VIH – VHB et grossesse · Transmission Mère-Enfant du VIH % d’enfants infectés 3ème trimestre + accouchement : 20-25 % 30 40 50 ... Prématurité et TME Taux de transmission

19/10/2012

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VIH – VHB – VHC et grossesse

Dr Laurent COTTEService des Maladies Infectieuses et Tropicales

Hôpital de la Croix‐Rousse ‐ Lyon

Décès de cause infectieuse dans le monde (2000)

Maladie Décès / anMaladie Décès / anInfections respiratoires ~ 3.5 millionsSIDA ~ 3.0 millionsDiarrhées infectieuses ~ 2.2 millionsTuberculose ~ 2.0 millionsPaludisme ~ 1-3 millionsRougeole ~ 888,000Hepatite B ~ 500,000-750,000 Coqueluche ~ 355,000Tétanos néonatal ~ 300,000Hepatite C ~ 250,000

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VIH

Europe occidentale & centrale

Europe orientale & Asie centrale

1 5 million

Nombre estimé d’adultes et d’enfants vivant avec le VIH | 2010

centrale840 000

[770 000 – 930 000]Moyen-Orient & Afrique du Nord

470 000[350 000 – 570 000]Afrique subsaharienne

22,9 millions[21,6 millions – 24,1 millions]

1,5 million [1,3 million – 1,7 million]

Asie du Sud & du Sud-Est4,0 millions

[3,6 millions – 4,5 millions]Océanie54 000

[48 000 – 62 000]

Amérique du Nord1,3 million

[1,0 million – 1,9 million]

Amérique latine1,5 million

[1,2 million – 1,7 million]

Asie de l’Est790 000

[580 000 – 1,1 million]Caraïbes200 000

[170 000 – 220 000]

Total : 34,0 millions [31,6 millions – 35,2 millions]

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Découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination, sexe et nationalité - France, 2003 - 2008

2500HomosexuelsHomosexuels

1000

1500

2000

Nom

bre d

e cas

Femmes hétéro. françaisesFemmes hétéro. françaises

Femmes hétéro. étrangèresFemmes hétéro. étrangères

Hommes hétéro. étrangersHommes hétéro. étrangersHommes hétéro. françaisHommes hétéro. français

5

Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

En 2008 :homosexuels 36% femmes hétéro. étrangères 21% hommes hétéro. français 15% hommes hétéro. étrangers 13% femmes hétéro. françaises 11% UDI 2% Nombre total = 6476

0

500

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Année de diagnostic

UDIUDI

6000

Evolution de la mortalité liée au SIDA et causes de décès entre 1987 et 2006

Cause de décès (%) 2000n = 964

2005 n = 937

SIDA 47,3 36Cancer 10,8 16,4Hépatite C 9,3 11,4

1000

2000

3000

4000

5000 Cardiovasculaire 7 9Suicide 3,9 4,9Infection non classante 6,8 4,6Accident 1,8 2,6Hépatite B 1,6 1,7Hépatopathie 1,8 1,4Overdose/toxicomanie 1,8 1,3Affection neurologique 0,4 1,2

0

19871988

1989

1990

1991

19921993

19941995

19961997

199819

9920

0020

0120

0220

0320

042005

2006

Atteinte rénale 0,7 1,2Atteinte broncho-pulmonaire 0,1 1,1Atteinte digestive 0,4 0,9Cause iatrogène 1,6 0,9Atteinte métabolique 0,5 0,3Affection psychiatrique 0,6 0,3Autres causes 0,4 0,3Cause non précisée 3,2 4,7

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4

Evolutions des schémas antirétroviraux, 1996 - 2012

1996

1998

2005

2002

2012 Ou Ou

2006

Stratégies thérapeutiques en 2012 : qui traiter ?

