésion de « Kaposi » semble diminuer de taille.lésion de « Kaposi » semble diminuer de taille. Par ailleurs elle dit bien tolérer son traitementPar ailleurs elle dit bien tolérer son traitement

Cas n°7Cas n°7

En juin 2005, elle est revue en consultation. A la En juin 2005, elle est revue en consultation. A la surprise du médecin, d’autres lésions de Kaposi surprise du médecin, d’autres lésions de Kaposi sont apparues au menton et sur la cuisse gauche. sont apparues au menton et sur la cuisse gauche. Le taux de CD4 est de 205/mm3Le taux de CD4 est de 205/mm3

A quoi pensez vous? Que faites vous?A quoi pensez vous? Que faites vous?

Cas n°7Cas n°7

Au cours de l’entretien avec le médecin, la Au cours de l’entretien avec le médecin, la patiente soutient toujours bien prendre son patiente soutient toujours bien prendre son traitement. traitement.

Le médecin n’a pas accès à la charge viraleLe médecin n’a pas accès à la charge virale Il envoie la patiente en consultation d’aide à Il envoie la patiente en consultation d’aide à

l’observance et donne un RV dans 2 moisl’observance et donne un RV dans 2 mois

Cas n°7Cas n°7

En Août 2005, le taux de CD4 est passé à 135 et En Août 2005, le taux de CD4 est passé à 135 et les lésions de Kaposi sont disséminées. Elle se les lésions de Kaposi sont disséminées. Elle se plaint aussi d’une dysphagie et l’examen de la plaint aussi d’une dysphagie et l’examen de la cavité buccale retrouve un muguet. Son poids est cavité buccale retrouve un muguet. Son poids est à 38kgà 38kg

Quel est votre diagnostic?Quel est votre diagnostic? Que faites vous à présent?Que faites vous à présent?

Cas n°7Cas n°7

Le médecin met en place un traitement de Le médecin met en place un traitement de candidose oesophagienne: fluconazole 100mg/j candidose oesophagienne: fluconazole 100mg/j pendant 15 jours et décide de changer le protocole pendant 15 jours et décide de changer le protocole thérapeutique ARV.thérapeutique ARV.

Quel schéma lui proposez-vous?Quel schéma lui proposez-vous?

Cas n°7Cas n°7

Avec les molécules à sa disposition, le médecin Avec les molécules à sa disposition, le médecin met la patiente sous AZT, DDI, NFV.met la patiente sous AZT, DDI, NFV.

Elle est revue fin septembre et, cliniquement, se Elle est revue fin septembre et, cliniquement, se sent moins fatiguée; le poids est à 40kg mais les sent moins fatiguée; le poids est à 40kg mais les lésions de Kaposi n’ont pas régressélésions de Kaposi n’ont pas régressé

Cas n°7Cas n°7

A cette consultation de septembre, la patiente dit A cette consultation de septembre, la patiente dit à un des médiateurs que le nouveau traitement est à un des médiateurs que le nouveau traitement est meilleur car elle a moins mal aux jambes et dort meilleur car elle a moins mal aux jambes et dort mieux. En effet elle avait des brûlures des plantes mieux. En effet elle avait des brûlures des plantes des pieds qui l’amenaient à ne plus prendre les des pieds qui l’amenaient à ne plus prendre les doses du soirdoses du soir

Qu’est ce qui a pu se passer à votre avis?Qu’est ce qui a pu se passer à votre avis?

Cas clinique n°8Cas clinique n°8

Cas n°8Cas n°8 Patiente de 43 ansPatiente de 43 ans dépistée VIH2 positive en 1998 lors d’un zonadépistée VIH2 positive en 1998 lors d’un zona 51 kgs, Indice de Karnofsky à 80%51 kgs, Indice de Karnofsky à 80% Pneumopathies récidivantesPneumopathies récidivantes Stade B de la classification CDCStade B de la classification CDC Bilan initial : CD4 353 (14%) Hb: 8.1, creat 70Bilan initial : CD4 353 (14%) Hb: 8.1, creat 70

ASAT 48 , ALAT 52, RxP NASAT 48 , ALAT 52, RxP N

Cas n°8Cas n°8

Cette patiente est t’elle éligible pour un Cette patiente est t’elle éligible pour un traitement ARV? Justifiez votre réponse?traitement ARV? Justifiez votre réponse?

Cas n°8Cas n°8

Oui parce qu’elle est symptomatique et a un Oui parce qu’elle est symptomatique et a un pourcentage de CD4 bas <15%pourcentage de CD4 bas <15%

Cas n°8Cas n°8

Quel schéma thérapeutique proposez vous?Quel schéma thérapeutique proposez vous?

Molécules, posologie, modalités de prise.Molécules, posologie, modalités de prise.

Argumentez le choix des molécules? Argumentez le choix des molécules?