• Primo-infection• Symptômes neurologiques, infection opportuniste• CD4 < 500/mm3

• SIDA, Patients symptomatiques, CD4 < 350/mm3 ou < 15%, HIVAN• Trt sans délai (2 semaines)

• Patients asymptomatiques, 350/mm3 < CD4 < 500/mm3• Trt si le patient est prêt

• Patients asymptomatiques, CD4 > 500/mm3 : traitement possible si• Baisse rapide et confirmée des CD4• ARN VIH > 100 000 copies/ml• ARN VIH > 100 000 copies/ml• Co-infection VHB ou VHC• > 50 ans et / ou Facteurs de risque cardio-vasculaire• Souhait de réduction du risque de transmission sexuelle

• Femmes enceintes : prévention de la transmission materno-infantile

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Effet du traitement antirétroviral sur la transmission du VIH dans des couples sérodiscordants : HPTN 052

Efficacité 89 % (transmission globale),

96% (t i i i l i t lié )

Transmission VIH (global) Transmissions VIH virologiquement liées

96% (transmissions virologiquement liées)

Évolution des marqueurs virologiques et immunologiques sous traitement antirétroviral

C95

%)

0,0

-0,5

-1,0

CV (log10 c/ml)100

80

% CV < 50 c/ml

Moy

enne

(IC

0 2 4 8 12 16 20 24 32 40 48

-1,5

-2,0

-2,5

-3,0

-3,5

,

Semaines

180Gain CD4 (/mm3)

Semaines0 2 4 8 12 16 20 24 32 40 48

80

60

40

20

0

0 2 4 8 12 16 20 24 32 40 48

120100

60

200

160140

80

40Moy

enne

(IC

95%

)

Semaines

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6

60

70% d’enfants infectésTransmission Mère-Enfant du VIH

3ème trimestre + accouchement : 20-25 %

30

40

50• in utéro : 1/3

• accouchement : 2/3

Allaitement : 15 %

• 3-4% / mois, les 2 premiers mois

• 1 2% / mois les 3 mois suivants

Naissance363228

10

20• 1-2% / mois, les 3 mois suivants

• 0.5-1% / mois, ensuite…

100 %

Découverte du VIH pendant la grossessechez les primipares selon l’origine géographique

40

60

80AfrsubMetrop

32%

EPF (ANRS CO01-CO11) AG 2011 INSERM U1018

0

20

1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009

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7

Age de la mère

100 plus de 35 ans moins de 25 ans

%

40

60

80


0

20

1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009

Grossesses multiples dans EPF

3,5%

0

1

2

3

4

5

2005 2006 2007 2008 2009

PMA dans EPF

11,5

22,5

32005 2006 2007 2008 2009


00,5

1

1988-89 1992-93 1996-97 2000-01 2004-05 2008-09

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8

20

25

Taux de transmission du VIH dans l’EPF

VIH-1 = (85/ 7538) 1.1% [0.9-1.4]%VIH-2 = (2 / 364) 0,6% [0.01-2.0]

[2001-2009]

10

15

20


0

5

1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009

Effet de la charge virale à l ’accouchement sur la transmission du VIH

CV > 10 000CV > 10 000 :9% des femmes49% des TME

Risque faibleqq soit l’ART

Mais pas de seuil

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TME selon la durée de traitement

Durée moyenne d ’ARV : 10.5 sem en cas de transmission vs. 16 sem

Prématurité et TME

Taux detransmission

ChargeViraleC/mL

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10

TME selon la durée d’ouverture de l ’œuf

10

15

20

25

Quid ?sous ART

EPF 1986-96 (n = 2404) (sans traitement)

0

5

0 0 à 4 H 4 à 12 H 12 à 24 H > 24 H

Taux de transmission mère-enfant du VIH-1 pour les grossesses gémellaires

40%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

SingletonsGrossesses gémellaires

TME 3 fois plus élevée pour le 1er que pour le 2ème jumeau(14/164, 8.5% versus 4/164, 2.4%; P =0.008)

0%

5%

<1994 1994-1996 1997-2004

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Proportion des grossesses conçues sous ARV

100%

1321

27

38 40 3728 31 33 36

43 4552 51

20

40

60

80


9 13

0

20

1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009

Charge virale à l’accouchement

80

100

% Pour 2009 :

20

40

60

80 98% HAART

CV cp/ml

< 400 : 94 %

< 200 : 92 %

0

20

1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009<50 cp/mL [50-400[ [400-1000[ >1000


< 50 : 79 %

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Stratégie thérapeutique au cours de la grossesse

• Patiente traitée, traitement efficace (ARN < 50 copies/ml)– Pas de molécule Contre-indiquée : poursuite du même traitement

– Molécule déconseillée : remplacer par une molécule compatible avec la grossesse, sans compromettre son efficacité (EFV IP)

• Patiente traitée, traitement inefficace– Evaluer les causes de l’échec et adapter le traitement

• Patiente non traitée– Indication maternelle (CD4 < 500 /mm3) : Trt d’emblée (12 SA) 2 NRTI + IPr

– Pas d’indication thérapeutique maternelle : PTME

• 2ème trimestre (< 26 SA) en l’absence de risque d’accouchement prématuré ou de charge virale élevée

• 4ème mois (< 14 SA) si risque d‘accouchement prématuré (ATCD

prématurité, gr. gémellaire, toxicomanie, tabagisme, conisation…)

• 4ème mois (< 14 SA) si ARN maternel élevée (> 100 000 copies/ml)

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Suivi Obstétrical• Prise en charge multidisciplinaire ++

(Obstétricale, VIH, virologie, pharmaco, pédiatre, observance, psychologique, sociale…)

• Détection ++ du risque d’accouchement prématuré

Dét ti t t it t IST• Détection et traitement IST

• Echographie 12, 22 et 32 SA (écho 22 SA ++ si EFV)

• Dépistage Trisomie 21 comme chez toute femme enceinte

• Peser le risque d’une amniocentèse. Trt ARV > 15 jours avant le geste

• Idem cerclage col utérin

• CI : version par manœuvres externes amnioscopie électrodes au scalp• CI : version par manœuvres externes, amnioscopie, électrodes au scalp

• RPM :– > 32 SA : extraction (césarienne)

– < 32 SA : prendre en compte contrôle virologique et degré de prématurité

Corticothérapie et antibiothérapie systématiques si expectative

Césarienne en urgence si chorio-amniotite

Prise en charge tardive = Urgence +++• 8ème – 9ème mois :

– Mise en route rapide du traitement– Précarité sociale et/ou psychologique : hospitalisation, HAD pour grossesse à

risque…

• Prise en charge tardive, avant le début du travail :– Test de dépistage rapide + 2ème test rapide et test classique sur 2ème prélèvement– AZT + 3TC + LPVr– Césarienne programmée– Traitement prophylactique renforcé pour le Nouveau-Né

• Prise en charge pendant le travail :– Dépistage par test rapide ++, y compris en salle d’accouchement– Perfusion AZT– NVP monoprise

– Multithérapie maternelle en post-partum ( résistance NVP) ++– Traitement prophylactique renforcé pour le Nouveau-Né

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Accouchement• La perfusion d’AZT peut être rediscutée chez les femmes ayant un

contrôle virologique optimal, après une discussion pluridisciplinaire du dossier et en l’absence de complication obstétricale

Cé i h l ti• Césarienne prophylactique

– Non recommandée si ARN VIH indétectable à S 36

– Recommandée si ARN > 400 copies/ml à S 36

– Conseillée si prise en charge ≥ 8ème mois

– Pas de bénéfice démontré après le début du travail ou après la rupture des membranes (début de travail ou RPM si charge virale mal contrôlée ?)

• En cas de réticence à la césarienne :

– Conseil ++ (psychologue, AS, pédiatre…)

– Intensifier le traitement maternel et néo-natal plutôt que risquer une perte de suivi

Traitement antirétroviral du Nouveau-Né• ANAT, Trt ARV maternel efficace :

– AZT 2 mg / kg / 6h pendant 6 semaines– (4 mg / kg / 12 h et raccourcissement à 4 semaines envisageables)

Ri él é d t i i i t ifi ti d T t ARV• Risque élevé de transmission : intensification du Trt ARV– Hospitalisation– AZT-3TC-NVPsd– AZT-3TC-NVP 15 jours, puis AZT-3TC 15 jours– AZT-3TC-LPVr avec prudence

• Prématuré– Adaptation des doses d’AZT en fonction du terme, dosages ++– Dilution de l’AZT en suspension– Dilution de l AZT en suspension– Intensification : si T<33SA et CV mère > 500– Choix des molécules :

• AZT+3TC+NVP dose unique (dés que alimentation possible pour 3TC)– Si nécessité d’intensification entre 33 et 37 => AZT+3TC+NVPsd

• Résistance virus maternelDiscussion multidisciplinaire avec virologue et pédiatre ++

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Prise en charge du nouveau-né• Bain à la naissance +/- hypochlorite de sodium 0,6 ‰ dilué de ½ : discuté

• CI : Bétadine

• Désinfection oculaire

• Aspiration gastrique atraumatique

• CI : allaitement maternel

• Calendrier vaccinal idem, sauf contre-indication temporaire BCG

• Surveillance biologique :– Charge virale VIH : naissance, M1, M3, M6

– Sérologie VIH M18

– VIH 2 : Charge virale VIH 2, PCR ADN VIH 2

• Prise en charge à 100% jusqu’à 2 ans

• Information du père si autorité parentale

La Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH :une courte fenêtre d’intervention …

… qu’il ne faut pas rater !