Cas n°8Cas n°8 Quel schéma thérapeutique proposez vous?Quel schéma thérapeutique proposez vous?

2IN + 1IP=D4T + 3TC + (LPV/r ou autre)2IN + 1IP=D4T + 3TC + (LPV/r ou autre)

2 prises/j matin et soir 8h-20h au repas2 prises/j matin et soir 8h-20h au repas

Argumentez le choix des molécules? Argumentez le choix des molécules?

Hb à 8.1g: pas d’AZT.Hb à 8.1g: pas d’AZT.

VIH-2 résistant naturellement aux INNRTI: pas d’EFV VIH-2 résistant naturellement aux INNRTI: pas d’EFV ni de NVPni de NVP

Patient de 39 ans, VIH1+ Patient de 39 ans, VIH1+ ATCDATCD: :

– diarrhée chronique guérie sous Bactrimdiarrhée chronique guérie sous Bactrim– Patient sous Patient sous D4T + DDI depuis 10 mois (CD4 à 220 au D4T + DDI depuis 10 mois (CD4 à 220 au

début du TT)début du TT) Examen:Examen: candidose buccale, prurigo, poids= 65 kg; candidose buccale, prurigo, poids= 65 kg; Bilan initial: CD4, CV , hémogramme, glycémie , créatinine Bilan initial: CD4, CV , hémogramme, glycémie , créatinine Ce bilan est il complet? Justifiez votre réponseCe bilan est il complet? Justifiez votre réponse

CAS CLINIQUE N°9

* * Résultats de votre bilanRésultats de votre bilan CD4=160/mm . CV=320000 copies (5,5 log) CD4=160/mm . CV=320000 copies (5,5 log) Hb (12,5g/100ml), neutrophiles (3100/ml)Hb (12,5g/100ml), neutrophiles (3100/ml) ASAT 41UI/ml, ALAT 54ui/ml, Amylase 240UI/mlASAT 41UI/ml, ALAT 54ui/ml, Amylase 240UI/ml Rx pulmonaire: image de miliaire, adénopathies Rx pulmonaire: image de miliaire, adénopathies

médiastinalesmédiastinales et BAAR dans les crachats et BAAR dans les crachats ** Commentez ces résultats Commentez ces résultats

CAS CLINIQUE N°9

Cas clinique n° 9Cas clinique n° 9

**Ce patient est t’il en échec thérapeutique?Ce patient est t’il en échec thérapeutique?

**Quelle en est la principale raison?Quelle en est la principale raison?

*Quelle est votre attitude thérapeutique?*Quelle est votre attitude thérapeutique?

Cas clinique n°9Cas clinique n°9

Ce patient est en échec thérapeutiqueCe patient est en échec thérapeutique A cause d’un traitement sub-optimal A cause d’un traitement sub-optimal

et/ou IOet/ou IO Il faut prescrire une trithérapie et un Il faut prescrire une trithérapie et un

traitement anti-tuberculeux: 2 IN traitement anti-tuberculeux: 2 IN nouveaux (AZT+3TC) + EFV (800 mg)nouveaux (AZT+3TC) + EFV (800 mg)

Définitions reflétant l’évolution du concept au Définitions reflétant l’évolution du concept au sein de la communauté médicalesein de la communauté médicale

ComplianceCompliance: comportement selon lequel la personne prend son : comportement selon lequel la personne prend son traitement avec assiduité et régularité, selon les conditions traitement avec assiduité et régularité, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecinprescrites et expliquées par le médecin

Adhésion/ adhérenceAdhésion/ adhérence : : capacité du patient à être partie prenante capacité du patient à être partie prenante de son traitement et de ses soins avec un désir de s’impliquer dans de son traitement et de ses soins avec un désir de s’impliquer dans le projet thérapeutiquele projet thérapeutique

OBSERVANCE OBSERVANCE :: s’approprier son s’approprier son traitement de façon à le rendre le plus efficace possibletraitement de façon à le rendre le plus efficace possible

Facteurs de non-adhésion au traitement

Relation signant soigné

Équipe de soinsToxicité

Effets secondaires

Perception personnelle

des bénéfices du traitement

Facteurs psychologiques,émotionnels

Syndrome dépressif

Support social/ économiqueHébergement / éducationentourage / dépendance

drogue / chômageCoût des ARV

NON ADHÉSION

Complexité

Nbre de prises / cps

repas / intervalles prises

Durée du traitement

Dans quelles situations la non observance est la Dans quelles situations la non observance est la plus fréquente?plus fréquente?