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VHB

350 millions de personnes infectées par le VHB

Prévalence de l'AgHBsForte ≥ 8%Intermédiaire 2% to 7%Faible < 2%

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Portage chronique de l’AgHbs en France (2004)

0,65% = 280 000 patients

AgHBe + 14,4% dont 93% avec ADN-VHB détectable

6 000 grossesses AgHBs+ / an

Dépistage AgHBs : obligatoire au 6ème mois de grossesse depuis 1992

Mais :

26% des femmes enceintes non dépistées…

7,7% des NN de mère AgHBs+ non vaccinés…

Marqueur Vaccin Guérison TolérancePhase

immuno-active

RéactivationPortage inactifAgHBs

Marqueurs immunologiques de l’hépatite B

Ag HBs + + + +

Ac HBs + +

Ac HBc + + + + +

Ag HBe + + - -

Ac HBe (+/-) - - + +

ALT N N

PBH N Inflammation Inflammation N

ADN-VHB - +++++ > 20 000 UI > 2 000 UI <200 UI

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Indications thérapeutiques dans l’hépatite B

Cas général :

• Cirrhose + ADN-VHB détectable

• HBV DNA > 2 000 UI/ml (10 000 copies/ml) + ALT > 1 N et/ou PBH ≥ A2F2• HBV DNA > 2 000 UI/ml (10 000 copies/ml) + ALT > 1 N et/ou PBH ≥ A2F2

• Inhibiteurs nucléos(t)idiques : Ténofovir, Entecavir, Telbivudine, (Lamivudine)

Situations particulières :• Trt pré-emptif : immunodépression acquise (anti-TNF, Rituximab…)

• VHB-VHD– Interféron au long cours

• Professionnels de Santé• Professionnels de Santé– Traitement impératif + Arrêt de Travail si ADN-VHB > 2 000 UI/ml

• Femmes enceintes– Indication thérapeutique maternelle : TDF– Tolérance immune : PTME ?

Transmission materno-infantile du VHB

En l’absence de prise en charge : 100% si ADN-VHB +…

Transmission péri-natale +++p• Exposition au sang maternel et sécrétions lors de l’accouchement• Prévenue par Immuno-prophylaxie (séro-vaccination)

Transmission in utero (AgHBs + à la naissance sur sang veineux)• 3,7% si AgHBs+, 9,8% si AgHBe+• ADN-VHB élevé• Favorisée par contractions et menaces d’accouchement prématuré• pourrait expliquer une partie des échecs de la séro-vaccination

Transmission par l’allaitement ?• VHB présent dans le lait• Prévenue par la séro-vaccination pas de contre-indication à l’allaitement

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Les échecs de la séro-vaccination

Facteurs favorisants :

• ADN-VHB maternel élevé

A h t diffi il t l é d b• Accouchement difficile avec rupture prolongée des membranes

ADN-VHB maternel

Yuan , J viral Hepat, 2006

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Prévention de la TME du VHB par Lamivudine : méta-analyse

Shi Z et al, Obstet Gynecol 2010

Choix des analogues nucléos(t)idiques pendant la grossesse

Lamivudine Telbivudine Tenofovir

FDA C B B

Puissance antivirale + + +++

Tolérance +++ ++ ++

Posologie Zeffix 100mg 1 cp/j Sebivo 600 mg 1 cp/j Viread 245 mg 1 cp/j

Barrière génétique - + +++

Passage dans le lait + + -

Etudes spécifiques ++ * + - *

* Expérience ++ dans le VIH

Modification d’AMM août 2011 : « la prescription de fumarate de tenofovir disoproxylPeut être envisagée au cours de la grossesse si nécessaire »

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Réponse virologique sous TDF chez les patients HBeAg +

10099%

% ADN-VHB <20 UI/ml

80

60

40

90

70

50

ntag

e <4

00 c

opie

s/m

L

96%

TDF-TDFADV-TDF

Marcellin P, et al. 61st AASLD; Boston, MA; October 29-November 2, 2010; Abst. 476.