Pour les traitements au long coursPour les traitements au long cours Lorsque le nombre de médicaments, et le nombre de Lorsque le nombre de médicaments, et le nombre de

prises sont élevésprises sont élevés Lors d’apparition des effets secondaires douloureux ou Lors d’apparition des effets secondaires douloureux ou

invalidantsinvalidants En l’absence d’un soutien psycho-socialEn l’absence d’un soutien psycho-social Dans des situations de précarité ou de vulnérabilitéDans des situations de précarité ou de vulnérabilité Lorsque la relation avec les soignants/médecins est Lorsque la relation avec les soignants/médecins est

mauvaisemauvaise

ADHÉSION : RAISONS DE “NON-PRISE”ADHÉSION : RAISONS DE “NON-PRISE”

• Enquête téléphonique (665 patients / prescripteurs)

• Causes invoquées expliquant la “non-observance” :

CHESNEY et coll. Genève 1998

Pour les médecins Pour les patients Nombre Nb de comprimés 59 % 16 % Effets se Effets secondaires 28 % 13 % Comple Complexité de prise par rapport aux repas

5 %

22 %

Comhoh Horaires 1 % 14 % difficultés liées à la vie privée (travail, famille, etc..

5 %

26 %

Observance moyenne en fonction du niveau de participation financière des patients

(n= 619 mois de traitement)

55

65

75

85

95

gratuit de 1 à 20000FCFA

de 20000 à 49999FCFA

50000 FCFA ouplus

obse

rvan

ce m

oyen

ne

%

DiscussionDiscussion

Dans votre expérience quelles sont les raisons qui Dans votre expérience quelles sont les raisons qui empêchent les malades de bien prendre les empêchent les malades de bien prendre les traitements prescrits par le médecin ?traitements prescrits par le médecin ?

Comment avez-vous fait pour aider le patient à bien Comment avez-vous fait pour aider le patient à bien prendre ses médicaments ?prendre ses médicaments ?

Avez-vous réussi ? Quelles difficultés avez-vous Avez-vous réussi ? Quelles difficultés avez-vous rencontrées ? rencontrées ?

Stratégies d’intervention pour améliorer Stratégies d’intervention pour améliorer l’observance des traitementsl’observance des traitements

Centrées sur la mise en place de programme d’appuiCentrées sur la mise en place de programme d’appui

Programme d’accompagnement psycho-social assuré par une Programme d’accompagnement psycho-social assuré par une équipe pluridisciplinaireéquipe pluridisciplinaire

Programme et consultation de counselingProgramme et consultation de counseling Intervention par des médiateurs de Intervention par des médiateurs de

santé/accompagnateurs/conseillers forméssanté/accompagnateurs/conseillers formés Programme d’éducation thérapeutique/Club d’observance: Programme d’éducation thérapeutique/Club d’observance:

expérience du CESAC/Bamakoexpérience du CESAC/Bamako ANSS/BujumburaANSS/Bujumbura

Input Process Output Outcome Impact

A FRAMEWORK for Monitoring and Evaluation for ARV Therapy Programmes

ResourcesStaffingPolicies

TrainingLogistics

ManagementEducation

etc.

Services available

(testing &counseling, ART, lab)

Qualityservices

Publicunderstands

ART

Peopleon

Treatment

Knowledge HIV status

Stigma lowerBehavioural

change

SurvivalQuality of

life

HIV/STI transmission

reduced

2006 Guideline Recommendations 2006 Guideline Recommendations for Initial HAART Regimenfor Initial HAART Regimen

Recommended Initial Regimens for Antiretroviral-Naive PatientsRecommended Initial Regimens for Antiretroviral-Naive PatientsDHHS GuidelinesDHHS Guidelines[1][1]

NNRTI-based regimenNNRTI-based regimen EFV + (3TC or FTC) + (TDF or ZDV)EFV + (3TC or FTC) + (TDF or ZDV)

PI-based regimenPI-based regimen LPV/RTV + (3TC or FTC) + ZDVLPV/RTV + (3TC or FTC) + ZDV

IAS-USA GuidelinesIAS-USA Guidelines[2][2]

NNRTI-based regimenNNRTI-based regimenEFV*EFV*(NVP*)(NVP*)

PI-based regimenPI-based regimenLPV/RTV*LPV/RTV*ATV/RTV*ATV/RTV*FPV/RTV*FPV/RTV*SQV/RTV*SQV/RTV*

*Plus TDF/FTC, ABC/3TC, or ZDV/3TC.

1. DHHS Guidelines. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/. Accessed Sept. 15, 2006. . 2. Hammer SM, et al. JAMA. 2006;296:827-843.