20

0

10

30

0

Perc

en

4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 56 64 72 80 88 96 108 120 132 144 156 168 180 192

Diminuer la Transmission materno-infantile du VHB (1)

Optimiser le dépistage maternel +++

Ag HBs + : évaluation hépatologique :Ag HBs + : évaluation hépatologique :

• ALT

• ADN-VHB

• Echographie abdominale

• Pas de Fibroscan pendant la grossesse

• Indication thérapeutique maternelle ? (rarement urgente)Indication thérapeutique maternelle ? (rarement urgente)

• Discussion traitement préventif en l’absence d’indication thérapeutique maternelle

(ADN-VHB >106 log copies/ml (200 000 UI/ml),

enfant précédemment contaminé

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Diminuer la Transmission materno-infantile du VHB (2)

Dans tous les cas : séro-vaccination du nouveau-né

Traitement préventif maternel

• Tenofovir 3ème trimestre (ou + tôt en fonction de la charge virale ?)

• Arrêté à l’accouchement en l’absence d’indication maternelle

• Suivi post partum car risque de flare ( ALT)

• Obligatoirement accompagné de la séro-vaccination du nouveau-né

Autres mesures :

F ibl i d l’ i tè• Faible risque de l’amniocentèse

• Pas d’intérêt des doubles doses d’Ig HBs

• Pas d’intérêt des doubles doses de vaccin

• Suivi sérologique des nouveau-né +++

VHC

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170 millions de personnes infectées par le VHC

3-4 millions de nouveaux cas / an

> 10%2.5%-10%

1%-2.50%Prevalence de l’infection

NA

Hépatite C en France (2004)

Ac VHC : 0,84% = 367 000 patients

ARN-VHC + : 65% = 221 000 patientsp

Facteurs de risque

• Toxicomanie IV, nasale (y compris ATCD)

• Originaire de pays de forte ou de moyenne endémie

• Age > 29 ans

• + anecdotique : Hémophilie, dialyse, acupuncture, mésothérapie,

sclérose de varices, piercing, transplantation, endoscopie, curetage,

homosexualité…

Dépistage VHC : pas obligatoire pendant la grossesse

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Transmission materno-infantile du VHC (1)

5% en l’absence de coinfection

• 15% en cas de coinfection VIH15% en cas de coinfection VIH

Transmission péri-natale +++

• Pas de risque démontré de l’amniocentèse, épisiotomie

• Pas d’indication de césarienne à titre prophylactique

Transmission par l’allaitement : non

• VHC détecté dans le lait : 15%

• Quantités plus faibles dans le lait que dans le sérum : 102 – 104 UI/ml

Transmission materno-infantile du VHC (2)

Diagnostic chez l’enfant

• ARN-VHC + > 1 mois (peut se négativer si trop précoce)

• 17% de guérison spontanée

• Sérologie VHC + > 18 mois

• Evolution généralement favorable chez l’enfant

Contre-indication formelle du traitement anti-VHC en cas de grossesse

• Ribavirine tératogène• Ribavirine tératogène

• Contraception obligatoire sous traitement (et 4 mois après)

• Contraception obligatoire y compris si traitement d’un partenaire infecté (7 mois)

• Tests de grossesse mensuels sous traitement

• planification d’une grossesse en fonction d’un éventuel traitement

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Amniocentèses dans EPF, 1986-2006 : taux de TME

N nMTCT rate

%Crude OR (CI 95%)

p

All Amniocentesis 142 6 4.2 0.7 (0.3-1.6) 0.38No amniocentesis 8197 490 6.0 1

No therapy during pregnancyAmniocentesis 12 3 25.0 1.7 (0.5-6.4) 0.41No amniocentesis 2113 343 16.2 1

Monotherapy or 2 NRTIAmniocentesis 49 3 6.1 1.9 (0.6-6.5) 0.22No amniocentesis 3556 117 3.3 1

HAARTAmniocentesis 81 0 0.0 - 1.0No amniocentesis 2528 30 1.2 -

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Pathologies au cours de la grossesse2005-2010 CO1

N=1845 N=742 N=92 N=200 N=35 N=1287

49

2135

20

40

60

80

100%

N 1845 N 742 N 92 N 200 N 35 N 1287

3 6 10

20

Toutespatho.

Infect.gén.

Pré-éclamp.

Diabète Pathostade C

Autres


Suites de couches immédiates - 2005-2010

100 Complications : 180 / 3660 ( 5 %)

hémorragie

infection

40

60

80

% Complications : 180 / 3660 ( 5 %)

thromboembolanesthésie

0

20

N=61 N=108 N=10 N=3


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