Recommendations for Initial PI-Recommendations for Initial PI-Based RegimensBased Regimens

DHHS Guidelines, May 2006DHHS Guidelines, May 2006 IAS-USA Guidelines, August 2006IAS-USA Guidelines, August 2006

Preferred AgentPreferred Agent Alternative PI AgentsAlternative PI Agents Recommended AgentsRecommended Agents LPV/RTVLPV/RTV ATVATV

FPVFPV FPV/RTVFPV/RTV IDV/RTVIDV/RTV NFVNFV SQV/RTVSQV/RTV

LPV/RTVLPV/RTV ATV/RTVATV/RTV FPV/RTVFPV/RTV SQV/RTVSQV/RTV

1. DHHS Guidelines. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/. Accessed Sept. 15, 2006. . 2. Hammer SM, et al. JAMA. 2006;296:827-843.

*From prescribing information.

ATVATV(ARV (ARV Naive)Naive)

FPVFPV(ARV(ARVNaive)Naive)

FPV/FPV/RTV(ARRTV(ARV Naive)V Naive) IDVIDV

LPV/RTV LPV/RTV SGCSGC(ARV (ARV Naive)Naive) NFVNFV SQVSQV

NauseaNausea 6-146-14 77 77 11.7-31.911.7-31.9 77 3-73-7 10.810.8

DiarrheaDiarrhea 1-31-3 55 1010 3-3.33-3.3 5-105-10 14-2014-20 8.1%8.1%

VomitingVomiting 3-43-4 22 66 8.4-17.88.4-17.8 2-62-6 NANA 7.4%7.4%

AbdominaAbdominal Painl Pain 44 11 22 16-16.616-16.6 3-103-10 NANA 6.1%6.1%

OtherOther NANA NANA

Acid Acid reflux, reflux,

dyspepsiadyspepsia1.5-5.41.5-5.4

FlatulenceFlatulence, ,

dyspepsiadyspepsia< 1-5< 1-5

FlatulenceFlatulence1-51-5

ConstipatioConstipation n

22

Moderate to Severe GI Adverse Moderate to Severe GI Adverse Effects With PIs (%)*Effects With PIs (%)*

PIs and Insulin ResistancePIs and Insulin Resistance

PI PI Evidence of Insulin Resistance Evidence of Insulin Resistance

IDVIDV Mediates early insulin resistanceMediates early insulin resistance

LPV/RTVLPV/RTVAcute insulin resistance in healthy patients Acute insulin resistance in healthy patients Disappears after 4 weeks of therapyDisappears after 4 weeks of therapy

APVAPV ATV ATV NFV NFV

No acute insulin resistanceNo acute insulin resistance

RTVRTV SQV SQV

No evidenceNo evidence

Important Drug Interactions With PIsImportant Drug Interactions With PIs

ATV: TDF, omeprazole, famotidineATV: TDF, omeprazole, famotidine All PIs: cardiovascular drugsAll PIs: cardiovascular drugs

– Calcium channel blockersCalcium channel blockers– Antiarrythmic medicationsAntiarrythmic medications– StatinsStatins

All PIs: rifampinAll PIs: rifampin All PIs: St John’s wortAll PIs: St John’s wort

DHHS Guidelines. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/. Accessed Sept. 15, 2006.

Use of PIs in PregnancyUse of PIs in Pregnancy

GuidelineGuideline PIPI

RecommendedRecommended NFVNFV

AlternativeAlternative IDV/RTV IDV/RTV LPV/RTVLPV/RTV

RTVRTV

Insufficient evidence available to Insufficient evidence available to recommendrecommend

ATVATVFPVFPVTPVTPVDRVDRV

PIs Indicated for Once-Daily TherapyPIs Indicated for Once-Daily Therapy

AgentAgent Recommended Patient PopulationRecommended Patient Population

LPV/RTVLPV/RTV Antiretroviral-naive patients onlyAntiretroviral-naive patients only

ATVATV Antiretroviral-naive patients only (except Antiretroviral-naive patients only (except those also receiving TDF)those also receiving TDF)

ATV/RTVATV/RTV Both antiretroviral-naive and antiretroviral-Both antiretroviral-naive and antiretroviral-experienced patientsexperienced patients

FPV/RTVFPV/RTV Antiretroviral-naive patients onlyAntiretroviral-naive patients only

Summary: Choosing an Initial Summary: Choosing an Initial RegimenRegimen

Most effective initial antiretroviral regimensMost effective initial antiretroviral regimens– DHHSDHHS

» NNRTI-based regimen with EFV orNNRTI-based regimen with EFV or

» Boosted PI-based regimen with LPV/RTVBoosted PI-based regimen with LPV/RTV

– IAS-USAIAS-USA

» NNRTI-based regimen with EFV orNNRTI-based regimen with EFV or

» Boosted PI regimen with LPV/RTV, FPV/RTV, SQV/RTV, or ATV/RTVBoosted PI regimen with LPV/RTV, FPV/RTV, SQV/RTV, or ATV/RTV

Factors in choosing initial regimenFactors in choosing initial regimen– EfficacyEfficacy

– TolerabilityTolerability

– ResistanceResistance

– ConvenienceConvenience